KRONISK SYGDOM - Sundhedsstyrelsen

■■og fastlæggelse af behandlingsmålog kriterier for justeringer. Ogsåshared care programmer og casemanager med opgaver i form afkoordinering og fastholdelse indgår.Det tværfaglige behandler- ellerrehabiliteringsteam, herunder sygeplejerskeledede behandlerteamsved hjerteinsufficiens, diabetes,lungesygdomme, sårbehandlingmm.Ændringer i primærsektorensindsats, der både omfatter nyeorganisationsformer og ændringeri incitamentsstrukturVærdien af organisatoriske ændringer,som sigter på at forbedre indsatsenved hypertension er vurderet i enCochrane analyse (1) som analysererværdien af selvmonitorering, patientuddannelse,uddannelse af sundhedspersonalet,ikke læge-ledede behandlerteams,organisatoriske ændringerog genindkaldelse/remindere.Analysen viser, at selvmonitoreringfører til en moderat reduktion af detdiastoliske blodtryk, og at reminderefører til en højere grad af fastholdelse(bedre komplians). Klinikker, ledetaf sygeplejersker eller andre sundhedsfaglige,vurderes som et lovendekoncept.Det konkluderes, at et planlagt forløbmed registrering, fortløbende, trinvisjustering af den medicinske behandlingog fastholdelse ved remindereer den mest hensigtsmæssige mådeat forbedre behandlingsresultatet.Denne konklusion kan formentligbetragtes som værende dækkende foren række kroniske sygdomme.Elementer som case manager ellerikke læge-ledede sygeplejeklinikkermå imidlertid vurderes i forhold tilde særlige forhold, der gælder til deenkelte sygdomme.6.4 Den sundhedsfagligeydelse6.4.1 Diagnose og stratificeringDet anbefales, at der for kroniskesygdomme opstilleskriterier for diagnose og stadieinddeling,og at diagnoseog sygdomsstadie rapporterestil kliniske databaser ellerdiagnoseregistre.BegrundelseRegistrering af diagnosen og sygdomsstadieer en forudsætning for atudarbejde en individuel forløbsplan,der er tilpasset den enkeltes sygdomsgradog individuelle forudsætninger.Kronisk Sygdom 71