Strukturierter Qualitätsbericht Berichtsjahr 2010 - KTQ

Qualitätsmanagement
Einbindung in die Krankenhausleitung:
Die Krankenhausleitung ist in der QM Steuergruppe durch den Vorstandsvorsitzenden, die Pflegedirektorin
und den ärztlichen Direktor vertreten. Sie entscheidet somit zusammen mit dem QM-Beauftragten die
Besetzung der Qualitätsteams und Art und Umfang der durchzuführenden Projekte. Über alle finanziellen
Ressourcen wie Schulungen, Zertifizierung und Anschaffung spezieller Software wird in der QM-Steuergruppe
beraten und entschieden. Personelle Veränderungen, wie z.B. die Erfüllung der Anforderungen für das
Darmzentrum und die KTQ-Zertifizierungen, werden von der Betriebsleitung entschieden.
QM-Aufgaben:
Die QM-Aufgaben sind vielschichtig und werden vom QM-Beauftragten und der QM-Steuergruppe koordiniert.
Der QM-Beauftragte erstattet der Steuergruppe und dem Vorstandsvorsitzenden regelmäßig Bericht. Seine
Aufgaben sind grundsätzlich in einer Stellenbeschreibung geregelt, spezielle Maßnahmen und Projekte des QM
werden in den halbjährlich stattfindenden Zieleworkshops des Vorstands, der Chefärzte und der
Pflegedirektion entwickelt. Weitere Projekte ergeben sich aus Hinweisen der Zertifizierungen, aus den
Anregungen der Patienten, Mitarbeiter und Einweiserbefragungen und veränderten gesetzlichen
Rahmenbedingungen. Der QM-Beauftragte ist zuständig für die Schulung und Koordination der Aktivitäten im
Risikomanagement, insbesondere die Pflege des Beinahe-Unfall Meldesystems (CIRS). Die verpflichtende,
gesetzliche medizinisch und pflegerische Qualitätsberichterstattung im BQS-Verfahren wird von ihm in
Zusammenarbeit mit einer ärztlichen Qualitätsbeauftragten und dem Leiter des IT-Service umgesetzt. Weitere
Aufgaben sind : Koordination der Qualitätsaktivitäten, Begleitung von Zertifizierungsmaßnahmen, Beratung bei
fachübergreifenden Projekten, Moderation der QM-Steuergruppe, der Qualitätsteams und weitere
Arbeitsgruppen und Qualitätszirkel, Koordination des Darmzentrums, Auswertung der Patientenbefragung und
das hausweite Projektcontrolling.
Vorhandene Ressourcen:
Im Josephs-Hospital Warendorf existiert eine Stabstelle Qualitätsmanagement, die vom Qualitätsmanagementbeauftragten
besetzt wird. Ihm obliegen die vorgenannten Aufgaben. In der QM-Steuergruppe und den
Qualitätsteams arbeiten 28 Mitarbeiter des Hauses. Sie werden für die in der Regel zweimonatigen Treffen der
QM-Steuergruppe und der sechs Qualitätsteams von ihrer regulären Tätigkeit freigestellt. Die im Rahmen von
Projekten, Zertifizierungsaktivitäten und Qualitätszirkeln zu erbringenden Tätigkeiten werden als Arbeitszeit
anerkannt. Die Kenntnisse des QM-Beauftragten, der Mitarbeiter in den Qualitätsteams und der Mitarbeiter in
Projekten und Arbeitsgruppen des Qualitätsmanagements werden durch interne und externe Fortbildungen
regelmäßig ausgebaut. Die Schulungen und die Teilnahme an Kongressen und Fachseminaren werden vom
Krankenhaus in voller Höhe finanziert und ebenfalls als Arbeitszeit anerkannt. Die bei bestimmten
Innovationen erforderlichen Schulungen aller Mitarbeiter werden nach Beratung in der QM-Steuergruppe
hausweit an verschiedenen Tagen durchgeführt, um die Beteiligung möglichst aller Mitarbeiter zu
ermöglichen. Auch diese Maßnahmen werden finanziert und als Arbeitszeit anerkannt.
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