Strukturierter Qualitätsbericht Berichtsjahr 2010 - KTQ

Qualitätsmanagement
Fehler- und Risikomanagement:
Ein strukturiertes Risikomanagementsystem (RMS) befindet sich seit Mitte 2010 im Aufbau. Eine
Arbeitsgruppe, bestehend aus Vorstandsvorsitzendem, Pflegedirektion, Personal- und Medizin-Controlling,
Qualitätsmanagement, Marketing / Kommunikation und IT-Service, ist verantwortlich für die Planung und
Umsetzung des RMS. Oberstes Ziel zur Einführung und Nutzung des RMS ist der Aufbau einer Fehlerkultur.
Hierzu wurde die Arbeitsgruppe Risikomanagement im März 2011 von der Gesellschaft für Risikoberatung
(GRB) informiert und geschult. Im Rahmen einer Personalversammlung wurden die Mitarbeiter über das CIRS
informiert. Alle Meldungen können anonym verfasst werden und haben laut Geschäftsordnung CIRS und
Betriebsvereinbarungen keine Sanktionen zur Folge. Systematisch werden schon seit einigen Jahren
Reflexionsgespräche nach Reanimationen durchgeführt und protokolliert. Neben standardisierten Meldungen
zu Stürzen und dem Auftreten von Druckgeschwüren (Dekubitus) an die Pflegedirektion, werden mögliche
Risiken in der Patientenversorgung durch Begehungen des Hygienebeauftragten, der Fachkraft für
Arbeitssicherheit und dem verantwortlichen Mitarbeiter in der Medizintechnik (inkl. Prüfung der Einweisungen
in med. technische Geräte) durchgeführt und dokumentiert. Oberstes Ziel zur Einführung und Nutzung des
RMS ist der Aufbau einer Fehlerkultur. Hierzu wurde die Arbeitsgruppe Risikomanagement im März 2011 von
der Gesellschaft für Risikoberatung (GRB) informiert und geschult.
Morbiditäts- und Mortalitätsbesprechungen:
In allen Fachabteilungen finden regelmäßige Besprechungen statt. In diesem Rahmen wird über besonders
schwere Verläufe und Behandlungen mit Komplikationen diskutiert. Im Rahmen des Darmzentrums finden
strukturierte Morbiditäts- und Mortalitätskonferenzen statt. Diese werden zweimal jährlich in Kombination
mit einer Tumorkonferenz durchgeführt. Hierbei werden besondere Verläufe diskutiert und nach
Verbesserungsmöglichkeiten gesucht. Die Ergebnisse werden protokolliert. Im Notfallmanagement existieren
Reflexionsprotokolle. Wiederbelebungsmaßnahmen und weitere Notfallversorgungen werden dokumentiert,
ausgewertet und auf Verbesserungsmöglichkeiten durch die Abteilung für Anästhesie und Intensivmedizin
geprüft.
Patientenbefragungen:
Patientenbefragungen werden im JHW kontinuierlich anhand des Fragebogens "Ihre Meinung ist uns wichtig"
durchgeführt. Über die "Clinicom-Patientenmappe" wird allen Patienten ein Exemplar des Fragebogens bereits
zu Beginn ihres Aufenthaltes zur Verfügung gestellt. Um eine möglichst hohe Rücklaufquote zu erzielen, wird
an die Befragung darüber hinaus regelmäßig von der Pflegedirektion in der Stations- und
Funktionsleitungskonferenz erinnert. Gesondert ausgewertet werden die Fragebögen der Patienten des
Darmzentrums, um so den Vorgaben der Deutschen Krebsgesellschaft nachzukommen. Im Rahmen des
Entlassungsmanagements werden Patienten und nachsorgende Einrichtungen durch den Sozialdienst und die
Pflegeüberleitung nach dem stationären Aufenthalt befragt. Die Erfassung der Fragebögen mittels einer
Access-Datenbank erfolgt kontinuierlich durch das Vorstandssekretariat, die Auswertung und grafische
Visualisierung der Ergebnisse jährlich durch einen Mitarbeiter der IT-Abteilung. Gemeinsam mit dem QMB
werden die Ergebnisse als PPT-Charts in den Zieleworkshops und den Gremien vorgestellt und Maßnahmen zur
Qualitätsverbesserung festgelegt. Diese fließen sowohl in die Balanced Score Card des Hauses und den
Gesamtaktionsplan für die Qualitätsteams ein.
Mitarbeiter-Befragungen:
Die erste Mitarbeiterbefragung als strategisches, personalpolitisches Instrument wurde im JHW im Jahr 2001
von der PbS AG München, eine zweite Befragung wurde in 2008 von der bh.m consulting durchgeführt.
Ergebnisse dieser Befragungen wurden gezielter durch die nachfolgenden Befragungen hinterfragt:
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