medtropoleAktuelles aus der Klinik für einweisende Ärzte - Asklepios

Medtropole | Ausgabe 13 | April 2008
Tabelle 2: EKG-Veränderungen, die auf eine
kardiovaskuläre Ursache hinweisen können
■ Bifaszikulärer Block
■ Kompletter Linksschenkelblock
■ AV-Block II. Grades Typ Mobitz und AV Block
III. Grades
■ Verlängertes QT-Interval (QTc > 460 ms)
■ Pathologische Q-Wellen als Hinweis auf einen
abgelaufenen Myokardinfarkt
■ Morphologische Hinweise auf Hypertrophe
Kardiomyopathie (Terminale T-Negativierung in
den Brustwandableitungen)
■ Morphologische Hinweise auf Brugada-Syndrom
(Rechtsschenkelblock mit Hebung des ST-Segmentes
in V1–3)
■ Morphologische Hinweise auf eine arrhythmogene
rechtventrikuläre Kardiomyopathie (Negative
T-Wellen rechtspräkordial, selten: Epsilon-Welle)
■ Bei Schrittmacherpatienten: Zeichen der
Schrittmacherdysfunktion
wobei dieses Screening auf orthostatische
Regulationsstörung sehr unspezifisch ist.
Bei jedem Patienten mit Synkope sollte
eine 12-Kanal-EKG-Registrierung erfolgen.
Als pathologisch gelten hierbei die in Tab.
2 aufgeführten Befunde. Wegen der prog -
nostischen Bedeutung einer kardiogenen
Synkope ist bei neu aufgetretenen oder
nicht vorbekannten pathologischen Befunden
meist eine stationäre Abklärung erforderlich.
Laborchemische Untersuchungen sind nur
indiziert bei Verdacht auf einen kardialen
oder neurologischen Notfall, sowie bei
Hinweisen auf Blutung oder metabolische
Entgleisung.
Bei 20 – 30 % der Patienten mit Synkopen
kann allein aufgrund von Anamnese und
Basisdiagnostik die Ursache der Synkope
bestimmt werden. Bei voller Restitutio und
unauffälligen Befunden kann zusätzlich ein
Großteil der erst- oder einmaligen Synkopen
ambulant abgeklärt werden.
Die Erfordernis weiterer Untersuchungen
ist im Flussdiagramm (Abb. 1) zusammengefasst.
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Apparative Untersuchungen
Echokardiographie
Indikation bei V. a. strukturelle Herz -
erkrankung zur Bestimmung der links -
ventrikulären Pumpfunktion, der Herzklappenfunktion
und der Zeichen einer
rechtsventrikulären Belastung. Bei Patienten
mit hochgradig reduzierter linksventrikulärer
Pumpfunktion (EF < 30 %) sollte die
Indikation zur Implantation eines Defibrillators
(ICDs) evaluiert werden.
Ergometrie
Indiziert primär nur bei V. a. rhythmogene
Synkope ergibt die Ergometrie oft nur
indirekte Hinweise, z. B. auf Sinusknotenerkrankung
bei Nachweis einer Frequenz -
inkompetenz oder eines progredienten AV-
Blocks.
Langzeitelektrokardiogramm
und Ereignisrekorder
Durch das Holter-EKG lässt sich nur relativ
selten eine eindeutige Beziehung zwischen
dem beobachteten Rhythmus und
dem klinischen Ereignis (Symptom-Rhythmus-Korrelation)
erzielen. In einer Meta -
analyse gelang dieses bei 19 % der Patienten,
wobei in 15 % der Fälle durch den
Abb. 1: Diagnostischer Algorithmus der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie
Nachweis eines normalen Sinusrhythmus
im Moment des Symptoms eine rhythmogene
Ursache ausgeschlossen werden
konnte. Die Indikation zum implantier -
baren Ereignisrekorder besteht bei häufig
rezidivierenden Synkopen mit dringendem
V. a. rhythmogene Genese und struktureller
Herzerkrankung. Die Vorteile dieser Geräte
bestehen in der Aufzeichnungsdauer von
bis zu 24 Monaten und in der automatischen
Registrierung aufgrund voreingestellter
EKG-Frequenzgrenzen. Hiermit
gelingt bei 25 – 40 % der Patienten eine
Symptom-Rhythmus-Korrelation. Nachteilig
sind die Notwendigkeit eines kleinen
operativen Eingriffes und die noch hohen
Kosten.
Kipptischuntersuchung
Die Kipptischuntersuchung ist ein Provokationstest
der langsamen vasomotorischen
Reflexe. Der Test gilt als „positiv“
wenn während 45-minütigen Stehens in
70° Schräglage eine Synkope eintritt. Man
unterscheidet anhand des simultan registrierten
Blutdrucks und Pulses:
1. die kardioinhibitorische Form mit
Bradykardie /Asystolie und
2. die vasodepressorische Form mit
RR-Abfall ohne Bradykardie.