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Medtropole | Ausgabe 13 | April 2008 Tabelle 2: EKG-Veränderungen, die auf eine kardiovaskuläre Ursache hinweisen können ■ Bifaszikulärer Block ■ Kompletter Linksschenkelblock ■ AV-Block II. Grades Typ Mobitz und AV Block III. Grades ■ Verlängertes QT-Interval (QTc > 460 ms) ■ Pathologische Q-Wellen als Hinweis auf einen abgelaufenen Myokardinfarkt ■ Morphologische Hinweise auf Hypertrophe Kardiomyopathie (Terminale T-Negativierung in den Brustwandableitungen) ■ Morphologische Hinweise auf Brugada-Syndrom (Rechtsschenkelblock mit Hebung des ST-Segmentes in V1–3) ■ Morphologische Hinweise auf eine arrhythmogene rechtventrikuläre Kardiomyopathie (Negative T-Wellen rechtspräkordial, selten: Epsilon-Welle) ■ Bei Schrittmacherpatienten: Zeichen der Schrittmacherdysfunktion wobei dieses Screening auf orthostatische Regulationsstörung sehr unspezifisch ist. Bei jedem Patienten mit Synkope sollte eine 12-Kanal-EKG-Registrierung erfolgen. Als pathologisch gelten hierbei die in Tab. 2 aufgeführten Befunde. Wegen der prog - nostischen Bedeutung einer kardiogenen Synkope ist bei neu aufgetretenen oder nicht vorbekannten pathologischen Befunden meist eine stationäre Abklärung erforderlich. Laborchemische Untersuchungen sind nur indiziert bei Verdacht auf einen kardialen oder neurologischen Notfall, sowie bei Hinweisen auf Blutung oder metabolische Entgleisung. Bei 20 – 30 % der Patienten mit Synkopen kann allein aufgrund von Anamnese und Basisdiagnostik die Ursache der Synkope bestimmt werden. Bei voller Restitutio und unauffälligen Befunden kann zusätzlich ein Großteil der erst- oder einmaligen Synkopen ambulant abgeklärt werden. Die Erfordernis weiterer Untersuchungen ist im Flussdiagramm (Abb. 1) zusammengefasst. 528 Apparative Untersuchungen Echokardiographie Indikation bei V. a. strukturelle Herz - erkrankung zur Bestimmung der links - ventrikulären Pumpfunktion, der Herzklappenfunktion und der Zeichen einer rechtsventrikulären Belastung. Bei Patienten mit hochgradig reduzierter linksventrikulärer Pumpfunktion (EF < 30 %) sollte die Indikation zur Implantation eines Defibrillators (ICDs) evaluiert werden. Ergometrie Indiziert primär nur bei V. a. rhythmogene Synkope ergibt die Ergometrie oft nur indirekte Hinweise, z. B. auf Sinusknotenerkrankung bei Nachweis einer Frequenz - inkompetenz oder eines progredienten AV- Blocks. Langzeitelektrokardiogramm und Ereignisrekorder Durch das Holter-EKG lässt sich nur relativ selten eine eindeutige Beziehung zwischen dem beobachteten Rhythmus und dem klinischen Ereignis (Symptom-Rhythmus-Korrelation) erzielen. In einer Meta - analyse gelang dieses bei 19 % der Patienten, wobei in 15 % der Fälle durch den Abb. 1: Diagnostischer Algorithmus der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie Nachweis eines normalen Sinusrhythmus im Moment des Symptoms eine rhythmogene Ursache ausgeschlossen werden konnte. Die Indikation zum implantier - baren Ereignisrekorder besteht bei häufig rezidivierenden Synkopen mit dringendem V. a. rhythmogene Genese und struktureller Herzerkrankung. Die Vorteile dieser Geräte bestehen in der Aufzeichnungsdauer von bis zu 24 Monaten und in der automatischen Registrierung aufgrund voreingestellter EKG-Frequenzgrenzen. Hiermit gelingt bei 25 – 40 % der Patienten eine Symptom-Rhythmus-Korrelation. Nachteilig sind die Notwendigkeit eines kleinen operativen Eingriffes und die noch hohen Kosten. Kipptischuntersuchung Die Kipptischuntersuchung ist ein Provokationstest der langsamen vasomotorischen Reflexe. Der Test gilt als „positiv“ wenn während 45-minütigen Stehens in 70° Schräglage eine Synkope eintritt. Man unterscheidet anhand des simultan registrierten Blutdrucks und Pulses: 1. die kardioinhibitorische Form mit Bradykardie /Asystolie und 2. die vasodepressorische Form mit RR-Abfall ohne Bradykardie.
BU Überschneidungen dieser Formen sind häufig. Eine Indikation für die Kipptischuntersuchung besteht insbesondere für Patienten mit häufig wiederkehrenden Synkopen unklarer Genese. Elektrophysiologische Untersuchung Die elektrophysiologische Untersuchung ist nur indiziert, wenn die Basisdiagnostik den Verdacht auf eine paroxysmale regelmäßige Tachykardie nahelegt. Erweiterte neurologische Diagnostik Untersuchungen wie Dopplersonographie der Halsgefäße, EEG, oder cerebrale Bildgebung haben in der Primärdiagnostik keinen Stellenwert und sind primär bei V. a. epileptischen Anfall oder bei älteren Patienten mit wiederholten Synkopen ohne andere Ursache gerechtfertigt. Therapie der vasovagalen Synkope Zur Behandlung nachgewiesener struktureller Herzerkrankungen sowie zu den gängigen ICD- und Schrittmacherindikationen wird auf die einschlägigen Leitlinien verwiesen. Jüngere Patienten mit vasovagaler Synkope besitzen eine gute Prognose. Sie sollten auf mögliche auslösende Situationen hinge wiesen werden, eine ausreichende Flüssigkeitsaufnahme wird empfohlen. Bei prodromalen Symptomen kann durch An spannen der Unterschenkelmuskulatur das venöse Pooling reduziert werden. Durch Stehtraining kann eine Reduktion synko paler Ereignisse erzielt werden. Gegebenenfalls kann durch zusätzliche kochsalzreiche Kost eine Volumenexpansion erzielt werden. In der medikamentösen Therapie besteht kein gesichertes Therapiekonzept. Neben Betablockern, Serotonin-Rückaufnahme- Hemmern und Fludrocortison, einem synthetischen Mineralokortikoid, kommt der Alpha-Agonist Midodrin zum Einsatz. Eine Schrittmacherindikation bei vasovagalen Synkopen führt oft zur Konversion der bradykarden in die vasodepressorische Form und hat sich in prospektiven Studien als nicht effektiv erwiesen. Kontakt PD Dr. Gerian Grönefeld Kardiologie Asklepios Klinik Barmbek Rübenkamp 220 22291 Hamburg Tel. (0 40) 18 18-82 48 11 Fax (0 40) 18 18-82 48 19 Kardiologie/Neurologie Abb. 2: Registrierung einer Pause > 7 s bei Sick Sinus Syndrom im „Ereignisrekorder“ Literatur Brignole M, Alboni P, Benditt DG et al. Guidelines on management, diagnosis and treatment of syncope – update 2004. Executive summary. The task force on syncope, European society of cardiology. Eur Heart J. 2004; (25): 2054-72. Seidl K, Schuchert A, Tebbenjohanns J, Hartung W. Kommentar zu den Leitlinien zur Diagnostik und Therapie von Synkopen der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie 2001 und dem Update 2004. Z Kardiol 2005; (94): 592-612. Soteriades ES, Evans JC, Larson MG et al. Incidence and prognosis of syncope. N Engl J Med 2002; (347): 878-87. E-Mail g.groenefeld@asklepios.com 529
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