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Medtropole | Ausgabe 13 | April 2008 gen. [2,3,8] Danach decken präoperative Screeninguntersuchungen nur selten relevante pathologische Befunde auf, die pathologischen Befunde lassen häufig therapeutische Konsequenzen vermissen und stehen selten in Zusammenhang mit perioperativen Komplikationen. Ein weiteres Argument für ein bedarfs - adaptiertes Vorgehen sind die hohen Kosten nicht gerechtfertigter präoperativer Routineuntersuchungen. In einer Prämedikationsklinik fand Fischer eine Reduktion von 55 % der angeforderten Untersuchungen nach Anamneseerhebung und sorg - fältiger klinischer Untersuchung durch Fachanästhesisten. [1] 1985 wurde so bei 8.972 untersuchten Patienten eine jährliche Gesamtersparnis von 1,01 Millionen US- Dollar erzielt. Nach Narr et al. werden in den USA pro Jahr 4,4 Milliarden Dollar für präoperative Routineuntersuchungen ausgegeben. [5] Unter Berücksichtigung spezieller Tests bei Risikopatienten erhöht sich die Summe auf 11,3 Milliarden Dollar – doppelt so viel wie im gleichen Zeitraum für koronarchirurgische Operationen in den USA ausgegeben wurde. Bei individueller Anforderung präoperativer Untersuchungen könnten nach Meinung der Autoren 1,8 bis 4,2 Milliarden Dollar pro Jahr eingespart werden. 520 ASA-Risikogruppe Alter Untersuchungen I-III 75 Jahre Anamnese, klinische Untersuchung, Ruhe-EKG; Hb/Hkt, Serumelektrolyte, Serumkreatinin, Harnstoff-N, Blutzucker, ggf. Medikamentenspiegel, Röntgenbild des Thorax III-IV unabhängig Anamnese, klinische Untersuchung, Ruhe-EKG; Hb/Hkt, Serumelektrolyte, Serumkreatinin, Harnstoff-N, Blutzucker, ggf. Medikamentenspiegel, Röntgenbild des Thorax, weitere laborchemische oder technische oder konsiliarische Untersuchungen je nach Zustand des Patienten und geplantem Eingriff Tab. 1: Anästhesiologische Empfehlungen für erforderliche Untersuchungen in Abhängigkeit von ASA-Risikogruppe und Lebensalter vor elektiven Operationen Es ist daher sinnvoll, bei Wahleingriffen immer selektiv und bedarfsadaptiert vorzugehen und nach Anamneseerhebung und körperlicher Untersuchung gegebenenfalls weitere Untersuchungen wie Ruhe-EKG, Rö-Thorax, Labor oder weitergehende Zusatzuntersuchungen für Risikopatienten zu veranlassen. Aus organisatorischen Gründen kann es abteilungsintern sinnvoll sein, von der Individualisierung abzuweichen und Altersgrenzen zu definieren, um die Prozesssicherheit zu gewährleisten (Tab.1). Ein derartiges Vorgehen erfordert allerdings ein Umdenken aller beteiligten Fachabteilungen und niedergelassenen Ärzte und die Umstellung der etablierten bett seitigen Prämedikationsprozesse in der Klinik. Dies erfordert in den Kliniken folgende durch die Anästhesieabteilungen umzusetzende Änderungen: ■ Einrichtung einer Prämedikationssprechstunde für gehfähige Patienten an einem geeigneten Ort mit Öffnungszeiten auch für berufstätige Patienten, ■ ausreichende personelle Ausstattung (für 20 Patienten/Tag wird eine ärztliche Vollkraft benötigt) und mindestens fachärztliche Supervision sowie qualifiziertes Assistenzpersonal (z. B. Arzthelfer), ■ apparative Ausstattung mit Pulsoxymeter, EKG-Gerät, Blutentnahme und entsprechende räumliche Möglichkeiten mit Untersuchungsliegen, Warteraum und Anmeldecounter mit elektronischer Anbindung an das Krankenhausinformationssystem, ■ Festlegung abteilungsinterner Leitlinien für die präoperativen Standarduntersuchungen entsprechend den Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin und der Fachliteratur. [6,7] (Tab.1) ■ Einrichtung eines zeitgesteuerten Anmelde- und Wartesystems, welches berücksichtigt, dass die Prämedikation eines Patienten im Durchschnitt 15 bis 20 Minuten erfordert und möglichst keinem Patienten eine Wartezeit von mehr als 60 Minuten zugemutet werden sollte, ■ Implementierung eines zeitnahen Kontroll- und Bewertungssystems für die Befunde angeordneter Zusatzuntersuchungen, ■ Kosteneffektivität ist nur möglich, wenn Verzögerungen am geplanten OP-Tag vermieden werden. Für die zuweisenden operativen Fachabteilungen und niedergelassenen Ärzte sind in der Zusammenarbeit mit der Prämedika-
tionssprechstunde der Anästhesieabteilung folgende Verfahrensänderungen zu beachten: ■ Elektive Patienten sollten der Anästhesieabteilung mindestens zwei Wochen vor dem geplanten Eingriff vorgestellt werden. Die frühzeitige Prämedikation stellt sicher, dass die erhobenen Befunde rechtzeitig ausgewertet und gegebenenfalls notwendige Zusatzuntersuchungen angefordert werden können. ■ Patienten sollten nur dann zur Prämedikationsvisite geschickt werden, wenn eine OP-Indikation mit klar erkenn - barem Risikoprofil benannt und eine dokumentierte, lesbare Anamnese vorhanden ist. ■ Termin- und Tageszeitvorgaben der Anästhesieabteilung für die Überweisung von Patienten in die Prämedikationsambulanz sollten für den reibungslosen Ablauf unbedingt eingehalten werden. ■ Bettlägerige Patienten sollten bei Wahleingriffen für die prämedizierenden Anästhesisten die Ausnahme sein, was zu einer erheblichen Verkürzung der präoperativen Liegezeit führt (stationäre Aufnahme am OP-Tag). ■ Die operative Fachdisziplin legt fest, welche Laborwerte für die geplante Operation benötigt werden (z. B. Blutgerinnung). Das Blut wird dann in der Anästhesieambulanz abgenommen. Für die Patienten ergibt sich daraus eventuell eine Vorstellung in der Anästhesie - ambulanz erst am nächsten Tag, wenn der Patient zu einer späten Tageszeit von der operativen Fachdisziplin gesehen wurde. Abschließend einige medikolegale Aspekte: ■ Häufig werden pathologische Befunde nicht zur Kenntnis genommen. ■ Die Vernachlässigung pathologischer Werte birgt ein größeres Risiko rechtlicher Konsequenzen als das Nicht-Er - kennen einer pathologischen Veränderung bei der klinischen Untersuchung. ■ Die deutsche Rechtsprechung verlangt keine Routineuntersuchung. Der Anästhesist ist aber verpflichtet, rechtzeitig vor dem Eingriff ausreichend informiert zu sein, um die Narkosefähigkeit des Patienten einschätzen zu können. ■ Die Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (1998) betont ausdrücklich, dass sich Art und Umfang der dazu erforderlichen Untersuchungen nach den Erfordernissen des Einzelfalls richten. Kontakt Dr. Cord Busse Anästhesiologie Chefarzt der Abteilung für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin Asklepios Klinik St. Georg Lohmühlenstraße 5 20099 Hamburg Tel. (0 40) 18 18-85 21 36 Fax (0 40) 18 18-85 41 66 E-Mail: c.busse@asklepios.com Literatur [1] Fischer SP. Development and effectiveness of an anesthesia preoperative evaluation clinic in a teaching hospital. Anesthesiology 1996; (85): 196-206. [2] Golub R, Cantu R, Sorrento JJ, Stein HD: Efficacy of preadmission testing in ambulatory surgical patients. Am J Surg. 1992; (163): 565-70. [3] Kaplan EB, Scheiner LB, Boeckmann AJ, Roizen MF, Beal SL, Cohen SN, Nicoll CD. The usefulness of preoperative laboratory screening. JAMA 1985; (253): 3576-81. [4] Lutz H,Osswald PM, Bender HJ. Ist die Forderung nach einem präoperativen Routine-Untersuchungsprogramm (RUP) gerechtfertigt? Anästh Intensivther Notfallmed. 1983; (18): 153-5. [5] Narr BJ, Hansen BR, Warner MA. Preoperative laboratory screening in healthy Mayo patients: Cost-effective elimination of tests and unchanged outcomes. Mayo Clin Proc. 1991; (66): 155-9. [6] Van Aken H, Rolf N. Die präoperative Evaluierung und Vorbereitung. Die Sicht des Anästhesisten. Anästhesist [Suppl 2] 1997; (46): 80-4. [7] Wilhelm W, Larsen R. Präoperative Einschätzung für Narkosen. Anästhesist 1997; (46): 629-39. [8] Wyatt WJ, Reed DN, Apelgren KN. Pitfalls in the role of standardized preadmission laboratory screening for ambulatory surgery. Am Surg 1989; (55): 343-6. 521
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