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Medtropole | Ausgabe 13 | April 2008 Persönlichkeitsstörungen im Kindes- und Jugendalter Dr. Emil Branik Die Diagnose einer Persönlichkeitsstörung im Kindes- und Jugendalter ist umstritten. Während sie nach der ICD-10 vor dem 16. – 17. Lebensjahr nicht gestellt werden sollte, ist sie (mit Ausnahme der dissozialen Persönlichkeit) nach DSM-IV möglich, wenn ihre Merkmale ausgeprägt und anhaltend vorhanden sind. Es wird davon ausgegangen, dass Persönlichkeitsstörungen eine starke genetische Komponente besitzen, wobei sich die Daten mehren, dass ihnen eine multifaktorielle Genese zugrunde liegt und in einem erheblichen Teil der Fälle frühe Traumen nachweisbar sind. Persönlichkeitsstörungen entstehen also in der Interaktion von Anlage und Umwelt. Dementsprechend müssten sie in der Mehrzahl auch schon in der Kindheit und Jugend zumindest als alters - typische Phänotypen erkennbar sein. Der Begriff „Persönlichkeitsentwicklungsstörungen“ [11] versucht das Entwicklungspotenzial der noch nicht ausgereiften Kinder und Jugendlichen sowie die therapeutische Veränderbarkeit zu betonen. Diepold [3] sprach im Hinblick auf Borderline-Störungen von „Borderline-Risiken“ und meinte damit Entwicklungsstörungen, die mit der narzisstischen, Borderline- und dissozialen Persönlichkeitsstörung im Erwachsenenalter vergleichbar sind. Paulina Kernberg [6] versuchte, anhand klinischer Evaluationen die frühe Diagnostizierbarkeit von Persönlichkeitsstörungen bereits im Kindesalter aufzuzeigen. Sie beschrieb dabei Störungen in sechs grundlegenden Persönlichkeitskomponenten: Kognition, Affektivität, Selbstrepräsentation, Objektrepräsentation, das beobachtende Ich und Empathie. In der Kinder- und Jugendpsychiatrie stellen Patienten mit komplexen hyperkinetischen Störungen, Störungen des Sozialverhaltens, posttraumatischen Störungen und chronischen autodestruktiven Syndromen bzw. Verhaltensweisen, bei denen die vorgenanten Persönlichkeitsbereiche regelmäßig erhebliche Entwicklungsdefizite zeigen, und denen später oft eine Persönlichkeitsstörung attestiert wird, einen Großteil der Klientel dar. Da es die Diagnose einer Persönlichkeitsstörung im Kindes- und Jugendalter gemäß 538 der Klassifikation der psychischen Störungen so gut wie nicht gibt, haben wir keine ausreichenden Forschungsdaten über ihre Erscheinungsformen und Verläufe. Immerhin liegen Daten vor, dass Borderline-Störungen im Kindesalter nicht zwangsläufig zu Borderline-Störungen im Erwachsenenalter führen. [5,10] Auch bei Erwachsenen können Persönlichkeitsstörungen keinesfalls derart statisch und kaum beeinflussbar betrachtet werden, wie es früher der Fall war. Selbst massive Ausprägungen einer Borderline-Pathologie waren in katamnestischen Studien in einem beträchtlichen Teil der Fälle nicht mehr diagnostizierbar. [9,12,11] Es gibt Studien, welche die Wirksamkeit von Therapien bei Persönlichkeitsstörungen im Erwachsenenalter belegen. [1,4,7,8,12] Während man früher sagte, dass unter Menschen mit Persönlichkeitsstörungen vor allem andere leiden, wissen wir heute, dass sich hinter den stereotypen Wiederholungen ungünstiger, auch dem Patienten erhebliches Leiden bereitender Haltungen und Symptomen schwerwiegende Ängste, Konflikte und Entwicklungsdefizite verbergen. Persönlichkeitsstörungen sind demnach Anpassungsleistungen an und Abwehrformen von Traumen und/ oder schweren Konflikten und Ängsten. Sie sind einem verbalen Diskurs nicht ohne Weiteres zugänglich. Deshalb werden sie in Handlungen in Szene gesetzt. Schwierig- keiten entstehen vor allem in zwischenmenschlichen Beziehungen und sozialer Anpassung. Jede neue Annäherung bzw. Bindung aktualisiert die frühen traumatischen Erfahrungen. Diese stehen jedoch dem expliziten Gedächtnis oder gar der bewussten Steuerung nicht zur Verfügung, sondern werden eben handelnd wiederholt. Die Kinder und Jugendlichen überschreiten Grenzen, entwerten, verletzen sich oder andere und können unter Affektdruck keine selbstkritische Distanz zu ihrem Verhalten einnehmen. Sie stellen quasi dar und/oder tun Anderen an, was ihnen widerfahren ist. Obgleich die Symptome einer Persönlichkeitsstörung für Außenstehende schnell den Eindruck der Behandlungsbedürftigkeit erwecken, müssen vor einer Therapieindikation bestimmte Voraussetzungen geprüft werden. Ein stabiler sozialer Rahmen und die Unterstützung der Therapie durch das Umfeld des Kindes oder Jugendlichen stellen eine unverzichtbare Voraussetzung für das Zustandekommen eines Erfolg versprechenden Therapieprozesses dar. Sodann wird um eine verlässliche therapeutische Beziehung gerungen, in der destruktive Krisen gehalten und eingegrenzt werden können. Idealisierende Heilserwartungen an den Therapeuten seitens der Patienten und zu viel Nähe sollten
vermieden werden. Es kostet Mühe und Geduld, den Handlungsdruck bei den Patienten einerseits ein Stück weit zu akzeptieren, damit sich der Patient nicht sogleich durch drastische disziplinierende Maßnahmen oder voreilige Deutungen gekränkt fühlt. Andererseits sind therapeutische Hilfen nicht möglich, wenn der Rahmen, in dem sie angeboten werden, zerstört wird. Dies wäre dann der Fall, wenn eine Kaskade aus Grenzüberschreitungen, strafenden Eingrenzungsversuchen und schließlich Hilflosigkeit, Resignation und Wut bei allen Beteiligten obsiegen würde. In der Therapie geht es auch um die richtige Kombination von Maßnahmen (darunter ggf. auch Medikamente). Auf kognitive und Gedächtnisstörungen oder andere neurobiologische „Narben“, wie sie bei traumatisierten Individuen eher die Regel als die Ausnahme sind, muss Rücksicht genommen werden. Gegebenenfalls muss eine stationäre Klinikbehandlung in Erwägung gezogen werden. Nicht wenige Jugendliche mit Persönlichkeitsstörungen tolerieren jedoch den „Beziehungsstress“ innerhalb eines stationären therapeutischen Settings nicht. Eine stationär-pädagogische Unterbringung oder andere Jugendhilfe - angebote sind oft erforderlich. Ob ambulant oder stationär, zumindest in der Anfangsphase der Psychotherapie steht die spiegelnde Arbeit im Hier und Jetzt im Vordergrund, damit das Kind bzw. der Jugendliche die Fähigkeit erwirbt, seelische Zustände in Spiel und Sprache auszudrücken. Anstatt destruktive Interaktionsmuster in der Zweierbeziehung auszuagieren, wird die Fähigkeit gefördert, sich und an - dere aus verschiedenen Perspektiven be - trachten zu können. Das Ziel ist, destruktive Handlungseskalationen oder sozial nachhaltig behindernde Beziehungskonflikte und Entwicklungsblockaden zu verringern und die Bindungsfähigkeit im Sinne einer sicheren Bindung zu fördern. [14,2] All dies muss natürlich in einer dem Alter entsprechenden Weise geschehen: Mit einem Neunjährigen, z. B. mit der deskriptiven Diagnose einer hyperkinetischen Störung des Sozialverhaltens, hinter der sich komplexe Beeinträchtigungen der Impuls-, Affekt- und Selbststeuerung, Beziehungsfähigkeit, des Selbstwertgefühls und des reflektierenden Denkens verbergen, muss therapeutisch anders gespielt, gesprochen und „erzogen“ werden, als wenn wir ein Therapiegespräch mit einem Jugendlichen führen, bei dem neben den vorgenannten Beeinträchtigungen Themen wie Autonomie, Identität, Gewissensbildung, soziale Integration und sexuelle Strebungen stärker in Vordergrund treten. Entsprechend der Entstehungsgeschichte und den Defiziten im Bereich der Bindung, Beziehungsfähigkeit, Selbstregulation, Affekte und reflexiven Funktion lässt sich die Behandlung als eine „Entwicklungstherapie“ verstehen mit dem Ziel der Nachreifung, Veränderung und Stabilisierung der psychischen Struktur. Sie benötigt neben multimodalen Anstrengungen auf mehreren Ebenen genügend Zeit. Literatur [1] Bateman AW, Fonagy P. Effectiveness of psychotherapeutic treatment of personality disorder. Brit J Psychiatry 2000; 177: 138-43. [2] Bauers W, Düwell H, Siebert S, Streeck-Fischer A. Leitlinie Persönlichkeitsentwicklungsstörung. AKJP 2007; 38: 561-612. [3] Diepold B. Borderline-Entwicklungsstörungen bei Kindern. Prax Kinderpsychol Kinderpsychiatr 1995; 44: 270-9. [4] Gabbard GO. Psychodynamic psychotherapy of borderline personality disorder: a contemporary approach. Bull Menninger Clin 2001; 65: 41-57. [5] Gudzer J, Paris J, Zelkowitz Ph, Marchessault K. Riskfactors for borderline pathology in children. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996; 35: 26-33. Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie [6] Kernberg P, Weiner A, Bardenstein K. Persönlichkeitsstörungen bei Kindern und Jugendlichen. Stuttgart (Klett- Cotta) 2001. [7] Linehan MM, Armstrong A, Suarez D, Allmaon D, Heard HL. 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In: Poustka F, Lehmkuhl U (Hrsg.): Gefährdung der kindlichen Entwicklung. München (Quintessenz) 1993. [14] Streeck-Fischer A. Borderline-Risiken – Persönlichkeitsentwicklungsstörungen im Kindes- und Jugendalter. In: Hopf H, Windaus E (Hg.): Analytische Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie. Lehrbuch der Psychotherapie. München (CIP-Medien) 2006. Kontakt Dr. Emil Branik Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie Asklepios Klinik Harburg Eißendorfer Pferdeweg 52 21075 Hamburg Tel. (0 40) 18 18-86 26 27 Fax (0 40) 18 18-86 27 89 Ambulanz/Aufnahme (0 40) 18 18-86 27 81 E-Mail: e.branik@asklepios.com 539
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