Abschlussbericht zum Projekt - Freistaat Thüringen

Thüringer Ministerium
für Soziales, Familie
und Gesundheit
Abschlussberichtzum Projekt
"Implementation
personenbezogenerHilfen
in der psychiatrischen Versorgung
in Thüringen"

Abschlussbericht zum Projekt
„Implementation
personenbezogener Hilfen
in der psychiatrischen Versorgung
in Thüringen“

Implementation des personenzentrierten Ansatzes in der psychiatrischen Versor-
gung in Thüringen

Autoren
Ulrich Krüger
KatharinaFröhlich
Verlaufsberichte der Projektregionen
- Stadt Gera
- Stadt Erfurt
- Landkreis Altenburger Land
- Landkreis Saalfeld –Rudolstadt
- Ilm-Kreis
- Stadt Weimar und Landkreis Weimarer Land
Herausgeber
Thüringer Ministerium für Soziales, Familie und Gesundheit
Referat M2/Presse und Öffentlichkeitsarbeit
Werner-Seelenbinder-Str. 6
99096 Erfurt
Telefon: 0361 /3798730
Telefax: 0361 /3798874
E-Mail: poststelle@tmsfg.thueringen.de
Diese Druckschrift wird imRahmen der Öffentlichkeitsarbeit des Thüringer Minis-
teriums für Soziales, Familie und Gesundheit herausgegeben und darf nicht zur
Wahlwerbung verwendet werden.
Juni 2010

Sehr geehrte Damen und Herren,
Ich freue mich, Ihnen den Abschlussbericht zum Projekt „Implementation perso-
nenbezogener Hilfen in der psychiatrischen Versorgung inThüringen“ zur Verfü-
gung stellen zu können. Der vorliegende Bericht gibt Ihnen einen Überblick über
den Verlauf und die Ergebnisse dieses Projekts in ausgewählten Referenzregionen
Thüringens.
Ziel dieses Landesmodellprojekts war die Umgestaltung des bisherigen Versor-
gungssystems zu einem integrierten personenzentrierten regionalen Hilfesystem,
um die Versorgungsqualität für psychisch erkrankte Menschen zu verbessern und
gleichzeitig die vorhandenen Ressourcen besser zunutzen.
Durch die konsequente Orientierung am individuellen Bedarf sollen psychisch
kranke Menschen möglichst in ihrer eigenen Lebenswelt leben können, statt auf
Dauer in einer Einrichtung betreut zuwerden. Diesem Ziel folgend, haben alle Refe-
renzregionen die Einführung der einrichtungsübergreifenden Hilfeplanung, die Bil-
dung von Hilfeplankonferenzen, die Benennung einer koordinierenden Bezugsper-
son für jeden Hilfeempfänger und die Flexibilisierung der Hilfeleistungen als
Grundlagen für die Umsetzung der personenzentrierten Hilfeplanung vereinbart
und mit Erfolg umgesetzt.
Der Verlauf des Projekts gestaltete sich entsprechend der vorhandenen Strukturen
in den Regionen sehr unterschiedlich. Dennoch wird deutlich, dass eine verbindli-
che Zusammenarbeit aller Beteiligten und die Akzeptanz untereinander die Voraus-
setzung für die Schaffung personenzentrierter Gemeindepsychiatrischer Verbünde
bildet.
Der in Thüringen bereits Anfang 2001 eingeleitete Strukturwandel zur personen-
zentrierten Hilfeplanung ist u.a. von der Bund-Länder-Arbeitsgruppe „Weiterent-
wicklung der Eingliederungshilfe für Menschen mit Behinderungen“ in der 86. Ar-

eits- und Sozialministerkonferenz 2009 bekräftigt worden und entspricht damit
auch der Forderung der UN-Konvention nach Selbstbestimmung und Eigenverant-
wortung von Menschen mit Behinderungen. Der Freistaat Thüringen wird diese
Entwicklung aufbauend auf den Ergebnissen der Referenzregionen mit dem Ziel der
Bildung Gemeindepsychiatrischer Verbünde weiterhin unterstützen.
Im Fokus dieser Entwicklung stehen darüber hinaus auch die Möglichkeiten des
Persönlichen Budgets und die Schaffung alternativerBeschäftigungsmöglichkeiten.
Die vorliegenden Ergebnisse können für bereits fortgeschrittene Verbundregionen
nutzbar sein, aber auch für solche, in denen dieser Ansatz erst neu diskutiert wird.
Die große Nachfrage nach der Veröffentlichung des vorliegenden Berichts belegt,
dass das Interesse an der Entwicklung des personenzentrierten Ansatzes groß ist.
Ich wünsche allen Akteuren und Partnern viele Anregungen aus diesem Bericht und
neue Ideen, um diesen Entwicklungsprozess der psychiatrischen Versorgung in
Thüringen zu unterstützen. Den beteiligten Projektregionen danke ich für ihr Enga-
gement, Frau Fröhlich für die Koordination und Herrn Krüger von der Aktion Psy-
chisch Kranke e.V. für die wissenschaftliche Begleitung in den Regionen.
Heike Taubert
Ministerin für Soziales, Familie und Gesundheit

Inhaltsv Inhaltsve r ze zeic ichnis hnis
1 Das Projekt
1.1 Die Ausgangssituation
1.2 Die Ziele des Projekts
1.3 Der Projektbeginn
1.4 Die regionalen Projektvereinbarungen
1.5 Das Vorgehen in den Regionen
1.6 Neue Methoden und Instrumente der Steuerung
1.7 Wechselwirkungen zwischen Implementationsprojekt
und anderen Projekten
1.8 Die Ergebnisse
2 Individuelle Hilfeplanung
2.1 Das IBRP-Verfahren
2.2 Die Personenkonferenz
2.3 Auswertung der Hilfeleistungen und Fortschreibung
des Hilfeplans
3 Organisation Organisat on pe persone rsonenzent nzentrierte rierterrHilf Hil en
3.1 Die Hilfeplankonferenz
3.2 Die koordinierende Bezugsperson
3.3 Der Gemeindepsychiatrische Verbund (GPV)
3.4 Der „ReziPsych“
4 Projektregionen
Altenburger Land
Erfurt
Gera
Ilm-Kreis
Saalfeld-Rudolstadt
Weimar /Weimarer Land
5 Ausblick /Emp /Empf ehlungen
6 An Anhan hang
RegionaleProjektvereinbarungen
Sonstige Vereinbarungen in den Projektregionen
Formblätter/Merkblätter
Sonstiges

1 Das Pro Proje jek t
1 .1 D ieA eAu sga sgangssit ngssituat uation ion
Das Bundesministerium für Gesundheit hat in den Jahren 1992-96 das Forschungsprojekt
„Personalbemessung im komplementären Bereich der psychiatrischen
Versorgung“ gefördert. Nachdem der Abschlussbericht 1 Anfang 1999 veröffentlicht
und im April 1999 auf der Tagung der Aktion Psychisch Kranke daran anknüpfend
‚personenzentrierte Hilfen’ gefordert wurden, war das Interesse stark und
die Bewertung überraschend positiv.
Das bestehende Hilfesystem war als ‚institutionszentriert’, ‚angebotsorientiert’,
‚unflexibel’ und ‚unwirtschaftlich’ sehr grundlegend kritisiert worden. Auf allen Ebenen
wurden einschneidende Reformen gefordert, die einem Paradigmenwechsel
gleichkommen. Man hätte also einen Aufschrei der Empörung erwarten können,
denn die meisten Akteure der psychiatrischen Versorgung waren beteiligt an den
kritisierten Verhältnissen. Stattdessen war der Tenor der Reaktionen ganz überwiegend
zustimmend.
Allerdings bezog sich die Zustimmung vor allem auf die Grundkonzeption, die
‚personenzentrierte Haltung’, nach der die individuellen Bedarfe und Bedürfnisse
psychisch kranker Menschen sehr viel stärker ins Zentrum der Beachtung gestellt
werden sollten. Bezüglich der konkreten Umsetzung beherrschten Ratlosigkeit und
Skepsis die Diskussion.
Bei Einrichtungsträgern und auf Seiten der Mitarbeiter inden Einrichtungen und
Diensten wurden vor allem folgende Befürchtungen geäußert:
- Sparmaßnahmen und Leistungsabbau
- Verlust von Entscheidungskompetenz, Machtzuwachs derLeistungsträger
- Verlust von Leistungsvielfalt
- Qualitätsverlust durch Aufgabenerweiterung
- Bürokratiezuwachs durch erhöhten Dokumentationsaufwand
- Marktverschiebungen zugunsten von konkurrierenden Trägern
Aus den Reihen der Verantwortlichen für die Finanzierung der Leistungen kamen
teilweise spiegelverkehrteBefürchtungen:
- Kostensteigerungen durch Leistungsausweitungen
- Verlust der Richtlinienkompetenz, Machtzuwachs der Anbieterseite
- Unüberschaubarkeit des Leistungsgeschehens
- Qualitätsverlust nach Delegation von Aufgaben
- Überforderung durch Wachsen des Verwaltungsaufwands
- Kompetenzverschiebungen (intern und zu anderen Leistungsträgern)
1 Autorengruppe Kruckenberg Pu.a., Von institutions-zupersonenzentrierten Hilfen in derpsychiatrischenVersorgung,Band116
der Schriftenreihe des Bundesministeriums für Gesundheit, Nomos Verlagsgesellschaft,
Baden-Baden 1999;siehe auch Kap. 2.1

Gemeinsam waren Befürchtungen bezüglich des Zeitaufwands, des Datenschutzes
und der Kompatibilität mit geltenden Gesetzen.
Doch über alle Bedenken hinweg blieb das Interesse an den Empfehlungen stark.
Psychiatrieerfahrene und Angehörige psychisch Kranker forderten dringlich eine
zügige Realisierung. Wesentliche Fachverbände äußerten sich in der gleichen Richtung.
In zahlreichen regionalen Planungs- und Abstimmungsgremien wurde nach
Möglichkeiten der Umsetzung gesucht. Aber auch bei den zustimmend Interessierten
wurde deutlich, dass bei aller Bereitschaft zu einer Umgestaltung der Hilfen für
psychisch kranke Menschen auch noch viele Fragen offen und positive Beispiele
gefragt waren.
Vor diesem Hintergrund entstand bei der Aktion Psychisch Kranke die Idee eines
Umsetzungsprojekts.
Durch wissenschaftliche Beratung und Begleitung bei der Entwicklung personenzentrierter
Gemeindepsychiatrischer Verbünde sollte die Umsetzung der Empfehlungen
der Kommission »Personalbemessung« in einzelnen ‚Referenzregionen’
gefördert werden. Damit war weder eine finanzielle Förderung für Leistungsanbieter
oder Regionen als Starthilfe verbunden, noch eine Evaluations- oder Begleitforschung.
Das Angebot für interessierte, im Aufbau begriffene Gemeindepsychiatrischer
Verbünde bestand im Wesentlichen aus dem fachkompetenten Rat einer Arbeitsgruppe
2 ,dem etwa monatlichen Besuch eines Projektmitarbeiters inder Region
3 und der Chance voneinander zu lernen.
Durch Förderung des Bundesministeriums für Gesundheit wurde ein entsprechendes
Projekt ermöglicht. Dabei waren bundesweit 6Regionen 4 einbezogen, davon
im Land Thüringen die Stadt Gera.
Der Entwicklungsprozess in Gera verlief nach Einschätzung aller Beteiligten sehr
positiv. Die Ergebnisse wurden in einer landesweiten Fachtagung des Thüringer
Ministeriums für Soziales, Familie und Gesundheit am 6.10.2003 in Altenburg vorgestellt.
Das Interesse in der Thüringer psychiatrischen Fachwelt drückte sich in
zahlreichen Anfragen, Kontakten und Besuchen inGera aus. Verstärkt wurde der
Wunsch geäußert, einen ähnlichen Prozess in dereigenen Region durchzuführen.
Das Thüringer Ministerium für Soziales, Familie und Gesundheit entschied sich zur
Förderung der wissenschaftlichen Beratung in Thüringer Regionen, die auf der
Grundlage einer Projektvereinbarung die Implementation personenzentrierter Hilfen
verfolgen wollten. Dies führte zum hier beschriebenen Projekt.
2 Mitglieder Arbeitsgruppe: Prof. Dr. HeinrichKunze [Projektleiter], UlrichKrüger[Projektkoordinator],
Karl-Ernst Brill, Prof.Dr. Petra Gromann, Rainer Hölzke, Prof. Dr.Peter Kruckenberg,Dr. NielsPörksen,
DieterStahlkopf
3 Die Beratung inden Regionen leistete der ProjektkoordinatorUlrichKrüger.
4 Berlin-Reinickendorf,Gera, Kaiserslautern,Kaufbeuren, Mainz, München-Süd

1.2 Die Ziele des Pr Projekts ojekts "Implementation des perso personenzent nenzentrierten riertenAn- satzes in der psyc psychiatrischen hiatrischen Versorgu Versorgun gg in Th Thürin üringen gen"
Das zentrale Ziel der Psychiatriereform gemäß Psychiatrieenquete und Bericht der
Expertenkommission von 1988 besteht im Aufbau gemeindeintegrierter Hilfesysteme,
die auch chronisch psychisch kranken Menschen mit fortbestehenden schweren
Störungen an ihrem Wohnort und in ihrem gewohnten sozialen Umfeld ein
Leben entsprechend ihren Neigungen und Fähigkeiten unter möglichst normalen
Rahmenbedingungen ermöglichen soll. Das ist weiterhin aktuell.
Entsprechend ist das Ziel des Landesmodellprojekts „Implementation personenbezogener
Hilfen“ die Umgestaltung des bisherigen regionalen Versorgungssystems
zu einem personenzentrierten Hilfesystem, um die Hilfeleistungen für psychisch
erkrankte Menschen zu verbessern.
Bisher werden noch entschieden zu viele psychisch kranke Menschen in oft wohnortfernen
Heimen untergebracht, nicht weil sie gerne in großen Gruppen leben,
sondern weil die erforderlichen Hilfen ambulant nicht erbracht werden können.
Nach Aufnahme der Hilfeleistung führen wechselnde Hilfebedarfe nicht selten zu
erzwungenen Einrichtungswechseln mit Verlust der vertrauten Umgebung und der
vertrauten Bezugspersonen. Sofern mehrere Hilfearten gleichzeitig erforderlich
sind, werden diese von verschiedenen Einrichtungen erbracht. Deren Abstimmung
ist oft nicht ausreichend.
Auf der Basis dieser Analyse wurde von der Aktion Psychisch Kranke das Konzept
der ‚personenzentrierten Hilfen’ entwickelt. Dabei stehen folgende Aspekte imVordergrund:
- die konsequente Orientierung am individuellen Hilfebedarf des psychisch kranken
Menschen,
- die integrierte Hilfeleistung unter Einbeziehung aller erforderlichen Hilfen und
- der zeitnahe und gesicherte Zugang zu den erforderlichen Hilfen.
Zentrale Ziele des Modellprojekts waren entsprechend:
- Einführung einer einrichtungs- und leistungsbereichsübergreifend vereinheitlichten
Behandlungs- und Rehabilitationsplanung mit dem IBRP (Integrierter
Behandlungs- und Rehabilitationsplan),
- Komplexleistungen bei komplexen Hilfebedarf, insbesondere ambulante Komplexleistungen,
- Bildung einer Hilfeplankonferenz zur Abstimmung einer einheitlichen Einschätzungder
individuellen Hilfeplanung,
- regionale Pflichtversorgung: kein psychisch kranker oder behinderter Mensch
wird wegen Art oder Umfang seines Hilfebedarfs von Hilfen in der Region ausgeschlossen
- Bildung eines Gemeindepsychiatrischen Verbundes
Im Modellprojekt ging es weder um eine Weiterentwicklung noch umdie Erprobung
des personenzentrierten Ansatzes, sondern um die Förderung des Prozesses

der Umsetzung des Konzepts in drei bis vier ausgewählten Referenzregionen. Daher
wurde von einem ‚Implementationsprojekt’ gesprochen. Die Ergebnisse sollten
sowohl für fortgeschrittene Verbundregionen nutzbar sein als auch für solche, in
denen das personenzentrierte Konzept erstneu diskutiertwird.
Trotz konsequenter Orientierung an den vorliegenden Empfehlungen der Kommission
Personalbemessung konnte es nicht um schematische Übertragungen der
Erfahrung inGera oder die Schaffung eines Einheitssystems gehen. Bei der Realisierung
personenzentrierter Hilfesysteme sollten die regionalen Besonderheiten
berücksichtigwerden.
Im Rahmen des Projekts sollten Implementationshilfen, (fortlaufende) Überprüfungen,
Qualitätsimpulse nach dem Benchmarking-Konzept und Darstellung der
Schwierigkeiten bei der Umsetzung positiver Lösungsansätze zu folgenden Aspekten
geleistet werden:
- Qualitätssicherung: Umstellung der Hilfeleistungen auf den personenzentrierten
Ansatz,
- Bedarfsgerechtigkeit der Leistungen (Vermeidung von Unter- und Überversorgung
in den Bereichen sozialpsychiatrische Behandlung, Rehabilitation und
Eingliederungshilfe-jeweils stationär und ambulant),
- Übernahme und Erfüllung von Pflichtversorgungsaufgaben in den Bereichen
Behandlung, Rehabilitation und Eingliederungshilfe,
- Wirtschaftlichkeit der Erbringung von Leistungen (auf der Einzelfall- und der
regionalenEbene),
- Dokumentation der Leistungen (Einzelfall, Einrichtung/Funktionsbereich, Region),
- finanzielle Steuerung (Budgetregelungen bzw. Aufstellen und Einhaltung realistischer
Finanzplanungsgrößen; Optimierung desRessourceneinsatzes),
- einrichtungsübergreifende Kooperation und Koordination:
Gemeindepsychiatrischer Verbund; Bildung von Funktionsbereichen; Steuerungsinstrumente
zur Planung, Abstimmung, Entscheidung und Evaluation,
- leistungsträgerübergreifende Kooperation und Koordination:
einheitliche oder zumindest kompatible Hilfeplanungsverfahren und –instrumente;
Gesamtplan zur Erbringung der erforderlichen Hilfen in verschiedenen
Leistungsbereichen;gemeinsame bzw. angeglichene Begutachtung.
Der Umbau des Versorgungssystems sollte sichauf mehreren Ebenen vollziehen:
• Einzelfallebene
-eineauf derBeteiligung der Hilfeempfänger basierende verbindliche und im
Verfahren einheitliche Hilfeplanung,
-individuelle Hilfeplanung bei allen in der Regionlebenden Hilfebedürftigen
psychisch kranken Menschen
-personen- statt einrichtungszentrierte Konzepte und Arbeitsformen
-IBRP als Gesamtplan für alle erforderlichen Hilfen

• Einrichtungsebene
-Flexibilisierung der Leistungen,umdie Funktionen im Gemeindepsychiatrischen
Verbund zu erfüllen,
• Steuerungsebene
-zunehmend aufeinander bezogene Informations-, Abstimmungs-und Entscheidungsprozesse
-Schwerpunktverlagerung vom stationären in den teilstationären und ambulanten
Bereich
• Sozialrecht und Finanzierung
-imRahmen des gegebenen Sozialrechts Wegeeröffnen, personenzentrierte
Komplexleistungenambulantzurealisieren
-Förderung der Einführung trägerübergreifender persönlicher Budgets
In der zu Beginn des Projekts verschickten „Projektskizze“ hieß es:
Die Kommission hat mit ihrem Projektbericht die fachlichen Voraussetzungen für
diesen Umsteuerungsprozess geschaffen. Jetzt geht es um ein umsetzungsorientiertes
Anschlussprojekt, das nach dem Benchmarking-Ansatz konzipiert ist: Sich
entwickelnde Regionen sollen über externe Vergleiche darin gefördert werden, die
jeweils besten Problemlösungen von anderen zu übernehmen und in Qualitätsmanagementprozessen
(der Einrichtungen sowie der Region) umzusetzen. Gefördert
werden soll die Vernetzung der regionalen Umsetzungen, nicht die Dienste in den
Regionen.
Damit waren die Projektziele benannt. Es war aber immer wieder wichtig, darauf
hin zu weisen, was nicht Gegenstand des Implementationsprojekts war:
- Es fließen keinerlei finanzielle Mittel in die Projektregionen oder im Sinne einer
Anschubförderung.
- Es gibt keine Aufwandsentschädigung für im Zusammenhang mit dem Projekt
geleisteteMehrarbeit.
- Es wird keine Evaluation der regionalen Versorgungssituation oder deren Entwicklung
geleistet.
- Außer der Beratung werden keinerlei Leistungen von der Aktion Psychisch
Kranke übernommen. Insbesondere muss die Koordination der Projektaktivitäten
vor Ort geleistet werden.
Das Angebot für die Regionen war also klar: Es wird eine Menge Arbeit geben, viel
Unsicherheit und dafür kein Geld –aber vielleicht die Chance, bei einem Prozess,
den man ohnehindurchführen möchte, Unterstützung zu bekommen.

1.3 Der Projektbeginn
Voraussetzung zur Teilnahme war:
- die Einbeziehung der wesentlichen Leistungserbringer
- die Einbeziehung der Sozialhilfeträger; die Teilnahme weiterer Leistungsträger
war erwünscht,
- die Einbeziehung der Kommune
- die Übernahme regionaler Versorgungsverpflichtung der wesentlichen Träger
- zumindest die Absicht, einrichtungsübergreifend den IBRP (Integrierten Behandlungs-
und Rehabilitationsplan) oder ein analoges Verfahren mit dessen
Standards zur Hilfeplanung einzusetzen.
Diese Voraussetzungen waren in folgenden Regionen erfüllt:
- Landkreis Altenburger Land
- Stadt Erfurt
- Stadt Gera
- Ilm-Kreis
- Landkreis Saalfeld-Rudolstadt
- Stadt Weimar /Landkreis Weimarer Land
In jeder dieser Regionen wurde zunächst eine schriftliche Projektvereinbarung abgestimmt.
1 .4 D ieregionalen eregionalen Projekt Projektverein vereinba baru rungen ngen
In jeder Projektregion wurde eine Projektvereinbarungausgehandelt 5 .
Im Mittelpunkt der regionalen Projektvereinbarungen standen in allen Regionen
Qualitätsverbesserungendurch
- konsequente Orientierung am individuellen Hilfebedarf,
- personenzentrierte Zusammenarbeit der Therapeuten,
- Übernahme regionaler Verantwortung /Beteiligung anregionaler Steuerung.
Die folgenden Eckpunkte sind ebenfalls übereinstimmend in allen Projektvereinbarungen:
- individueller Gesamtplan für Behandlung und Hilfe zur Teilhabe (IBRP),
- transparente Beschlussfassung über individuellen Hilfebedarf (Hilfeplankonferenz),
5 siehe Anhang

- therapeutische Kontinuität und Abstimmung im Verlauf der Hilfen (koordinierende
Bezugsperson),
- gemeinsame Verantwortung für regionale Bedarfsdeckung (Pflichtversorgung) –
obligatorisches Hilfeangebot in der Region,
- lebensweltbezogene Hilfen weniger stationär –mehr ambulant; weniger psychiatrisch
–mehr nicht-psychiatrisch,
- weniger Sozialhilfe –mehrversicherungsfinanzierte Leistungen,
- Flexibilisierung der Hilfeleistungen,
- gemeinsame Verantwortung für Qualitätsentwicklung und finanzielle Steuerung.
Unterschiede gab es z.B. bei der Zielgruppenbestimmung: Ein- oder (vorläufiger)
Ausschluss von suchtkranken Menschen oder psychisch kranken alten Menschen.
Diese Vereinbarungen wurden zumeist in öffentlichen Veranstaltungen unterzeichnet,
in der Regel mit politisch Verantwortlichen und Presse. Dadurch wurde das
Projekt auch über den Kreis der direkt Einbezogenen bekannt gemacht und der offizielle
Start in der Region markiert. Gleichzeitig war damit aber bereits ein wesentlicher
Schritt getan: Dass innerhalb weniger Monate unter Partnern mit stark divergierenden
Interessen eine weit gehende Übereinkunft über ein gemeinsames Vorgehen
zur Verbesserung von Hilfen für psychisch kranke Menschen erreicht wurde,
war vor den Implementationsprojekten unerreicht.
Bisher traf man sich in ähnlicher Zusammensetzung bei der Eröffnung neuer psychosozialer
oder psychiatrischer Einrichtungen oder in ‚Psychosozialen Arbeitsgemeinschaften
/PSAG’ mit wenig Verbindlichkeit. Mit der Projektvereinbarung wurde
eine Übereinkunft zu einschneidenden Strukturänderungen geschlossen.
1 .5 D a sVorge sVorgehen hen in de dennRe Re gionen
Als erstes wurden inden Projektregionen ‚projektbegleitende Arbeitsgruppen’ gebildet,
die sich monatlich trafen. Darin trafen sich Vertreter der Leistungserbringer,
der Leistungsträger (zumindest der Sozialhilfeträger) und zumeist der Psychiatrie-
Erfahrenen und der Angehörigen.
Die Leitung der ProjektbegleitendenArbeitsgruppenübernahmen:
- im Landkreis Altenburger Land: Landratsamt Altenburger
Land, Fachdienst Unterhalt und Vormundschaften
- in Erfurt: Psychiatrie- und Suchtkoordinatorin
- in Gera: Psychiatrie- undSuchtkoordinatorin
- im Ilm-Kreis: Gesundheitsamt/SpDi Ilm-Kreis
- im Landkreis Saalfeld-Rudolstadt: Leiter des Sozialpsychiatrischen Dienstes
- inWeimar /Landkreis Weimarer Land:Chefarzt der psychiatrischen Klinik

Der weitere Verlauf war in allen Regionen ähnlich:
1. Zunächst wurde die Hilfeplanung mit und nach dem Integrierten Behandlungsund
Rehabilitationsplan eingeführt. Dazu gab es jeweils mehrere ganztägige
Fortbildungen.
2. Anschließend wurden Hilfeplankonferenzen gebildet, in denen die Ergebnisse
der individuellen Hilfeplanung vorgestellt und Beschlüsse über die Hilfeleistungen
getroffen werden. In den Hilfeplankonferenzen wurden routinemäßig koordinierende
Bezugspersonen benannt. Es wurde von einer regionalen Pflichtversorgung
ausgegangen. Auch wenn es dazu noch keine vertragliche Vereinbarung
im Sinne eines Sicherstellungsauftrags gab, wurde alles daran gesetzt, für
psychisch kranke Menschen aus der Region in der Region Hilfemöglichkeiten
anzubieten.
3. Aus der individuellen Hilfeplanung ergab sich die Notwendigkeit einer Flexibilisierung
der Hilfeleistungen. In den Regionen wurden bisher standardisierte Hilfen
auf die individuellen Hilfebedarfe angepasst: Manchmal weniger, manchmal
mehr, oft an einem neuen Ort. Dazu mussten auch die Finanzierungsformen
flexibilisiert werden. Zum Beispiel wurde esmöglich, eine Tagesstätte nur an
einzelnen Tagen oderstundenweise zu nutzen.
4. Das Erreichte sollte über die Projektlaufzeit hinaus erhalten werden. Die formelle
Verbundgestaltung wurde im letzten Projektjahr zum zentralen Thema.
5. Benchmarking: Während des gesamten Prozesses war der Austausch mit den
anderenProjektregionen von hohem Wert.
1.6 Neue Methoden und Instrumente der Steuerung
Die Hauptinstrumente der Entwicklung personenzentrierter regionaler Hilfesysteme
werdennun kurz skizziert.
1.6.1 Der Integrierte Behandlungs- und Rehabilitationsplan (IBRP)
Der Schlüssel zur personenzentrierten Hilfeleistung ist die integrierte individuelle
Hilfeplanung. Esgeht dabei nicht umdas Instrument, sondern um das Verfahren,
mit dem Klienten einen mit allen beteiligten Therapeuten und Helfern abgestimmten
Gesamtplan zu erstellen. Es gibt dabei nur einen Hilfeplan pro Person. Darin
sind alle erforderlichen Hilfen behandelt, auch die nicht-psychiatrischen.
Der Integrierte Behandlungs- und Rehabilitationsplan (IBRP) ist ein einheitliches
Instrument und geeignet zur
- Planung: zielorientiert, lebensweltbezogen, integriert;
- Koordination im Verlauf und
- Evaluation.
Der IBRP war in den Projektregionen bereits bekannt und wurde teilweise auch
schon genutzt. Trotzdem haben die trägerübergreifenden Schulungen eine starke
Wirkung entfaltet. Sie schafften die Grundlage für gemeinsame Konzepte und Sprache
und haben die Kooperationsbereitschaft ungemein erhöht.

Da die Projektvereinbarungen auf der Leitungsebene verhandelt und beschlossen
wurden, waren hier die Mitarbeiter mit all ihren Fragen und auch Zweifeln am Projekt
noch nicht beteiligt. Dadurch, dass einzelfallbezogen anhand individueller Hilfeplanungen
über mögliche Änderungen gesprochen werden konnte, haben sich
auch auf dieser Ebene die Projektziele erschlossen. Auch inder Folge waren es immer
wieder die individuellen Hilfeplanungen, die auf Mängel im Hilfesystem aufmerksam
machten. Immer wieder wurde festgestellt, dass die Standardangebote
nicht passen. Wenn dann gemeinsam innovative Lösungen gefunden wurden,
wussten alle Beteiligten, weshalb sich die Mühe von individueller Hilfeplanung und
gemeinsamer Besprechung lohnt.
1.6.2 Die Hilfeplankonferenz
Der Rahmen der gemeinsamen Besprechung ist die Hilfeplankonferenz (HPK).
Dort werden die Ergebnisse der individuellen Hilfeplanung in ca. zehn Minuten
vorgestellt und anschließend diskutiert. Auch das soll im Durchschnitt nicht mehr
als zehn Minuten in Anspruch nehmen. Falls das nicht reicht, wird beschlossen,
eine Personenkonferenz, also eine individuelle Hilfebedarfsbesprechung mit den
Beteiligten abzuhalten. Wichtig ist, dass die Teilnehmer der HPK autorisiert sind,
damit sichergestellt ist, dass die gefundenen Lösungen anschließend auch umgesetzt
werden. Dafür bedarf eskeiner formalen Beschlusskompetenz. Die liegt weiterhin
beim zuständigen Leistungsträger.
Die Teilnehmerder Hilfekonferenz waren und sind:
- der Psychiatriekoordinator /die Psychiatriekoordinatorin
- (autorisierte) Vertreter derLeistungserbringer darunter:
- Klinik
- Sozialpsychiatrischer Dienst
- Leistungserbringer aus den Bereichen Selbstversorgung/Wohnen, Tagesgestaltung/Kontaktfindung,
Arbeit/Ausbildung, Grundversorgung und
spezielle Therapieverfahren
- Wohnungslosenhilfe
- Leistungsträger (überall örtlicher und überörtlicher Träger der Sozialhilfe, teilweise:
Krankenkasse)
- Auf Wunsch:
- Betroffene,
- Angehörige,
- gesetzliche Betreuer
In den Projektregionen hat sich für die Hilfeplankonferenzen ein vierwöchiger
Rhythmus entwickelt.
Die Hilfeplankonferenz ist der Dreh- und Angelpunkt der regionalen einzelfallbezogenen
Steuerung. Der Qualitätsgewinn durch die Überprüfung und Ergänzung der
individuellen Hilfeplanungen durch ein solch fachkompetentes Gremium ist erheblich.
Da alle für die Entscheidung erforderlichen Personen anwesend sind, ist eine
sehr zügige und transparente Entscheidung möglich. Lücken im regionalen Hilfesystemwerdenfür
alle Beteiligtensofortdeutlich.

So wie die Einführung der integrierten individuellen Hilfeplanung mit einem Lernprozess
verbunden ist, somüssen auch bei der Einführung einer Hilfeplankonferenz
einige Hürden übersprungen werden. Anfangs sind Hemmungen zuüberwinden,
die eigenen Überlegungen zur Hilfeplanung offen zu legen. Es könnte etwas
vergessen sein oder man fürchtet, die Dramatik des Einzelfalls nicht deutlich genug
zu machen. Erste Hilfeplankonferenzen sind oft zu detailliert und dauern daher zu
lang. Manchmal werden Diskussionen geführt, die weit über den Einzelfall hinausgehen.
Fragen des Datenschutzes, der Finanzierung, der Einbeziehung gesetzlicher
Betreuer oder der Gerichte usw. sind natürlich nötig. Sie gehören aber nicht in die
Hilfeplankonferenz.
1.6.3 Die koordinierende Bezugsperson
Die koordinierende Bezugsperson ist eine psychiatrische Fachkraft, die mit dem
Klienten in kontinuierlichem Kontakt steht und als Ansprechpartner für den Klienten
und sonstige beteiligte Therapeuten dient. Es ist also kein außenstehender „case-manager“,
der nur dirigiert, was andere erledigen.
Die koordinierende Bezugsperson ist:
- einrichtungsübergreifend und leistungsbereichsübergreifend zuständig
(verschiedene Leistungsträger),
- Ansprechpartner für Klient und sonstige beteiligte Therapeuten,
- zuständig für die nächste Hilfeplanung und Einbringen in die HPK,
- nachBeschluss der HPKimAmt,bis der Beschluss aufgehoben wird,
- ohne Entscheidungskompetenz, hat aber Informationsrecht und Recht zur
Stellungnahme.
1.6.4 Regionale Pflichtversorgung
Die gemeinsame Verantwortung für die regionale Bedarfsdeckung und Pflichtversorgung
beginnt zunächst mit einer Absichtserklärung. Zumindest kann eine klare
Zuständigkeit abder ersten Besprechung in der Hilfeplankonferenz sichergestellt
werden, auch in den Fällen, in denen noch nicht sofort die optimale Hilfe geleistet
werden kann.
Die Hilfeaufnahme darf sich auch und gerade bei Menschen mit schwankender
Motivation, störenden Verhaltensweisen oder komplexem Hilfebedarf nicht verzögern.
Dies ist in den Referenzregionen weitgehend gelungen. Die Ausnahmen werden
zumindest offen gelegt und können so problematisiert werden.
1.6.5 Flexibilisierung der Leistungsangebote
In allen Projektregionen wurde der Vorrang ambulanter Hilfen betont. Vor dem Beschluss
stationärer Hilfen wurde sehr eingehend geprüft, obdiese nicht mit neuartigen
ambulanten Hilfen vermieden werden kann. Dies ist in zahlreichen Einzelfällen
gelungen.
Die flexible Leistungserbringung erfordert eine flexible Vergütung. In Thüringen
wird das Ambulant Betreute Wohnen flexibel über zeitbezogene Vergütungen finan-

ziert. Stationäre und teilstationäre Hilfen zur Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft
werden durch einrichtungsspezifisch vereinbarte Tagespauschalen vergütet
und lassen wenig Spielraum zu individuellen Bedarfsfeststellungen. Diesbezüglich
ist in Erfurt eine zukunftsweisende Neuregelung vereinbart worden. Ein Träger
(Trägerwerk Soziale Dienste inThüringen) erbringt sämtliche sozialpsychiatrischen
Hilfen zur Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft ambulant als Fachleistungsstunden
vergütete Eingliederungshilfe. 6 Dadurch konnte ein Wohnheim und eine
Tagesstätte als Einrichtungstypen aufgelöst werden. Die entsprechenden Dienstleistungen
werden individuell bedarfsgerecht geleistet.
1.6.6 Informelle Vernetzung und Benchmarking
Alle Projektregionen berichten von einer deutlich erhöhten Entwicklungsdynamik in
der Projektlaufzeit. Dazu hat erheblich der schnelle Informationsfluss zwischen den
Regionen beigetragen. Dadurch konnte aus erzielten Ergebnissen auch inanderen
Regionen ein schneller Nutzen gezogen werden. Das hat Arbeitsteilungen ermöglicht
und viel Mühe erspart. Ein Beispiel: Auch ohne entsprechende Vorgabe ähneln
sich die Projektvereinbarungen auffällig. Eswar einfach hilfreich, andernorts bereits
erzielte Einigungen weitgehend zu übernehmen und nur bei Erfordernis auf die
regionalenBesonderheiten anzupassen.
Ein passwortgeschütztes Informationsnetz im Internet stand allen Beteiligten der
Projektregionen zur Verfügung. Gegliedert nach Projektregionen und Themenbereichen
wurden zeitnah alle wichtigen Dokumente eingestellt.
Die Themenbereiche waren z.B.:
- Projektvereinbarungen (ggf. mit Zusatzvereinbarungen)
- Projektbegleitende Gruppe (mit allen Protokollen)
- Hilfeplanung (mit abgeschlossenen Geschäftordnungen, Informationen zum
Ablauf, Hinweisen zur Dokumentation der Beschlüsse und den Protokollen der
Hilfeplankonferenzen)
- GPV-Vereinbarungen (mit Beispielen regionaler Versorgungsverträge und den
Vereinbarungen zur Fortsetzung der Zusammenarbeit nach Projektabschluss)
- Datenschutz (mit Formularen zur Schweigepflicht der Teilnehmer der HPK,
Einverständniserklärungen der Klienten und Hilfesuchenden und Schriftwechseln
mit Datenschutzbeauftragten der Länder)
- Finanzierungen (mit Vereinbarungen zu persönlichen Budgets, Soziotherapie
usw.)
- Presse (mit Presseberichten über das Implementationsprojekt)
6 Ein Beispiel für ein integriertes Leistungsangebot, das neben Hilfen der Eingliederungshilfe auch Hilfen
zur Arbeit und Beschäftigung sowie Behandlungsleistungen einschließt und dabei Pflichtversorgung
ausschließlichüber ambulante Leistungen erbringt. (Präsentation: sieheAnhang)

1.7 Wechselwirkungen zwischen Im Implementationsp
plementationsprojekt rojekt und anderen
Projekten
Die Regionen
- Altenburger Land
- Gera
- Saalfeld-Rudolstadt
beteiligten sich auch am vom Bundesministerium für Arbeit und Soziales geförderten
Projekt „Arbeit und Beschäftigung für psychisch kranke Menschen“.
In diesem Zusammenhang waren Träger in Gera und Altenburg auch in ein aus EU-
Mitteln gefördertes Projekt („Equal“) zur Integration von psychisch kranken und
behinderten Menschen in Arbeit einbezogen.
Die neue Finanzierungsform Persönliches Budget wurde bundesweit imRahmen
eines vom Bundesministerium für Arbeit und Soziales geförderten Projekts evaluiert.
Dabei wurde die Stadt Gera einbezogen.
Diese Projektbeteiligungen waren nur möglich, weil im Landesmodellprojekt bereits
Strukturen entwickelt worden waren (einheitliche Hilfeplanung, Hilfeplankonferenz,
projektbegleitende Arbeitsgruppe), die auch in diesen Projekten genutzt werden
konnten.
1 .8 D ieE eErge rgebn bnisse isse
Die Kernziele der Projektvereinbarungen wurden inallen Projektregionen erreicht:
- die Einführung einer einrichtungsübergreifenden Hilfeplanung mit und nach
IBRP
- die Bildung von Hilfeplankonferenzen, in denen sämtliche Hilfebedarfe zur
Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft von seelisch behinderten Menschen
der Region abgestimmt werden
- die routinemäßige Benennung einer koordinierenden Bezugsperson für jeden
Hilfeempfänger
- die Überwachung der Erfüllung regionalerPflichtversorgung
- die Flexibilisierung der Hilfeleistungen
Das Persönliche Budget wurde in den Projektregionen, vor allem in Gera, besonders
zügig und im Bundesvergleich wesentlich stärker eingesetzt. Dadurch wurden
völlig neueHilfeformen ermöglicht.
In Erfurt wurde durch die Vereinbarung zur personenzentrierten Vergütung zwischen
dem Sozialhilfeträger und dem Trägerwerk Soziale Dienste in Thüringen gezeigt,
dass eine personenbezogene Finanzierung ohne Bezugnahme auf Einrich-

tungstypen überlegen ist. Diesen Weg will die Sozialministerkonferenz gemäß Beschluss
vom Oktober 2008 bundesweit generalisieren.
Da alle Ziele nur für die Projektlaufzeit vereinbart waren, war über eine abschließende
Auswertung zu klären, obund welche Instrumente der personenzentrierten
Steuerung der Hilfen beibehalten werden. Inallen Projektregionen wurde an allen
genannten Formen der personenzentrierten Steuerung festgehalten.
Allerdings standen bisher die Hilfen zur Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft im
Mittelpunkt und oft allein imFokus der Hilfeplanung. Schon jetzt ist eine Ausstrahlung
des Konzepts Persönliches Budget auch auf andere Bereiche des Gesundheitsund
Sozialwesens festzustellen. Diese muss aber intensiviert werden.
Die Entwicklung zu verbindlichen regionalen Verbundstrukturen ist bundesweit
erheblich forciert worden. Zurzeit wird ein Netz personenzentrierter Gemeindepsychiatrischer
Verbünde aufgebaut, die ihre Entwicklung gemeinsam managen und
sich dabei an gemeinsamen personenzentrierten Qualitätsstandards orientieren:
die Bundesarbeitsgemeinschaft Gemeindepsychiatrischer Verbund (BAG GPV).

2 Individuelle Hilfeplanung
2.1 Das IBR IBRP-Ve P-Ver fahren
Der Schlüssel zur personenzentrierten Hilfeleistung ist die integrierte individuelle
Hilfeplanung. Esgeht dabei nicht um das Instrument, sondern umdas Verfahren,
mit dem Klienten einen, mit allen beteiligten Therapeuten und Helfern abgestimmten
Gesamtplan zu erstellen. Es gibt dabei nur einen Hilfeplan pro Person. Darin
sind alle erforderlichen Hilfen behandelt, auch die nicht-psychiatrischen. Damit
wird die Grundlage gelegt für einen zügigen Zugang zu in Bezug auf Art und Umfang
bedarfsgerechter Hilfe, zur Abstimmung der Leistung und zur Entscheidung
über die Finanzierung.
individueller
Hilfebedarf
Integrierter
Behandlungs- und
Rehabilitationsplan
Koordination
und bedarfsgerechte
Steuerung Finanzierung
Der Integrierte Behandlungs- und Rehabilitationsplan (IBRP) ist ein einheitliches
Instrument und geeignet zur
- Individuellen Hilfeplanung: zielorientiert, lebensweltbezogen, integriert;
- Koordination im Verlauf und
- Evaluation.
Die Notwendigkeit einer individuellen Hilfeplanung ergibt sich aus den Grundprinzipien
personenzentrierterHilfe:
- Welche Hilfen benötigt der Klient?
nicht:
- Welches verfügbare Angebot ist für ihn das geeignetste?

- kein Umzug, um Hilfen zuerhalten,
sondern
- bedarfsgerechte Hilfen werden am Lebensort organisiert
- kein Betreuerwechsel bei verändertem Hilfebedarf,
sondern
- flexible Anpassung der Hilfen an den Bedarf des Klienten
(quantitativ und qualitativ)
Die Hilfen, nach neuerem Sprachgebrauch des SGB IX ‚Hilfen zur Teilhabe’ sollen
- zielorientiert,
- lebensfeldbezogen und
- integriert
erbracht werden. Dem entspricht die Hilfeplanung mit dem IBRP.
Die zielorientierte Hilfeplanung orientiert sich an den Fragestellungen:
Welche Fähigkeiten können und wollen er/sie entwickeln?
Welche Beeinträchtigungen lassen sich überwinden oder reduzieren?
Allgemeine Zielbestimmungen wie ‚Gesundheit’. ‚psychische Stabilisierung’,
‚Selbstsicherheit’ usw. sind hier nicht hilfreich. Ebenfalls abzulehnen sind institutionelle
Zielbestimmung (z.B. ‚Betreutes Wohnen’, ‚Tagesstätte’ usw.). Es geht um
konkrete Zielbestimmungen, deren Erreichung auf der Verhaltensebene überprüfbar
ist.
Lebensfeldbezogen ist eine Hilfeplanung, die sich anfolgenden Fragestellungen
orientiert:
Welche Lebensform strebt der Klient /die Klientin an im Hinblick auf
- die Wohnform
- Arbeit, Beschäftigung
- Tagesgestaltung, Kontakte, Teilnahme am öffentlichen Leben
und daraus folgend:
Welche Hilfen sind dort erforderlich?
bzw.
WelcheHilfensind erforderlich, um dieses Ziel zu erreichen?
Welche Hilfeleistungen von Angehörigen, Freunden/innen und Bekannten sind
möglich?
Eine integrierte Hilfeplanung
- umfasst alle erforderlichen Leistungen und
- ermöglicht therapeutische Kontinuität.
Einerseits sollen alle erforderlichen Hilfen, die gleichzeitig nötig sind, tatsächlich
auch zusammengefasst werden und gemeinsam in den Blick genommen werden.

Es geht aber auch darum, dass über Maßnahmebündel hinaus, oder erst recht über
Einzelmaßnahmen hinaus, die therapeutische Kontinuität sehr deutlich verstärkt
wird, z.B. bei Einrichtungswechsel. Daher werden die erforderlichen Hilfen nicht
einrichtungsbezogen, sondern funktional beschrieben:
- Umgang mit Beeinträchtigungen und Gefährdungen durch die psychische Erkrankung
- Gestaltung persönlicher und sozialer Beziehungen
- Selbstversorgung, Tagesgestaltung, Arbeit
Das Hilfeplanungsverfahren mit dem IBRP zeichnet sich dadurch aus, dass die verschiedenen
Hilfebereiche, in denen psychisch kranke Menschen Hilfe benötigen,
gemeinsam in den Blick genommen werden. Das ist eine Umstellung, die zunächst
erlernt werden muss. Natürlich hat bisher in allen Einrichtungen und Diensten
auch ein Aufnahmeverfahren stattgefunden. Dieses war jedoch in der Regel bezogen
auf das Angebot, das man dann aus den eigenen Ressourcen heraus anbieten
kann. Also primär eigentlich ein Prüfungsverfahren, ob hier in der eigenen Einrichtung
angebotene Hilfe diesemMenschen nützlich sein kann und ob er bereit ist, sie
in Anspruch zu nehmen. Alle anderen Hilfen, die eventuell gleichzeitig oder vor
oder nachher erforderlich waren, waren allenfalls sekundär im Blick.
Die integrierte Hilfeplanung bezieht sich auf die Bereiche
- Selbstversorgung im Wohnbereich
- Arbeit /Ausbildung
- Tagesgestaltung, Kontaktfindung, Teilhabe am öffentlichen Leben
- sozialpsychiatrische Grundversorgung
- spezielle Therapieverfahren
- Koordination, Hilfeplanung und Abstimmung
- nicht-psychiatrische Hilfen (Grundpflege, Arbeitsförderung, Haushaltshilfe
usw.)
- ggf. weitere
Diese Leistungen sind alsKomplexleistung zu erbringen.
2.2 Die Personenkonferenz
Das Zeitbudget zur Erörterung einzelner Hilfebedarfe inder Hilfeplankonferenz ist
begrenzt. Die integrierte Hilfeplanung sollte daher zum größten Teil bereits im Vorfeld
geleistet werden. Dies schließt bei Bedarf Treffen der an der aktuellen Hilfeleistung
beteiligten Therapeuten ein. Solche Treffen werden Personenkonferenzen genannt.
Im Unterschied zur Hilfeplankonferenz tagen Personenkonferenzen nur bei Bedarf
und werden speziell zur Abstimmung eines einzigen Hilfebedarfs einberufen. Ein
Bedarf besteht insbesondere, wenn bei der Hilfeplanung unterschiedliche Positionen
verschiedener Beteiligter deutlich werden oder wenn angesichts besonderer
Problemlagen Lösungen schwer zu finden sind oder besonders enge Kooperationsformen
erforderlich machen.

2.3 Auswertung der Hilfelei Hilfeleistungen stungen und Fortschrei Fortschreibung bung des Hilfeplans
In besondere Weise bewährt sich die zielorientierte Hilfeplanung und einrichtungsübergreifende
Erörterung der Hilfebedarfe bei erneuter Vorstellung in der Hilfeplankonferenz
vor Ablauf des Bewilligungszeitraums.
Da in der Regel ein Planungszeitraum von 12 Monaten gewählt wird, lässt sich bei
der Auswertung der bisherigen Zusammenarbeit mit dem Hilfeempfänger die Zielerreichung
überprüfen. Die ermöglicht eine Plausibilitätsprüfung der nun vorgelegten
Hilfeplanung auf höherem Niveau. Es lässt sich feststellen, ob die bei der letzten
Hilfeplanung beschlossene Vorgehensweise zu einer zumindest teilweisen Zielerreichung
geführt hat.
Diesen Einschnitt in den üblichen Hilfealltag schätzen in der Regel auch die Klienten
sehr. Gibt es doch dadurch die Möglichkeit, graduelle Erfolge zur Kenntnis zu
nehmen, auch wenn der erreichte Zustand noch nicht befriedigend ist.

3 Organisation personenzentrierter Hilfen
Bei der Organisation personenzentrierter Hilfen geht esvor allem um die einzelfallbezogene
Koordination der Leistungserbringung. Die wesentlichen Instrumente
der Koordination sind die ‚Hilfeplankonferenz’‚ die ‚koordinierende Bezugsperson’
und im Bedarfsfall einzelfallbezogene ‚Personenkonferenzen’.
3. 3.1 Die Hilfeplankonferenz
Einer integrierten Hilfeplanung hat als nächster Schritt die abgestimmte Beschlussfassung
über die erforderlichen Hilfen zu folgen. Dazu wird vorgeschlagen, eine
Hilfeplanungskonferenz zu bilden, an der autorisierte Vertreter teilnehmen
- der Leistungserbringer für Hilfen zur Teilhabe,
- des sozialpsychiatrischen Dienstes
- der versorgungsverpflichteten psychiatrischen Klinik(en),
- der Wohnungslosenhilfe,
- der Leistungsträger.
Hilfeempfänger, ihre Angehörigen oder sonstigen Bezugspersonen, gesetzliche
Betreuer werden grundsätzlich eingeladen und können auf Wunsch teilnehmen.
Ihre Teilnahme ist nicht obligatorisch.
Diese Hilfeplankonferenzen tagen im festen Rhythmus alle 2-4Wochen und werden
inder Regel durch den Psychiatriekoordinator geleitet.
Die Hilfeplankonferenzen beschließen einvernehmlich eine Stellungnahme zum
Hilfebedarf. Dies ersetzt oder präjudiziert nicht eine Entscheidung des zuständigen
Leistungsträgers. Esist jedoch davon aus zu gehen, dass ein einheitliches Votum
eines solchen multiprofessionell besetzten Gremiums nach einhergehender individueller
Hilfeplanung ein hohes Gewicht hat.
Oftmals gibt esnoch weitere Klärungen, die dann leistungsträgerspezifisch sind,
z.B. die Vermögensprüfung im Rahmen der Sozialhilfe. Insofern ist die Hilfeplanungskonferenz
kein abschließendes Entscheidungsgremium. Es ist aber ein –was
den inhaltlichen Hilfebedarf anbelangt –äußerst kompetentes und aufgrund seiner
heterogenen Zusammensetzung auch relativ unparteiliches Fach-Gremium. Hier
sitzen auch Fachleute am Tisch, die an Hilfeplanungen für Menschen mitwirken,
für die sie anschließend keine Leistungen erbringen bzw. auch für solche, für die sie
nicht die Kosten übernehmen. Dadurch fließen immer auch unabhängige Einschätzungen
ein und der gemeinsame Beschluss ist wenig von Partikularinteressen beeinflusst.
Der typische Ablauf gestaltet sich wie folgt:
1. Beschlusskontrolle anhand des Protokoll der letztenSitzung
2. Aktuelle Informationen aus dem Verbund
3. Auslastung der Einrichtungen (Aufnahmen, Entlassungen, sonstige Veränderungen)
4. Hilfeanliegenwerden benannt (ermöglicht Zeitplanung)

5. Vorstellung der Hilfebedarfe mit IBRP (Wohnform; unterschrieben?)
6. ggf. Beschluss überweitere Schritte (Ergänzung der Hilfeplanung)
7. Beschluss über den individuellen Hilfebedarf
8. Einschätzungdes quantitativen Hilfebedarfs
9. Festlegung der Zuständigkeit /Erbringung durch
10. Kostenübernahmeantragbzw. Unterschrift des anwesenden Leistungsträgers
Die Vorstellung eines Hilfebedarfs mit Hilfe des IBRP sollte nicht über 10 Minuten
in Anspruch nehmen. Für die anschließende Diskussion stehen ebenfalls durchschnittlich
10 Minuten zur Verfügung. Dadurch soll erreicht werden, dass sämtliche
Hilfebedarfe von psychisch kranken Menschen der Region mit komplexem Hilfebedarf
in der Hilfeplankonferenz behandelt werden können.
Die Hilfeplankonferenz
- sichert intensivere Hilfeplanung, da die Ergebnisse der Hilfeplanung in einem
Fachgremiumzur Diskussion gestellt werden,
- ist kompetentes Fachgremium unterschiedlicher Professionen und Spezialisierungen,
- dient der Überprüfung der Prozessstandards zur Hilfeplanung (Klient einbezogen?
berufsgruppenübergreifend erhoben? usw.),
- ermöglicht eine inhaltliche Überprüfung der Hilfeplanung,
- hat die Möglichkeit zur Intervention (Änderungen des Hilfeplans, Durchführung
einer Personenkonferenz),
- führt zu beschleunigter Entscheidung (alle Akteure an einem Tisch),
- schafft Transparenz über die Entscheidungsfindung,
- dient der Ergebniskontrolle und der Plausibilitätskontrolle auf höherem Niveau
bei Wiedervorstellungeninder HPK,
- macht Versorgungslücken transparent.
Die bestehenden Hilfeplankonferenzen leisten auf diese Weise einen erheblichen
Beitrag zur Qualitätsverbesserung der regionalen Versorgung: Wenn man die Anfangsschwierigkeiten
dieser Form von einrichtungsübergreifenden Besprechungen
überwunden hat, ist es enorm, welch ein Qualitätsschub von diesem einem Gremium
ausgeht.
3. 3.2 Die koordinierende Bezugsperson
Wenn mehrere Dienste, Einrichtungen oder Leistungsbereiche (psychiatrische Behandlung,
Hilfe zur Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft, Hilfe zur Teilhabe am
Arbeitsleben, Pflege usw.) an der Hilfeleistung für einen psychisch kranken Mensch
beteiligt sind, ist es entscheidend, dass er einen übergreifend ‚zuständigen’ Ansprechpartner
erhält: die ‚koordinierende Bezugsperson’.
Die koordinierende Bezugsperson ist eine psychiatrische Fachkraft, die mit dem
Klienten in kontinuierlichem Kontakt steht und als Ansprechpartner für den Klienten
und sonstige beteiligte Therapeuten dient. Esist in diesem Sinne kein außenstehender
‚case-manager’, der nur dirigiert, was andere erledigen.

Die koordinierende Bezugsperson ist:
- einrichtungsübergreifend zuständig
- leistungsbereichsübergreifend zuständig (verschiedene Leistungsträger)
- Ansprechpartner für Klient und sonstige beteiligte Therapeuten
- zuständig für die nächste Hilfeplanung und Einbringen in die HPK
- nach Beschluss der HPK so lange im Amt bis derBeschlussaufgehobenwird
- ohne Entscheidungskompetenz, hat aber Informationsrecht und Recht zur Stellungnahme
Sie sorgt für das Zustandekommen eines bedarfsgerechten Hilfeprogramms, wertet
dieses im Verlauf mit dem Klienten und den beteiligten Diensten und Einrichtungen
kontinuierlich aus, sorgt für Änderungen bei gewandelten Hilfebedarf, stellt
den notwendigen Informationsfluss und erforderliche Abstimmungen sicher und
schafft Kontinuität im Hilfeprogramm, weil sie auch bei Einrichtungswechsel oder
Unterbrechung der Hilfeleistungen trotz fortbestehendem Hilfebedarfs inder Funktion
bleibt.
Wenn dieses Konzept funktioniert, stellt es einen enormen Qualitätsfortschritt dar.
Selbst eine hochkompetente, äußerst engagierte und vom Klienten gewünschte
koordinierende Bezugsperson benötigt jedoch Rahmenbedingungen, die den Erfolg
erst ermöglicht:
- Die koordinierende Bezugsperson muss von den beteiligten Diensten und Einrichtungen
akzeptiert werden. Es müssen also a) vorher Beschlüsse über die
Funktion gefasst worden sein und b) eine Einigung erreicht worden sein, wer
diese Aufgabe im konkreten Fall übernimmt.
- Das Hilfeprogramm, das sie koordiniert, muss klar und von allen Beteiligten
akzeptiert sein. Vorraussetzung ist also c) eine integrierte individuelle Hilfeplanung
und d) eine gemeinsame Abstimmungüber diesen Gesamtplan.
- Abstimmung gibt nur Sinn, wenn sie auch zu Veränderungen im Hilfeprogramm
führen kann. Bei der Hilfe in den beteiligten Einrichtungen und Diensten
müssen daher e) Spielräume bestehen, die Leistungen bedarfsgerecht zu
variieren.
- Die Finanzierung von einrichtungs- und erst recht von leistungsbereichsübergreifenden
Tätigkeiten ist sehr kompliziert, weil es jeweils unterschiedliche
rechtliche Voraussetzungen gibt, wer mit welcher Vergütung aufgrund welcher
Entscheidung tätig werden darf. Es muss also f) klar sein, dass die koordinierende
Bezugsperson die Funktion entweder im Rahmen ihrer sonstigen Tätigkeit
erfüllen kann (zum Beispiel im Hinblick darauf, dass sie oder der Dienst in
anderen Fällen Entlastung erfährt, weil andere die Funktion übernehmen), oder
es muss eine zusätzliche Finanzierung geben (z.B. Leistungsbereich ‚Hilfeplanung
undAbstimmung’ im Rahmen der Hilfe zur Teilhabe oder Soziotherapie).
3. 3.3 De DerrGe Gemeindepsych
meindepsychiat iatrische rische Verbund (GPV)
Bei der Umsetzung personenzentrierter, einrichtungs- und leistungsträgerübergreifender
Hilfen für psychisch kranke und behinderte Menschen nimmt –wie die Er-

fahrungen aus den Regionen der Implementationsregionen zeigen –der Aufbau
und die Entwicklung von verbindlich ausgestalteten Verbundstrukturen eine
Schlüsselstellung ein.
Der in den Empfehlungen der Expertenkommission (1988) enthaltene Vorschlag
zum Aufbau und zur verbindlichen Ausgestaltung des Gemeindepsychiatrischen
Verbundes (GPV) ist zwar bereits frühzeitig als ein „Kernstück“ der Empfehlungen
bezeichnet worden. Die Umsetzung in den Ländern und Regionen erfolgte jedoch
sehr unterschiedlich und war weithin von einer letztlich eher unverbindlichen Struktur
geprägt.
In Anbetracht des Fehlens von einheitlichen Mindestanforderungen an einen ”Gemeindepsychiatrischen
Verbund”, und da der Begriff in den Ländern unterschiedlich
verstanden wurde, haben die Psychiatriereferenten der Länder im Herbst 2001
„Mindeststandards zur Realisierung eines Gemeindepsychiatrischen Verbundes“
(GPV) festgelegt. Erforderlich wurde dies nicht zuletzt, weil die Erbringung bestimmter
Leistungen, wie z. B. der „Soziotherapie“, an die Einbringung in einen
GPV oder ähnliche Strukturen geknüpft wurden.
Wesentliches Ziel und Aufgabe eines GPV ist die Sicherstellung
- bedarfsgerechter Hilfen (lebensfeldbezogene Hilfen zur Behandlung, Rehabilitation
und Teilhabe) in der jeweiligen Region
- der Kooperation der Leistungserbringer durch Etablierung verbindlicher Kooperationsstrukturen
- die verbindliche Festlegung auf Qualitätsstandards, die eine personenzentrierte
Leistungserbringung ermöglichen
Im Rahmen des Projekts wurden in allen Projektregionen intensivierte Formen der
Zusammenarbeit bei der Organisation psychiatrischer Hilfen aufgebaut. Diese Zusammenarbeit
hat sich außerordentlich bewährt und personenzentrierte Hilfen oft
erst möglich gemacht. In allen Regionen wurde entschieden, dieser intensivierten
Kooperation auf der Basis gemeinsamer Qualitätsstandards einen organisatorischen
Rahmen zugeben: den Gemeindepsychiatrischen Verbund.
In der Folge haben sich in Gera, Saalfeld-Rudolstadt, Ilm-Kreis und Weimar/Weimarer
Land auf der Basis einer Kooperationsvereinbarung formelle Gemeindepsychiatrische
Verbünde gebildet. Gera und Saalfeld-Rudolstadt sind bisher
Mitglied in der Bundesarbeitsgemeinschaft Gemeindepsychiatrischer Verbünde
(BAG GPV). Damit ist auch dokumentiert, dass die Verbünde die hohen Qualitätsanforderungen
der BAG GPV erfüllen.
In Erfurt und Altenburger Land sind die Vorbereitungen zur Bildung eines Gemeindepsychiatrischen
Verbundes weit fortgeschritten. Inbeiden Regionen ist die Bildung
eines Verbundes durch Abschluss einer Kooperationsvereinbarung vorgesehen.

3 .4 De Der r"ReziP "ReziPsyc
sych "
Um zielgerichtete Prozesse des Aufbaus und der Entwicklung regionaler personenzentrierter
Hilfesysteme zu unterstützen, wurde der ‚Bogen zur regionalen Zielplanung
in der Psychiatrie’ entwickelt –inder Praxis als ‚ReziPsych’ bezeichnet. 7
Dieser Bogen ist gegliedert nach den Umsetzungsebenen gemäß Kapitel 3.1 und
behandelt differenziert die Arbeitsebene, die Organisationsebene, die vorhandenen
Ressourcen sowie die Verbundgestaltung. Orientiert am Ablaufschema des IBRP
für die individuelle Hilfeplanung wird auch auf der Verbundebene die Planung gegliedert
nach den Aspekten
- aktuelle Themen,
- Ziele und
- Vorgehen.
Bei zahlreichen angegebenen Aufgabenbereichen wird die Angabe abgefragt, ob
Erwartung
- nicht realisiert
- teilweise realisiert oder
- fast vollständigrealisiert
sei. Jeweils gesondert wird abgefragt,obein Handlungsbedarf gesehen wird.
Bei der Erhebung der in der Region vorgehaltenen Ressourcen wird eine differenzierte
Bewertung abgefragt:
1. fehlt im Versorgungsgebiet
2. geplant
3. nicht zugänglich
4. nichtzugänglich wegen zu großer Entfernung
5. nicht zugänglich wegen Selektion, fehlender Versorgungsverpflichtung
6. nicht zugänglich aus anderen Gründen
7. unzureichende Personaldichte
8. eingeschränkte fachliche Ausrichtung
9. fehlende spezielle Qualifikation
10. Mängel in der Abstimmung /Koordination
11. sonstige Probleme
12. angemessen vom Umfang
13. zeitnah realisierbar
14. entfällt, nicht erforderlich
(Mehrfachnennungen möglich)
7 ReziPsych:siehe Anhang

Der ReziPsych soll ca. einmal pro Jahr im Verbund erarbeitet werden. Als Ergebnis
soll eine abgestimmte Zielplanung für das folgende Jahr mit Prioritätensetzung,
Vorgehensweisen und Verantwortlichkeiten erstellt und beschlossen werden.
Der Umgang mit dem ReziPsych erfordert Fortbildung, Anleitung oder Erfahrung.
Die Motivation zur Nutzung dieses Instruments stellt sich zumeist nicht spontan
ein. Die Verbünde, die Erfahrungen mit diesem Instrument gesammelt haben, haben
seine Vorteile hoch eingeschätzt.
Diese Form der regionalen Entwicklungsplanung wurde in Altenburg, Gera und
Saalfeld-Rudolstadt genutzt.

4 Projektregionen
Verlaufsbericht zur Projektbeteiligu
Projektbeteiligung ng de derrRe Regio
gion Alte Altenburge nburgerrLand Land
1.1 Rahme Rahmen bedingungen und Au Ausgangsla sgangslage ge der region regionalen alen
Versorgungsst
Versorgungsstr ukt uktu rzuProjekt rzuProjektbeginn beginn
1.1.1 AllgemeineAngaben zurRegion
Landkreisca. 120.000 Einwohner, ländlich geprägt,
Projekt ist aus keiner Vereinigung hervorgegangen.
1.1.2 Psychiatrische Versorgungsstruktur in der Region zu Beginn
des Projektzeitraumes
In der Region gab es keine vorangehenden Projekte ähnlicher Art. Im Jahre 2003
wurde ein Psychiatriebeirat gegründet, die Geschäftsordnung ist als Anhang beigefügt.
Des Weiteren gibt es eine PSAG, schon seit Mitte /Ende der 90er.
1.1.3 Regionale Versorgungsqualität
In der Region wurde mit der Eröffnung einer psychiatrischen Tagesklinik im Juni
1996 ein Grundstein für gute Versorgung der psychisch kranken Menschen gelegt,
mit Eröffnung der Klinik für Psychiatrie 1998 und deren Erweiterung im Juli 1999
weitere.
Vor dem Projektbeginn wurden keine HPK durchgeführt. Es gab lediglich fallbezogenen
Besprechungen inden einzelnen Einrichtungen ohne Hinzunahme und Information
an den örtlichen Kostenträger.
1.2 Projektvereinbarung
1.2.1 Prozess der Erarbeitung
Projektvereinbarung wurde im Umlaufverfahren unterschrieben, es gab keine öffentliche
Präsentation, um dieses Projekt vorzustellen. Die Projektvereinbarung ist
als Kopie beigefügt.
1.2.2 Projektsteuerungsgruppe
Die projektbegleitende Gruppebestand aus folgenden Mitgliedern:
Chefarzt der Klinik für Psychiatrie
Horizonte gGmbH,Psycho-soz.Diakoniezentrum
Stadtverwaltung Altenburg
Lebenshilfe für geistig Behinderte
FD Gesundheit, Sozialpsychiatr.Dienst
Aktion psychisch Kranke e.V.
Neue Arbeit GmbH
SchmöllnerHeimbetriebsgesellschaft
LRA Altenburger Land
Projektbüro Equal

Arbeitsagentur Altenburg
1.2.3 Örtliche Projektkoordination
Leitung der projektbegleitenden Gruppe: LRA Altenburger Land, FD Unterhalt und
Vormundschaft
1.2.4 Zielgruppe
Entsprechend der Projektvereinbarung: Erwachsenenpsychiatrie, Sucht, Gerontopsychiatrie,
junge Erwachsene.
1.3 Erfahrungen und E rgebnisse, ak aktueller tueller Stand
1.3.1 Qualitätsentwicklung von Hilfeplanung und Leistungserbringung
1.3.1.1 Ausgangslage
Vor Beginn des Projektes gab es kein einheitliches Hilfeplanungsverfahren. Die
Durchsetzung des einheitlichen Hilfeplanverfahrens war an verschiedenen Stellen
mit Abstimmungsproblemen behaftet. Die Anforderungen, die durch die einheitliche
Hilfeplanung an die Mitarbeiter gestellt wurden, waren neu, esgab Bedenken,
diese Arbeit neben der schon eh hohen Arbeitsbelastung noch bewältigen zu können.
1.3.1.2 Hilfeplanung
1.3.1.2.1 Einheitliche Hilfeplanung
Mit dem Projekt wurde der IBRP einheitlich eingeführt, dazu gab es entsprechende
Weiterbildungen und auch ergänzende Fortbildungen, die besonders unter Federführung
der Klinik für Psychiatrie vorbereitet und organisiert wurden.
Der IBRP wird auch nach Auslaufen der Projektphase weiterhin als Instrument der
Hilfeplanung verwendet.
1.3.1.2.2 Beteiligung der Klient/Inn/en und Bezugspersonen
Jeder Klient kann an den Beratungen freiwillig teilnehmen, erkann aber auch im
Anmeldebogen erklären, dass seine Daten anonym in der HPK behandelt werden.
Es zeigt sich, dass im Verlaufe des Projektes und auch nach Auslaufen des Projektes
immer mehr Klienten den Wunsch äußern, an den Beratungen teilzunehmen
und sich auch entsprechend ihrer gesundheitlichen Verfassung in die Beratung
einbringen und ihre Vorstellungen zur Hilfegewährung formulieren.
1.3.1.2.3 Integrierte Hilfeplanung: einrichtungs- und berufsgruppenübergreifender
Hilfedarf
1.3.1.2.4 Zielorientierte Hilfeplanung

1.3.1.2.5 Hilfeplanung unabhängig von Wohnformen
Zur weiteren Qualitätsverbesserung der Versorgung von jungen Erwachsenen mit
paßgenauen Hilfen wurde eine Arbeitsgruppe gebildet, die sich aus Vertretern von
Einrichtungen und Ämtern zusammensetzt, um die Anzahl der Betroffenen sowie
die Hilfebedarfe dieser recht uneinheitlichen Personengruppe zu erarbeiten. Hier
gibt es immer wieder Abstimmungsprobleme imRahmen von Zuständigkeiten zwischen
Jugendhilfe und Sozialhilfe –Schnittstelle!
1.3.1.3 Kooperation und Koordination bei Hilfeplanung und Leistungserbringung
1.3.1.3.1 Koordinierende Bezugsperson
Die koordinierende Bezugsperson ist in jedem Hilfeplanungsprozess namentlich
benannt. Schwierigkeiten ergeben sich, wenn die benannte Bezugsperson ausfällt.
(Keine Vertretungsregelung!), auch wird diese als Instrument in der Hilfeplanung
noch nicht ausreichend genutzt.
1.3.1.3.2 Organisation der HPK, Beteiligte, Geschäftsordnung etc.
Die Koordination der HPK erfolgt durch die Projektkoordinatorin inAbstimmung
mit dem FD Sozialhilfe des Landkreises. Die HPK findet immer amletzten Mittwoch
des Monats statt. Somit ist es allen Teilnehmern möglich, langfristig zuplanen
und im Verhinderungsfall seinen Stellvertreter zu benennen. Die Beratungen
finden immer im Konferenzraum der Klinik für Psychiatrie statt und sind ganztägig
verplant.Die Geschäftsordnung ist dem Bericht beigefügt.
Teilnehmer der HPK sind die jeweiligen Betreuer der Klienten, sowie die Vertreter
von Horizonte, Klinik für Psychiatrie, der Agentur für Arbeit, der Stadtverwaltung
Altenburg, der Werkstatt für Behinderte, der Schmöllner Heimbetriebsgesellschaft,
Vertreter des LRA/ SpDi und nach Bedarf andere Kostenträger.
1.3.1.3.3 Erfahrungen mit der HPK
1.3.1.3.4 Beteiligung der Klienten, Datenschutz
Es findet eine regelmäßige Teilnahme der Beteiligten statt, so dass sich ein erfahrenes
Fachteam entwickelt hat. Für Klienten ist die HPK durchschaubar und erzeugt
keinerlei Ängste, dass hier etwas besprochen wird, was ihnen „schaden“ könnte.
Dies zeigt sich auch darin, dass sich die Teilnahme von Klienten in den Beratungen
der HPK ständig erhöht hat.
Der Datenschutz wird inden Beratungen injedem Falle beachtet.
1.3.1.3.5 Periodische Fortschreibung von Hilfeplänen
Im Regelfalle erfolgt die Bewilligung der Leistung für 12 Monate, in besonderen
Ausnahmefällen sind die Vorstellungstermine aber auch kürzer.

1.3.1.3.6 Dokumentation
Die Beschlüsse der HPK werden in dem der Akte beigefügten Beschlussbogen dokumentiert.
Der Überblick über die Anzahl und Art der Beschlüsse wird im FD Sozialhilfe
dokumentiert.
1.3.1.3.7 Finanzierung
Die HPK gibt an den örtlichen Kostenträger fachlich fundierte Empfehlungen zur
Hilfegewährung. Die Entscheidung über die Kostenzusage wird im FD Sozialhilfe
vorgenommen. Bei Diskrepanzen zwischen Beschlussempfehlung aus der HPK und
Entscheidungen des Kostenträgers gibt eszwischen HPK und örtlichem Sozialhilfeträgerentsprechende
Abstimmungsmodalitäten.
1.3.1.4 Zusammenfassende Bewertung zur Qualitätsentwicklung
Von allen Beteiligten wird eingeschätzt, dass mit der Einführung einer einheitlichen
Hilfeplanung mit dem IBRP ein Instrument geschaffen wurde, das den Hilfeplanprozess
transparent gestaltet und eine entscheidende Qualitätsentwicklung im
Vergleichzuder vordem Projekt praktizierten Planung darstellt.
1.3.2 Verbundentwicklung
1.3.2.1 Ausgangslage
Vor Projektbeginn existierte im Landkreis eine PSAG, der Psychiatriebeirat wurde
2003 gegründet.
1.3.2.2 Versorgungsauftrag, Pflichtversorgung
Vor Projektbeginn nicht formal geregelt.
1.3.2.3 Verzahnungvon Leistungsbereichen und Finanzierungsformen
Hier ist keine Aussage möglich.
1.3.2.4 GPV- Organisation
Die Psychiatriekoordinatorin ist mit einem Stundenvolumen von 0,5 VKimFDGesundheit
als Leiterin des Sozialpsychiatrischen Dienstes angestellt. In diesem
Rahmen sollen zusätzlich Koordinationsaufgaben erfolgen, wobei die Berufung
durch den Landrat sich nur auf die Geschäftsführung des Psychiatriebeirats erstreckt.
Es kann eingeschätzt werden, dass der zur Verfügung stehende Stundenpool
(ca. 5pro Woche )bei weitem nicht ausreichend ist, umdie umfangreichen
Arbeiten und Aufgaben einer umfassenden Psychiatriekoordination mit der entsprechenden
Intensität zu erfüllen.
Die formelle Gründung des GPV ist in Vorbereitung, obeine Mitgliedschaft in der
BAG angestrebt wird, obliegt dann der Entscheidung der im GPV vertretenen Einrichtungen
und Angeboten.
Die HPK trifft sich jeweils amletzten Mittwoch des Monats, verantwortlich für die
Vorbereitung ist eine Vertreterin des Landkreises und die Psychiatriekoordinatorin,

die auch an den entsprechenden Treffen der Psychiatriekoordinatoren des Landes
teilnimmt.
1.3.2.5 Budgetermittlung, Monitoring; Ressourcensteuerung
1.3.2.6 Zusammenfassende Bewertung
Die Ermittlung der Kostenströme für die einzelnen Maßnahmen der Eingliederungshilfe
wird angestrebt, bisher gibt es noch keine aussagekräftigen Zahlen.
Es kann für den Landkreis festgestellt werden, dass die ambulanten Maßnahmen
überwiegen und stets bei den Beratungen Vorrang vor stationären haben.
Nur in Ausnahmefällen werden Klienten außerhalb unserer Region untergebracht,
ausschließlich in den Fällen, in denen der Landkreis auf Grund der Spezifik des
Hilfebedarfs kein sinnvolles Angebot vorhalten kann.
SoziotherapiewirdimLandkreis nicht angeboten.
Ergotherapie erfolgt imRahmen von Komplexleistungen mit der Eingliederungshilfe
bei entsprechendem Hilfebedarf.
Im Landkreis existiert kein Pflegestützpunkt.
Die Verbundentwicklungist im Landkreis in Vorbereitung.
1.3.3 ZusammenfassendeBetrachtung des Projektverlaufes: Akzeptanz,
spezifische Problemfelder etc.
Die Akzeptanz der Einführung der HPK und des IBRP wächst auch mittlerweile auf
der Leistungsebene, da die Arbeit transparent dargestellt werden kann.
Spezifische Problemfelder eröffnen sich anden Schnittstellen zwischen der Zuständigkeit
bei der Hilfegewährung zwischen Jugendhilfe und Sozialhilfe. Wie bereits
im Bericht erwähnt, wurde dazu eine Arbeitsgruppe gebildet.
1.4 Perspektiven
Die Anschlussvereinbarung wird ab April 2010 (neuerlich verschoben) in den verschieden
Gremien des Kreistages vorgestellt und soll voraussichtlich über den
Kreistag im 2.Quartal verabschiedet werden.
Eine GPV-Fachtagung ist in Planung, voraussichtlich für den19.05.2010.
Der Bericht wurde von:
der Projektkoordinatorin in Zusammenarbeit mit der Psychiatriekoordinatorin erarbeitet.
Anlagen:
1. Geschäftsordnung des Psychiatriebeirates des LK Altenburger Land
2. Vereinbarung zur Umsetzung des Projektes „Implementation personenbezogener
Hilfen
3. Geschäftsordnung der Hilfeplankonferenz des Landkreises Altenburger Land
Altenburg,den 16.04.2010

Verlaufsbericht zur Projektbeteiligu
Projektbeteiligung ng d e rLand rLandeshaup eshauptstadt tstadt Erfur Erfurt
1.1 Rahme Rahmen bedingungen und Ausg Ausgangslage angslage der regionalen Verso Versor -
gungsstruktur zu Projektbegin
Projektbeginn
1.1.1 Allgemeine Angaben zur Region
Die Landeshauptstadt des Freistaates Thüringen Erfurt hatte zum 31.12.2004
199.088 Einwohner.
1.1.2 Psychiatrische Versorgungsstruktur in der Region zu Beginn des Projektzeitraums
Zu Beginn des Projektzeitraumes imJahr 2005 existierten in Erfurt die Psychosoziale
Arbeitsgemeinschaft (PSAG), welche im Jahr 1996 gegründet und von dem Sozialdezernenten
geleitet wurde. In den Arbeitsgruppen der PSAG -Allgemeinpsychiatrie,
Sucht sowie Gerontopsychiatrie trafen sich inregelmäßigen Abständen, zu
themenbezogenen Absprachen, Mitarbeiter/-innen aus den Einrichtungen und
Diensten zusammen.
1.1.3 Regionale Versorgungsqualität
Die Stadt Erfurt hat zwei Kliniken für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik,
an dem Katholischen Krankenhaus St. Johann Nepomuk sowie andem HELIOS
Klinikum.
Im Vorfeld des Projektes existierten keine kommunal gesteuerten Hilfeplankonferenzen.
1 .2 P r ojekt ojektvere verein inba barun rung
1.2.1 Prozess der Erarbeitung
Die Erarbeitung der Projektvereinbarung begann im März 2005. Im September
wurde diese in der Dienstberatung des Oberbürgermeisters und anschließend in
dem Ausschuss Soziales, Familie und Gleichstellung vorgestellt.
Mitte Dezember 2005 wurde die Projektvereinbarung im Umlaufsverfahren ineiner
Unterschriftsrunde an die Leiter bzw. Geschäftsführer der beteiligten Einrichtungen
geschickt. Eshaben unterschrieben:
- LandeshauptstadtErfurt,
- Thüringer Ministerium für Soziales, Familie und Gesundheit
- Aktion Psychisch Kranke Bonn e. V.,
- Trägerwerk Soziale Dienste e. V.,
- Christophoruswerk gGmbH,
- Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik des Helios Klinikums,
- Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik des Katholischen
Krankenhauses „St. Johann Nepomuk“,
- Vertretung der Psychiatrieerfahrenen,
- SHG Angehörigen psychisch kranker Menschen,

- Rehabilitation psychisch Kranker (RPK) Erfurt,
- Arbeitsagentur,
- ARGE.
Der Deutsche Rentenversicherungsbund, die Verwaltungsberufsgenossenschaft
(VBG), die AOK Erfurt, das Integrationsamt des Landesamtes für Soziales und Familie
haben sich bereit erklärt fallbezogen mitzuarbeiten und haben ihre Kenntnisnahme
ebenfallsmit einer Unterschrift bestätigt (siehe Anhang).
1.2.2 Projektsteuerungsgruppe
Im Februar 2005 wurde aus der Mitte der AG Allgemeinpsychiatrie eine Projektbegleitende
Gruppe durch die Vertreter-/innen der Institutionen der gemeindepsychiatrischen
Versorgung gegründet. Zur Mitarbeit hat sich jeweils eine autorisierte
Person folgender Einrichtungen bereiterklärt:
- Psychiatrie im Helios Klinikum,
- Psychiatrie des Katholischen Krankenhauses St. Johann Nepomuk (KKH),
- Trägerwerk Soziale Dienste e.V. (TWSD),
- Christophoruswerk gGmbH (CWE),
- Sozialamt und
- Sozialpsychiatrische Dienste.
Die Projektbegleitende Gruppe hat die Projektvereinbarung erarbeitet und traf sich
während der Projektzeit monatlich zusammen.
1.2.3 Örtliche Projektkoordination
Mit der Leitung der Projektbegleitende Gruppe wurde die kommunale Psychiatrieund
Suchtkoordinatorin beauftragt.
1.2.4 Zielgruppe
Zielgruppe: Psychisch kranke Menschen mit komplexem Hilfebedarf aus Erfurt
(gewöhnlicher Aufenthalt). Darunter fallen alle Leistungsberechtigte, die Anspruch
auf Hilfen für Leistungen zur Teilhabe entsprechend §4Sozialgesetzbuch IX haben.
Ausdrücklich eingeschlossen sind psychisch kranke Erwachsene aus Erfurt, die außerhalb
der Landeshauptstadt versorgt werden.
1.3 Erfahrungen und und E rgebnisse, ak aktueller tueller Stand
1.3.1 Qualitätsentwicklung von Hilfeplanung und Leistungserbringung
1.3.1.1 Ausgangslage
Vor der Kommunalisierung der Sozialhilfe in Thüringen im Jahr 2003 wurden die
Kommunen, die Leistungserbringer u. a. unzureichend oder überhaupt nicht in die
Vernetzung von Hilfen für psychisch kranke Menschen und weitere planerische
Versorgungsstrukturen eingebunden. Diese Tatsache wurde imPsychiatrie- und
Suchthilfebericht 2002 thematisiert.

Durch die im Jahr 2003 vollzogene Kommunalisierung der Sozialhilfe in Thüringen,
die die Übertragung der Zuständigkeit und somit die Zusammenführung der Verantwortung
für alle Leistungen der Eingliederungshilfe an die örtlichen Sozialhilfeträger
brachte, ist eine alte Forderung im Prozess der Psychiatriereform vollzogen
worden. Die Landeshauptstadt Erfurt als Sozialhilfeträger führte 2003 die Umsetzung
des §46BSHG a.F. i.V.m. §5Absatz 3Rehabilitationsangleichungsgesetz
nach Aufgabenstellung des §39Abs. 3und 4 BSHG a.F. ein. Schnell konnten die
örtlichen Sozialhilfeträger direkt Instrumente zur Steuerung nutzen. Vor diesem
Hintergrund gab es in der Stadt Erfurt zum Juli 2003 eine Verfügung des Oberbürgermeister
u.a. arbeitsanweisend für die Eingliederungshilfen, die die Abläufe inder
Gesamtplanung, im Interesse der behinderten Menschen verpflichtend vorgaben.
Damit einhergehend vollzog sich im Hinblick auf die veränderte Rolle der Sachbearbeiter
im Gesamtplanungs- und Hilfebewilligungsprozess eine Qualifizierung.
Die Handlungsempfehlungen des Psychiatrieberichtes hielten die Flexibilisierung
der Hilfen für dringend notwendig. Ein Verfahren, welches die Gewährung von Hilfen
durch eine transparente und nachvollziehbare Bedarfsermittlung ermöglichen
sollte, war aus der fachlichen Sicht ebenfalls von Nöten.
In den Zusammenkünften der AG Allgemeinpsychiatrie wurde über dieses Thema
kontinuierlich diskutiert.
Mit Einführung des Implementationsprojektes in Erfurt für die Zielgruppe (s. 1.2.4)
sind allerdings teilweise Parallelstrukturen entstanden. Diese wurden während der
Projektlaufzeitvon 2Jahrentoleriert.
1.3.1.2 Hilfeplanung
1.3.1.2.1 Einheitliche Hilfeplanung
Da es sich bei der Hilfeplanung um einen Prozess der Zusammenfassung unterschiedlicher,
unter Umständen parallel erforderlichen Hilfen handelt, wurde zwischen
den Projektbeteiligten eine einheitliche Hilfeplanung nach dem Verfahren
des „Integrierten Behandlungs- und Rehabilitationsplanes“ (IBRP) vereinbart. Diese
integrierte Hilfeplanung sollte dann in einer integrierten Leistungserbringung münden.
Die erste Weiterbildung dazu fand am01. September 2005 imErfurter Rathaus
statt. Es haben daran trägerübergreifend 40 Teilnehmer/-innen teilgenommen.
Zwei weitere gemeinsame Weiterbildungstage für 15 Mitarbeiter/-innen des SG
Eingliederungshilfe, des Sozialpsychiatrischen Dienstes der Stadtverwaltung sowie
des Trägerwerks Soziale Dienste e.V. folgten in den Jahren 2006-2007. Eine Weiterbildungsveranstaltung
für die Mitarbeiter des Christophoruswerkes gGmbH fand
ebenfalls statt (Veranstalter APK Herr Krüger, Frau Kruckenberg, Herr Prof. Kruckenberg).
Am 21.03.2006 fand im Erfurter Rathaus die Fachtagung "Implementation personenzentrierte
Hilfen für psychisch kranke Menschen in Thüringen" des Ministeriums
für Soziales, Familie und Gesundheit statt, an welcher auch die Mitarbeiter der
Einrichtungen und Dienste der psychiatrischen Versorgung der Stadt Erfurt zahlreich
teilgenommen haben.

Nach der Beendigung der Modellphase im Dezember 2007 wurde der IBRP durch
das Amt für Soziales und Gesundheit/SG Beratung -Teilhabe als eine verbindliche
Arbeitsgrundlage in der Fallbearbeitung Eingliederungshilfe für Menschen mit psychischen
Erkrankungen/ seelischenBehinderungenübernommen.
1.3.1.2.2 Beteiligung der Klient(Inn)en und Bezugspersonen
Die Beteiligung der Klient(Inn)en und Bezugspersonen ist obligatorisch seit Projektbeginn
und auch nach Projektabschluss unverzichtbarer Bestandteil jeder Hilfeplanung,
die sich allein schon aus der gesetzlichen Normierung des SGBXII ergibt.
1.3.1.2.3 Integrierte Hilfeplanung: einrichtungs- und berufsgruppenübergreifender
Hilfebedarf
Die Bereiche Wohnen, Arbeit, Tagesgestaltung und Grundversorgung werden einbezogen.
Der leistungsrechtliche Schwerpunkt liegt bei der Eingliederungshilfe
nach SGB XII und der psychiatrischen Behandlungnach SGBV.
Vom Umfang her werden weniger einbezogen die Hilfen nach SGB II/III, Pflege und
Jugendhilfe.
1.3.1.2.4 Zielorientierte Hilfeplanung
Die zielorientierteHilfeplanung ist zentraler Diskussionspunktinden HPK.
1.3.1.2.5 Hilfeplanung unabhängig von Wohnformen
Die Hilfeplanung erfolgt unabhängig von Wohnformen. Diskutiert wird oft, ob die
einzelfall-bezogenen Hilfen innerhalb und außerhalb von Wohnheimen erbracht
werden. Verwiesen wird auf das Erfurter Ambulantisierungsprojekt des TWSD e.V.
mit der Planung und Durchführung intensiver ambulanter Hilfeprogramme (siehe
Anhang).
1.3.1.3 Kooperation und Koordination bei Hilfeplanung und Leistungserbringung
1.3.1.3.1 Koordinierende Bezugsperson
Die Expertenkommission der Bundesregierung spricht der Aufgaben der Koordinierenden
Bezugsperson eine wichtige Bedeutung zu, weil unter bestimmten Voraussetzungen
ihre Funktion einen enormen Qualitätsfortschritt darstellen kann. Dabei
soll darauf geachtet werden, dass diese Funktion eine psychiatrische Fachkraft ausübt,
die mit dem Klienten in kontinuierlichem Kontakt steht und als Ansprechpartner
für den Klient und sonstige beteiligte Therapeuten dient und kein Außenstehender
‚Casemanager’, der nur dirigiert, was andere erledigen.
Die notwendigen Rahmenbedingungen für eine erfolgreiche Umsetzung dieser
Aufgabe sind inErfurt noch nicht verbindlich geklärt.

1.3.1.3.2 Organisation der HPK, Beteiligte,Geschäftsordnung etc.
Nach der Beendigung der Modellphase wird die Hilfeplankonferenz vom Sachgebiet
Beratung/Teilhabe (früher Eingliederungshilfe) organisiert und geleitet.
Ständige Beteiligte sind:
- 1Vertreterin der Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik
des Katholischen Krankenhauses St. Johann Nepomuk (KKH),
- 1Vertreter des Psychosozialen Zentrums (PSZ), Trägerwerk Soziale Dienste
e.V. (TWSD),
- 2Vertreterinnen des Christophoruswerks gGmbH (CWE),
- 1Vertreterin der Rehabilitation psychisch Kranker (RPK) Erfurt,
- 1Vertreter der sozialtherapeutischen Einrichtung TOPOi UG,
- 2Vertreterinnen des Sachgebietes Beratung/Teilhabe,
- 1Vertreter des Sozialpsychiatrischen Dienstes,
- kommunale Koordinatorin fürPsychiatrie und Suchtkrankenhilfe
Die Geschäftsordnung (siehe Anhang) wurde aus der Zeit des Modellprojektes
übernommen. Zurzeit wird über ihre Anpassung an die aktuellen Verhältnisse
nachgedacht.
Der Rhythmus der HPK ist auf 12 ximJahr festgelegt und ist vorab allen Beteiligten
bekannt und planbar. Die Dauer umfasst im Regelfall 4Zeitstunden.
1.3.1.3.3 Erfahrungen mit der HPK
Die Auswertung der HPK findet im Anschluss bei Bedarf statt.
Die Erfahrungen aus der HPK werden gelegentlich in der AG Allgemeinpsychiatrie
eingebracht und besprochen (siehe Anhang).
1.3.1.3.4 Beteiligung der Klienten, Datenschutz
Bei Bedarf und Wunsch nutzen vereinzelt Klienten die mögliche Teilnahme an der
HPK. Eswerden auch anonyme Fälle vorgetragen und Empfehlungen für die Entscheidung
der Hilfeplankonferenz formuliert. Die Fragen des Datenschutzes wurden
im Rahmen des Geraer-Projektes (2000-2003) mit dem Datenschutzbeauftragten
des Landes geklärt. Das Einhalten des Datenschutzgebotes wird durch vorheriges
Einholen der Zustimmung durch Unterschriftdes Klienten sichergestellt.
1.3.1.3.5 Periodische Fortschreibung von Hilfeplänen
Es können durchaus auch andere Zeiträume formuliert werden. Die Regel ist 12
Monate.
1.3.1.3.6 Dokumentation
Die Empfehlung der HPK wird andie jeweils fallzuständigen Kostenträger und Leistungserbringer
übergeben und geht indie Dokumentation der HPK ein.

1.3.1.3.7 Finanzierung /Abstimmung auf der Fallebene
Soweit bekannt und realisierbar werden Entscheidungen direkt getroffen.
Es sind auch andere Verfahren bei der Vielzahl der Verfahren und Leistungsträger
möglich.
1.3.1.4 Zusammenfassende Bewertung zur Qualitätsentwicklung
Durch die Unterzeichnung der Projektvereinbarung haben die Beteiligten eine Zusammenarbeit
bei der Umsetzung des personenzentrierten Ansatzes im Sinne der
Empfehlung der Aktion Psychisch Kranke e.V. vereinbart.
Das Implementationsprojekt zielte darauf ab, Hilfeleistungen für psychisch kranke
und seelisch behinderte Menschen mit komplexem Hilfebedarf aus Erfurt (gewöhnlicher
Aufenthalt) zu verbessern. Darunter sollten alle Leistungsberechtigte, die
Anspruch auf Hilfen für Leistungen zur Teilhabe entsprechend §4Sozialgesetzbuch
IX fallen.
Zurzeit wird bei der Hilfebedarfsermittlung und-planung für psychischkranke Menschen
teils IBRP teils ITP verwendet.
Die Vernetzung mit anderen Kostenträgern wird nach wie vor angestrebt. Allerdings
zeigt sich bis auf wenige Ausnahmen, dass die Landeshauptstadt Erfurt als Sozialhilfeträger
neben der Krankenversicherung der einzige Kostenträger ist, der die Kosten
für die in der HPK empfohlenen Maßnahmenübernimmt.
Die Teilnehmer der HPK sind kompetente und sehr engagierte Fachleute. Die HPK
ist in der Lage, alle diese Ressourcen sozunutzen, dass auch in schwierigen Einzelfällen
Entscheidungen getroffen oder Alternativen aufgezeigt werden können.
1.3.2 Verbundentwicklung
1.3.2.1 Ausgangslage
Zu Beginn des Projektzeitraumes im Jahr 2005 existierte in Erfurt die Psychosoziale
Arbeitsgemeinschaft (PSAG), welche im Jahr 1996 gegründet und vom Sozialdezernenten
geleitet wurde. In den Arbeitsgruppen der PSAG -Allgemeinpsychiatrie,
Sucht sowie Gerontopsychiatrie -trafen sich in regelmäßigen Abständen, zu themenbezogenen
Absprachen, Mitarbeiter/-innen aus den Einrichtungen und Diensten.
Gemeindepsychiatrischer Verbund im Sinne der Psychiatrie-Enquetegab es nicht.
Nach dem Projektabschluss wurde keine Anschlussvereinbarung für die Fortführung
der Projektergebnisse verbindlich verabredet.
1.3.2.2 Versorgungsauftrag, Pflichtversorgung
Eine verbindliche vom Planungs- bzw. Leistungsträger vorgegebene regionale Vereinbarung
mit Verpflichtungscharakter hat es vor dem Projektnicht gegeben.
Durch das Modellprojekt konnte festgestellt werden, dass eine Versorgungsverpflichtung
für alle Einrichtungen des GPV durch gemeinsame Verantwortung für

egionale Bedarfsdeckung (Pflichtversorgung) erreicht werden kann, die setzt aber
Transparenz und Vertrauen zwischen Kostenträger und Leistungserbringer voraus.
1.3.2.3 Verzahnung von Leistungsbereichen und Finanzierungsformen
Vor der Kommunalisierung der Sozialhilfe in Thüringen im Jahr 2003 wurden die
Kommunen, die Leistungserbringer u. a. unzureichend oder überhaupt nicht in die
Vernetzung von Hilfen für psychisch kranke Menschen und weitere planerische
Versorgungsstrukturen eingebunden. Diese Tatsache wurde imPsychiatrie- und
Suchthilfebericht 2002 thematisiert.
Durch die im Jahr 2003 vollzogene Kommunalisierung der Sozialhilfe in Thüringen,
die die Übertragung der Zuständigkeit und somit die Zusammenführung der Verantwortung
für alle Leistungen der Eingliederungshilfe an die örtlichen Sozialhilfeträger
brachte, ist eine alte Forderung im Prozess der Psychiatriereform vollzogen
worden. Die Landeshauptstadt Erfurt als Sozialhilfeträger führte 2003 die Umsetzung
des §46BSHG a.F. i.V.m. §5Absatz 3Rehabilitationsangleichungsgesetz
nach Aufgabenstellung des §39Abs. 3und 4 BSHG a.F. ein. Schnell konnten die
örtlichen Sozialhilfeträger direkt Instrumente zur Steuerung nutzen. Vor diesem
Hintergrund gab es in der Stadt Erfurt zum Juli 2003 eine Verfügung des Oberbürgermeister
u.a. arbeitsanweisend für die Eingliederungshilfen, die die Abläufe inder
Gesamtplanung im Interesse der behinderten Menschen verpflichtend vorgaben.
Damit einhergehend vollzog sich im Hinblick auf die veränderte Rolle der Sachbearbeiter
im Gesamtplanungs- und Hilfebewilligungsprozess eine Qualifizierung.
1.3.2.4 GPV-Organisation
Die Landeshauptstadt Erfurt verfügt über eine Planstelle für Koordination
der Psychiatrie und Suchtkrankenhilfe mit 40 h/Wo.
Die GPV-Gründung soll im Rahmen der anstehenden Fortschreibung des
Psychiatrie- und Suchthilfeberichtes Landeshauptstadt Erfurt 2010 geklärt
werden.
Die kommunale Psychiatrie und Suchtkoordinatorin nimmt regelmäßig am
Treffen der Psychiatriekoordinatoren Thüringen teil.
1.3.2.5 Budgetermittlung, Monitoring, Ressourcensteuerung
1.3.2.5.1 Deskriptive Ermittlung von Kostenströmen
Einer bezüglich der Zielgruppe differenzierte Ermittlung bzw. Darlegung der Eingliederungshilfekosten
wird nicht durchgeführt.
1.3.2.5.2 Klientenbewegungen mehr Klienten ambulant? Mehr Klienten in
Heimatregion?
Eine systematische Ermittlung bzw. Analyse der Klientenbewegung wird nicht
durchgeführt.

1.3.2.5.3 Sozialrechtliche Ansprüche neben SGB XII
Mit Inkrafttreten des Pflege-Weiterentwicklungsgesetzes zum 01.07.2008 wurde die
Einrichtung von Pflegestützpunkten der Pflegekassen gesetzlich verankert. Die Entscheidung
darüber obliegt den jeweiligen Landesbehörden.
Die Landeshauptstadt Erfurt hat keinen Pflegestützpunkt eingerichtet, stattdessen
nahmabdem 03. August 2009das Pflegenetz_Erfurt seine Tätigkeit auf.
Das Pflegenetz_Erfurt ist eine in Thüringen einmalige Initiative zwischen einer
Kommune und Pflegekassen; esversteht sich als erste Anlaufstelle für die Bürger
zu allen Fragen der Pflege und des Älterwerdens.
Das Pflegenetz_Erfurt-Center befindet sich am Juri-Gagarin-Ring 56a und seine Angebote
sind in den Seniorenclubs als Pflegenetz_Erfurt-Points wochentags für Erstkontakte
und Vermittlung erreichbar.
1.3.2.6 Zusammenfassende Bewertung zum Stand der Verbundentwicklung
s. P. 1.3.2.4
1.3.3 ZusammenfassendeBetrachtungdes Projektverlaufs:Akzeptanz,
spezifische Problemfelder etc.
Modellprojekt in Zahlen:
Von Oktober 2005 bis Dezember 2007 fanden 28 Hilfeplankonferenzen sowie
26 projektbegleitenden Gruppen einmalimMonat statt.
Zum Beginn des Modellprojektes bezogen 395 Personen aus dem Personenkreis
seelisch behinderter Menschendie EingliederungshilfenachSGBXII.
Bei 184 Klienten (46,6%) wurde der individuelle Hilfebedarf mit dem integrierten
Behandlungs- und Rehabilitationsplan (IBRP) ermittelt. Allen Klienten wurde ermöglicht
an der HPK teilzunehmen. Wenn der Klient dazu bereit und in der Lage
war, wurde geprüft, ob er in die Konferenz einbezogen werden soll oder als "stiller
Beobachter" agiert. Ein Teil der Klienten hat an der HPK teilgenommen.
Es fanden 245 Vorstellungen statt, davon 68 Wiedervorstellungen.
In 238 (97,1%) Fällen wurde eine Empfehlung zur Kostenübernahme an den örtlichen
Kostenträger Stadt Erfurt ausgesprochen.
In 7(2,9%) Fällen handelt es sich um Empfehlungen an die ARGE in drei Fällen, an
den Dt. Rentenversicherung Bund ebenfalls in drei Fällen sowie an die Rentenversicherung
Mitteldeutschland in einem Fall.
Im Bereich der Werkstätten für behinderte Menschen (WfbM) wurden in der Regel
keine IBRP's angewendet. Seitens der am Fachausschuss Beteiligten sowie der
Leistungserbringer (CWE) wurde auf doppelten Arbeitszeitaufwand hingewiesen -
die HPK tagt monatlich und der Fachausschuss, als nach der Werkstattverordnung
gesetzlichvorgegebenes Instrument, vierteljährlich.

Bei einem Teil der Werkstatt-Klienten, die zuder Zeit des Modellprojektes die Angebote
des ambulant betreuten Wohnens inAnspruch genommen haben, wurde
der IBRP zur Bedarfsermittlung angewendet.
Die Hilfebedarfe der Klienten, die vor 2005 außerhalb von Erfurt untergebracht worden
sind, wurden im Berichtzeitrauminder Hilfeplankonferenz nicht geprüft.
Pflichtversorgung für Menschen mit akutem Behandlungs- und Rehabilitationsbedarf
wurde im Rahmen des Projektes zwar thematisiert, aber nicht verbindlich behandelt.
Durch HPK wurden fehlende Versorgungsbausteine sichtbar. Das Fehlen von Soziotherapie,
Ambulanten psychiatrische Pflege sowie strukturierten individuellen Arbeitsangeboten
wurde thematisiert und es gibt erste Schritte zur Schließung der
Lücken.
Die Instrumente der Qualitätssicherung wie IBRP und Hilfeplanungskonferenz
werden inErfurt angewendet.
Allerdingsist hier noch eine Weiterentwicklung von Nöten:
Es fehlt an den gemeinsam verabredeten Qualitätskriterien, an der Herstellung der
Transparenz zur Qualitätskontrolle sowie des gemeinsamen Interesse und der Bereitschaft
an der inhaltlichen Fortentwicklung der Instrumente für personenzentrierter
Hilfebedarfsermittlung bzw. dessen Einsatzes und Auswertung einschließlich
gemeinsamer Schulung der Mitarbeiter zu arbeiten.
Themen der Budgetierung und Ressourcensteuerung waren im Rahmen des Projektes
als Ziel gesetzt, aber nicht eingelöst.
1.4 Perspektiven
Die Stadtverwaltung Erfurt hat nach der Beendigung des Implementationsprojekt
im Frühjahr 2008 die beteiligten Träger gebeten, einen gemeinsamen Vorschlag zur
GPV- Gründung zu erarbeiten. Diesbezüglich wurde kein Konsens erzielt, da bei
den Leistungserbringern zum GPV überwiegend eine ablehnende Haltung vorhanden
ist.
Die Stadt sieht zurzeit keine Notwendigkeit für die GPV-Gründung.
Die Klärung dieser Problematik soll im Rahmen der anstehenden Fortschreibung
des Psychiatrie- und Suchthilfeberichtes der LandeshauptstadtErfurt 2010 erfolgen.

Verlaufsbericht zur Projektbet Projektbeteiligung eiligung der Region Gera
1.1 Rahmenbedingunge
Rahmenbedingungennund und Ausgangslage der regionalenVersor- gungsstruktur zu Projekt Projektbeginn beginn
1.1.1 Allgemeine Angaben zur Region
Gera ist eine kreisfreie Stadt im Osten Thüringens und nach der Landeshauptstadt
Erfurt und Jena die bevölkerungsmäßig drittgrößte Stadt des Freistaates Thüringen
und gleichzeitig die bevölkerungsmäßig kleinste Großstadt Deutschlands.
Die Einwohnerzahl der Stadt Gera überschritt um 1959 die Grenze von 100.000,
wodurch sie zur Großstadt wurde. Vor dem Fall der Mauer 1989 erreichte sie mit
etwa 135.000 ihren höchsten Wert. In dieser Zeit war das Neubaugebiet Lusan weitestgehend
fertiggestellt und Bieblach-Ost befand sich im Bau. Seit Anfang der
1990er-Jahre sinkt die Einwohnerzahl permanent und liegt derzeit bei etwa 103.000
Einwohnern. Das Durchschnittsalter ist 2009 auf 46,29 Jahre angestiegen. Der Anteil
der älteren Bevölkerung nimmt zu. Zum 31.12.2009 waren 25729 Bürger älter als
65 Jahre, das sind ca. 25 %der Bevölkerung.
Die Arbeitslosenquote betrug im Februar 2010 15,1 %gegenüber 15,4 %imFebruar
2009.
1.1.2 Psychiatrische Versorgungsstruktur in der Region zu Beginn des Projektzeitraums
Mit Information des Thüringer Gesundheitsministeriums im Januar 2000 an das
Dezernat Soziales und das Gesundheitsamt der Stadt Gera wurde die Möglichkeit
der Beteiligung aneinem Forschungsprojekt des Bundesministeriums für Gesundheit
avisiert. Projektbegleitet durch die Aktion Psychisch Kranke e.V. (kurz APK)
Bonn sollte in einer Modelllaufzeit von 3Jahren inursprünglich 3, später 6ausgewählten
Modellreferenzregionen der personenzentrierte Ansatz im gemeindepsychiatrischen
Verbund entwickelt und umgesetzt werden.
Bereits 1992 nahmen die Akteure der psychiatrischen Versorgung in Gera die Herausforderung
der Beteiligung aneinem Bundesmodellprojekt an. Das Modellprogramm
„Gemeindepsychiatrische Versorgung in den neuen Bundesländern
(MRP)“ hatte die grundsätzliche Neuorientierung und Neuordnung der psychiatrischen
und psychosozialen Versorgung inden neuen Bundesländern, den Aufbau
eines gemeindeintegrierten, in Bausteine aufgefächerten Versorgungssystems zum
Ziel. Während der Modelllaufzeit bis 1995 konnten in Gera wesentliche Bausteine
einer gemeindenahen psychiatrischen Versorgung wie Tagesstätten für psychisch
Kranke, ambulant betreutes Wohnen und Gremienstrukturen wie die Psychosoziale
Arbeitsgemeinschaft (PSAG), Sucht- Arbeitsgemeinschaft (Sucht- AG) und ein Psychiatriebeirat
etabliert werden.
Dies war ein wesentlicher Umstand und Voraussetzung dafür, dass die Versorgungsregion
Gera als eine von 6Referenzregionen aneinem weiteren Modellprojekt
des Bundesgesundheitsministeriums unter dem Namen „Implementation des
personenzentrierten Ansatzes in der psychiatrischen Versorgung“ ausgewählt wurde.
Die Umsetzung und wissenschaftliche Begleitung des Modellprojektes übernahm
die „Aktion psychisch Kranke e.V.“ Bonn. Trotz des anfänglich sehr langen Entscheidungsfindungsprozesses
der Mitglieder unserer PSAG in Abstimmung mit der

Sozialdezernentin war der Konsens darüber groß, den neuen Ansatz der personenzentrierten
Hilfeplanung für die Klientel psychisch kranker oder behinderter Menschen
zu versuchen und über träger- und institutionelle Interessen hinweg, mitzuwirken.
Seit dem Einstieg ins Projekt im Januar 2000 hat sich vieles entwickelt, einiges
hat sich wieder überholt oder musste verworfen werden. Die Umsetzung des
personenzentrierten Ansatzes ist ein ständiger Prozess, der im wesentlichen vom
Engagement der Mitwirkenden, in hohem Maße von den lokalen Rahmenbedingungen
wie dem Spektrum der Leistungsanbieter, der Flexibilität der Leistungsanbieter
und Leistungsträger und maßgeblich von den sozialrechtlichen Rahmenbedingungen
abhängt.
Mit dem 30. Juni 2003 endete dieses Modellprojekt. Um die bis dahin erzielten Ergebnisse,
d.h. den Stand der Anwendung der personenzentrierten Hilfen und vor
allem das weitere Zusammenwirken von Leistungsanbietern und –trägern zu sichern,
trat zum 01. Juli 2003 ein unbefristeter Kooperationsvertrag aller Beteiligten
in Kraft. Damit wurde die Fortsetzung des Prozesses bis heute gesichert und der
Gemeindepsychiatrische Verbund –kurz GPV war damit ins Leben gerufen unter
Beteiligung der Leistungsträger Sozialhilfeträger, Arbeitsamt und der Leistungserbringer
Psychiatrische Klinik, Beratungsstellen einschließlich SpDi, Wohnformen,
Tagesstätten, WfbM, Träger von Beschäftigungsprojekten, später ambulante Dienste.
Vertraglich wurde die Verpflichtung fixiert, bestimmte Qualitätskriterien einzuhalten.
Diese Kriterien weisen sich in einer Versorgungsverpflichtung allen Geraer
Klienten gegenüber aus, inder Anwendung eines einheitlichen Hilfeplanverfahrens
sowie in der gemeindenahenund bedarfsgerechtenVersorgung.
1.1.3 Regionale Versorgungsqualität
Vor Projektbeginn gab es Absprachen und Teamberatungen sowohl innerhalb der
Verantwortungsbereiche als auch zwischen dem Sozialpsychiatrischen Dienst und
der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie. An diesen Beratungen nahmen nicht
die Kostenträger teil. Es erfolgt keine einheitliche Feststellung des individuellen
Hilfebedarfs, aber der Lücken zwischen dem Hilfebedarf und den vorhandenen Angeboten
und der Notwendigkeit von trägerübergreifenden Absprachen war man
sich durchaus bewusst. Insbesondere aus Sicht der Klinik wurden die Hilfeplangespräche
für die nachhaltige Etablierung von Hilfen nach dem Klinikaufenthalt angemahnt,
um weitere Klinikaufenthalte zu vermeiden.
1 .2 P r ojekt ojektvere verein inba barun rung
1.2.1 Prozess der Erarbeitung
Ausschlaggebende Gründe für die Beteiligung amProjekt waren, dass sich für die
nächsten Jahre neue Wege einer qualitativ besseren Versorgung der Klientel chronisch
psychisch Kranker eröffnen und imRahmen eines Modells auch "Irrwege "
erproben lassen.
Neue Fragen stellten sich und entwickelten sich imLaufe des Prozesses:
- Fragen einer veränderten Zusammenarbeit und Abstimmung der vorhandenen
Dienste und Einrichtungen untereinander und mit den Leistungsträgern
- Fragen der Erweiterung und Flexibilisierungdes Angebotsspektrums
- Weiterentwicklung des gemeindepsychiatrischen Verbundes
- Fragen einesregionalen Psychiatriebudgets

- die Einführung und einheitliche Anwendung des Integrierten Behandlungs- und
Rehabilitationsplanes
Für den Ablauf des Modellprojektes waren 3Phasen vorgesehen:
Die erste Phase diente der Konkretisierung der Projektziele mit regional unterschiedlicher
Akzentuierung und dem Abschluss verbindlicher Vereinbarungen über
die Mitwirkung am Projekt. Der Entwurf der vertraglichen Vereinbarung zwischen
der Aktion Psychisch Kranke im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit
und der psychiatrischen Versorgungsregion Gera zur Implementation der personenbezogenen
Hilfen in Anlehnung an die Verträge mit den anderen Modellregionen
erarbeitet und über mehrere Monate in der Psychosozialen Arbeitsgemeinschaft
und einrichtungs- und trägerintern diskutiert.
Am 29. September 2001 fand imRahmen des Thüringentages inGera inForm einer
öffentlichen Veranstaltung die Vertragsunterzeichnung zum Implementationsprojekt
durch den damaligen Thüringer Sozialminister Herrn Dr. Pietzsch, den
Oberbürgermeister der Stadt Gera, Herrn Rauch, Herrn Krüger von der Aktion Psychisch
Kranke sowie durch Vertreter von allen wesentlichen an der psychiatrischen
Versorgung beteiligten Diensten und Einrichtungen einschließlich den Leistungsträgern
der Stadt statt.
1.2.2 Projektsteuerungsgruppe
Seit Juni 2001 wurde die Psychosoziale Arbeitsgemeinschaft gleichzeitig als projektbegleitende
Arbeitsgruppe tätig. Dies hatte den Vorteil, dass auch nach Abschluss
des Modellprojektes die Arbeit kontinuierlich fortgesetzt wurde und bildete
gleichzeitig die Basis für die Beteiligung an weiteren Bundesmodellprojekten
"Implementation personenzentrierter Hilfen zur Teilhabe psychisch kranker Menschen
an Arbeit und Beschäftigung" 2005-2007, EQUAL und Trägerübergreifendes
Persönliches Budget.
1.2.3 Örtliche Projektkoordination
Mit dem Einstieg in die zweite Projektphase des Implementationsprojektes (Beginn
des regionalen Umsetzungsprozesses, welcher durch die Beratung der APK gefördert,
kontinuierlich ausgewertet und optimiert wurde) intensivierte sich die Projektarbeit,
so dass eine Projektkoordination mit folgenden Aufgabenschwerpunkten
erforderlich wurde:
- Analyse der psychiatrischen und psychosozialen Versorgungssituation in der
Stadt Gera und des Gemeindepsychiatrischen Verbundes
- Kontaktaufnahme mit allen beteiligten Institutionen (Leistungsanbieter und
Leistungsträger) zwecks Vermittlung und Absprachen zuProjektinhalten und
zur Projektsteuerung
- Organisation der personenzentrierten Hilfeplanung mit Hilfeplanungskonferenzen
- Koordination und Verbesserung der Kooperation aller Beteiligten, Vorbereitung
von Leistungsverträgen zur Sicherstellung der Versorgung gemäß Versorgungsauftrag,
Organisation desGPV
- Qualitätssicherung (Formulierung von Qualitätskriterien, Verbesserung in der
Handhabung und Nutzung des IBRP, Erfassung von Nutzerzufriedenheit, Beschwerdemanagement,Gesundheitsberichterstattung
u.a.

- Budgetermittlung(Ermittlung und Offenlegung von Kostenströmen, Klientenbewegungen)
- Koordinierung und Organisation der Aufgaben der projektbegleitenden Arbeitsgruppe
- Öffentlichkeitsarbeit, Vorbereitung zur Veröffentlichung der Ergebnisse, Teilnahme
anWorkshops etc.
- Informationsaustausch mit den anderen Modellreferenzregionen
Im April 2002 wurde diese Forderung durch Aufnahme der Tätigkeit der Sucht und
Psychiatriekoordinatorin realisiert und somit eine solide Ausgangsbasis für das
Gelingen des Projektes geschaffen.
1.2.4 Zielgruppe
Die Spezifik gegenüber anderen Referenzregionen bestand vor allem darin, dass die
Zielgruppe auf psychisch Kranke mit komplexem Hilfebedarf aus der Stadt Gera
beschränkt wurde. Ausgeschlossen wurden die Bereiche der Suchtkrankenversorgung,
Kinder- und Jugendpsychiatrie und die Versorgung geistig behinderter Menschen.
Der Grund dafür bestand darin, ein überschaubares Erprobungsfeld zu erhalten.
Dabei war klar, dass später eine Erweiterung der Zielgruppe notwendig sein
wird.
1.3 Erfahrungen und E rgebnisse, ak aktueller tueller Stand
1.3.1 Qualitätsentwicklung von Hilfeplanung und Leistungserbringung
1.3.1.1 Ausgangslage
Zu Beginn des Bundesmodellprojektes (2000) gab es in Gera noch kein einheitliches
Hilfeplanverfahren. Die wesentlichen Bausteine einer gemeindenahen psychiatrischen
Versorgung, der komplementäre Bereich, Tagesstätten für psychisch
kranke Menschen, Psychosoziale Kontakt- und Beratungsstelle, betreutes Einzelund
Gruppenwohnen und die Gremienstrukturen wie die PSAG, die AG-Sucht und
der Psychiatriebeirat waren geschaffen. Die Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie
am Waldklinikum Gera gGmbH erkannte das notwendige Zusammenspiel zwischen
den stationären und ambulanten Diensten und Einrichtungen, um eine Basis
für eine bessere Integration für die chronisch psychisch kranken Menschen in das
normale Wohnumfeld zu erhalten. Insbesondere der damalige Chefarzt Dr. Serfling
unterstützte die Projektidee und schuf in der Klinik die entsprechenden Voraussetzungen.
Gleichlaufend erkannten die Mitarbeiter/innen imSozialpsychiatrischen
Dienst, die Chance, durch Zusammenarbeit und gegenseitige Abstimmung im Gemeindepsychiatrischen
Verbund die Versorgungssituation in Gera zu verbessern.
1.3.1.2 Hilfeplanung
1.3.1.2.1 Einheitliche Hilfeplanung
Der Einstieg in die inhaltliche Arbeit erfolgte über 2Fortbildungsmaßnahmen zum
Integrierten Behandlungs- und Rehabilitationsplan -IBRP-, die von Herrn Krüger
von der APK im Rahmen des Modells kostenlos durchgeführt wurden. Nachschulungen
konnten für die später eingestiegenen Träger der Suchthilfe und für das So-

zialamt über eine Beteiligung an den Einführungsveranstaltungen in Altenburg
2005/2006 ermöglicht werden. Der Versorgungsbereich Altenburg begann zu diesem
Zeitpunkt mit dem Aufbau der Hilfeplanung und HPK. Weitere Fortbildungsmöglichkeiten
wurden durch den regen Besuch von Workshops und Tagungen der
APK e.V. intensiv genutzt.
1.3.1.2.2 Beteiligung der Klient(Inn)en und Bezugspersonen
Gerade durch die Einbeziehung der Klienten in den Hilfeplanungsprozess wurde
eine neue Qualität in der Hilfeleistung erreicht. Der kranke Mensch mit seinen Bedürfnissen,
Einschränkungen und Fähigkeiten steht im Mittelpunkt. Ohne die Mitwirkung
des Klienten oder seines Betreuers können weder Ziele vereinbart werden,
noch das Vorgehen abgestimmt oder Leistungserbringer benannt werden. Die Mitwirkungspflicht
zeigt sich auch darin, dass zum Beispiel eine Vorstellung inder
HPK nur möglich ist, wenn eine Bestätigung des Einverständnisses mit der Unterschrift
auf den Dokumenten vorliegt. Eine Beteiligung des Klienten ist unverzichtbar.
1.3.1.2.3 Integrierte Hilfeplanung: einrichtungs- und berufsgruppenübergreifender
Hilfebedarf
Die Anwendung des IBRP wurde zu Beginn zögerlich, dann aber sukzessive von
allen Projektbeteiligten akzeptiert. Mit zunehmender Routine im Handling überzeugte
der IBRP immer mehr durch seine Übersichtlichkeit in der direkten Gegenüberstellung
von Problemlage- Ziele -Vorgehen und ausführende Personen. Die
trägerübergreifende Sichtweise gelang zu Beginn nicht immer. Eine qualifizierte
trägerunabhängige Planung erfolgte von den Sozialarbeitern des SPDI und den Sozialarbeitern
des SRH Wald-Klinikums bei einer Vielzahl von Neufällen, leider reichten
die Kapazitäten nicht für allechronisch psychisch krankenGeraer Bürger.
Auf die trägerübergreifende Sichtweise wurde insbesondere inden Fallvorstellungenbei
den Hilfeplanungskonferenzen geachtet.
Auch im Projekt -Teilhabe an Arbeit und Beschäftigung für psychisch kranke Menschen-
wurde verstärkt der Aspekt -sinnstiftende Tätigkeit- trägerübergreifend behandelt
und Leistungen nach SGB IIund III sowie SGB Vund VI als auch SGB IX
(Integration) berücksichtigt. Der Bogen 3b -Übersichtsbogen Arbeit und Beschäftigung-
wurde zum festen Bestandteil jedes IBRP.
1.3.1.2.4 Zielorientierte Hilfeplanung
Mehr oder weniger große Probleme bereiten die Bestimmung und die Formulierungder
Ziele.
Die zielorientierte Hilfeplanung wurde zur Selbstverständlichkeit, obwohl es nach
wie vor vorkommt, dass eine Hilfeform (z.B. betreutes Wohnen) als Ziel benannt
wird.
Ziele bestehen in der Verbesserung der Teilhabe in den Bereichen medizinische
Versorgung, Wohnen, Tagesstrukturierung, Kontaktfindung, Arbeit und Beschäftigung.
Der personenzentrierte Ansatz ist auch im Sprachgebrauch konsequent umzusetzen.

1.3.1.2.5 Hilfeplanung unabhängig von Wohnformen
In der Versorgungsregion Gera spielte der Aspekt -Hilfen außerhalb von Wohnheimen-
eine besondere Rolle. Dies war und ist auch der Tatsache geschuldet, dass
stationäre Kapazitäten in Wohnheimen der Eingliederungshilfe defacto nicht zur
Verfügung standen und stehen.
Nachdem alle ambulanten Ressourcen abgeprüft und ausgeschöpft waren, konnte
ein stationärer Rahmen nur außerhalb der Versorgungsregion vermittelt werden.
Intensive ambulante Hilfeprogramme wurden entwickelt und auch mit Leistungen
aus dem Persönlichen Budget erfolgreich ergänzt und umgesetzt, andere Hilfen
führten instationäre Einrichtungen außerhalb von Gera.
1.3.1.3 Kooperation und Koordination bei Hilfeplanung und Leistungserbringung
1.3.1.3.1 Koordinierende Bezugsperson
Der Begriff -koordinierende Bezugsperson- wurde bereits bei der Einführung in den
Projektgruppen intensiv diskutiert. Die Bereitschaft, die Aufgaben der koordinierenden
Bezugsperson zu übernehmen, war von Anfang ansehr hoch. Die Übernahme
erfolgte durch die Mitarbeiter der Institutionen oder beteiligten Dienste und
Einrichtungen, an die sich der Klient oderdessen Angehörigegewendet haben, oder
in der er sich momentan in Betreuung befindet. Probleme betrafen weniger die Einsicht
in die Notwendigkeit eine solchen Funktion zuübernehmen sondern eher die
Umsetzung in die Praxis (Akzeptanz,trägerübergreifende Fragen).
1.3.1.3.2 Organisation der HPK, Beteiligte,Geschäftsordnung etc.
Unter Begleitung durch die APK wurden Ende 2001 die ersten Hilfeplanungskonferenzen
verbindlich durchgeführt. Dabei handelt es sich um ein beschlussfähiges
Gremium, dessen Empfehlungen die Kostenträger akzeptieren, wenn der Hilfebedarf
bestätigt wird. Als Kostenträger waren zuBeginn der örtliche und überörtliche
Sozialhilfeträger, die Bundesagentur für Arbeit und später die ARGE beteiligt. Viel
Zeit, Engagement und Kraft wurde investiert, umdie anderen Sozialleistungsträger
(Krankenkassen, Rentenversicherungsträger; Integrationsamt) verbindlich und
dauerhaft in die Hilfeplanungskonferenz einzubeziehen. Großes Interesse war bei
den Sozialleistungsträgern vorhanden, es erfolgte zum Teil eine intensive Mitarbeit
in den projektbegleitenden Gruppen. Außerdem galt die Zusicherung, im Einzelfall
an den Besprechungen teilzunehmen. Eine strukturelle Einbindung ist jedoch nicht
gelungen.
Das Interesse an den HPK war zuBeginn sogroß, dass der feste Teilnehmerkreis
auf je einen Vertreter der Leistungserbringer eingeschränkt werden musste, um den
Klienten selbst die Teilnahme zu ermöglichen und um ein arbeitsfähiges Gremium
zu erreichen.
Die HPK findet einmal monatlich statt, seit März 2002 obliegt die Moderation und
organisatorische Leitung der Koordinatorin für Sucht und Psychiatrie. Regelmäßig
erfolgt nach Abschluss der Vorstellungen eine Auswertung zur Durchführung der
HPK. Die selbst aufgestellten Regeln aus der Praxis wurden imSeptember 2002 in
der Geschäftsordnung der HPK festgeschrieben, die bis heute Bestand hat. Ziele,
Zielgruppen, Inhalte und der formale Ablauf sind Bestandteil der Geschäftsordnung
(siehe Anhang).

Seit März 2007 wurden wegen der Spezifik und der Anzahl der Fälle vorwiegend die
stationär betreuten Suchtklienten ineiner vierteljährlich stattfindenden gesonderten
HPKbesprochen.
Diese findet im Sozialtherapeutischen Wohnheim unter Einbeziehung der Leistungsanbieter
der Suchtkrankenhilfe statt und hat vor allem den Vorteil, dass die
Beteiligung der Klienten erleichtert wird.
Obligatorisch wurde in der HPK der Planungszeitraum der Hilfen festgelegt, individuell
dem Bedarf angepasst. Dieser lag zwischen 6und 12 Monaten, bei Neufällen
auch kürzer. Der Planungszeitraum entsprach dem Bewilligungszeitraum des Leistungsträgers.
Dem gemäß gestalteten sich die Wiedervorstellungstermine. Durch
diese Verfahrensweise stellte sich eine Falltransparenz ein und für die Hilfeleistenden
eine konsequente Handlungs- und Nachweispflicht ihrer Leistungen in Bezug
auf die Effektivität fürden Klienten.
1.3.1.3.3 Erfahrungen mit der HPK
Je länger und intensiver mit den Instrumenten des personenzentrierten Ansatzes
(IBRP und HPK) gearbeitetwurde, umso mehr zeigt sich, dass der Weg richtig ist.
Durch die individuelle integrierte Hilfeplanung wird der einzelne Klient vielmehr in
seiner Gesamtheit und in seinem sozialen Kontext wahrgenommen. Auf die Einbeziehung
nichtpsychiatrischer Hilfen wird großer Wert gelegt, obwohl hier noch Reserven
zu erschließen sind umdas Ziel, tatsächlich eine Integration oder Inklusion
der Menschen mit chronischen psychischen Störungen in der Stadt zu erreichen.
Die Entscheidung des Sozialhilfeträgers nach der Kommunalisierung der Aufgaben,
für die Zielgruppe der Menschen mit komplexen psychischen Störungen (einschließlich
Sucht) Eingliederungshilfe nur zu leisten, wenn ein IBRP vorliegt und
eine Vorstellung in der HPK erfolgt ist, hat wesentlich zur Akzeptanz der HPK beigetragen.
Durch diese Entscheidung kam kein Hilfeempfänger, kein Betreuer oder
auch Leistungserbringer an dem Verfahren vorbei. Leider entwickelte sich diese
Verbindlichkeit nur beim örtlichen Sozialhilfeträger und nicht bei den anderen Sozialleistungsträgern.
AlsProblem dabeistand aber immer:
Wer erstellt die Hilfepläne unter Beachtung der geforderten Qualitätskriterien- mit
dem Klienten anZielen orientiert, einrichtungs- und berufsgruppenübergreifend,
integriert, anden Lebensfeld orientiert, unabhängig von der Wohnform, unter Einbeziehung
der nichtpsychiatrischen Hilfen und unter dem Gesichtspunkt ambulant
vor stationär und unter wirtschaftlichen Aspekten.
Diese Qualitätskriterien sind imKooperationsvertrag vom 1.7.2003 festgeschrieben.
Die hilfeplanenden Beteiligten erreichten mehr oder weniger, teilweise auch objektiv
begründet die formulierten Ziele. Die HPK hat die Aufgabe, die Plausibilität zu
prüfen und insbesondere die nicht vollständig auszublendenden Trägerinteressen
zu objektivieren.

Die Anzahl der zu besprechenden Fälle stieg kontinuierlich an
Jahr Gesamt Erstvors Erstvorstellung tellung Wiedervorstellung
2001 3 3 -
2002 77 55 22
2003 133 65 68
2004 137 39 98
2005 170 59 111
2006 211 84 127
2007 193 39 154
2008 234 54 180
2009*) 139 16 123
*) ab April 2009 Änderung der Verfahrensweise durch den Fachdienst Soziale-und Unterhaltsleistungen
Mit dem Einstieg ins Implementationsprojekt wurde auch rasch klar, dass allein mit
institutionellen Angeboten personenzentrierte Hilfen nicht umsetzbar sind.
Die Vorstellungen und Phantasien über die Gestaltung von neuen Hilfen wurden
teilweise sehr schnell von den sozialrechtlichen Rahmenbedingungen eingeholt
und limitiert.
1.3.1.3.4 Beteiligung der Klienten, Datenschutz
Die Erarbeitung der Hilfepläne ist zwingend mit Gesprächen mit dem Klienten und
oder seinem Betreuer verbunden. Spätestens bei der Einreichung der Formulare
bestätigt der Hilfesuchende mit seiner Unterschrift die Beteiligung. Gleichzeitig
wird der Klient über die Aufgabe der HPK informiert und über sein Wahlrecht, an
dem Abstimmungsverfahren unter Nennung seines Namens oder anonym teilzunehmen.
Außerdem kann er darüber entscheiden, ob er persönlich inder HPK erscheinen
will oder nicht.
Der Wunsch der Klienten, an der HPK teilzunehmen, ist sehr unterschiedlich. Es
wird jedem Klienten angeboten, jedoch nicht aufgezwungen.
Unsere Erfahrungen zeigen, dass bei den Patienten mit Abhängigkeitserkrankungen
die Hemmschwelle nicht so groß ist wie oftmals bei den psychisch kranken Menschen.
Der relativ große Personenkreis (10 Mitglieder HPK +Sachbearbeiter Eingliederungshilfe
+Studenten und Praktikanten) hielt eine erhebliche Zahl an Klienten von
derTeilnahme ab.
Andere waren enttäuscht, dass die Besprechung auf 15Minuten begrenzt war. Wieder
andere nahmen ein Mal teil und verzichteten bei den Wiedervorstellungen auf
das persönliche Erleben, „da sie ja wussten, wie esabläuft“. Viele der Klienten vertrauten
ihrer hilfeplanenden bzw. koordinierenden Bezugsperson. Anfragen vom
Thüringer Landesbeauftragten für den Datenschutz zur Gestaltung der Einverständniserklärung
wurden 2003 berücksichtigt.
Ende 2009 gab eseine erneute Nachfrage des Thüringer Landesbeauftragten für
den Datenschutz. Durch Ergänzung eines Merkblattes wird noch deutlicher Sinn
und Zweck der Hilfeplanung und der Abstimmung zwischen den Leistungserbringern
inder HPK erläutert und gleichzeitig ergeht der Hinweis, dass auch bei Ablehnung
der Besprechung inder HPK der Anspruch auf die Sozialleistung bestehen
bleibt. Mit Schreiben vom 02. Februar 2010 wird vom Thüringer Landesbeauftrag-

ten für den Datenschutz bestätigt, dass mit dem überarbeiteten Formular keine
datenschutzrechtlichen Bedenken mehr bestehen.
1.3.1.3.5 Periodische Fortschreibung von Hilfeplänen
Die Wiedervorstellungstermine richteten sich nach dem individuellen Hilfebedarf,
dem Vorgehen und dem Verlauf. Der Sozialhilfeträger verlangte eine Überprüfung
des Hilfeplanes nach maximal einem Jahr. Bei Erstvorstellungen und relativ geringer
Kenntnis von Person und Fallkonstellation, erfolgte ein wesentlich kürzerer
Zeitraum von 1-3 Monaten bis 6Monate.
Es zeigte sich imLaufe der Jahre, dass eine erhebliche Anzahl von Klienten, die z. B.
Hilfeleistungen zur Tagesstrukturierung oder zum Erhalt der Fähigkeit in der eigenen
Wohnung zu leben, über eine längeren Zeitraum benötigen, teilweise mit mehr
oder weniger hoher Intensität, aber dauerhaft. Durch die vom Sozialhilfeträger auferlegte
Pflicht der jährlichen Wiedervorstellungen nahmen die Anzahl der Fälle, die
zu besprechen waren, kontinuierlich zu.
1.3.1.3.6 Dokumentation
Zu jeder Fallvorstellung gehört ein Anmeldeformular, eine Einverständniserklärung
des Betroffenen, der IBRP und bei Wiedervorstellungen der Bogen zur Zielerreichung.
Auf der Rückseite des Anmeldeformulars wird jeweils die Empfehlung der HPK für
den Kostenträger einvernehmlich festgehalten und mit Unterschrift des Kostenträgers,
des Leistungserbringers und der Koordinatorin für Sucht und Psychiatrie bestätigt.
Das Original des Beschlusses der HPK erhält der Kostenträger, eine Kopie
die koordinierende Bezugsperson sowie die Geschäftsführung der HPK, nachdem
ein fortlaufendes Aktenzeichen vergeben wurde.
Die Geschäftsführung der HPK erhielt somit einen Überblick über die getroffenen
Beschlüsse. Die Auswertung dient der Bedarfseinschätzung und der Überwachung
der Wiedervorstellungstermine.
Die Empfehlung als Beschluss der HPK enthält neben den inhaltlichen Hinweisen
und dem Wiedervorstellungstermin auch die Bestimmung der koordinierenden
Bezugsperson.
Die Aufgabe der koordinierenden Bezugsperson wurde von den Mitgliedern des
Gemeindepsychiatrischen Verbundes übernommen, die den intensivsten Kontakt
zu dem Klienten haben. Die koordinierende Bezugsperson erhielt mit einer Kopie
des Beschlusses das Merkblatt mit den Aufgaben, dem Planungszeitraum und dem
Wiedervorstellungstermin.
1.3.1.3.7 Finanzierung (Abstimmung auf der Fallebene)
Die Empfehlungen der HPK werden vom Sozialhilfeträger inder Regel akzeptiert
und die Kostenzusage entsprechend gestaltet Andere Leistungsträger zum Beispiel
ARGE oder Agentur für Arbeit nehmen an den Fallvorstellungen teil und stimmen
das Vorgehen ab (zum Beispiel: Abprüfen der Erwerbsfähigkeit durch Gutachten
oder Vormerkenfür eine bestimmteArbeitsmaßnahme).
Eine verbindliche Entscheidung erging ebenso wenig von den Krankenkassen oder
Rentenversicherungsträger.

1.3.1.4 Zusammenfassende Bewertung zur Qualitätsentwicklung
In der Versorgungsregion Gera gibt es Erfahrungen von 2001 –2009, also von 97
Hilfeplanungskonferenzen mit 1297 Fallvorstellungen.
Zum Abschluss jeder HPK gab eseine Auswertung zum Ablauf der HPK, organisatorische
und inhaltliche Veränderungen wurden im Konsens vorgenommen. Es
entwickelte sich eine auf guter Qualität beruhende Routine, die sich auf die Anwendung
des IBRP und der dazu gehörenden einheitlichen Sprache entwickelte. Geschuldet
vor allem der jährlichen Wiedervorstellungspflicht fanden bis zu20Fallvorstellungen
pro HPK statt. Der zeitliche und Kräfteaufwand war sehr groß und die
Anzahl der Fälle führte zur Unzufriedenheit bei den Teilnehmern. Andererseits ergab
sich eine hohe Transparenz, da ohne Vorstellung in der HPK keine Eingliederungshilfe
gewährt wurde.
Beim Kostenträger entwickelte sich eine zunehmende Unzufriedenheit, nach seiner
Ansicht wurde der Kostenträger zu spät eingeschaltet. Die 14 Tagesfrist reichte
nicht mehr aus, um die Hilfepläne tatsächlich zu prüfen und die sozialrechtlichen
Voraussetzungen zu klären. Der Sozialhilfeträger begann mit dem Aufbau des
Fallmanagements und besann sich auf den gesetzlichen Auftrag nach SGB XII, und
führte die Gesamtplanung ein und übernahm die Steuerung.
Im Verfahren zur HPK wurde der Hilfebedarf von den unterschiedlichen Partnern
bereits so aussagefähig mit dem Klienten und dem Leistungserbringer abgestimmt,
dass der Sozialhilfeträger auf den erarbeiteten Hilfeplan Vertrauen konnte und "nur
noch bestätigen" brauchte. Dies war u.a. ein Qualitätszeichen unserer langjährigen
Arbeit mit dem IBRP und unserer ständigen Auseinandersetzung mit den Verbesserungen
im Handling mit dem IBRP.
Durch die Beteiligung an den Bundesmodellprojekten „Trägerübergreifendes Persönliches
Budget“, „Teilhabe an Arbeit und Beschäftigung für psychisch Kranke“
und „EQUAL“ geriet der IBRP noch mehr in den Mittelpunkt aller Aktivitäten und
erreichte die Qualitätskriterien auch als Gesamtplan nach §58SGB XII.
Die zunehmenden Fallzahlen und die damit verbundenen Kostenentwicklungen
führten zu neuen Entscheidungen des örtlichen Trägers der Sozialhilfe. (siehe
Punkt 1.4. Perspektiven).
1.3.2 Verbundentwicklung
1.3.2.1 Ausgangslage
Aufgrund der Versorgungsentwicklung und der Beteiligung an den verschiedenen
Modellprojekten bestand von Anfang an eine gute Zusammenarbeit zwischen der
Stadt Gera, dem Wald-Klinikum Gera und den an der Versorgung psychisch kranker
Menschen beteiligten Leistungserbringer im komplementären Bereich. Bereits
2002 wurde von der Entwicklung im Gemeindepsychiatrischen Verbund gesprochen.
Im Jahr 2003 konnten wir einem niedergelassenen Facharzt für die Zulassung der
Verordnung von Soziotherapie die Mitarbeit Arbeit im Gemeindepsychiatrischen
Verbund bescheinigen.
Anzeichen für den Willen zur Zusammenarbeit und zur Existenz des Verbundes
bilden außerdem die relativ unproblematischen Unterzeichnungen und damit verbunden
eine inhaltliche Zustimmung zu den Projektvereinbarungen zum Imple-

mentationsprojekt, zum TAB Projekt, zur unbefristeten Kooperationsvereinbarung
und letztlich in der Vereinbarung zum Beitritt in die BAG GPV.
1.3.2.2 Versorgungsauftrag, Pflichtversorgung
Eine festgelegte Versorgungsverpflichtung gab es vor Projektbeginn nur für die stationäre
psychiatrische Hilfe im Rahmen der Krankenhausplanung.
1.3.2.3 Verzahnungvon Leistungsbereichen und Finanzierungsformen
Vor der Kommunalisierung der Sozialhilfe in Thüringen im Jahr 2003 gelang es im
Implementationsprojekt sozialpsychiatrische ambulante Leistungen gemeinsam
vom örtlichen und überörtlichen Träger der Sozialhilfe im Rahmen eines Trägerverbundes
als Vorschau für das Persönliche Budget zuetablieren. Dies erwies sich
auch als Steuerungsinstrument in den ambulanten Bereich, indem die finanziellen
Mittel aus dem stationären in den ambulanten Bereich geflossen sind, aber die Gesamtkosten
nicht überschritten werden durften. Die Kommunalisierung erlaubt und
vereinfacht die Steuerung durch die Kommune.
1.3.2.4 GPV- Organisation
Von Anfang an bestand das Bestreben, die Leistungen der Anbieter zu flexibilisieren,
d.h. auf den individuellen Bedarf einzustellen. Dabei galt als Grundsatz, nicht
neue auf den Markt drängende Leistungsanbieter zufördern, sondern die etablierten
und routinierten Träger zu befähigen, die Leistungen bedarfsgerecht und flexibel
anzubieten. Dies ist ein Prozess, der mit dem tage- und stunden- weisen Besuch
der Tagesstätten begann und mit individuellen Fachleistungsstunden weitergeführt
wurde. Es gelang sogar in Gera, sozialpsychiatrische Leistungen im Trägerverbund
zu einem einheitlichen Kostensatz zu etablieren. 2Leistungserbringer sind
heutenochtätig.
Wesentliches Ziel und Aufgabe eines GPV ist die Sicherstellung
- bedarfsgerechter Hilfen (lebensumfeldbezogene Hilfen zur Behandlung, Rehabilitation
und Teilhabe) in der jeweiligen Region
- der Kooperation der Leistungserbringer durch Etablierung verbindlicher Kooperationsstrukturen
- die verbindliche Festlegung auf Qualitätsstandards, die eine personenzentrierte
Leistungserbringung ermöglichen
Im Rahmen des Projekts wurden intensiviere Formen der Zusammenarbeit bei der
Organisation psychiatrischer Hilfen aufgebaut. Diese Zusammenarbeit hat sich
außerordentlich bewährt und personenzentrierteHilfen oft erst möglich gemacht.
Dieser Verbund existiert in Gera spätestens seit Abschluss der unbefristeten Kooperationsvereinbarung.
Der Abschluss des Bundesmodellprojektes "Teilhabe an
Arbeit und Beschäftigung für psychisch kranke Menschen" und "Equal-Projekt"
zum Jahresende 2007 trug zur Motivation bei, den Antrag auf Aufnahme in die BAG
GPV zum 1.7.2007 zu stellen.
Allen Mitgliedern des GPV war bewusst, wie wichtig die fachliche Begleitung durch
die APK, inPerson Herr Krüger, für die Entwicklung der psychosozialen Versorgung
in Gera geworden ist. Mit dem Beitritt zur BAG GPV sollte vor allem die weitere

direkte Anbindung an die bundesweite Entwicklung fortgesetzt werden. Der GPV
Gera wurde zum beantragten Termin aufgenommen. Damit ist auch dokumentiert,
dass der Verbund die hohen Qualitätsanforderungen der BAG GPV erfüllt.
Gegenwärtig ist die Arbeit imGPV organisiert durch:
- monatlich stattfindende HPK
- vierteljährliche Treffen der PSAG /projektbegleitende Gruppe
- vierteljährliche Treffen der AG Sucht
- den Psychiatriebeirat
und die gemeinsame Vorbereitung und Durchführung von verschiedenen Aktionen
im Rahmen der Öffentlichkeitsarbeit, z.B. inder Woche der seelischenGesundheit.
Die Organisation und Moderation der Aktivitäten obliegt der Koordinatorin für
Sucht und Psychiatrie. Gleichzeitig ist sie die beauftragte Vertreterin in der BAG
GPV, nimmt an den Veranstaltungen teil und sorgt für die Information der Mitglieder.
Eine weitere wichtige Möglichkeit, Erfahrungen auszutauschen und sich gegenseitig
zu beraten, besteht bei den Treffen des Arbeitskreises der Thüringer Psychiatriekoordinatoren.
Diese Beratungen finden vierteljährlich statt. Beschäftigt wurde sich z.B. mit der
Aufgabenbeschreibung der/s Psychiatriekoordinator/in, die als Empfehlung den
Thüringen Kommunen und Landkreisen über das Thüringer Ministerium für Soziales,
Familie und Gesundheit zur Verfügung gestellt wurde.
1.3.2.5 Budgetermittlung, Monitoring, Ressourcensteuerung
1.3.2.5.1 Deskriptive Ermittlung von Kostenströmen
Eine gesonderte Erfassung der Eingliederungshilfekosten und eine Analyse der
Entwicklungstrends der finanziellen Mittel für den Personenkreis der seelisch behinderten
Menschen konnte nicht ermittelt werden. Die Einführung und Umsetzung
eines Psychiatriebudgets ist nicht gelungen.
Aufgrund von Durchschnittswerten für Fachleistungsstunden, Tagessätzen für stationäre
Wohnheime, Tagessätzen für Tagesstätten usw. wurde am Ende einer HPK
für den Einzelfall eine Überschlagsberechnung durchgeführt, um transparent zu
machen, wie viel die gerade empfohlene Hilfe kostet.
1.3.2.5.2 Klientenbewegungen
Sehr deutlich wird inGera die beabsichtigte Steuerung der Hilfen inden ambulanten
Bereich.
Die konsequente Ermittlung des individuellen Hilfebedarfs erfordert neue Angebote
und neue Wege. Flexible auf den Bedarf abgestimmte, vom Regelangebot abweichende
Hilfen wurden im ambulanten Bereich inder Modellphase entwickelt und
dauerhaft eingeführt. Stationäre Aufnahmen in Wohnheimen konnten inden ersten
Jahren vermieden bzw. hinausgezögert werden.
Der Vergleich der Kap Kapa zitäten von 2002 und 2010 zeigt die Entwicklung und Erweiterung
in derambulantenVersorgung.

Angebote/ Kapazitäten
Ambulant betreutes Wohnen (AWO AJS)
Plätze
2002
Plätze
Einzelwohnen und Wohngemeinschaften 24 30
Ambulant betreutes Wohnen (Pflegedienst
„pro balance“)
Sozialpsychiatrische Leistungen aus dem
Trägerverbund
2010
- 50
- NachFachleistungsstunden
Tagesstätte für psychisch Kranke 24+16 24+16
Wohnheim der AWO AJS 12 12
Wie erkennbar ist, gab eseine quantitative Erweiterung nur im ambulanten Bereich.
Gleichzeitig konnte eine erhebliche Verbesserung des qualitativen Angebotes durch
die personenzentrierten Leistungen auf der Basis von Fachleistungsstunden nach
individuellem Hilfebedarf erreicht werden. Die Hilfeleistungen werden von Anfang
an flexibel mit individueller Betreuungsintensität erbracht. Anbieter sind die Träger
des betreuten Wohnens (AWO AJS, Pflegeunternehmen „pro balance“) bzw. der
Trägerverbund zu den Sozialpsychiatrischen Hilfeleistungen (bezeichnet als „Persönliches
Budget“).
Auch über die Nutzung der neuen Hilfeform „Persönliches Budget“ wurden passgenaue
und personenzentrierte Hilfen erreicht.
Die Angebotspalette wurde vielfältiger. Nicht bestätigt hat sich die Überlegung,
gänzlich auf einen über Eingliederungshilfe finanzierten Wohnheimbereich verzichten
zu können. Es ist in Gera nicht gelungen, die Hilfen so zu organisieren, dass bei
Bedarfalle Angebote mit gestaffelter Intensität zur Verfügung stehen.
In dem Wohnheim der AWO AJS konnte die notwendige Durchlässigkeit nicht erreicht
werden. Mit dem Umzug der letzten 12 Bewohner in das neue Wohn- und
Pflegeheim der AWO AJS in die Robert Havemann Straße wurde im November
2005 die Entflechtung des „Fritz Koch Heimes“ abgeschlossen, die im Jahr 1992
begann.
Im „Fritz Koch Heim“ wurden damals: 64 geistig und körperlich mehrfach Behinderte,
52 chronisch psychisch Behinderte, 33 geronto- psychiatrisch Behinderte, 24
suchtkranke Menschen „aufbewahrt“.
Unter den neuen Rahmenbedingungen werden die 12 Bewohner ihrer Behinderung
entsprechend betreut und versorgt. Die Bewohner weisen individuell unterschiedlich
Verbesserungen in ihrem allgemeinen Leistungsvermögen und in ihrer sozialen
Kompetenz auf.
Nicht gelungen ist es aber, die Bewohner für Schritte in ein anderes Wohnumfeld
zu motivieren. Veränderungswünsche seitens der Klienten, der Betreuer und der

Angehörigen konnten nicht geweckt werden, da diese mit Mehrbelastung und mehr
Eigenverantwortung verbunden sind. Ärztliche Gutachten, Interventionen des Kostenträgers
und auch die Hilfeplanungskonferenzen führten nicht zu einer gravierenden
Änderung.
Für die Bewohner und auch für den Betreiber scheint es nicht klar zusein, dass ein
Wohnheim nicht Ort einer lebenslangen Unterbringung, nicht die Endstation ist.
Aber selbst den als Übergangswohnheime deklarierten Wohneinrichtungen (in Gera
auch nicht vorhanden) gelingt eshäufig nicht, kurzfristig ihre Bewohner in ambulante
Wohnformen zuentlassen.
Benötigt wird ein Angebot, welches den chronisch psychisch kranken Menschen die
Perspektive eröffnet, im strukturierten Rahmen die Kompetenzen zu entwickeln, die
für ein selbständiges Wohnen auch mit Unterstützung erforderlich sind. Die Erfahrungen
der letzten Jahre verdeutlichen, dass ein bedarfsgerechtes flexibles Hilfesystem
erst dann wirksam werden und der Auftrag imSinne der Versorgungsverpflichtung
erfüllt werden kann, wenn alle Bausteine der Versorgung vorhanden sind.
Psychisch kranke und seelisch behinderte Bürger der Stadt Gera, für deren Versorgung
die ambulanten Angebote trotz guter therapeutischer Ansätze der Anbieter,
Fallbesprechungen, Vernetzungs- und Abstimmungsrunden nicht ausreichten,
mussten in stationären Einrichtungen außerhalb der Region versorgt werden. Die
Entwicklung verstärkte sich ab dem Jahr 2006.
Nach der Stichtagserhebung vom 20.August 2008 werden 24,1 %(32 Klienten) der
über die Hilfeplanungskonferenz erfassten Fälle außerhalb von Gera versorgt, wobei
sich 28,1 %auf den ambulanten Bereich, 12,5 %auf die psychiatrische Familienpflege
und 59,4 %auf stationäre Einrichtungen beziehen.
Insgesamtwurden in der Region Gera:
15 %stationär, 53,4 %ambulant+ 3% psychiatrische Familienpflege und 28,6% der
Klienten teilstationär versorgt. ( Stichtag: 20.August 2008: Quelle: Über die HPK erfasste Fälle)
1.3.2.5.3 Sozialrechtliche Ansprüche neben SGB XII
Von Anfang an wurden auch durch Herrn Krüger angeregt, die neuen gesetzlichen
Möglichkeiten (Soziotherapie, häusliche psychiatrischen Pflege, Ergotherapie aus
dem SGB Vund das Persönliche Budget aus dem SGB IX) intensiv besprochen und
nach Umsetzungsmöglichkeiten geprüft. Angebote zur Erbringung für die häusliche
psychiatrische Pflege und die Soziotherapie waren im GPV vorhanden. Ein Anbieter
der Soziotherapie hat einen Klienten aus Gera übernommen, die Zulassung für die
Erbringung von Soziotherapie liegt vor. Die Erbringung der häuslichen psychiatrischen
Pflege scheiterte anden hohen Anforderungen zur Qualifikation und zur Anzahl
des Fachpersonals.
Die Ergotherapie ist zum festen Bestandteil in der Beratungstätigkeit geworden und
wird bei der Hilfeplanung und auch bei Hilfeplanungskonferenzen einbezogen.
Während bei der Einführung der Soziotherapie und auch bei der häuslichen psychiatrischen
Pflege die Umsetzungsmodalitäten nicht erfüllbar sind, kommen Ergotherapie
undpersönliches Budget häufig in Frage.

1.3.2.6 Zusammenfassende Bewertung zum Stand der Verbundentwicklung
Das Interesse an der Verbesserung der Situation für die Menschen mit seelischen
Störungen verbindet die im Gemeindepsychiatrischen Verbund mitarbeitenden
Leistungserbringer.
Der kontinuierliche Austausch zuanstehenden Problemen, die Information zu neuen
Entwicklungen, der Austausch zum Bedarf oder auch zu Bedarfslücken sind fester
Bestandteil der Arbeit geworden. Dabei bildet sich ein Vertrauensverhältnis heraus
und Konkurrenzaspekte treten in den Hintergrund. Auch für die Besprechung
von Einzelfällen und die damit verbundene kollegiale Beratung werden die Treffen
genutzt.
Festzustellen ist auch, dass die Arbeit im Verbund noch erheblich weiter entwickelt
werden kann und sollte, um noch besser personenbezogene Hilfen anbieten zu
können.
1.3.3 ZusammenfassendeBetrachtung des Projektverlaufs:Akzeptanz,
spezifische Problemfelder etc.
1.4 Perspektiven
Die Arbeits- und Sozialministerkonferenzen (AMSK) befassten sich 2007, 08 und
09 mit der Reform der Eingliederungshilfe. Es wird angeregt, die Eingliederungshilfe
von einer überwiegend einrichtungszentrierten Hilfe zu einer personenzentrierten
Hilfe neu auszurichten. Damit wird ein Ansatz verfolgt, der die Forderungen der
UN-Konvention und die Grundsätze des SGB IX und XII aufgreift und vor allem
dem Grundrecht auf Gleichberechtigung von Menschen mit und ohne Behinderung
Rechnung trägt.
Bei der personenzentrierten Hilfe steht der Klient im Mittelpunkt. Gleichzeitig ist
ein durchlässiges flexibles Hilfesystem erforderlich, ausgestattet mit einer Finanzierung,
die losgelöst vom Einrichtungsbegriff ist. Zur Verbesserung der Einzelfallsteuerung
wird die Durchführung eines Bedarfsfeststellungsverfahrens auf der
Grundlage von bundeseinheitlichen Kriterien vorgeschlagen. Außerdem soll mit
dem Aufbau des Fallmanagements als zentrales Instrument erreicht werden, dass
die individuell notwendigen Unterstützungs- und Leistungsansprüche möglichst
kostenträgerübergreifend gewährt werden können. Die zunehmende Fallzahl im
Bereich der Eingliederungshilfe erhöht den Kostendruck. Jeder Leistungsträger versucht
auf Kosten anderer zu sparen.
Die AMSK fordert die Träger der Sozialhilfe zur Neuausrichtung der Eingliederungshilfe
auf und erinnert an die Gesamtsteuerungsverantwortung, über eine einheitliche
Hilfeplanung für alle behinderten Menschen die Aufgabe im Rahmen des
Teilhabemanagementszuübernehmen.
Für Gera wurde folgendes eingeführt:
Der Sozialhilfeträger erkannte seinen gesetzlichen Auftrag darin, den Hilfebedarf
selbst festzustellen und nach §58SGB XII den Gesamtplan zuerarbeiten. Seit April
2009 erstellen die Fallmanager des Fachdienstes Soziale und Unterhaltsleistungen
die Gesamtpläne auf der Grundlage der vom Leistungserbringer erstellten IBRP
auch für alle seelisch wesentlich behinderte Menschen. Aufgrund eines Antrages
auf Eingliederungshilfe ermittelt der Fallmanager des Fachdienstes den Hilfebedarf,
erstellt einen Grobplan und setzt nach einer Fallbesprechung im Fachdienst

eine Hilfe für 3-6 Monate in Gang. Innerhalb dieser Zeitspanne wird der IBRP vom
Leistungserbringer gemeinsam mit dem Klienten erstellt, mit dem Fallmanager
besprochen und später inder HPK vom Leistungserbringer vorgestellt.
Bei Beantragung der Fortführung einer Hilfeleistung entscheidet der Sachbearbeiter
in Verbindung mit dem Fallmanager eigenständig über die Weitergewährung der
Hilfeleistung. Er ist nur verpflichtet, bei Änderung (Erhöhung) der Hilfe, die HPK
einzuschalten.
Allerdings besteht auch eine Verpflichtung, spätestens nach 2Jahren jeden Fall in
der HPK vorzustellen. Die Anmeldung zur HPK erfolgt ausschließlich über den
Sachbearbeiter des Fachdienstes.
Diese Regelung gilt seit April 2009, ander praktischen Umsetzung wird weiter gearbeitet.
Gespräche zwischen Fachdienst und HPK finden statt.
Diese Neuregelung hat folgende Vorteile:
- Die Frage, wer erstellt den Hilfeplan ist geregelt. Die Forderung nach der Erstellung
der Hilfepläne von neutralen, träger unabhängigen Personen ist erfüllt.
Der Kostenträger übernimmt die Steuerung der Hilfeleistung. Bei Anmeldung
zur HPK ist sichergestellt, dass alle sozialhilferechtlichen Voraussetzungen
vorliegen und der FachdienstKenntnis davon hat.
- Die Zahl der in der HPK zu besprechenden Fälle verringerte sich von durchschnittlich
18- 20 pro HPK auf 3-5 Fälle. Die Zahl der Erstbesprechungen verringerte
sichauf 30 %imVergleich zu den Vorjahren.
Für die HPK stand und steht die Frage: :Kann Kann die HPK den Sinn noch erfüllen?
Wie schon herausgearbeitet, ist Aufgabe der HPK:
Plausibilitätsprüfung des vorgestellten Hilfeplanes
Erarbeitung einer Empfehlung anden Kostenträger nach Art, Umfang und
Zeitraum der Hilfe
Festlegung des Wiedervorstellungstermins
Bestimmungder koordinierenden Bezugsperson
Transparenz zuBedarf und Angebot im Versorgungssystem, Erkennen von
Versorgungslücken,
Einigkeit bestand bei den Mitgliedern der HPK und im GPV, dass das Instrument
HPK erhalten werden sollte. Der Kostenträger ist vor allem an der Plausibilitätsprüfung
interessiert und hat die Zeiträume für die Hilfegewährung auf 2Jahre erweitert.
Z ur ge gegenwä genwär t igen Sit Situat uation ion
Die geringere Anzahl an Fällen in der HPK erlaubt eine intensivere Beschäftigung
mit den einzelnen Hilfeplänen und fördert eine angeregtere Besprechung. In letzter
Zeit nahmen mehr Klienten selbst teil (im März 80%).
Die Transparenz und Übersicht zu den insgesamt bestehenden Fällen ist verlorengegangen,
die Einflussnahme des Fachgremiums auf Hilfepläne für noch nicht bekannte
seelisch behinderte Menschen wird erst nach 6Monaten möglich.
Die Aufgaben der koordinierenden Bezugsperson haben sich verlagert und geteilt.
Die Fallmanager übernehmen die Aufgaben der Koordination in der Gesamtpla-

nung, vom Leistungserbringer wird die übergreifende Sicht nicht mehr erwartet.
DerKlient hat wieder verschiedene Ansprechpartner.
Der Einfluss der HPK auf die Qualität der Erstellung der Hilfepläne kann nur noch
bedingt ausgeübt werden. Die trägerübergreifende Einbeziehung anderer Kostenträger
bzw. die Einbeziehung nicht psychiatrischer Hilfen obliegen den Fallmanagern.
Der Einfluss von sozialpsychiatrischen Kompetenzen ist eingeschränkt. Die
Verläufe der psychischen Störungen zeichnen sich durch einen ständig wechselnden
Hilfebedarf aus, der sich nicht ausschließlich in der Höhe der Fachleistungsstunden
ausdrückt.
Die Hilfeplanungskonferenz ist ein wesentlicher und wichtiger Bestandteil der Arbeit
imGemeindepsychiatrischen Verbund. Die Einführung der einheitlichen Hilfeplanung
und der Aufbau der Hilfeplanungskonferenz ist sinnvoll und erfordert viel
Engagement von den Akteuren. Der Prozess der Umstellung auf ein personenzentriertes
Hilfesystem erfordert immer wieder die Einstellung auf neue Bedingungen.
Das gleiche gilt für die praktische Umsetzung der Hilfeplanungskonferenzen. Gemeinsam
mit der BAG GPV werden neue Ansätze erarbeitet werden müssen. Der
Fachtag zur Hilfeplanungskonferenz am15. April 2010wirdneueWegeaufzeigen.
Es ist anzuregen und es wäre sinnvoll, die Vorteile der HPK für den Personenkreis
der seelisch wesentlich behinderten Menschen und das gestellte Ziel des Gemeindepsychiatrischen
Verbund, nämlich keinen psychisch kranken Menschen wegen
Art und Schwere seiner Erkrankung (Versorgungsverpflichtung) abzuweisen, in den
Prozess der Neustrukturierung der Eingliederungshilfe aktiv einzubeziehen und die
gesammelten Erfahrungen auch für alle weiteren Behindertengruppen zu nutzen.
Gera, 31.März2010

Verlaufsbericht zur Projektbetei Projektbeteiligung ligung der Region Ilm-Kreis
1.1 Rahme Rahmen bedingungen und Ausg Ausgangslage angslage der regionalen
Versorgungsst
Versorgungsstr ukt uktu rzuProjekt rzuProjektbeginn beginn
1.1.1 AllgemeineAngaben zurRegion
Der Ilm-Kreis ist ein Flächenkreis (843,3 km²), der aus der Vereinigung der Kreise
Ilmenau und Arnstadt im Jahr 1992 hervorgegangen ist. Insgesamt gibt es 113 000
Einwohner (Stand: 31.12.2009), 44 Gemeinden, die Kreisstadt ist Arnstadt.
1.1.2 Psychiatrische Versorgungsstruktur in der Region zuBeginn des Projektzeitraumes
Im Vorfeld fanden im Ilm-Kreis Psychosoziale Arbeitsgemeinschaften seit 1997
statt. Die Beratungen erfolgten im vierteljährlichen Abstand. Die Vorbereitung des
Projektes begann Anfang 2007. Die Unterzeichnung der Projektvereinbarung erfolgte
am 11.03.2008. Die Unterzeichnung der Kooperationsvereinbarung GPV Ilm-
Kreis fand am25.11.2009 statt.
1.1.3 Regionale Versorgungsqualität
Vor der Projektzeit waren folgende Angebote vorhanden:
• Zwei WfbM, eine über den Träger Marienstift in Arnstadt und eine über den
Träger Lebenshilfewerk Ilmenau-Rudolstadt e. V. in Ilmenau,
• Außenstelle der WfbM für psychisch kranke Menschen (Werkstatt „Am
Wald“ des Lebenshilfewerks Ilmenau-Rudolstadt e. V.)
• Eine Tagesstätte für psychisch kranke Menschen in Ilmenau über den Träger
Lebenshilfe Ilmenau e.V., jetzt Ilm-Kreis e.V. 17 Plätze
• Ambulant betreutes Wohnen u. a. für psychisch kranke Menschen, Träger
ist die Lebenshilfe Ilmenau e.V., jetzt Ilm-Kreis e. V.
• Ein Sozialtherapeutisches Zentrum der Kontext gGmbH für Suchtkranke
mit Wohnheim und Tagesstätte
• ABW für Suchtkranke, Träger ist die Diakonie/Marienstift
• PSBS des Marienstiftes Arnstadt mit Sitz in Ilmenau und Arnstadt
• fünf niedergelassene Fachärzte für Neurologie und Psychiatrie in 3Praxen,
• fünf niedergelassene Psychotherapeuten in 4Praxen
• zwei Familien- und Erziehungsberatungsstelle, jeweils Standort Ilmenau
und Arnstadt, Träger ist das Trägerwerk soziale Dienste
• ein Wohnhaus für psychisch kranke Menschen in Ilmenau, Träger Lebenshilfe
Ilmenau e. V., jetzt Ilm-Kreise.V. ,15Wohnhausplätze
• ein Lebenshof Ettischleben e. V. der ABW (10 Plätze) und eine Tagesstätte
(15 Plätze) für psychisch kranke Menschen anbietet,
• mehrere Selbsthilfegruppen für psychisch kranke Menschen, Suchtkranke
und deren Angehörige bei verschiedenen Trägern,
• ein Sozialpsychiatrischer Dienst (3 Sozialarbeiterinnen, 1Psychologin, 1Ärztin)
• Kontinuierliche Rufbereitschaftsdienste des SpDi über 24 Stunden.

• eine Suchtklinik als Zweigklinik der Ilm-Kreis-Klinik mit Sitz in Großbreitenbach.
Eine weitere psychiatrische Klinik existiert nicht. Daher erfolgen die stationären
Therapien in den Fachkliniken Hildburghausen und Mühlhausen als Zuweisungskliniken
für Einweisungen nach PsychKG, ansonsten auch als freiwillige Therapien
im Helios-Klinikum und imKatholischen Krankenhaus Erfurt sowie in der Hufeland-Klinik
Weimar.
Im Bedarfsfall fanden auch schon Fallbesprechungen mit betroffenen freien Trägern,
ABW, WfbM etc. statt.
Es gab eine Mitarbeit im Fachausschuss der WfbM Ilmenau.
Vor Projektbeginn gab es keine Durchführung von Hilfeplankonferenzen oder Anwendung
des IBRP. Bei schwierigen Antragsstellungen kam es gelegentlich zu Fallbesprechungen.
1 .2 P r ojekt ojektvere verein inba barun rung
1.2.1 Prozess der Erarbeitung
Die Projektvereinbarung wurde am 11.03.2008 unterzeichnet durch:
• Ilm-Kreis, vertreten durch den Beigeordneten und Vertreter des Landrates
• Gesundheitsamt, vertreten durch die Amtsärztin
• Sozialamt, vertreten durch den Amtsleiter
• Aktion Psychisch Kranke e. V., vertreten durch den Geschäftsführer
• ARGE SGB II Ilm-Kreis, vertreten durch den Geschäftsführer
• Kontext-Ilmenau gGmbH, vertreten durch den Geschäftsführer
• Lebenshilfe Ilmenau e. V., jetzt Lebenshilfe Ilm-Kreis e. V., vertreten durch
den stellv. Geschäftsführer
• Lebenshilfewerk Ilmenau-Rudolstadt e. V., vertreten durch die Geschäftsführerin
• Lebenshof Ettischleben e. V.
• Marienstift Arnstadt, vertreten durch den Direktor
• Fachkrankenhaus für Psychiatrie und Neurologie Hildburghausen GmbH,
vertreten durch die Geschäftsführerin (nachträglich unterzeichnet am
24.11.2008)
DieUnterzeichnungerfolgteineiner Veranstaltung.
1.2.2 Projektsteuerungsgruppe
Die Projektgruppe traf sich monatlich, unter Leitung des Gesundheitsamtes/SpDi,
Mitglieder waren Vertreter allero.g.Träger.
1.2.3 Örtliche Projektkoordination
Örtliche Projektkoordination siehe 1.2.2

1.2.4 Zielgruppe
Zielgruppe war inerster Linie die Erwachsenenpsychiatrie, zu der auch Suchtpatienten
zählen.
1.3 Erfahrungen und E rgebnisse, ak aktueller tueller Stand
1.3.1 Qualitätsentwicklung von Hilfeplanung und Leistungserbringung
1.3.1.1 Ausgangslage
Eine einheitliche Hilfeplanung vor Projektbeginn bestand im Ilm-Kreis nicht. Die
Transparenz, der zeitliche Ablauf sowie die Patientenbezogenheit waren verbesserungswürdig.
Trägerübergreifende Eingliederungen waren jedoch möglich. Einen
positiven Input boten die Modellregionen Gera und Saalfeld-Rudolstadt, sowie Weiterbildungen
der Sozialpsychiatrischen Dienste beim Landesverwaltungsamt und
die Arbeitstreffen der Sozialpsychiatrischen Dienste auf ministerieller Ebene.
1.3.1.2 Hilfeplanung
Der IBRP wurde als einheitliches Instrument der Hilfeplanung im Ilm-Kreis eingeführt.
Für alle freien Träger erfolgten zwei zertifizierte Fortbildungen zum IBRP. In
der Projektvereinbarung ist der Beschluss beinhaltet, den IBRP als Instrument zu
verwenden. Dies wurde letztendlich in die Kooperationsvereinbarung übernommen.
1.3.1.2.2 Beteiligung der Klienten/Innen und Bezugspersonen an Hilfeplanung
und Leistungserbringung
Die Beteiligung der Klienten/Innen und Bezugspersonen ist unverzichtbarer Bestandteil
jeder Hilfeplanung und obligatorisch seit Projektbeginn. Die Voraussetzung
ist die Zustimmung der Betroffenen/des Betroffenen, auch an der HPK persönlich
teilnehmen zu wollen. Ansonsten erfolgt die Teilnahme der koordinierenden
Bezugsperson oder des gesetzlichen Vertreters (Betreuer).
Die Teilnahme der Betroffenen/des Betroffenen muss jedoch immer in Abhängigkeit
des aktuellen psychischen Befundes gesehen werden und ist dadurch durchaus
nicht die Regel.
Daneben verweigert ein kleiner Anteil der Klienten seine Bereitschaft, seine persönlichen
Probleme in großen, leistungsträger- und leistungserbringerübergreifenden
Gremien beraten zu lassen.
1.3.1.2.3 Integrierte Hilfeplanung: einrichtungs- und berufsgruppenübergreifen
der Hilfebedarf
Die integrierte Hilfeplanung ist Ziel der Eingliederung. Gewonnen werden konnten
u.a. deshalb auch die ARGE, der Integrationsfachdienst und die Tagesklinik, die
mittlerweile seit24.11.2008imIlm-Kreis als Außenstelle des Fachkrankenhauses für
Neurologie und Psychiatrie Hildburghausen GmbH implementiert ist.
Vertreter der Krankenversicherung und Rentenversicherung konnten bisher nicht
gewonnen werden. Auch die Vernetzungen mit der Jugendhilfe, niedergelassenen
Psychiatern und Psychotherapeuten waren bisher nicht möglich.

1.3.1.2.4 Zielorientierte Hilfeplanung
Auf der Grundlage der Fortbildungen zum IBRP steht die zielorientierte Hilfeplanung
grundsätzlich im Mittelpunkt.
1.3.1.2.5 Hilfeplanung unabhängigvon Wohnformen
Bisher konnte nicht jede Hilfe innerhalb und außerhalb von Wohnheimen erbracht
werden. Intensive ambulante Hilfeprogramme wären durch Vernetzung von unterschiedlichen
freien Trägern, die für eine Klientin/einen Klienten tätig werden, sowie
entsprechende Gestaltung der Frequenz der Eingliederungsmaßnahmen denkbar
und werden bisherinEinzelfällen realisiert.
1.3.1.3 Kooperation und Koordination bei Hilfeplanung und Leistungserbringung
1.3.1.3.1 Koordinierende Bezugsperson
Eine koordinierende Bezugsperson wird prinzipiell benannt. Die koordinierende
Bezugsperson ist unseres Erachtens prinzipiell diejenige, die den IBRP erstellt (gemeinsam
mit dem Betroffenen), unterzeichnet und diesen ggf. in der HPK vertritt,
wenn die Antragsstellerin/der Antragsteller nicht inder Lage ist oder eine Teilnahme
an derHPK fürsie/ihn ausanderen Gründennicht in Frage kommt.
Bei Erstanträgen wird der IBRP bisher durch eine Mitarbeiterin des Sozialamtes
erstellt und auch in der HPK vorgestellt. Sobald die Antragsstellerin/der Antragsteller
in einer Eingliederungsmaßnahme integriert wurde, übernimmt eine Mitarbeiterin/ein
Mitarbeiter des vorrangigen Leistungserbringers die Funktion der koordinierenden
Bezugsperson. Der weitere Verlauf des Hilfeprozesses wird von der koordinierenden
Bezugsperson überwacht, sie sorgt für die weiteren Abstimmungen aller
am Prozess beteiligten Personen und ergreift ggf. Korrekturmaßnahmen ander
Hilfeplanung. Bisher wurde noch nie der Antrag gestellt, die koordinierende Bezugsperson
aus den nicht psychiatrischen Hilfenzurekrutieren.
1.3.1.3.2 Organisation der HPK
Die Koordination der HPK erfolgt zurzeit durch eine Geschäftsstelle im Gesundheitsamt/SpDi.
Die Hilfeplankonferenzen finden einmal monatlich über einen Zeitraum
von jeweils 2bis 4Stunden statt. Beteiligt sind Vertreter aller Leistungserbringer
und Leistungsträger, vergl. 1.3.1.2.3).
1.3.1.3.3 Erfahrungen mit der HPK
Alle Mitglieder der HPK (Leistungsträger und Leistungserbringer) nehmen regelmäßig
an der HPK teil. Die Teilnahme der Antragsstellerin/Antragssteller ist abhängig
vom aktuellen psychischen Befund. Prinzipiell ist anzumerken, dass die
Schwelle zur Teilnahme an der HPK und das freie Sprechen vor den Mitgliedern
sich mitunter schwierig gestalten können. Nach Teilnahme der Antragsstellerin/des
Antragssteller erfolgte bisher ein durchweg positives Feedback. Die Antragsstellerin/
der Antragssteller fühlt sich Ernst genommen, prozessbeteiligt und wird in die
Lage versetzt, die Eingliederung aktiv mit zu gestalten. Problematisch ist mitunter
der zeitliche Ablauf, d.h.insbesondere die Durchführung der HPK vor Durchfüh-

ung der Maßnahme. Insbesondere dann, wenn esumdie Notwendigkeit rascher
Eingliederungen z. B. nach stationären Behandlungen o.ä. geht.
1.3.1.3.4 Beteiligung der Klienten, Datenschutz
Der Datenschutz wurde ausgiebig vor Implementation des Projektes diskutiert.
Entsprechende Unterpunkte wurden in die Projektvereinbarung und Kooperationsvereinbarung
des GPV aufgenommen. (Siehe Protokoll des Projektgruppentreffens
vom 23.06.2008 Punkt 5) Die IBRPs werden geschwärzt verschickt, die Liste zu den
Personalien wird getrenntgeführt (vergl. Anhang).
Alle Mitglieder der HPK haben eine Verpflichtung unterzeichnet, über alle personenbezogenen
Informationen und/oder Daten, von denen sie im Zusammenhang
mit ihrer Tätigkeit in der HPK Kenntnis bekommen haben, Stillschweigen zu wahren.
1.3.1.3.5 Periodische Fortschreibung von Hilfeplänen
Die Fortschreibung von Hilfeplänen erfolgt klientenangepasst nach max. 12 Monaten.
Sachstandsberichte werden mitunter vierteljährlich terminiert. In 40 bis 50%
der Fälle erfolgt das Erstellen von Hilfeplänen halbjährlich.
1.3.1.3.6 Dokumentation
Die Beschlüsse der HPK werden dokumentiert. Sie werden in der Geschäftsstelle
der HPK abgelegt. Ein Überblick über Anzahl und Art der Beschlüsse existiert inder
Geschäftsstelle und bei den jeweiligen Kostenträgern.
1.3.1.3.7 Finanzierung (Abstimmung auf der Fallebene)
Die Entscheidungen über Eingliederungshilfe erfolgen direkt in der HPK.
1.3.1.4 Zusammenfassende Bewertung zur Qualitätsentwicklung
Die Einführung der Hilfeplanung im Ilm-Kreis hat deutlich zur Qualitätsentwicklung
bezüglich der personenorientierten Hilfen für psychisch kranke Menschen beigetragen.
Dies bezieht sich insbesondere auf die passgenauere Hilfe für die Antragsstellerin/
den Antragssteller, auf die strenge Formulierung von Eingliederungszielen,
auf die Transparenz der Hilfen, auf gezielte Koordination zwischen den Leistungserbringern
sowie auf die Schaffung von Transparenz hinsichtlich von Lücken in der
psychiatrischen Versorgung.
Durch die bessere Kommunikation aller Beteiligten können Maßnahmen an veränderte
Situationen angepasst bzw. optimiert werden, jenach aktuellem Befund der
Antragsstellerin/des Antragssteller (Stabilisierung, Regression, etc.)
1.3.2 Verbundentwicklung
1.3.2.1 Ausgangslage (vergl. 1.1.2)

1.3.2.2 Versorgungsauftrag Pflichtversorgung
Die Pflichtversorgung war auch vordem Projekt formal geregelt.
1.3.2.3 Verzahnung von Leistungsbereichen und Finanzierungsformen
Eine Absprache zwischen den Leistungsträgern ist in Einzelfällen vor der Entwicklung
des Verbundes erfolgt. Die Verzahnung ist im Rahmen des Verbundes intensiver
und effektiver möglich.
1.3.2.4 GPV-Organisation
Die Ausschreibung einer Stelle Psychiatriekoordinator/Psychiatriekoordinatorin ist
für das Haushaltsjahr 2010 geplant. Der GPV wurde am 25.11.2009 gegründet unter
Beteiligung der o. g. Mitglieder. Die Mitgliedschaft in der BAG GPV ist mit Datum
vom17.02.2010beantragt.
Die HPK trifft sich monatlich, verantwortliche Leiterin ist gegenwärtig eine Dipl.
Sozialarbeiterin des SpDi. Die Konferenz GPV trifft sich zum gegenwärtigen Zeitpunkt
vierteljährlich, verantwortlich ist eine Ärztin des Gesundheitsamtes.
Die Teilnahme am Treffen der Psychiatriekoordinatoren/Psychiatriekoordinatorinnen
wird zurzeit durch Mitarbeiter/Mitarbeiterinnen des SpDi realisiert.
1.3.2.5 Budgetermittlung, Monitoring, Ressourcensteuerungund ff.
In den nächsten Konferenzen wird eine Gewichtung der künftigen Aufgaben erfolgen,
das betrifft u. a. auch die deskriptive Ermittlung von Kostenströmen, Klientenbewegungen
und sozialrechtlichen Ansprüchen neben SGB XII sowie die Entwicklung
der psychiatrischen und nichtpsychiatrischen Angebote.
Folgende Schwierigkeiten sind hinsichtlich der bedarfsgerechten Versorgung zu
berücksichtigen:
• Reduzierung der ambulant tätigen Fachärzte,
• lange Wartezeiten bei notwendiger psychotherapeutischer Intervention,
• psychiatrische Krankenpflege nur in Einzelfällen,
• fehlende Ansprechpartner bei den Krankenkassen im Rahmen der HPK bzw.
den Fachausschüssen,
• problematische Zuständigkeiten innerhalb eines Landkreises (getrennte Zuständigkeiten
von Fachkrankenhäusern, Gerichten, Arbeitsagenturen, Integrationsfachdiensten).

Verlaufsbericht zur Projektbeteiligu
Projektbeteiligung ng de derrRe Regio
gion S a alfeld-Rudolstadt
1.1. Rahmenbedingunge
Rahmenbedingungennund und Ausgangslage der regionalenVersor- gungsstruktur zu zummProjektbeginn Projektbeginn
1.1.1 Allgemeine Angaben zur Region
Der Landkreis Saalfeld-Rudolstadt, im Osten Thüringens gelegen, misst eine Fläche
von 1.035 km 2 und hat eine Population von ca. 120.000 Einwohnern. Die Städte
Saalfeld, Rudolstadt und Bad Blankenburg haben eine Bevölkerung von ca. 59.000
Einwohnern und liegen imUmkreis von ca. 12 km. Die übrige Bevölkerung von ca.
61.000 Einwohnernverteilt sich in einem Flächenkreis.
1.1.2 Psychiatrische Versorgungsstruktur inder Region zu Beginn des Projektzeitraums
Im ehemaligen Landkreis Rudolstadt gab es seit 1991 Gemeindepsychiatrische Verbundstrukturen,
die im 1. Landespsychiatrieplan 1994 vom Thüringer Ministerium
für Soziales und Gesundheit veröffentlicht wurden. Bereits imJahr 1994 gehörten
zum Gemeindepsychiatrischen Verbund Rudolstadt der Sozialpsychiatrische Dienst
des Gesundheitsamtes, die Gemeindepsychiatrische Kontakt- und Beratungsstelle
des Diakonischen Werkes sowie die Tagesstätte und das Übergangswohnheim des
Diakonievereins Rudolstadt. Der Gemeindepsychiatrische Verbund arbeitete in
Form eines multiprofessionellen Teams, bestehend aus einem Arzt, Sozialarbeiter/innen,
einer Krankenschwester und einer Psychologin, die eine trägerübergreifende
Zusammenarbeit und Personal- und Urlaubsplanung betrieben und sich in
wöchentlichem Rhythmus ingemeinsamen Teambesprechungen klientenzentriert
über die jeweils anstehenden Aufgaben verständigten. Dieses Arbeitsprinzip einer
trägerübergreifenden fallbezogenen Zusammenarbeit im Rahmen wöchentlicher
Teambesprechungen wurde auch nach der Kreisreform 1994 imneuen Landkreis
Saalfeld-Rudolstadt beibehalten sowie um weitere Träger erweitert.
Vor Projektbeginn gab es folgende Formen der Zusammenarbeit verschiedener
Träger im Landkreis:
Jeden Donnerstag von 8.00 bis ca. 9.00 Uhr fanden fallbezogene Teambesprechungenstatt.
Dabei trafen sich in wöchentlichen Abständen:
-Sozialpsychiatrischer Dienst
-Gemeindepsychiatrische Kontakt- und Beratungsstelle
-Betreutes Wohnen der GKBS
In zweiwöchigen Abständen kamen hinzu:
-Tagesstätte
-Übergangswohnheim
-Zuverdienstprojekt

In vierwöchigen Abständen wurden die Teambesprechungenergänzt durch:
- Ärzte, Psychologen und Sozialarbeiter derKlinik für Psychiatrie,Psychotherapie
und Psychosomatische Medizin Saalfeld
- Zweigwerkstatt für psychisch Kranke der WfbM Saalfeld
-Psychiatrisches Wohnheim u. Ambulant Betreutes Wohnen der AWO Saalfeld
in Könitz
-Bildungszentrum Saalfeld
-Psychiatrisches Wohn- und Pflegeheim Hirschhügel
Die PSAG des Landkreises Saalfeld-Rudolstadt traf sich in ca. zweimonatigen Abständen.
Im Landkreis existierte kein Psychiatriebeirat.
1.1.3 Regionale Versorgungsqualität
Im Landkreis gibt eseine Psychiatrische Abteilung an einem Allgemeinkrankenhaus.
Einzelfallbezogene Absprachen im Sinne von Problemfallbesprechungen fanden vor
Projektbeginn zwischen den Trägern im Gemeindepsychiatrischen Verbund statt
(siehe 1.1.2.). Eine individuelle Hilfeplanung mit einem einheitlichen Instrument
und HPK`s gab es nicht. Individuelle Hilfeplanung wurde in den Einrichtungen und
Diensten zum Teil mit verschiedenen Instrumenten durchgeführt.
1 .2 P r ojekt ojektvere verein inba barun rung
1.2.1 Prozess der Erarbeitung
Bereits im Jahre 2002 gab es im Landkreis Saalfeld-Rudolstadt Überlegungen, die
personenzentrierte Hilfeplanung mittels IBRP und Hilfeplankonferenzen einzuführen.
Auftaktveranstaltung im Rahmen einer Regionalkonferenz 2002 mit allen Trägern
der psychiatrischen Versorgung im Landkreis, eingeladen durch die Landrätin,
im Beisein der damaligen Psychiatriereferentin, Frau Dr. Bever, und Herrn Chefarzt
Dr. Serfling. Er berichtete über die Erfahrungen, die bei der Teilnahme der Stadt
Gera am Bundesmodellprojekt zur Implementation des personenzentrierten Ansatzes
in der psychiatrischen Versorgung gesammelt wurden. Danach wurden in einem
Prozess von ca. 1½bis 2Jahren von allen Leistungserbringern der Region Leitlinien
für die psychiatrische Arbeit, Qualitätskriterien und eine Projektvereinbarung
erarbeitet.
Die Projektvereinbarung wurde von folgenden Mitgliedern unterschrieben: AWO
Saalfeld gGmbH, Bildungszentrum Saalfeld GmbH, Diakonieverein Rudolstadt e.V.,
Evangelische Stiftung Christopherushof, Lebenshilfewerk Ilmenau/Rudolstadt e.V.,
Sozialwerk Heuser, Thüringen-Kliniken Saalfeld-Rudolstadt gGmbH, Landkreis
Saalfeld-Rudolstadt.
Die Unterzeichnung erfolgte im Rahmen einer Veranstaltung unter Mitwirkung des
MinistersDr. Zeh und der Landrätin Frau Philipp.
1.2.2 Projektsteuerungsgruppe
Die Projektsteuerung erfolgte durch eine projektbegleitende Gruppe, inder jeweils
ein autorisierter Vertreter aller Leistungserbringer und Kostenträger zusammenarbeiteten
(Treffen einmal monatlich).

1.2.3 Örtliche Projektkoordination
Die örtliche Projektkoordination erfolgte durch Mitarbeiter des SpDi. Der Facharzt
des SpDi leitete die projektbegleitende Gruppe und ein Sozialarbeiter war für die
Vorbereitung und Durchführung der Hilfeplankonferenzen verantwortlich. Eine zusätzliche
Stelle für einen Psychiatriekoordinator wurde im Landkreis Saalfeld-
Rudolstadtnicht geschaffen.
1.2.4 Zielgruppe
Zielgruppeder Projektvereinbarung: Erwachsenenpsychiatrie
1.3 Erfahrungen und E rgebnisse, ak aktueller tueller Stand
1.3.1 Qualitätsentwicklung von Hilfeplanung und Leistungserbringung
1.3.1.1 Ausgangslage
Vor Projektbeginn gab es kein einheitliches Hilfeplanungsverfahren und kein fachliches
Gremium, in dem die Hilfebedarfe der Klienten in transparenter Weise vorgestellt
wurden.
Gut entwickelt waren vor Projektbeginn bereits die Kooperationsbeziehungen zwischen
den verschiedenen Trägern, verbunden mit Problemfallbesprechungen und
einzelfallbezogenen Abstimmungsgesprächen.
Die Idee, am Landesmodellprojekt teilzunehmen, resultierte aus dem empfundenen
Mangel aneinem einheitlichen Hilfeplanungsinstrument und einem transparenten
Verfahren bei der Bewilligung von Hilfen für psychisch kranke Menschen im
zersplitterten System von unterschiedlichen Zuständigkeiten.
Hoffnungen machten darüber hinaus die positiven Erfahrungen, die in Gera bei der
Beteiligung amBundesmodellprojekt gesammelt wurden.
1.3.1.2 Hilfeplanung
1.3.1.2.1 Einheitliche Hilfeplanung
Es gab insgesamt drei Fortbildungen zum IBRP im Landkreis Saalfeld-Rudolstadt
und der IBRP wurde einvernehmlich das für alle Leistungserbringer und den örtlichen
Sozialhilfeträger verbindliche Hilfeplanungsinstrument. Lediglich ein Träger
verwendetnoch den IBRP-ähnlichen IHP(Rheinland-Pfalz).
Diese Vereinbarung gilt auch überdie Projektzeit hinaus weiter.
1.3.1.2.2 Beteiligung der Klient(Inn)enund Bezugspersonen
Die Beteiligung der Klient(Inn)en an der Hilfeplanung ist seit Projektbeginn obligatorisch
und wird auch weitergeführt.
1.3.1.2.3 Integrierte Hilfeplanung: einrichtungs- und berufsgruppenübergreifender
Hilfebedarf
Dem Prinzip einer integrierten Hilfeplanung, einrichtungs- und berufsgruppenübergreifend,
für die Bereiche Wohnen, Arbeit, Tagesgestaltung und Grundversor-

gung wurde in der Projektphase und auch jetzt noch eine besondere Aufmerksamkeit
geschenkt. Dabei gelang es aber nur ansatzweise, die Rentenversicherungsträger
in den Prozess einzubeziehen. Die AOK wurde regelmäßig eingeladen, nahm an
den Hilfeplankonferenzen aber nicht teil. Vertreten war sie lediglich in einigen projektbegleitenden
Gruppen.
1.3.1.2.4 Zielorientierte Hilfeplanung
Grundsätzlich wird die Hilfeplanung gemeinsam mit den Klienten zielorientiert
durchgeführt und die Vorstellung inden Hilfeplankonferenzen erfolgt mit besonderem
Fokus auf die Zielorientierung.
1.3.1.2.5 Hilfeplanungunabhängigvon Wohnform
Während der Projektlaufzeit gelang eszunehmend besser, die erforderlichen Hilfen
unabhängig von der Wohnform zu planen und zu organisieren. Neuaufnahmen in
Psychiatrische Wohnheime gab es nach den Protokollen der HPK seit Projektbeginn
nur noch sehr selten. Im Zeitraum 2004-2008 gab es insgesamt 6Neuaufnahmen
in Wohnheime zur längerfristigen Betreuung für psychisch kranke/seelisch behinderte
Menschen. Darunter waren 3Klienten mit schweren psychoorganischen Störungen
infolge Alkoholabhängigkeit, 2Klienten mit einer Demenz (dabei einmal bei
Corea Huntington) und nur ein Klient litt aneiner paranoiden Schizophrenie bei
leichter Intelligenzminderung.
Im Übergangswohnheim für psychisch kranke Menschen mit einer durchschnittlichen
Aufenthaltsdauer von 25,5 Monaten wurden 2004-2008 insgesamt 15 Personen
neu aufgenommen. Parallel zur Reduzierung stationärer Hilfeformen entwickelte
sich im Projektzeitraum eine zunehmende Ausweitung intensiver ambulant
begleitender Hilfen und des ABW.
1.3.1.3 Kooperation und Koordination bei Hilfeplanung und Leistungserbringung
1.3.1.3.1 Koordinierende Bezugsperson
Eine koordinierende Bezugsperson wird in den Hilfeplankonferenzen in der Regel
für alle Klient(Inn)en ernannt.
1.3.1.3.2 Organisation der HPK, Beteiligte, Geschäftsordnung etc.
Die Hilfeplankonferenzen werden von einem Sozialarbeiter des SpDi vorbereitet
und moderiert. Sie finden regelmäßig einmal monatlich immer am letzten Donnerstag
des Monats statt (Dauer ca. 4–5Stunden). Beteiligt sind die autorisierten
Vertreter bzw. ihre Stellvertreter aller Leistungserbringer der Region (siehe Kooperationsvereinbarung
vom 1.7.2007), Vertreter des örtlichen Sozialhilfeträgers, der
Reha-Beraterin des Arbeitsamtes, und eingeladen wurden immer auch Krankenkassen
und Rentenversicherungsträger(Teilnahme aber nur sporadisch).
Geschäftsordnung:
Bereits vor Projektbeginn 2004 wurde im Gemeindepsychiatrischen Verbund eine
Geschäftsordnung für die Hilfeplankonferenzen gemeinsam erarbeitet (siehe An-

hang). Dieser Entwurf der Geschäftsordnung fand inhaltlich Eingang in die Kooperationsvereinbarung
und wurde deswegen formell nicht unterzeichnet.
1.3.1.3.3 Erfahrungen mit der HPK
Alle Hilfeplankonferenzen wurden dokumentiert. ImRahmen der Fortschreibung
des Psychiatrie- und Suchthilfeberichtes des Landkreises Saalfeld-Rudolstadt werden
gegenwärtig alle Protokolle der Hilfeplankonferenzen seit Anfang 2004 ausgewertet
und wichtige Trends analysiert.
Die Vertreter der Leistungserbringer waren immer anwesend, ebenso Vertreter des
örtlichen Sozialhilfeträgers. Die Reha-Beraterin der Agentur für Arbeit war während
der Projektphase meist in den Hilfeplankonferenzen vertreten, selten dagegen Vertreter
der Rentenversicherungsträger und Vertreter der Krankenkassen nahmen nie
an den HPK`s teil. Klient(Inn)en nahmen inetwa 10Prozent der Fälle an den Hilfeplankonferenzen
teil. Eine systematische Evaluation zur Frage der Akzeptanz der
Hilfeplankonferenzen durch die Klient(Inn)en hat bisher nicht stattgefunden. Wenn
die Hilfeplanung gemeinsam mit den Klient(Inn)en imVorfeld der HPK qualitativ
gut erfolgte, bestand der Eindruck, dass die Klient(Inn)en die Vorstellung in den
Hilfeplankonferenzen positiv erlebten.
1.3.1.3.4 Beteiligung der Klienten, Datenschutz
Klienten haben grundsätzlich das Recht zur Teilnahme an den Hilfeplankonferenzen,
nehmen dieses Recht aber eher selten wahr (ca. 10 %).
Datenschutzrechtliche Bestimmungen werden beachtet. Die Klienten geben vorher
grundsätzlich ihre Zustimmung zur Vorstellung in der Hilfeplankonferenz.
1.3.1.3.5 Periodische Fortschreibung von Hilfeplänen
In der Regel erfolgen Bewilligungen für die Dauer von zwölf Monaten. In geringer
Zahl kürzere Laufzeiten. In wenigen Fällenmit konstantem Hilfebedarf über längere
Zeit bis maximal zwei Jahre.
1.3.1.3.6 Dokumentation
Die Beschlüsse der Hilfeplankonferenzen werden dokumentiert und die Protokolle
werden allen Mitgliedern der HPK zusammen mit der Einladung zur nächsten HPK
zugestellt.
1.3.1.3.7 Finanzierung (Abstimmung auf Fallebene)
Entscheidungen über Eingliederungshilfeleistungen werden direkt in der HPK getroffen
(zum Teil unter Vorbehalt der sozialhilferechtlichen Prüfung). Auch Leistungen
der Bundesagentur für Arbeit, soweit die Reha-Beraterin dafür zuständig war,
konnten zum Teil konkret in den Hilfeplankonferenzen besprochen und abgestimmt
werden. Völlig unbefriedigend blieb imProjektzeitraum bis jetzt die Einbeziehung
von Leistungen der Rentenversicherungsträger und der Krankenkassen in
die komplexe individuelleHilfeplanung.

1.3.1.4 Zusammenfassende Bewertung zur Qualitätsentwicklung
Die Qualität der Arbeit mit dem IBRP und die stringente Beachtung und Umsetzung
der Qualitätskriterien, die in der Projektvereinbarung von 2005 und der Kooperationsvereinbarung
zur Arbeit im Gemeindepsychiatrischen Leistungserbringerverbund
imLandkreis Saalfeld-Rudolstadt von 2007 beschrieben sind, ist bei
den einzelnen Leistungserbringern noch etwas unterschiedlich. Insgesamt konnten
durch die Beteiligung am Landesmodellprojekt die fachliche Qualität der Arbeit im
GPV und die Zusammenarbeit der Leistungserbringer und Kostenträger (Sozialamt,
Reha-Bereich der Agentur für Arbeit) deutlich verbessert werden. Für die
Klient(Inn)en ergab sich durch die Teilnahme am Modellprojekt eine bessere
Transparenz und Einbeziehung in die Hilfeplanung und die Organisation der erforderlichen
Hilfen.
1.3.2 Verbundentwicklung
1.3.2.1 Ausgangslage
siehe Punkt 1.1.2.
1.3.2.2 Versorgungsauftrag/Pflichtversorgung
Die Psychiatrische Abteilung am Allgemeinkrankenhaus hatte vor Projektbeginn
einen Pflichtversorgungsauftrag, ebenso der SpDi und die Gemeindepsychiatrische
Kontakt- und Beratungsstelle. Ein Versorgungsauftrag bzw. eine Pflichtversorgung
war in den übrigen Bereichen der psychiatrischen Versorgung vor Beteiligung am
Landesmodellprojekt formal nicht geregelt.
1.3.2.3 Verzahnungvon Leistungsbereichen und Finanzierungsformen
Mit der Kommunalisierung der Sozialhilfe im Jahr 2003 ist die Zuständigkeit der
Eingliederungshilfe seitdem auf der örtlichen Ebene zusammengeführt.
1.3.2.4 GPV-Organisation
Formell gibt es im Landkreis Saalfeld-Rudolstadt noch keinen Psychiatriekoordinator.
Während der Projektlaufzeit übernahmen der Arzt des SpDi und ein Sozialarbeiter
die Koordination der Projektgruppe bzw. der Hilfeplankonferenzen (personelle
Ausstattung des SpDi: 1Facharzt, 2Sozialarbeiter und 0,5 Sekretärin/Verwaltung
fürca. 120.000Einwohner).
Seit einigen Monaten ist eine zusätzliche Sozialarbeiterin anteilig im SpDi beschäftigt,
die zurzeitTeilbereiche der Psychiatriekoordination übernommen hat.
Das Gesundheitsamt kämpft gegenwärtig darum, imStellenplan des Landratsamtes
die Aufgaben der Psychiatrie- und Suchthilfekoordination mit einem Stellenanteil
zu verankern, da anderenfalls die erforderlichen Aufgaben nicht erfüllt werden
können.
Nachdem esseit ca. 1992/93 Strukturen imSinne eines GPV im Landkreis gab,
erfolgte am 1.7.2007 formell die Gründung eines Gemeindepsychiatrischen Leistungserbringerverbundes
(Kooperationsvereinbarung im Anhang beigefügt).
Die beteiligten Mitglieder sind der Kooperationsvereinbarung zuentnehmen.

Seit 2008 ist der GPLV des Landkreises Saalfeld-Rudolstadt Mitglied in der Bundesarbeitsgemeinschaft
GemeindepsychiatrischerVerbünde.
Die Hilfeplankonferenz trifft sich weiterhin einmal monatlich. Verantwortlich dafür
ist ein Sozialarbeiter des SpDi.
Die projektbegleitende Gruppe (Treffen einmal monatlich) wurde nach Beendigung
der Projektlaufzeit als Steuerungsgruppe weitergeführt (Treffen weiterhin in der
Regel einmalmonatlich).Verantwortlich dafür ist der Facharzt des SpDi.
Der Landkreis beteiligt sich anden Treffen der Psychiatriekoordinatoren und an der
BundesarbeitsgemeinschaftGemeindepsychiatrischer Verbünde.
1.3.2.5 Budgetermittlung, Monitoring, Ressourcensteuerung
1.3.2.5.1 Deskriptive Ermittlung von Kostenströmen
Die Ermittlung des regionalen Psychiatriebudgets war eine Zielstellung im Rahmen
der Projektlaufzeit, die nicht realisiert werden konnte.
Eine differenzierte Ermittlung der Eingliederungshilfekosten für den Personenkreis
psychisch kranker und suchtkranker Menschen scheiterte u.a.auch annoch nicht
ausreichend entwickelten Datenverarbeitungsmöglichkeiten im Sozialamt und die
anderen Kostenträger sahen während der Projektlaufzeit keinerlei Möglichkeiten,
AngabenüberihreKostenströme für psychisch Kranke mitzuteilen.
In den Protokollen der HPK wurden teilweise fallbezogen die Kosten für die bewilligten
Leistungendokumentiert.
1.3.2.5.2 Klientenbewegungen
Genaue quantitative Aussagen zu den Klientenbewegungen seit 2004 können gegenwärtig
nicht gemacht werden. Im Rahmen der Fortschreibung des Psychiatrieund
Suchthilfeberichtes des Landkreises Saalfeld-Rudolstadt ist beabsichtigt, durch
die Auswertung aller Protokolle der HPK genauere Aussagen bezüglich der Klientenbewegungen
zu erlangen.
Grundsätzlich kann man annehmen, dass sich seit 2004 das Gewicht von stationären
Hilfeformen inRichtung ambulanter Hilfen verschoben hat. Die Kosten für das
Ambulant Betreute Wohnen stiegen von 2004 –2008 um mehr als das Doppelte.
Dagegen konnten die Kosten für stationäre Hilfen (einschließlich der WfbM) gesenkt
werden (siehe Grafik).
Ausgaben derEingliederungshilfe ambulantund
stationär
18.000.000
16.000.000
14.000.000
12.000.000
10.000.000
Kosten (€)
8.000.000
6.000.000
4.000.000
2.000.000
0
333.958 746.926
Ausgaben
ambulant
16.931.738
15.228.378
Ausgaben
stationär
Bereich der Kosten
17.265.996
15.975.304
Ausgaben
gesamt
2004
2008

Einschränkend muss zu dieser Grafik gesagt werden, dass sie die Gesamtkosten
der Eingliederungshilfe erfasst. Aus technischen und personellen Gründen war es
bisher nicht möglich, die Eingliederungshilfekosten für den Personenkreis psychisch
kranker und suchtkranker Menschengetrennt zu erfassen.
Vermittlungen psychisch Kranker aus dem Heimatkreis inandere Regionen gab es
seit 2004 nur noch sehr selten (4 Personen 2004 -2008), die z. B. aus Gründen
besserer Arbeitsmöglichkeiten in ein Übergangswohnheim nach Jena gingen.
Die Aufnahme in ein auswärtiges Dauerwohnheim wurde in einem Fall veranlasst.
1.3.2.5.3 Sozialrechtliche Ansprüche neben SGB XII
Trotz mehrfacher Bemühungen gelang es im Projektzeitraum nicht, die Soziotherapie
und die häusliche psychiatrische Krankenpflege imLandkreis zuetablieren, weil
die Zugangsvoraussetzungen für potentielle Leistungserbringer durch die Kostenträger
zu hoch waren.
Ergotherapie wird erbracht, aber nicht imRahmen von Komplexleistungen mit Eingliederungshilfe.
Einen Pflegestützpunkt gibt es im Landkreis Saalfeld-Rudolstadt nicht.
1.3.2.6 Zusammenfassende Bewertung zum Stand der Verbundentwicklung
Die Verbundentwicklung und die Verbindlichkeit der Zusammenarbeit von Leistungserbringern,
dem örtlichen Sozialhilfeträger und dem SpDi hat sich im Projektzeitraum
weiter gefestigt.
Die Hilfeplankonferenzen und die Termine der Steuerungsgruppe sind fest etabliert.
Darüber hinaus gibt es auch weiterhin die im Punkt 1.1.2 beschriebenen Formen
der trägerübergreifenden Zusammenarbeit.
1.3.3 Zusammenfassende Betrachtung des Projektverlaufes
Die Einführung der personenzentrierten Hilfeplanung mit einem einheitlichen Hilfeplanungsinstrument
(IBRP), gemeinsam mit dem Klienten, hat sich bewährt und
trugzueiner Qualitätsverbesserung im psychiatrischen Hilfesystem bei.
Sehr vorteilhaft war auch, dass die Hilfeplanung durch die Leistungserbringer erfolgte,
bei denen die Klienten zuerst Kontakt aufnahmen und eine Beziehung entwickelten
und dass sie Bestandteil der Rehabilitation bzw. Behandlung ist, wie es in
der Projektvereinbarung gefordert wird. Eine ausschließliche Hilfeplanung durch
Sozialarbeiter des Sozialamtes, wie in anderen Landkreisen teilweise praktiziert,
wird den oft sehr wechselhaften Krankheitsverläufen psychisch kranker Menschen
mitschnell verändertenHilfebedarfen fachlich nicht gerecht.
Die koordinierenden Bezugspersonen haben eine zentrale Bedeutung bei der Steuerungder
Hilfen des Einzelfalles.
Zu Beginn der Modellphase gab es mehrfach Klagen der Beteiligten über einen zu
hohen Zeitaufwand bei der Hilfeplanung und den begleitenden Prozessen. Obwohl
ein zusätzlicher Zeitaufwand bei der Hilfeplanung weiterhin besteht, überwiegen
aber in der Beurteilung allgemein die gemachten positiven Erfahrungen und die
positiven Effekte auf die Qualitätsentwicklung.

Eine unzureichende Akzeptanz fand das Anliegen der Realisierung von ambulanten
Komplexleistungen bei den Krankenkassen und Rentenversicherungsträgern, die
sich nur wenig engagiert in den Prozess einbrachten.
Schwierigkeiten gab und gibt es z. B. immer wieder bei den Möglichkeiten zur Teilhabe
an Arbeit fürchronisch psychisch kranke Menschen.
Einerseits gibt es bisher keine ausreichenden Alternativen zur WfbM und andererseits
gelang es nicht, das alternative Arbeitsprojekt „SAFARI“, BZ Unterwellenborn,
über die Projektphase hinaus zu verlängern.
Die Bewilligungen für das Eingangsverfahren und den Berufsbildungsbereich der
WfbM`s erfolgen durch die vorrangigen Kostenträger Agentur für Arbeit bzw. Rentenversicherung
in den Fachausschüssen der WfbM, ohne dass es dabei eine geregelte
Zusammenarbeit mit der HPK gibt und ohne dass die Ergebnisse der individuellen
Hilfeplanung mittels IBRP indie Entscheidungen der Fachausschüsse einfließen.
So ergibt sich die Situation, dass die integrierte Hilfeplanung zu den Bereichen
Wohnen, Tagesgestaltung und Grundversorgung durch die Beteiligung amLandesmodellprojekt
qualitativ deutlich verbessert werden konnte, dass sie dem gegenüberaberimBereichArbeit
völlig unzureichend entwickelt ist.
1.4 Perspektiven
Im Landkreis Saalfeld-Rudolstadt ist beabsichtigt, auch nach Abschluss der Modellphase
nach den fachlichen Qualitätsstandards zu arbeiten, die in der Kooperationsvereinbarung
2007 beschrieben sind.
Weitere Ziele:
- Ermittlung des regionalen Psychiatriebudgets aller Eingliederungshilfeleistungen
für psychisch kranke und suchtkranke Menschen
- Weiterentwicklung alternativer Formen zur Teilhabe an Arbeit für psychisch
kranke und suchtkranke Menschen außerhalb von WfbM´s
- Evaluierung der Akzeptanz der Hilfeplanung und der Hilfeplankonferenzen
bei den betroffenen Klient(Inn)en
- Entwicklung adäquater Hilfsangebote für junge Menschen mit seelischer
Behinderung an der Schnittstelle Jugendamt/Sozialamt.
Der Bericht des Landkreises zum Verlauf des Modellprojektes und der weiteren
Perspektiven wurde mit allen Leistungserbringern und dem örtlichen Sozialhilfeträger
in der Steuerungsgruppe am 24.02.2010 diskutiertund abgestimmt.
Facharzt für
Psychiatrie/Neurologie
SpDi des Gesundheitsamtes
Saalfeld-Rudolstadt
Anlagen
Entwurfder Geschäftsordnungder HPK
Kooperationsvereinbarung zur Arbeit im GPLV

Verlaufsbericht zur Proj Projektbeteiligung ektbeteiligung der Regi onen Stadt Wei Weim ar und
Land Landkreis kreis Wei Weim ar arer er Land
1. 1.1 R ahmenbed ahmenbedingungen ngungen und Ausgangslage der regionalen Versor-
gungsstruktur zu Projekt Projektbeginn beginn
1.1.1 Allgemeine Angaben zur Region
Einwohnerzahl Stadt Weimar: ca. 65.000
LK WE –Land: ca. 85.500
1.1.2 Psychiatrische Versorgungsstruktur in der Region zu Beginn
desProjektzeitraums
Von 1996 bis 12-2009 eine PSAG für beide Regionen, Vorsitz durch jeweils zuständigen
Beigeordneten für Familie, Soziales etc. Vorsitz hat jährlich gewechselt, Sprecherfunktion
1.1.3 Regionale Versorgungsqualität
- Sophien- und Hufeland Klinikum Weimar gGmbH mit psychiatrischer Abteilung
sowie psychiatrischen Institutsambulanzen und Tageskliniken in der
Stadtund demLandkreis mitVersorgungsauftrag fürdie o.g. Regionen
- einzelfallbezogene Hilfeplangespräche im ambulanten, teil- sowie vollstationären
Bereich haben stattgefunden
Teilnehmer: Vertreter Leistungsträger, Leistungserbringer, Klient, Vertreter
SpDi, ggf. gesetzl. Betreuer, Bezugsbetreuer aus dem jeweiligen Angebot
- Fallgespräche intern wie extern, auch trägerübergreifend
- keine HPK in der bekannten Struktur
1 .2 P r ojekt ojektvere verein inba barun rung
1.2.1 Prozess der Erarbeitung
Projektvereinbarung wurde von den teilnehmenden Vertretern der Leistungsträger
sowie Leistungserbringer sowie Herrn Krüger unterzeichnet. Keine Unterzeichnung
seitens des Rentenversicherers sowie derAgentur für Arbeit.
Nach Klärung der wesentlichen Eckpunkte erfolgte die detaillierte Erarbeitung der
Vereinbarung erst nach Projektbeginn, war faktisch aber während des Projektzeitraums
bereitsArbeitsgrundlage und wurde erst zum Ende unterschrieben.
1.2.2 Projektsteuerungsgruppe
Projektbegleitende Gruppe mit (autorisierten) Vertretern der teilnehmenden Leistungsträger
und -erbringer sowie Installation der Leitung der projektbegleitenden
Gruppe.
1.2.3 Örtliche Projektkoordination
Die Leitung der projektbegleitenden Gruppe übernahm der Leiter der Klinik für Psychiatrie
und Psychotherapie des Sophien- und Hufeland –Klinikums Weimar.

1.2.4 Zielgruppe
Das Projekt richtete sich ausschließlich an erwachsene Menschen mit psychischer
Erkrankung. Bezogen auf den Einzelfall gab es Schnittstellen zu den Bereichen Geronto-psychiatrie,
Sucht.
1.3 Erfahrungen und E rgebnisse, ak aktueller tueller Stand
1.3.1 Qualitätsentwicklung von Hilfeplanung und Leistungserbringung
1.3.1.1 Ausgangslage
- vor Beginn gab es im Landkreis ein einheitliches, gemeinsam entwickeltes
Verfahren zur Hilfebedarfserfassung mit einem Träger, keinerlei weitere einheitliche
Verwendung von anerkannten Verfahren
- in der Stadt Weimar wurde durch den Sozialhilfeträger seit 2006 ein Hilfeplanverfahren
eingeführt und umgesetzt. Dieses wurde jedoch nicht von allen
Leistungserbringern gleichermaßen angenommen.
- Hilfeplangespräche auf Grund der personellen Situation nur eingeschränkt,
bzw. inkleinemRahmen möglich
- Vorstellung des Projektes in der PSAG → Entscheidung zur Teilnahme aus
der PSAG heraus, verbunden mit den Erwartungen:
→ Verfahren /Abläufe zu vereinheitlichen → Zeitgewinn
→ Transparenz in der Zusammenarbeit zwischen Leistungsträgern und
-erbringern zu erreichen
→ Qualität des Einbezugs der Klienten zu verbessern (stärkerer Einbezug)
→ weitere mögliche Leistungsträger zur Teilnahme zu gewinnen
→ Qualität der Hilfeplanung zu verbessern
→ Umsetzung der Arbeit nach dem personenzentriertem Ansatz
1.3.1.2 Hilfeplanung
1.3.1.2.1 Einheitliche Hilfeplanung
- das Instrument des Integrierten Behandlungs- und Rehabilitationsplanes
wurde in beiden Regionen eingeführt
- Fortbildungen zur Anwendung des IBRP haben stattgefunden, intern wie extern
- IBRP wird auch nach Abschluss des Projektes in beiden Regionen für den
Personenkreis der psychisch kranken Menschen weiterhin genutzt und soll
auch weiterhin genutzt werden. Die Überlegungen des Freistaates zur Etablierung
eines thüringenweit einheitlichen Verfahrens zur Hilfebedarfsfeststellung
irritieren und laufen dieser Absicht entgegen. Es sollte jedoch auch
im Interesse des TMSFG als Initiator der Implementierungsprojekte sein,
dass die damit eingeführten Instrumente Bestand haben.
Ein formeller Beschluss des GPV zur Anwendung des IBRP als Standard im
Hilfeplanungsprozess steht noch aus.

1.3.1.2.2 Beteiligung der Klient(Inn)enund Bezugspersonen
- Klienten waren bereits vor Projektbeginn in ihre Hilfeplanung eingebunden, weitestgehend
alle beteiligten Leistungserbringer haben schon vor Projektstart nach
den Prinzipien des Bezugsbetreuersystems gearbeitet und diese Erfahrungen einfließen
lassen
1.3.1.2.3 Integrierte Hilfeplanung: einrichtungs- und berufsgruppenübergreifender
Hilfebedarf
Die integrierte Hilfeplanung findet derzeit immer noch nicht im gewünschten Maße
Rehaträgerübergreifend statt, wird jedoch weiterhin konsequentangestrebt.
Auf Ebene des leistungsrechtlichen Bereiches nach Bedarf für den Einzelfall (verbunden
mit speziellen Anliegen, weniger mit Blick auf die klassische Situation eines
Hilfeplangesprächs) immer auch in Abhängigkeit des Engagements der koord. Bezugsperson,bzw.
der Rahmenbedingungen der jeweiligen Einrichtung, etc.
1.3.1.2.4 Zielorientierte Hilfeplanung
Mit der Einführung des IBRP und dessen regelmäßigen Bearbeitung, wurde immer
mehr der Schwerpunkt auf eine zielorientierte Hilfeplanung gelegt. ImRahmen der
Fallbetrachtung in der HPK und auch in dem davorliegenden Hilfeplanungsprozess
wird die Zielbetrachtung und –beschreibung imVorfeld der Maßnahmeüberlegungen
in den Vordergrund gestellt.
1.3.1.2.5 Hilfeplanung unabhängigvon Wohnformen
Nicht jede Hilfeplanung kann derzeit unabhängig von der Wohnform erfolgen (speziell
im stationären Bereich eine Schwierigkeit).
Intensive ambulante Hilfeangebote werden entsprechend dem individuellen Bedarf
weitestgehend entwickelt.
1.3.1.3 Kooperation und Koordination bei Hilfeplanung und Leistungserbringung
1.3.1.3.1 Koordinierende Bezugsperson
Wird benannt, gewinnt zusehends an Bedeutung.
1.3.1.3.2 Organisation der HPK, Beteiligte, Geschäftsordnung etc.
Die Koordination erfolgt durch die jeweiligen Sozialhilfeträger, die Leitung der HPK
wird derzeit noch durch den Leiter der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie des
Sophien- und Hufeland –Klinikums Weimarwahrgenommen.
Die HPK fand bis März 2010 einmal monatlich gemeinsam für beide Regionen an
einem Ort statt. Dauer der gemeinsamen HPK bisherrd. 7Stunden.
Ab April 2010 wird die HPK getrennt für Landkreis und Stadt stattfinden. Damit
entfallen für einen Teil der Teilnehmer Fahrzeiten. Ebenfalls ist von einem Qualitätsgewinn
(Konzentration) auszugehen, wenn die Teilnehmer an einem Tag statt
bis zu 25 Fällen nur etwa die Hälftedavon zu bewältigen haben.
Die Leitlinie der HPK wird derzeit durch die Steuerungsgruppe vorbereitet.

1.3.1.3.3 Erfahrungen mit der HPK
Die autorisierten Vertreter der Leistungserbringer sowie die Vertreter der Leistungsträger
nehmen als ständige Mitglieder regelmäßig an den HPK teil. Seit 2010 wird
auch nach und nach die Vertretungssituation bei den einzelnen Leistungserbringern
geklärt.Eine generelle Vertretungsregelung sollte noch diskutiert werden.
Perspektivisch wird (für die Einzelfälle) auch ein Vertreter des Rentenversicherers
Mitteldeutschland sowie Fallmanager der Arge an den HPK teilnehmen. Organisation
soll über die koord. Bezugspersonen erfolgen.
Eine allgemeine Auswertung der HPK findet grundsätzlich am Ende der Veranstaltung
statt.
Für die Klienten hat zu Beginn der Kreis der HPK ein großes Hemmnis dargestellt
(zu viele (fremde) Menschen, ungünstiges Zeitmanagement, verbunden mit hohen
Wartezeiten). Mittlerweile nimmt zunehmend eine größere Anzahl von Klienten
diese Runde persönlich wahr, stellt sich teilweise auch persönlich mit ihren Anliegen
und Zielen vor. Eine noch höhere Beteiligung wird evtl. durch die „getrennten“
HPK erreicht werden. Am vorgeschalteten Fachgespräch eines Leistungsträgers
nehmen fast alle Klienten persönlich teil.
Die intensive Beteiligung der Klienten am Hilfeplanprozess ist unbestritten notwendig
und wichtig. Jedoch die Erfahrungen und Wirkungen bei der Teilnahme an
der HPK und im Nachgang dazu weisen darauf hin, dass es nicht im Vorfeld der
HPK eindeutig sicherzustellen ist, dass die Teilnahme zielführend ist. Umso wichtiger
ist die Einbeziehung im Vorfeld und natürlich nach der HPK zur Abstimmung
und Klärung des Einverständnisses des Klienten (Qualität der Auswertung).
1.3.1.3.4 Beteiligung der Klienten, Datenschutz
Die Beteiligung der Klienten am Hilfeplanungsprozess ist selbstverständlich, ebenso
die Wahrung des Datenschutzes.
1.3.1.3.5 Periodische Fortschreibung von Hilfeplänen
Die Hilfepläne werden periodisch fortgeschrieben. Zeiträume der Überprüfungen
sind Leistungserbringer unterschiedlich. Die Bewilligung von Hilfen wird in der Regel
für den Zeitraum von 12 Monaten bewilligt. In wenigen Einzelfällen wird von
dieser Regel Abstand genommen (Überprüfung der Angemessenheit von Hilfen,
etc.).
1.3.1.3.6 Dokumentation
Die Beschlüsse der HPK werden für jeden Einzelfall auf dem Formblatt „Empfehlung
der HPK“ schriftlich dokumentiert. Der Leiter der HPK pflegt und trägt die
Anzahl und Art der Beschlüssezusammen.
1.3.1.3.7 Finanzierung (Abstimmung auf der Fallebene)
Die geplanten Hilfearten, der individuelle Bedarf sowie der Bewilligungszeitraum
werden in den vorgeschalteten Fachgesprächen, bzw. Fachteams auf der Fallebene
abgestimmt und dem Gremium der HPK vorgestellt. Die HPK führt die Plausibili-

tätsprüfung zur geplanten Art der Hilfen, etc. durch und formuliert für die koord.
Bezugsperson Arbeitsaufträge bezüglich des Einbezuges weiterer Leistungsarten
(Informationspflicht). Die zuständigen Leistungsträger formulieren mündlich wie
schriftlich ihre Absichtserklärung. Der notwendige schriftliche Bewilligungsbescheid
ergeht zeitnah im Anschluss an die HPK.
1.3.1.4 Zusammenfassende Bewertung zur Qualitätsentwicklung
Im Rahmen des Projektzeitraums und der damit verbundenen regelmäßig und
engmaschigen Arbeit der projektbegleitenden Gruppe konnte sich eine verbindliche
und transparente Struktur zur individuellen Hilfeplanung etablieren. Die Plausibilitätsprüfung
der beantragten Hilfen wird mit einem hohen kritischem Blick in den
HPK hinterfragt und eingeschätzt. Zur positiven konstruktiven Entwicklung der Zusammenarbeit
der ständigen Mitglieder inder HPK hat sich parallel dazu die Qualität
der eingereichten Hilfepläne deutlich verbessert. Daraus abgeleitet kann festgestellt
werden, dass sich auch das Bewusstsein der einzelnen, vielen „Hilfeplaner“ in
die Richtung der personenzentrierten Arbeit verändert hat. Es gilt für die Leistungserbringer,
diesen Standard und diese Struktur zu erhalten. Das bedeutet aber auch,
kontinuierlich mit Personal wie Klienten die Themen Qualität der Hilfeplanung,
Zielformulieren, Auftrag der Eingliederungshilfe, Wunsch- und Wahlrecht, etc. zu
thematisieren und daran zu arbeiten. Der Austausch mit der Basis zu diesen Fragen
ist hierein wesentlicher Grundstein.
Ein wesentliches Hemmnis in der Hilfeplanung unter dem Aspekt „unabhängig von
Wohn- und Leistungsform“ stellen die Regelungen gemäß Landesrahmenvertrag
Thüringen dar. Hier sind mit dem Blick auf Stichworte wie „Leistungstypen“, „Kapazitätenregelung“,
etc. ganz klar Grenzen in der Arbeit mit flexibleren individuellen
Hilfen gesetzt, die auch in der praktischen Arbeit der HPK immer wieder deutlich
werden. Individuelle und flexible Hilfen ohne die entsprechenden Rahmenbedingungen
sind derzeit auch nur bedingt umsetzbar und widersprechen den Zielen der
personenzentriertenArbeit.
1.3.2 Verbundentwicklung
1.3.2.1 Ausgangslage
Vor der Beteiligung am Modellprojekt waren die psychiatrisch tätigen sowie weitere
Leistungserbringer und die Leistungsträger in der PSAG der Stadt Weimar und dem
Landkreis Weimarer Land organisiert. Die Arbeitsgruppe „Allgemeinpsychiatrie“ hat
sich regelmäßig zumfachlichen Austausch getroffen.
1.3.2.2 Versorgungsauftrag, Pflichtversorgung
Der Versorgungsauftrag war in der Geschäftsordnung der PSAG geregelt. Die
Pflichtversorgung wurde in die Vereinbarungdes GPV neu aufgenommen.
1.3.2.3 Verzahnung von Leistungsbereichen und Finanzierungsformen
Die Zuständigkeit der Eingliederungshilfe ist auf der Ebene der örtlichen Sozialhilfeträger
zusammengeführt worden.

1.3.2.4 GPV-Organisation
Für beide Regionen ist derzeit kein Psychiatriekoordinator tätig.
Der GPV wurde am 09.12.2009 gegründet, laut GO tagt dieser einmal jährlich.
Beteiligte Träger, Vereinbarung und GO –siehe Anhang.
Eine Mitgliedschaft in der BAG GPV wird derzeit nicht diskutiert.
Die Steuerungsgruppe des GPV tagt viermal pro Jahr unter Geschäftsführung der
Stadt und des Landkreises. Darüber hinaus werden inhaltliche Themen in temporären
Arbeitsgruppen aufbereitet.
Auf der überregionalen Ebene arbeitet ein Mitglied seit 2010 bei den Treffen der
Thüringer Psychiatriekoordinatoren mit.
1.3.2.5 Budgetermittlung, Monitoring, Ressourcensteuerung
1.3.2.5.1 Deskriptive Ermittlung von Kostenströmen
Seitens der Leistungsträger wurden die Eingliederungshilfekosten für die letzten
Jahre differenziert ermittelt und dargelegt nach:
ambulant /stationär
innerhalb /außerhalb der Versorgungsregion
Wohnen /Arbeit /Tagesgestaltung
Die Ermittlung von Kostenströmen und deren Beschreibung ist noch entwicklungsbedürftig.
1.3.2.5.2 Klientenbewegungen
Innerhalb des Projektzeitraumes ist eine erhebliche Steigerung der ambulanten
Hilfen (Bsp.: Ambulant Betreutes Wohnen Landkreis Weimarer Land: Steigerung
der Betreuten um 65% von 2007 bis 2009) bei relativ gleichbleibenden vollstationären
Hilfen zu verzeichnen.
Die stärkere Tendenz zur ambulanten Versorgungist gegeben.
1.3.2.5.3 Sozialrechtliche Ansprüche neben SGB XII
Für den Einzelfall werden weitere sozialrechtliche Ansprüche neben dem des SGB
XII geltend gemacht. Das Angebot von Soziotherapie wird in beiden Regionen nicht
vorgehalten. Das Angebot von häuslicher psychiatrischer Pflege besteht nur in der
Stadt Weimar. Die Verordnung von Ergotherapie auf Grundlage des SGB Vwird
durchgeführt. In der Kombination mit Eingliederungshilfe besteht die Möglichkeit,
bzw. wird innerhalb der Leistungen der Eingliederungshilfe durch entsprechendes
Fachpersonal vorgehalten.
Pflegestützpunkt seitens eines Leistungserbringers, Kooperation über den Einzelfall.
1.3.2.6 Zusammenfassende Bewertung zum Stand der Verbundentwicklung
Der GPV wurde u.a. als ein Ergebnis des Modellprojektes am 09.12.2009 gegründet.
Die Gründungsveranstaltung fand im Rathaus Weimar unter Anwesenheit der
Psychiatriereferentin des Landes Thüringen, Frau E.-M. Weppler-Rommelfanger

sowie des Oberbürgermeisters der Stadt Weimar sowie des Beigeordneten des
Kreises Weimarer Land statt.
Der GPV hat zur Erfüllung seiner Aufgaben die Trägerversammlung, die Steuerungsgruppemit
temporären Arbeitsgruppen und die Hilfeplankonferenz.
Aufgabe der Steuerungsgruppe ist es, die Verbesserung der Versorgung der Betroffenen
und die optimale Steuerung der Ressourcen zu initiieren. Angehörigen- und
Betroffenen-Vertreter sind nach Möglichkeit einzubeziehen.
In der Steuerungsgruppe, unter Geschäftsführung der Stadt und des Landkreises
als Sozialhilfeträger, sind Träger und Anbieter von Versorgungsleistungen mit jeweils
einem Sitz und einer Stimme sowie als beratende Mitglieder die Agentur für
Arbeit, die Krankenkassen und der Rentenversicherungsträger vertreten.
Die Steuerungsgruppe übernimmt die aktive Steuerung der Entwicklung des Verbundes,
insbesondere durch:
• Definition von Zielen und Festlegung von Prioritäten
• Sicherstellung geeigneter Rahmenbedingungen
• Erarbeitung von Handlungsfeldern zur Ableitung von Maßnahmen oder Projekten
• Entgegennahme von Ergebnissen und Berichten aus den Arbeitsgruppen
• Vor- und Nachbereitung der Inhalte der Sitzungen der Trägerversammlung
(Tagesordnung,Berichte, Vorlagen, Ergebnissicherung)
• Gegenseitige Information über bestehende Leistungsangebote der Mitglieder,
insbesondere zu Änderungen des Leistungsangebots.
• Entgegennahme und Weiterbehandlung der Ergebnisse aus den Arbeitsgruppen
Die Steuerungsgruppe hat sich im Januar 2010 gebildet und mit dem Zusammentragen
der diesjährigen Arbeitsschwerpunkte die Arbeit aufgenommen. Eine umfassende
Einschätzung zum Stand der Verbundentwicklung kann zum jetzigen
Zeitpunkt noch nicht formuliert werden.
1.3.3 Zusammenfassende Betrachtung des Projektverlaufs: Akzeptanz,
spezifische Problemfelder etc.
Akzeptanz bei allen Beteiligten als beratende Instanz für die eigene qualitative Arbeit
mit den Klienten ist zunehmend, hat jedoch in hohem Maß der Information,
der allgemeinen Aufklärungsarbeit, der Erfahrungen des Einzelnen im Umgang mit
der HPK sowie dem Verständnis für personenzentriertes arbeiten benötigt.
Problemfelder: Psychiatriekoordinator als organisatorische Instanz, Teilnahme aller
Rehabilitationsträger mit übergreifenderHilfeplanung.
1.4 Perspektiven
Generell:
bedarfsorientierte Gestaltung der Angebote in der Region (Anregung zu Projekten,
neuen Konzepten, etc.)
Einzelfallbezogen:
verbesserte Abstimmung inder Hilfeplanung und –umsetzung zwischen den bereits
beteiligten Instanzen und Einrichtungen mit einer koordinierenden Bezugsperson
(Kompetenz und Verantwortung dieser Funktion)

5 A usbli usblick ck /Empf /Empfehl ehlun ung en
Folgende Kernziele der Projektvereinbarungen, die in allen Projektregionen erreicht
wurden, haben sich bewährt und sollten in inden den Projektregionen
fort fortgefüh geführ t und in
weite weiter en Regionen in Th Thürin üringen gen übe über nommen werden:
a) die Einführung einer einrichtungsübergreifenden Hilfeplanung mit
und nachIBRP
b) die Bildung von Hilfeplankonferenzen, in denen sämtliche Hilfebedarfe
zur Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft von seelisch behinderten
Menschen der Region abgestimmt werden,
c) die routinemäßige Benennung einer koordinierenden Bezugsperson
für jeden Hilfeempfänger
d) die Überwachung der Erfüllung regionalerPflichtversorgung
e) die Flexibilisierung der Hilfeleistungen
f) Bildung von Gemeindepsychiatrischen Verbünden
Zu a)
Das Verfahren der personenzentrierten Hilfeplanung sollte in Thüringen flächendeckend
vereinbart werden. Auch über die Projektregionen hinaus findet der IBRP
(Integrierter Behandlungs- und Rehabilitationsplan) als Instrument der personenzentrierten
Hilfeplanung Anwendung. Auch der teilweise eingesetzte IHP (Individueller
Hilfepan) dient als Instrument personenzentrierter Hilfeplanung.
In Regionen, die an keinem Implementationsprojekt teilgenommen haben, sollte –
sofern nochnicht geschehen –als erster Schritt zur Bildung personenzentrierter
Strukturen eine einheitliche personenzentrierten Hilfeplanung eingeführt werden.
Perspektivisch sollte zur qualitativen individuellenHilfeplanung auch die individuelle
Bedarfsklärung quantitativer Hilfebedarfe treten. Dies ist konsequent bishernur
bei ambulanter Eingliederungshilfe realisiert. Die Hilfeplanung für Hilfen inTagesstätten,
in Werkstätten für Menschen mit Behinderung und in Wohnheimenerfolgt
weitgehend maßnahmebezogen.
Zu b)
Die Hilfeplankonferenzen sind als Organisationsformen kooperativer Entscheidungsfindung
und verlässlicher Bedarfsklärung optimal. Sie setzen jedoch ein abgestimmtes
Hilfeplanverfahrenvoraus.
Hilfeplankonferenzen sollte grundsätzlich Leistungsbereichs-übergreifend arbeiten,
das heißt für psychisch kranke Menschen alle Hilfen zur Teilhabe behandeln (Eingliederungshilfe,
Hilfe zur Teilhabe am Arbeitsleben, medizinische Rehabilitation)
sowie alle sonstigen Hilfen für psychisch kranke Menschen mit (fraglichem) Bedarf
an Hilfe zur Teilhabe, also z.B. auch Selbst- und Familienselbsthilfe, Nachbarschaftshilfe,
Bürgerhilfe sowie professionelle Hilfen neben der Hilfe zur Teilhabe,
z.B. psychiatrische Behandlung (fachärztlich durch niedergelassene Psychiater oder
fachärztlich geleitet multiprofessionell durch psychiatrisch-psychotherapeutische
Fachkliniken oder Abteilungen, aber auch Krankenpflege, Soziotherapie, Ergotherapie,
Physiotherapie usw.), Pflege nach SGB XIund Leistungen zu Arbeit und Beschäftigung
nach SGB II und III.

Zu c)
Damit alle psychisch kranken Menschen, aber auch ihre wesentlichen Bezugspersonen
über die verschiedenen Phasen eines Hilfeprogramms hinweg einen verlässlichen
und kontinuierlichen Ansprechpartner haben, sollte im Rahmen jeder Hilfeplanung
inThüringen eine koordinierende Bezugsperson benannt werden. Deren
Aufgabe besteht in der Koordination der Leistungen, im Bedarfsfall in der Anpassung
der Hilfen an den aktuellen Bedarf und in der Unterstützung und Förderung
von Selbsthilfe und Nachbarschaftshilfe.
Zu d)
Das Prinzip, dass jeder psychisch kranke Mensch Anspruch auf zeitnahe bedarfsgerechte
Hilfe in seiner Heimatregion hat, lässt sich nur dann realisieren, wenn das
regionale Hilfesystem ausreichend entwickelt und so flexibel ist, dass es individuell
unterschiedliche Bedarfe bedienen kann. Die Anzahl der Menschen, die um bedarfsgerechte
Hilfe zu erhalten, in eine andere Wohnregion wechseln mussten,
konnte in den Projektregionen erheblich reduziert werden. Alle Versorgungsregionen
sollten es sich zum Ziel setzen, die Anzahl der auswärtigen Hilfeleistungen
weiter zu reduzieren. Die Zielerreichung sollte jährlich überprüft werden.
Zu e)
Eine weitere Flexibilisierung der Hilfeleistungen im Bereich der Eingliederungshilfe
lässt sich nur durch konsequente Abkehr von Einrichtungs-bezogener Finanzierung
erreichen. Esist eine Umstellung auf eine zeitbezogene Festlegung des Hilfebedarfs
unabhängig vom Ort der Erbringung und unabhängig vom Leistungserbringer
sinnvoll. Ein solches System sollte zunächst punktuell durch Vereinbarung mit einzelnen
Einrichtungsträgern und schließlich flächendeckend eingeführtwerden.
Eine weitere Flexibilisierung sonstiger Hilfen lässt sich durch Leistungsfinanzierung
über ‚persönliche Budgets’ fördern. Dabei sollten insbesondere trägerübergreifende
Hilfeprogrammen geschaffen werden.
Zu f)
In jeder Thüringer Versorgungsregion sollte ein Gemeindepsychiatrischer Verbund
auf Grundlage der Qualitätsstandards der Bundesarbeitsgemeinschaft Gemeindepsychiatrischer
Verbünde (BAG GPV) gebildet werden.
Die Gemeindepsychiatrischen Verbünde dienen der Sicherstellung eines individuell
bedarfsgerechten Angebots auf einem definierten qualitativen Niveau. Bei Realisierung
der oben genannten Projektziele a) bis f) sind die wesentlichen Voraussetzungen
für die Aufnahme in die (BAG GPV) gegeben. Als Beleg personenzentrierter
Qualität und zum überregionalen Austausch sollten die regionalen GPV daher der
BAG-GPV beitreten.

6 Anhang
Regionale Projektvereinbarungen

Vereinbarung
zur
Umsetzung des Projektes
"Implementation der
Personenbezogenen Hilfen"

Vereinbarung zur Umsetz Umsetzung ung de dessProjek Proje tes „Im „Imp l e mentation der Per Pers one
nenbez nbezogene ogenen Hilfe Hilfen" n"
Die unterzeichnenden Beteiligten vereinbaren eine Zusammenarbeit bei der Umsetzungdes
personenzentrierten Ansatzes in der psychiatrischen Versorgung. Allgemeine
konzeptionelle Leitlinie ist der personenzentrierte Ansatz im Sinne der Empfehlungen
der AKTION PSYCHISCH KRANKE e.V. Die Umsetzung knüpft an der aktuellenVersorgungsstruktur
in LandkreisAltenburger Land an und berücksichtigt regionale
Besonderheiten.
1 . Ziel Zieled ede sPr sProj ojekt ekte s
Das Projekt zielt darauf ab, Hilfeleistungen für psychisch kranke Menschen zu
verbessern.
Dies soll durch Umgestaltungen der Versorgunginein integriertes personenzentriertes
regionalesHilfesystem (IPRH) auf
- der Arbeitsebene
- der Ebene der Organisation von Maßnahmen und
- der Ebene der sozialrechtlichen Rahmenbedingungen
- der Ebene der Steuerung der Leistungs- und Ressourcenentwicklung
erreicht werden.
Die ausgewählten Projekte streben dabei an, auf allen Ebenen Fortschritte zu erzielen,
diesich inder Struktur-, Prozess- undErgebnisqualität (einschließlich Wirtschaftlichkeit)
auf der Arbeitsebene darstellenlassen.
Als Ergebnis sollten Lösungen für Fragen
- der personenzentriertenHilfeplanung,
- der Verbundentwicklungund -gestaltung,
- der Qualitätssicherung,
- der optimierten Nutzung vorhandener Ressourcen und
- der Steuerung
gefunden werden, die auch für künftige Prozesse in anderen Bereichen genutzt werden
könnten.

2. Arbeitsschwerpunkte
Als Schwerpunkte im Landkreis Altenburger Land gelten:
- Qualitätsmanagement
- Budgetermittlung
- Organisation des Gemeindepsychiatrischen Verbundes (GPV)
2.1. Qualitätsmanagement
Folgende Bereiche werden im Projekt besonders beachtet, beobachtet und optimiert:
2.1.1. Hilfeplanung
Bei der Hilfeplanung handelt es sich um einen Prozess, in dem es um die Zusammenfassung
der unterschiedlichen, unter Umständen parallel erforderlichen Hilfen
geht. Daraus ergibt sich,dass die integrierte Hilfeplanung auch in eine integrierte
Leistungserbringung münden soll.
Es wirdeineeinheitliche Hilfeplanung mit dem „Integrierten Behandlungs- und Rehabilitationsplan"
(IBRP) praktiziert. Die Erfahrungen werden kontinuierlich ausgetauscht.
Die Einbeziehung der Klienten im Hilfeplanverfahren und bei der Auswertung der
Zusammenarbeit nach Abschluss der Planungsphase muss sichergestellt werden.
Die Hilfeplanung ist Bestandteil der Rehabilitation bzw. Behandlung und wird integriert
im Sinne eines Gesamtplanes vorgenommen. Dabei werden alle psychiatrischen
und nichtpsychiatrischen Hilfen einschließlich der Hilfen von Angehörigen und sonstigen
Personen des sozialen Umfeldes berücksichtigt.
Die Hilfeplanung ist an konkreten Zielen orientiert. Diese werden aus der individuell
angestrebten Lebensform des Betroffenen abgeleitet und lebensweltbezogen beschrieben.
Hilfeplanung und Hilfeerbringungsollen unabhängigvon der aktuellen oderangestrebten
Wohnform vorgenommen werden.
Der individuelle Hilfebedarf wird einrichtungs- und berufsgruppenübergreifend ermittelt.
Art und Umfang des diesbezüglich erforderlichen Austausches hat den fachlichen
Anforderungen, ökonomischen Aspekten und den Wünschen des Klienten Rechnung
zu tragen. Der auf diese Weise gemäß IBRP ermittelte
Hilfebedarf wird in der Hilfeplankonferenz erörtert. Ziel ist die einvernehmliche Absprache
über Ziele und Vorgehensweise.
Die Auswertungmit demKlienten und der einrichtungs- und trägerübergreifende
Austausch in der Fallkonferenz sind zentrale Elemente der Qualitätssicherung.
Der IBRP, der unter diesen Vorgaben erstellt wurde, bildet die Grundlage der Beratung
in den Hilfeplankonferenzen.

2.1.2. Hilfeplankonferenz
Der auf diese Weise ermittelte Hilfebedarf wird in der Hilfeplanungskonferenz erörtert.
Die Teilnehmer nehmenkonstruktiv-kritisch Stellung und erfragen ggf. zusätzliche
Informationen. Sie legen fest, wer die Leistungen inwelchem Umfang erbringt. Ziel
sind einvernehmliche Beschlüsse über Ziele und Vorgehensweise.
Der einvernehmliche Beschluss der Hilfeplankonferenz ist in der Regel die wesentliche
Grundlage für die Entscheidung der Leistungsträger über den Hilfebedarf. Bei
Änderungen ist die Hilfeplanungskonferenz entsprechend zu informieren.
Die Hilfeplanungskonferenz überprüft die Umsetzung ihrer Beschlüsse innerhalb
eines festgelegten Zeitraums.
2.1.3. Teilnehmerder Hilfeplanungskonferenz(HPK)
An den HPK nehmen als ständige Mitglieder teil: jeweils ein/e autorisierte/r Vertreter/in
mit Mandat
- der in derRegiontätigen Leistungserbringer im Bereich der Hilfe zur Teilhabe,
• Stadtverwaltung Altenburg
• Lebenshilfe für geistig Behinderte Altenburg e.V.
• Horizonte- Psychosoziales Diakoniezentrum AltenburgerLand e.V.
• SchmöllnerHeimbetriebsgesellschaft mbH
- der zuständigen Klinik mit Pflichtversorgungsauftrag,
- des LandratsamtesAltenburger Land, Fachbereich Soziales und Jugend
- des SozialpsychiatrischenDienstes
Darüberhinaus nehmenggf. einzelfallbezogen teil:
- auf eigenen Wunsch der Hilfesuchende und/oder einevon ihm benannte Vertrauensperson,
Angehörige, Partner
- die koordinierende Bezugsperson
- Leistungserbringer der Soziotherapie
- zuständige Krankenkasse
- zuständiger Rentenversicherungsträger
DieFederführung der Hilfeplanungskonferenzen obliegtdem LandratsamtAltenburger
Land.
2.1.4. Qualitätssicherungdurch Hilfeplanung
NachAblauf des Planungszeitraums wird die Angemessenheit (Art und Umfang) der
Leistungen mit dem Klienten bilanziert. Diese Auswertung und der einrichtungs- und
trägerübergreifendeAustausch in der Hilfeplankonferenz sind zentrale Elemente der
Qualitätssicherung.
Der Hilfeplan wird nach einem festgelegten Zeitraum in der Hilfeplankonferenz
überprüft, der nicht größer als 12 Monate sein soll.

2.1.5. Kooperation und Koordination
DieBeteiligten stimmen die Leistungserbringungmiteinander ab und informieren
sichimInteresse des Klienten. Bei der Abstimmung sind die Klienten einzubeziehen.
Der Hilfeplan wird spätestens nach der Befristung entsprechend der Hilfeplankonferenz
überprüft; imBedarfsfall häufiger.
Im Rahmen der Hilfeplanung soll eine koordinierende Bezugsperson mit ihren Aufgaben
benannt. Diese Person ist fürdie trägerübergreifendeAbstimmung im Verlauf
und imBedarfsfall für die erneute Hilfeplanungund Wiedereinbringung in die Hilfeplankonferenzzuständig.
Die Unterzeichnendenerklären die Bereitschaft, die koordinierende Bezugsperson in
ihrer Funktion zu unterstützen:
Datenschutz und Schweigepflicht sindjederzeit zu beachten. Art und Umfang des
vorgesehenenund vorgenommenen Austausches sind für den Klienten offen zu legen.
2.1.6.Versorgungsauftrag
Die Beteiligten haben die Pflichtversorgung für schwer psychisch kranke Burger mit
komplexen Hilfebedarf sicher zu stellen. Dies beinhaltet die Bereitschaft, Menschen
mit akutem komplexen Behandlungs- bzw. Rehabilitierungsbedarf kurzfristig Leistungen
anzubieten und keinen psychisch kranken Menschen wegen Art und Schwere
der Störung abzuweisen. Entlassungen bei fortbestehendem Hilfebedarf insbesondere
gegen den Willender Betroffenenmüssen mit allen Beteiligten abgestimmt werden.
Im Zuständigkeitsbereich des örtlichen Trägers der Sozialhilfe sind die vorhandenen
Kapazitäten zu nutzen.
Der Versorgungsauftrag soll formell durch Leistungsvertrage geregelt werden.Dies
wird imRahmen des Projektes vorbereitet.
2.1.7.Qualitätssicherung
Im Rahmen des Projektes gilt es
- Qualitätskriterien zu formulieren
- Transparenzzur Qualitätskontrolle herzustellen
- Einsatz, Führung (Schulung) und Auswertung des IBRP inhaltlich zu verbessern
undggf. aufgabenspezifisch anzupassen.
Sitzungsfrequenzund die Zusammensetzung der einzelnen GremiensolltenimVerlauf
des Projektes kritisch überprüft werden.

2.2. Budgetierung und Ressourcensteuerung
Kostenströme lassen sichnur bedingtverfolgen im Rahmen des Projektes sollen die
Aufwendungen für Rehabilitation undBehandlung psychisch kranker Menschen des
Landkreises ermittelt und offengelegt werden. Dabei wirken die von den Unterzeichnenden
vertretenen Institutionen mit.
Das persönlicheBudgetals neue Finanzierungsform im SGB IXist sinnvoll umzusetzen.
Ziel ist ein Steuerungsverfahren, dass flexible Leistungserbringung ermöglicht.
Im Rahmen des Projektes soll konstruktivnach geeigneten Lösungen gesucht werden.
Dabei sind ggf. bestehende Finanzierungsformen zur Disposition zu stellen.
Ein flexibler Einsatz der Ressourcen gemäß individuellem Bedarf bei gleichzeitiger
Steuerung des Gesamtbudgets auf Kreis- und Trägerebene zieht
die Notwendigkeit eines Rückmeldesystems nach sich, dass die jeweilige Ausschöpfung
des Jahresbudgets transparent macht.
Die bisherigen Schritte beim Aufbau eines Gemeindepsychiatrischen Verbundes werden
aufgegriffen und weiterentwickelt.
3 . Vernet Vernetzun zung de derLe rLeistu istungsbe ngsbere reiche iche
Die Leistungen der Eingliederungshilfe sollen mit Rehabilitations-und Behandlungsleistungen-
ambulante Behandlung, ambulante psychiatrische Pflege, medizinische
und berufliche Rehabilitation- verzahntwerden.
4. Zielgruppe
Einbezogen sind psychisch kranke Menschen mit komplexem Hilfebedarf.
Darunter fallen alle Leistungsberechtigte, die Anspruch auf Leistungen zur Teilhabe
entsprechend §4Sozialgesetzbuch IXhaben, einschließlich Suchtkranke.
Inwieweit Kinder und Jugendliche einbezogen werden, wird im Verlauf des Projektes
entschieden
.
Beteiligt sinddie Leistungsbereiche Selbstversorgung/Wohnen,
Arbeit/Ausbildung, Tagesgestaltung/Kontakte, sozialpsychiatrische Grundversorgung
und spezielle Therapieverfahren, soweit sie Bestandteil von Komplexleistungen sind.
Ausdrücklich eingeschlossen sind Leistungenfür psychisch krankeErwachsene aus
dem Landkreis,die außerhalb des Landkreises versorgt werden. Die Leistungsträger
stellen sicher, dass auch die Hilfen für diese Personen vor Bewilligung einer Maßnahme
in derHilfeplankonferenz besprochen werden.
5. Projektgruppe
Die unterzeichnenden Einrichtungen und Dienste benennen autorisierte Personen,
die regelmäßig an der projektbegleitenden Gruppe teilnehmen.

6. Projektbeirat
Den Projektbeirat bilden die Vertreter der Leitungsebenen der am Projekt beteiligten
Einrichtungenund Dienste. Der Beirat tritt 2-3 mal jährlich zusammen,umüberden
Verlaufdes Projektes zu beraten.
7. Verantwortlichkeiten
Die Unterzeichnenden erklären ihre Bereitschaft,imSinne dervorgenannten Prinzipien
undZiele im.Projekt konstruktivbei derEntwicklung des regionalen psychiatrischenVersorgungsangebotes
mitzuwirken.
Altenburg, 16.06.2005
Landrat Thüringer Ministerium für
Soziales, Familieund
Gesundheit
Oberbürgermeister Aktion Psychisch Kranke e.V.
Evang. Lukas-Stiftung Altenburg Horizonte Verein e.V.
Klinik fürPsychiatrie Psychosoziales Diakoniezentrum
Altenburger Land
Psychosoziale Arbeitsgemeinschaft Lebenshilfe für geistig Behinder-
Altenburger Land teAltenburg e.V.
Schmöllner Heimbetriebs- Psychiatriebeirat des
Gesellschaft mbH Landkreises Altenburger Land
Vertreterder niedergelassenen
Psychiater undNervenärzte im
Landkreis Altenburger Land

Landeshauptstadt Erfurt
Stadtverwaltung
Vereinbarung
zur Umsetzung des Projektes
"Implementation personenzentrierter Hilfen
für psychisch kranke Menschen"
Oktober 2005

Pr Präamb äambel el
Die unterzeichnenden Beteiligten vereinbaren eine Zusammenarbeit bei der Umsetzungdes
personenzentrierten Ansatzes in der psychiatrischen Versorgung im Rahmen
des vom ThüringerMinisteriumfür Soziales, Familie und Gesundheit geförderten
Projektes "Implementation personenzentrierter Hilfen für psychisch kranke Menschen"
mit Laufzeit voraussichtlich bis zum31.12.2006.
Die Projektförderungbezieht sich ausschließlich auf die wissenschaftliche Begleitung
desProjektes.
Allgemeine konzeptionelle Leitlinie ist der personenzentrierte AnsatzimSinne der
Empfehlung der AKTION PSYCHISCH KRANKER e.V. Die Umsetzung knüpft an der
aktuellen Versorgungsstrukturinder LandeshauptstadtErfurt an und berücksichtigt
regionale Besonderheiten.
1. Ziel des Pro Projektes ektes /Zielgruppe
Das Projekt zielt darauf ab, Hilfeleistungen für psychisch kranke Menschen mit komplexem
Hilfebedarf aus Erfurt (gewöhnlicher Aufenthalt) zu verbessern. Darunter
fallen alle Leistungsberechtigte,die Anspruch auf Hilfen für Leistungen zur Teilhabe
entsprechend §4Sozialgesetzbuch IX haben.
Beteiligt sinddie Leistungsbereiche Selbstversorgung/Wohnen, Arbeit/Ausbildung,
Tagesgestaltung/Kontakte, sozialpsychiatrische Grundversorgung und spezielle Therapieverfahren,
soweit sie Bestandteilvon Komplexleistungen sind.
Ausdrücklich eingeschlossen sind Leistungenfür psychisch kranke Erwachseneaus
Erfurt, dieaußerhalb derLandeshauptstadt versorgt werden. Die Leistungsträger stellen
sicher, dass auch die Hilfen für diese Personen vor Bewilligung einer Maßnahme
in der Hilfeplankonferenz besprochen werden.
Dies soll durch Umgestaltungen der Versorgung in ein Integriertes Personenzentriertes
RegionalesHilfesystem (IPRH) auf
-der Arbeitsebene,
-der Ebene der Organisation von Maßnahmen,
-der Ebene der sozialrechtlichenRahmenbedingungen und
-der Ebene der Steuerung der Leistungs- und Ressourcenentwicklung
erreicht werden.
Die ausgewählten beteiligten Einrichtungen streben dabei an, auf allen Ebenen Fortschritte
zu erzielen, die sich in der Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität (einschließlich
Wirtschaftlichkeit) auf der Arbeitsebene darstellenlassen.
Als Ergebnis sollten Lösungen für Fragen
-der personenzentrierten Hilfeplanung,
-der Weiterentwicklung und -gestaltung des Verbundes,
-der Qualitätssicherung,
-der optimiertenNutzung vorhandener Ressourcen sowie
-der Steuerung
gefunden werden, die auch für künftige Prozesse in anderen Bereichen genutzt werden
können.

2. Arbeitsschwerpunkte
Als Schwerpunkte gelten:
-Qualitätsmanagement,
-Budgetermittlungund Budgetsteuerung,
-Weiterausbau des Gemeindepsychiatrischen Verbundes (GPV),
-Weiterentwicklung der Versorgungsstrukturenunter Berücksichtigung von
Arbeitsmöglichkeiten auf dem ersten bzw. zweiten Arbeitsmarkt
-Umsetzungdes Grundsatzes „ambulant vor stationär“ sowie
-Versorgungsverpflichtung für alle Einrichtungen des GPV.
2.1 Qual Qualitätsmanagement
itätsmanagement
Folgende Bereiche werden im Projektbeachtet, beobachtet und optimiert:
2.1.1 Hilfeplanung
Bei der Hilfeplanung handelt es sich um einen Prozess, in dem es um die Zusammenfassung
der unterschiedlichen, unter Umständen parallel erforderlichen Hilfen
geht. Daraus ergibt sich,dass die integrierte Hilfeplanung auch in eine integrierte
Leistungserbringung münden soll.
Es wirdeineeinheitliche Hilfeplanung nach dem Verfahren des „Integrierten Behandlungs-
und Rehabilitationsplanes“ (IBRP)praktiziert. Die Erfahrungen werden bei
vorher vereinbarten dicht gestaffelten Meetings (Fallbesprechungen) ausgetauscht.
Bei der Hilfeplanung wird auch der Hilfebedarf im Bereich Arbeit, Ausbildung und
Beschäftigung ermittelt nach dem die Prüfung von Maßnahmen zum Erhalt oder der
Erlangung bzw. Wiedererlangung von Erwerbsfähigkeit abgeschlossen sind. Dabei
geht es auch umpassgenaue Arbeit und Beschäftigungfür psychisch kranke Menschen
mit eingeschränkter Leistungsfähigkeit. Im Bedarfsfall wird eine Einschätzung
zur aktuellen Erwerbsfähigkeitabgestimmt.
Die Einbeziehung der Klienten im Hilfeplanverfahren und bei der Auswertung der
Zusammenarbeit nach Abschluss der Planungsphase steht bestimmendimVordergrund.
Die Hilfeplanung bildet das Fundament der Rehabilitation bzw. Behandlung und wird
integriert im Sinne eines Gesamtplanes vorgenommen. Dabei werden alle psychiatrischen
und nichtpsychiatrischen Hilfen einschließlich der Hilfen von Angehörigen und
sonstigen Personen des sozialen Umfeldes berücksichtigt.
Die Hilfeplanung ist an konkreten Zielen (lang- und kurzfristig) orientiert. Diese werden
aus der individuell angestrebten Lebensformen des Betroffenen abgeleitet und
lebensweltbezogen beschrieben.
Hilfeplanung und Hilfeerbringungsollen unabhängigvon der aktuellen oderangestrebten
Wohnform vorgenommen werden. Die Hilfeplanung bezieht Hilfen zur Teilhabe
am gesellschaftlichen Leben sowie an Arbeit und Beschäftigung ein.
Der individuell ermittelte Hilfebedarf wirdeinrichtungs- undberufsgruppenübergreifend
unabhängig von Trägerinteressen ermittelt.

Art und Umfang des diesbezüglich erforderlichen Austausches hat den fachlichen
Anforderungen,ökonomischen Aspekten, den Fähigkeiten und dabei soweit wie möglich
den Wünschen des Klienten Rechnung zu tragen.
Der Hilfeplan, der unter diesen Vorgaben erstellt wurde, bildet die Grundlage der
Beratung in der HPK und entspricht den Anforderungen des §58SGB XII nach einem
Gesamtplan.
2.1.2 Hilfeplankonferenz /Teilnehmer
Der auf diese Weise ermittelte Hilfebedarf wird in derHPK erörtert.Die Teilnehmer
nehmen konstruktiv-kritisch Stellung zum ermittelten Hilfebedarf und erfragen zusätzliche
Informationen. Vorbehaltlich der notwendigensozialrechtlichen Prüfung
legen sie fest, wer die Leistungenerbringen soll. Ziel ist die einvernehmliche Absprache
über Ziele und Vorgehensweise, in welchen der Bedarf des Klienten im Vordergrund
steht.
Der einvernehmliche Beschluss der Hilfeplankonferenz ist als fachliche Stellungnahme
zu verstehen, die in der Regel die wesentliche Grundlage für die Entscheidung der
Leistungsträger über den Hilfebedarf bildet. Bei Änderungen sind alle ander Hilfeplanung
Beteiligte entsprechend zu informieren.
Die Hilfeplankonferenz überprüft die Umsetzung ihrerBeschlüsse innerhalb eines
festgelegten Zeitraumes.
Als ständige Mitglieder nehmen an derHPK jeweilsein/e autorisierte/r Vertreter/-in
mitMandat teil:
- der in der Regiontätigen Leistungserbringer im Bereich der Hilfe zur Teilhabe
•Trägerwerk Soziale Dienste inThüringen e.V. (TWSD),
•Christophoruswerk Erfurt gGmbH (CWE),
- des örtlichen Träger der Sozialhilfe Stadt Erfurt
•Gesundheitsamt /SozialpsychiatrischerDienst,
•Amt für Sozial- und Wohnungswesen /Abt. Sozialhilfe
- HELIOS Klinikum Erfurt GmbH, Klinik für Psychiatrie,
- Katholisches Krankenhaus „St.Johann Nepomuk“ Erfurt, Klinik für Psychiatrie,
- RPK -Rehabilitation PsychischKranker Erfurt,
- der Agentur für Arbeit /ARGE sowie
- Koordinator/-in für Psychiatrie und Suchtkrankenhilfe.
Darüberhinaus nehmenggf. einzelfallbezogen teil:
- auf eigenen Wunsch der Hilfesuchende und /oder eine von ihm benannte
Vertrauensperson,Angehörige, Partner, gesetzlicher Betreuer,
- die koordinierende Bezugsperson,
- Leistungserbringer für Soziotherapie,
- zuständiger Pflegedienst,
- Ergotherapeuten,
- zuständige Krankenkasse,
- zuständige Rentenversicherung,
- Integrationsfachdienst,
- Servicestellen nach SGB IX,

- Fachärzte /Hausärzte /Psychotherapeuten sowie
- weitere Leistungserbringer.
Die Federführung der Hilfeplankonferenzen obliegt der Stadtverwaltung derLandeshauptstadt
Erfurt, Gesundheitsamt/Sozialpsychiatrischem Dienst in Person der/des
Koordinatorin/ Koordinators für Psychiatrie und Suchtkrankenhilfe.
2.1.3 Qualitätssicherungdurch Hilfeplanung
NachAblauf des Planungszeitraums wird die Angemessenheit (Art und Umfang) der
Leistungen mit dem Klienten reflektiert. Diese Reflektion und der einrichtungs- und
trägerübergreifende Austausch in der Hilfeplankonferenz sind zentrale Elemente der
Qualitätssicherung.Der Hilfeplan wird nach einem festgelegten Zeitraum in der Hilfeplankonferenz
überprüft, der nicht größer als 12 Monate sein soll.
2.1.4 Kooperation und Koordination
Die Beteiligtenstimmen die Leistungserbringungmiteinander ab und informieren
sich im Interessedes Klienten.Bei derAbstimmung sind die Klienten einbezogen.
Der Hilfeplan wird spätestens nach der Befristung entsprechend der Hilfeplankonferenz
überprüft, im Bedarfsfall häufiger.
Im Rahmen der Hilfeplanung soll eine koordinierende Bezugsperson mit ihren Aufgabenbenannt
werden. Diese Person ist für die trägerübergreifende Abstimmung im
Verlauf und im Bedarfsfall für die erneute Hilfeplanung und Wiedereinbringung in die
Hilfeplankonferenz zuständig. Die Unterzeichnenden erklären die Bereitschaft, die
koordinierende Bezugsperson in ihrer Funktion zu unterstützen.
Datenschutz und Schweigepflicht gegenüber nicht an der IHP Beteiligten sind jederzeitzubeachten.
Art und Umfang desvorgesehenen und vorgenommenen Austausches
sind für den Klienten offen zu legen.
2.1.5 Versorgungsauftrag
Die am Projekt beteiligten Leistungserbringer haben die Pflichtversorgung für schwer
psychisch kranke Bürger mit komplexem Hilfebedarf sicher zu stellen. Dies beinhaltet
die Bereitschaft, Menschen mit komplexem Behandlungs- bzw. Rehabilitierungsbedarf
kurzfristig Leistungen anzubieten und keinen psychisch kranken Menschen wegen
Art und Schwere der Störung abzuweisen.
Entlassungen bei fortbestehendem Hilfebedarf insbesondere gegen den Willen der
Betroffenen müssen mit allen Beteiligten abgestimmt werden. Unberührt davon
bleibt der Grundsatz,dass die Aufnahme, Behandlungund Entlassungineiner psychiatrischen
Klinik nur unter medizinischen Gesichtspunkten erfolgt.
Im Zuständigkeitsbereich des örtlichen Trägers der Sozialhilfe sind die vorhandenen
Kapazitäten zu nutzen.
Der Versorgungsauftrag soll verbindlich durchLeistungsverträge geregelt werden.
DieswirdimRahmen des Projektes vorbereitet.

2.1.6 Qualitätssicherung
Im Rahmen des Projektes gilt es:
-Qualitätskriterien zu formulieren,
-Transparenzzur Qualitätskontrolle herzustellen,
-Einsatz, Führung (Schulung) und Auswertung des IBRP inhaltlich zu
verbessern und ggf. aufgabenspezifisch anzupassen.
Sitzungsfrequenzen und die Zusammensetzung der einzelnen Gremien sollen im
Verlauf des Projektes kritisch überprüft werden.
2. 2.22Bu B d g e ti tier eru n g un und Ressourcensteuerung
Kostenströme lassen sich nur bedingt verfolgen.ImRahmendes Projektessollendie
Aufwendungen für Rehabilitation und Behandlung psychisch kranker Menschen in
der Landeshauptstadt ermittelt und offen gelegt werden. Dabei wirken die von den
UnterzeichnendenvertretenenInstitutionen mit.
Das persönlicheBudgetals neue Finanzierungsform im SGB IXist sinnvoll umzusetzen.
Ziel ist ein Steuerungsverfahren, das flexible Leistungserbringung ermöglicht. Im
Rahmen des Projektes soll konstruktiv nachgeeigneten Lösungen gesucht werden.
Dabei sind ggf. bestehende Finanzierungsformen zur Disposition zu stellen.
Ein flexibler Einsatz der Ressourcen gemäß individuellem Hilfebedarf bei gleichzeitiger
Steuerung des Gesamtbudgets auf kommunaler und Trägerebenezieht die Notwendigkeit
eines Rückmeldesystems nach sich, das die jeweilige Ausschöpfung des
Jahresbudgets transparent macht.
Die bisherigen Schritte beim Ausbau des Gemeindepsychiatrischen Verbundes werden
aufgegriffen und weiterentwickelt.
3 . Vernet Vernetzun zung de derLe rLeistu istungsbe ngsbere reiche iche
Die Leistungender Eingliederungshilfenach§§53, 54 SGB XII sollen mit den Leistungen
nach den Gesetzbüchern SGB II, SGB III, SGB V, SGB IX, SGB XI verzahnt werden.
4. Projektgruppe
Die unterzeichnenden Einrichtungen und Dienste benennen autorisierte Personen,
die regelmäßig an der projektbegleitenden Gruppe teilnehmen.
Die Projektgruppe trifft sich monatlich.

5. Projektbeirat
Den Projektbeirat bilden die Vertreter der Leitungsebeneder am Projekt beteiligten
Einrichtungen und Dienste. Der Beirat trifft sich 2-3 mal jährlich, um über den Verlauf
des Projektes zu beraten.
6. Verantwortlichkeiten
Die Unterzeichnenden erklären ihre Bereitschaft,imSinne dervorgenannten Prinzipien
undZiele im Projektkonstruktiv beider Weiterentwicklung des regionalen psychiatrischen
Versorgungsangebotes mitzuwirken.
Erfurt,
September 2005

Die Vereinbarung zur Umsetzung des Projektes "Implementation personenzentrierter
Hilfen für psychisch kranke Menschen" unterzeichnen:
Projektpartner Ort, Datum Unterschrift
Landeshauptstadt Erfurt
Oberbürgermeister
Aktion psychisch Kranke e.V.
Geschäftsführer
.......................................... ........................................
.......................................... ..........................................
Thüringer Ministerium für Soziales,
Familie und Gesundheit
Ref.47Psychiatrische Versorgung
.......................................... .......................................
Trägerwerk Soziale Dienste
in Thüringene.V.(TWSD)
Geschäftsführer .......................................... .......................................
ChristophoruswerkgGmbH
Geschäftsführer .......................................... .......................................
Helios Klinikum Erfurt GmbH
Geschäftsführer .......................................... .......................................
Katholisches Krankenhaus
"St. Johann Nepomuk" Erfurt
Geschäftsführer .......................................... ......................................
SiT –Suchthilfe inThüringen
gGmbH
Geschäftsführer .......................................... .......................................
Diakonie Erfurt
Ev. Stadtmission und Gemeindedienst
gGmbH
Geschäftsführer .......................................... .......................................

Projektpartner Ort, Datum Unterschrift
Caritasverband für das Bistum
Erfurt
Diözesandirektor
Jüdische Landesgemeinde Thüringen
Vorsitzender
Rehabilitation psychisch Kranke
(RPK) gGmbH Halle
NiederlassungErfurt
Geschäftsführer
SHG Angehörige psychisch
kranke Menschen
SHG Depression
.......................................... ..........................................
…………………………….. …………………………….
......................................... ..........................................
.......................................... ..........................................
.......................................... ..........................................

Zustimmend zur Kenntnis genommen:
Agentur für Arbeit Erfurt
Vorsitzender Geschäftsführer
Ort, Datum Unterschrift
.......................................... ..........................................
ARGE SGB II im Jobcenter Erfurt
Geschäftsführer .......................................... ..........................................
Landesversicherungsanstalt
(LVA) Thüringen
Bundesversicherungsanstalt für
Angestellte(BfA) Erfurt
AOK –Die Gesundheitskasse in
Thüringen
Verwaltungsberufsgenossenschaft
(VBG)
.......................................... ..........................................
.......................................... ..........................................
.......................................... ..........................................
.......................................... ..........................................
Landesamt für Soziales und
Familie
Abt. 3–Versorgung und Integrationsamt
.......................................... ..........................................

Vere Verein inba barung rung zwische zwischennde derAkt
rAktion on psych psychisc ischhKr Ka
nke e.V. und de der
psych psychiat atrische rischennVersorgungsre Versorgungsregion
gion Stadt Gera z u rImple rImplem ent enta tion de derrpe personen
rsonenb ezo
zogenen genen Hilfen
Die unterzeichnenden Beteiligten und die Arbeitsgruppe „Personenzentrierter Ansatz"der
Aktion psychischKranke e.V. (APK) vereinbaren eine Zusammenarbeit
(15.12.2000 bis 30.06.2003) im Rahmen des BMG-geförderten Forschungsprojektes
(Implementation des personenzentriertenAnsatzes in derpsychiatrischen Versorgung).
Die Zusammenarbeit wird auf folgender Grundlage vereinbart:
1 . Vorbeme Vorbemerku rkungen ngen
Allgemeine konzeptionelle Leitlinie ist der personenzentrierte AnsatzimSinne der
Empfehlungen der KommissionPersonalbemessung der AKTION PSYCHISCH
KRANKE (1992 —1998) (1). Die Umsetzung knüpft an der aktuellen Versorgungsstruktur
in derStadt Gera an und berücksichtigt regionale Besonderheiten.
2. Ziele des Implementierungsp
Implementierungsprojektes rojektes
Die Ausrichtung des Projekts ergibt sich ausder Projektskizze „Implementation des
personenzentrierten Ansatzes". Das Implementierungsprojekt zielt darauf ab, Hilfeleistungen
für psychisch kranke Menschen zu verbessern. Dies soll erreicht werden
durch Umgestaltungen der Versorgunginein „integrie „integriertes
rtes personenzent
personenzentrie rierte rtes re regigi onalen Hilfesystem" (IPRH) auf
• der Arbeitsebene,
• der Ebeneder Organisation derMaßnahmen,
• der Ebene der sozialrechtlichen Rahmenbedingungen und
• der Ebene der Steuerung der Leistungs- und Ressourcenentwicklung (2).
Die ausgewählten Projekte streben dabei an, auf allen vier Ebenen Fortschritte zu
erzielen, die sich inder Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität(einschl. der Wirtschaftlichkeit)
auf der Arbeitsebene darstellen lassen.
(1) Der Abschlussbericht der Kommission ist erschienen in: Bundesministerium für Gesundheit (Hg.):
Von institutions- zu personenzentrierten Hilfen in der psychiatrischen Versorgung, Schriftreihe des
BMG Band 11611; und Ambulante Komplexleistungen—Sozialrechtliche Voraussetzungen zur Realisierung
personenzentrierter Hilfen in der psychiatrischen Versorgung.Schriftreihe des BMG, Sand
116/11, Nomos-Verlag Baden-Baden 1999. Siehe auch' Kurzbericht Projekt Personalbemessung"
(2) Erläuterungen zu den Ebenen: siehe Projektskizze.

Im Ergebnis sollten beispielhafte Lösungen für Fragen
• der personenzentriertenHilfeplanung,
• der Verbundentwicklungund —gestaltung,
• der Qualitätssicherung,
• der optimierten Nutzung vorhandener Ressourcenund
• der Steuerung
gefunden werden, die auch für künftige Prozesse in anderen Regionen nützlich sind.
Ein IPRH soll ein „lernendes System" werden, des mit anderen IPRHs im Sinne des
,benchmarking"-Ansatzes in einen befruchtenden Austauscheintritt.
3. Thematische Arbeitssch Arbeitsschwerpunkte werpunkte inde in de rStadt Gera
Als thematische Schwerpunkte in der Stadt Gerawerden benannt:
3.1.Qualitätsmanagement
3.2. Budgetermittlung, Monitoring
3.3. Organisation des Gemeindepsychiatrischen Verbundes (GPV)
3.1. Q ual ualitätsmanagement
itätsmanagement
Hinsichtlich des Qualitätsmanagements werdenfolgende Aspekte imProjekt besonders
beachtet, beobachtet und optimiert.
3.1.1 Hilfeplanung
3.1.1.1 E inheitlic nheitlich eHilfeplanung
Es wird eine einheitliche Hilfeplanung mit dem „Integrierten Behandlungs- und Rehabilitationsplan"
(IBRP) praktiziert. Die Erfahrungen werden kontinuierlich ausgetauscht.
3.1.1.2 E inbeziehung nbeziehung der Klienten Kliente
Die Einbeziehung der Klienten im Hilfeplanungsverfahren und bei der Auswertung
der Zusammenarbeit nach Abschluss der Planungsphase muss sichergestellt werden.
Die Hilfeplanung ist Bestandteil der Rehabilitation bzw. Behandlung, d.h. ebenfalls
personenzentriert zu gestalten.
3.1.1.3 integrierte Hilfeplanung
Die Hilfeplanung wird integriert, im Sinne eines Gesamtplans vorgenommen. Dabei
werden alle psychiatrischenund nicht-psychiatrischen Hilfen einschließlich der Hilfen
von Angehörigen, Freunden und sonstigen Personen dessozialen Umfelds berücksichtigt.
3.1.1.4 AnZielen An Zielen o rient rientierte ierte Hilfeplanung
Die Hilfeplanung ist an konkreten Zielen orientiert Die Ziele werden aus der individuell
angestrebten Lebensform des Betroffenen abgeleitet und lehensweltbezogen
beschrieben.Die Zielbestimmung dient auch der Evaluation der Zusammenarbeit
mit dem Klienten.
3. 3.1. 1.1. 1.55Hilf Hilfepla
eplanu nung ng u n ab abhä häng ngig ig v o nWoh nWohn f o r men
Die Hilfeplanung und die Hilfeerbringung sollen unabhängig von der aktuellen oder
angestrebten Wohnform vorgenommen werden.

3 .1.1 1.1.6E 6Einricht nrichtun ungs- gs- und berufsgruppenübergre
berufsgruppenübergreifende
ifende H ilfeplan lfeplanu n g
Der individuelle Hilfebedarf wird einrichtungs- und berufsgruppenübergreifend ermittelt.
Art und Umfangdes diesbezüglich erforderlichen Austauschs hat den Wünschen
des Klienten, den fachlichen Anforderungen und zeitökonomischen Aspekten Rechnung
zu tragen.
3.1.1.7 Hil Hilf eplankonfe eplankonferenze renzen
Der auf diese Weise gemäß IBRPermittelteHilfebedarf wird in der nochzuschaffenden
Hilfeplankonferenz erörtert. Die Teilnehmer nehmen konstruktiv-kritisch Stellung
underfragenggf. zusätzliche Informationen. Ziel sind einvernehmlicheAbsprachen
über Ziele und Vorgehensweise.
3.1.1.8 Steuerungsrunde
Entscheidungen zu Ressourcen bzw. Kontingentender Versorgungsregionwerden in
der Steuerungsrunde getroffen.
3.1.1.9 E inbeziehung nbeziehung von Kliente Klienten
Die Auswertungmit demKlienten und der einrichtungs- und trägerübergreifende
Austausch in der Fallkonferenz sind zentrale Elemente der Qualitätssicherung.
3.1.1.10 Stellungnahme des SpD nach IBRP
Ein IBRP, der unter diesen Vorgaben erstellt wurde, ist die wesentliche Grundlage für
die gutachterliche Stellungnahme des SoziaIpsychiatrischen Dienstes (SpD) für den
Leistungsträger.
3.1.2. Kooperation und Koordination
3.1.2.1 Kooperation der Beteiligten
Die Beteiligten beziehen die Leistungserbringung aufeinander und informieren sich
im Interesse des Klienten. Bei der Abstimmung imVerlauf sind die Klienten einzubeziehen.
3. 3.1. 1.2. 2.22Üb Üb er erprü prüfu fun gdes Hilfeplans
Der Hilfeplan wird spätestens nach der Befristung in der Fallkonferenzüberprüft,im
Bedarfsfall häufiger.
3.1.2 3.1.2.3Koo 3Koor d inie nier ende Be Bezugspe zugsperson rson
Im Rahmen der Hilfeplanung wird einekoordinierende Bezugsperson mit ihren Aufgaben
benannt. Diese Person ist fürdie trägerübergreifendeAbstimmung im Verlauf
und imBedarfsfall für die erneute Hilfeplanungund Wiedereinbringung in die Fallkonferenz
zuständig.
Die Unterzeichnenden erklären die Bereitschaft, die koordinierende Bezugsperson in
ihrer Funktion zu unterstützen.
3 .1.2 1.2.4 .4 Daten Datenschutz schutz beachte beachten
Datenschutz und Schweigepflicht sind jederzeit zu beachten. Art und Umfang des
vorgesehenenund vorgenommenen Austauschs sind für Klienten offen zu legen.

3.1.2 3.1.2.5Dokumentat
5Dokumentation ion
Im Rahmen des Projekts besteht die Absicht,eine Leistungsdokumentation zu entwickeln.Ein
in relevanten Bereichen kompatibles einrichtungs- und leistungsbereichsübergreifendes
Modulsystem soll die Dokumentation erleichtern und effektivieren.
Den Aspekten des Datenschutzes ist Rechnung zu tragen. Vorarbeiten zu einem solchen
Dokumentationssystem werden im Rahmen eines gesonderten Forschungsprojektes
der Aktion Psychisch Kranke geleistet.
3. 3.1. 1.33Versor Versorgu
gung ngsa sauf uftra trag
3. 3.1. 1.3. 3.11Pf Pli
lich chtv tvers erso rg rgu n g
Die Beteiligten haben die Pflichtversorgung für schwerer psychisch kranke Bürger mit
komplexem Hilfebedarf für die Stadt Gera. Dies beinhaltet die Bereitschaft, Menschen
mit akutem komplexen Behandlungs- bzw. Rehabilitationsbedarf kurzfristig
Leistungen anzubieten und insbesondere keinen psychisch kranken Menschen wegen
Art oder Schwere der Störung abzuweisen. Entlassungen bei fortbestehendem Hilfebedarf
insbesondere gegen den Willen der Betroffenen müssen in den Sektorenkonferenzen/Suchtkonferenzen
und der Steuerungsrunde mit allen Beteiligten abgestimmt
werden.
3 .1.3 .1.3.2 .2 Vert Verträ räge ge
Der Versorgungsauftrag soll formell durch Leistungsverträge geregelt werden.Dies
wirdimRahmen des Projekts vorbereitet.
3 .1.4. 1.4. Qualität Qualitätssic ssicherung herung
IBRP, Fall- bzw. Sektorenkonferenzen, Suchtkonferenz,Steuerungsrunde, Pflichtversorgung
sind Instrumente, die günstige Bedingungen für gute Qualität schaffen. Ihre
Nutzung garantiert jedoch noch keine gute Qualität. Im Rahmen des Projekts gilt es
• Qualitätskriterien zu formulieren,
• Transparenz zur Qualitätskontrolle herzustellen,
• Einsatz, Führung (Schulung) und Auswertung des IBRP inhaltlichzuverbessern
und ggf. aufgabenspezifisch anzupassen.
Die Sitzungsfrequenz und die Zusammensetzung der einzelnen Gremien sollte im
Verlauf des Projektes kritisch überprüft werden.
3.1.5 Weitere Projektthemen
Weitere Aspekte eines gemeinsamen regionalen Qualitätsmanagements sind:
• Nutzerzufriedenheit
• Gesundheitsberichterstattung
• Beschwerdemanagement
• Evaluation
• Mitarbeiterzufriedenheit
• Anpassung der Krankenhausstrukturen an Erfordernisse des GPV.
3.2 Budgetermittlung, Budgettranspare
Budgettransparenz, nz, Monitoring, Ressourcensteu-
Ressourcensteue
r ung
3.2.1 Ermittlung und O ffenl ffenlegung egung der Ko Kostenströme stenströme
Die Kostenströme lassen sich nur bedingtverfolgen.ImRahmen des Projekts sollen
die Aufwendungen für Rehabilitation und Behandlungpsychisch kranker Bürgerinnen

und Bürger der Stadt Gera ermittelt und offengelegt werden. Dabei wirken die von
den unterzeichnendenvertretenenInstitutionen mit.
3.2.2 Klientenbewegungen
Klientenbewegungen über die Stadtgrenzenhinaus sind zuerfassen. Die Beteiligten
erwarten von der Stadtverwaltung die erforderliche Unterstützung zur Ermittlung
(von Leistungen nach dem BSHG) von Aufwendungen zur Versorgung seelisch Behinderter
außerhalb der Stadtgrenzen.
3.2.3 Finanzierun Finanzierungsformen gsformen im BSHG
Die neuen Finanzierungsformen im BSHG-Bereich sind sinnvoll umzusetzen. Ziel ist
ein Steuerungsverfahren, dass flexible Leistungserbringung ermöglicht. Im Rahmen
des Projekts soll konstruktiv nach geeigneten Lösungen gesucht werden. Dabei sind
ggf. bestehende Finanzierungsformen zur Disposition zu stellen.
3.2.4 Einsatz der Ressourcen
Ein flexiblerer Einsatz derRessourcen gemäß individuellem Bedarf bei gleichzeitiger
Steuerung des Gesamtbudgets auf Stadt- bzw.Trägerebene zieht die Notwendigkeit
einesRückmeldesystemsnachsich, dasdie jeweilige Ausschöpfung des Jahresbudgets
transparent macht.
3.3. GPV-Or GPV-Organisation ganisation
Die bisherigen Erfolge beim Aufbau des Gemeindepsychiatrischen Verbundes werden
aufgegriffen und weiterentwickelt.
Die rechtlich verbindliche Ausgestaltung des GPV ist noch offen und soll geklärt werden
(auch: Pflichtversorgung, Bedingungen zur Mitwirkung). ImRahmen des Projekts
werden Möglichkeiten der engen Kooperation erarbeitet und Vertragsabschlüsse
vorbereitet.
4 . Verzah Verzahnun nung de derLe rLeistu istungsbe ngsbere reiche iche
Die Leistungen der Eingliederungshilfe sollen mit sonstigen Rehabilitations- und Behandlungsleistungen
verzahnt werden: ambulante Behandlung (niedergelassene Psychiater,
Institutsambulanz, Soziotherapie), ambulante psychiatrische Pflege,medizinische
und berufliche Rehabilitation.
5. Ziel Zielgruppe gruppe
Einbezogen sind alle Leistungen für psychisch Kranke, die aus der Stadt Gera stammen,
soweit sie Leistungen im Rahmen des Sicherstellungsauftrages der niedergelassenen
Ärzte überschreiten. Der Bereich Gerontopsychiatrie ist eingeschlossen. Die
Bereiche Suchtkrankenversorgung, Kinder- und Jugendpsychiatrie und die Versorgung
geistig Behinderter sind ausgeschlossen.
Beteiligt sinddie LeistungsbereicheSelbstversorgung/Wohnen, Arbeit/Ausbildung,
Tagesgestaltung/Kontakte, sozialpsychiatrische Grundversorgung und spezielle Therapieverfahren,
soweit sie Bestandteilvon Komplexleistungen sind.
Ausdrücklich eingeschlossen sind Leistungenfür psychisch kranke Erwachseneaus
der Stadt Gera, die außerhalb der Stadtgrenze versorgt werden. Die Leistungsträger
stellen sicher, dass auch die Hilfen für diese Personen vor Bewilligungeiner Maßnahme
in derHilfeplanungskonferenz besprochen werden.

6. Projektgruppe
Die unterzeichnenden Dienste und Einrichtungen benennen autorisierte Personen,
die regelmäßig ander projektbegleitenden Gruppe teilnehmen.
7. Überregionale Auswirkungen
Die Ergebnisse der Zusammenarbeit im Forschungsprojekt sollen auch für die Entwicklung
personenzentrierter gemeindepsychiatrischer Verbünde in anderen Regionen
genutzt werden. Über Erfahrungen und Zwischenberichte inder Stadt Gera wird
regelmäßig berichtet. Eine enge Zusammenarbeit mit den anderen Modellregionen
wird angestrebt.
8. Verantwortlichkeiten
8. Verantwortlichkeiten
Die Arbeitsgruppe „Personenzentrierter Ansatz" der APK bietet wissenschaftliche
Beratung und Begleitung an und organisiert den Austausch zwischen den Referenzregionen.
Die Entscheidungskompetenz über die Entwicklung des regionalen Versorgungsverbundes
verbleibt bei den jeweils in der Stadt Gera Verantwortlichen.

Die Unterzeichnenden erklären ihre Bereitschaft,imSinne dervorgenannten Prinzipien
und Ziele im Rahmen des Forschungsprojekts „Implementation des personenzentrierten
Ansatzes in der psychiatrischen Versorgung“ konstruktiv bei einer Weiterentwicklungdes
regionalen psychiatrischen Versorgungsangebots mitzuwirken.
Gera, den 29.09.2001
Oberbürgermeister Thüringer Minister für Soziales,
Familie und Gesundheit
Dezernentin für Jugend, Projektkoordinator der
Soziales und Gesundheit Aktion Psychisch Kranke
Der Präsident Vorsitzender des
des Landesamtesfür Psychiatriebeirates Gera
Soziales und Familie
Amtsarzt Sozialpsychiatrischer
Gesundheitsamt Dienst der Stadt Gera
Amtsleiterin Betreuungsbehörde
Sozial- u. Wohnungsamt Gesundheitsamt
Gera
Bereichsleiter Geschäftsführer
Krankenhäuser Diakoniezentrum Gera
AOK–Die gGmbH
Gesundheitskasse in
Thüringen
Geschäftsführer Tagesstätte für psychisch
Trägerwerk soziale Dienste Kranke
Gera gGmbH Verein„Hilfefür psychisch
Kranke e.V.“

Geschäftsführer Geschäftsführer
Caritas Verband für Geraer Werkstätten
Ostthüringen e.V.
Geschäftsführer Betreuungsverein
AWO e.V. Lebensbrückee.V.
Arbeitsamt Gera Nervenarzt
Gera
Vertreter der
Angehörigengruppe
Gera

P roj rojek ekt ver vereinba einbarung rung Ilm Ilm–Kreis –Kreis
Vere Verein inba barung rung zwische zwischen: n: den Vertreternder psychiatrischen Versorgung
(Leistungsträger
Kreises
und Leistungserbringer) des Ilm-
(siehe 3.2.1.7.; Aktualisierung jederzeit möglich) unter
Beratung durch die Aktion psychisch Kranke e. V.
Die Zusammenarbeit wird sofort beginnend bis zum 31.12.2009 auf folgender Grundlage
vereinbart:
1 . Vorbeme Vorbemerku rkungen ngen
Allgemeine konzeptionelle Leitlinie ist der personenzentrierte Ansatz im Sinne der
Empfehlung der Kommission Personalbemessung der AKTION PSYCHISCH KRAN-
KE (1992-1998). Die Umsetzung knüpft an der aktuellen Versorgungsstruktur imIlm-
Kreis an und berücksichtigt die regionalen Besonderheiten.
2. Ziele des Implementationsp
Implementationsprojektes rojektes
Das Implementationsprojekt zielt darauf ab, die Hilfeleistungen für psychisch kranke
oder seelisch behinderte oder von einer psychischen Erkrankung oder seelischen Behinderung
bedrohte Menschen zuverbessern. Dies soll realisiert werden durch die
Umgestaltung und Weiterentwicklung des Versorgungssystems zueinem integrierten
personenzentrierten regionalem Hilfesystem (IPRH) auf:
- der Arbeitsebene,
- der Ebene der Organisation der Maßnahmen,
- der Ebene der Anwendung der sozialrechtlichen Rahmenbedingungen und
- der Ebene der Steuerung der Leistungs- und Ressourcenentwicklung.
Die ausgewählten Projekte streben dabei an, auf allen vier Ebenen Fortschritte zu
erzielen, die sich in der Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität (einschließlich der
Wirtschaftlichkeit) auf der Arbeitsebene darstellen lassen.
Im Ergebnis sollen beispielhafte Lösungen für Fragen:
- der personenzentrierten Hilfeplanung,
- der Verbundentwicklungund –gestaltung,
- der Qualitätssicherung,
- der optimierten Nutzung vorhandener Ressourcen und
- der Steuerung
gefunden werden. Diese könnten auch für künftige Prozesse in anderen Regionen
nützlich sein.
3. Thematische Arbeitsschwe
Arbeitsschwerpunkte rpunkte im imIlm-Kreis Ilm-Kreis sind:
33 ..1. 1. O O rr gan ganisat isatiion on de dessGe Gemeindep
meindepsych sychiat iatrr isc ischen hen Ve Verbundes rbundes (GPV) (GPV) des des Ilm-K Ilm-Krr ee ise ises. s.
Der gemeindepsychiatrische Verbund soll im Rahmen des Projektes aufgebaut werden.
Die rechtlich verbindliche Ausgestaltung des GPV ist noch offen und soll geklärt
werden (auch Pflichtversorgung, Bedingungen zur Mitwirkung). Im Rahmen des Projektes
werden Möglichkeiten der engen Kooperation erarbeitet und Vertragsabschlüsse
vorbereitet.

33 ..2. 2. Qualit Qualitäts-
äts- und und Le Leistu istungsmana ngsmanage gement ment
Hinsichtlich des Qualitätsmanagements werden folgende Aspekte im Projekt besonders
beachtet, beobachtet und optimiert:
3.2.1. 3.2.1. Hilfeplanung,
Hilfeplanung, Hilfeplankonferenz
Hilfeplankonferenz
3. 3.2. 2.1. 1.1. 1. Ei Einh nhei eitli tliche che Hilfeplanung
Hilfeplanung
Es wird eine einheitliche Hilfeplanung mit dem Integrierten Behandlungs- und Rehabilitationsplan
(IBRP) praktiziert. Hierzu werden allen Beteiligten entsprechende gemeinsame
Fortbildungen angeboten. Die Erfahrungen werden kontinuierlich ausgetauscht,
wodurch das IBRP-Verfahren weiterentwickelt werden kann.
3.2.1.2. 3.2.1.2. Beteiligung Beteiligung der der Klientinnen Klientinnen und und Klienten Klienten
Die Beteiligung der Klientinnen und Klienten im Hilfeplanungsverfahren und bei der
Auswertung der Zusammenarbeit muss sichergestellt werden. Die Hilfeplanung ist
Bestandteil der Rehabilitation bzw. Behandlung, deshalb ist sie ebenfalls personenzentriert
zu gestalten.
3.2.1.3. 3.2.1.3. Einbeziehung Einbeziehung andere andererrBeteiligter Beteiligter au aussdem dem Umfeld Umfeld
Die Beteiligung von Bezugspersonen aus dem sozialen Umfeld des Klienten –insbesondere
der Angehörigen –imHilfeplanungsverfahren, ist je nach Lage des Einzelfalles
und in Absprache mit dem Klienten sicherzustellen.
3.2.1.4. 3.2.1.4. Integrier Integrierte te Hilfeplanung
Hilfeplanung
Die Hilfeplanung wird integriert im Sinne des Gesamtplans vorgenommen (siehe
§58SGB XII). Dabei werden alle psychiatrischen und nichtpsychiatrischen Hilfen,
einschließlich der Hilfen von Angehörigen, Freunden und sonstigen Personen des
sozialen Umfeldes berücksichtigt.
3.2.1.5. 3.2.1.5. Zielorienti Zielorientierte erte Hilfeplanung
Hilfeplanung
Die Hilfeplanung ist an konkreten Zielen orientiert. Die Ziele werden aus der individuell
angestrebten Lebensform des/der Betroffenen abgeleitet und lebensfeldbezogen
für einen individuell festgelegten Zeitraum beschrieben. Die Zielbestimmung
dient auch der Evaluation der Zusammenarbeit mit den Klienten und ggf. der Fortschreibung
des Hilfeplanes.
3.2.1.6. Hilfeplankonferenz
3.2.1.6. Hilfeplankonferenz
Die Darstellung des Hilfebedarfs erfolgt in der Hilfeplankonferenz (HPK). Ziel ist eine
einvernehmliche und verbindliche Beschlussfassung über die erforderlichen Hilfen.
Die Vorbereitung und Einberufung der HPK ist Aufgabe eines Koordinators, der vom
Ilm-Kreis gestellt wird.
Der einvernehmliche Beschluss der Hilfeplankonferenz ist als fachliche Stellungnahme
zu verstehen, die in der Regel die wesentliche Grundlage für die Entscheidung der
Leistungsträger über den Hilfebedarf bildet. Bei Änderungen sind alle ander Hilfeplanung
Beteiligten zu informieren.
Die Hilfeplankonferenz überprüft die Umsetzung ihrer Beschlüsse innerhalb eines
festgelegten Zeitraumes.

3.2.1.7. 3.2.1.7. Te Teilnehme ilnehmerr der der Hil Hilff eplankonfere
eplankonferenz nz
An der Hilfeplankonferenz nimmt als ständiges Mitglied jeweils ein/e autorisierte/r
Vertreter/in mitMandat:
• der in der Region tätigenLeistungserbringer:
Kontext Ilmenau GmbH,
Lebenshilfe Ilmenau e.V.,
Lebenshilfewerk Ilmenau/Rudolstadt e.V.,
Lebenshof Ettischleben,
Marienstift Arnstadt,
• der Leistungsträger:
Sozialamt,
ARGE Ilm-Kreis,
• des Gesundheitsamtes/Sozialpsychiatrischer Dienst,
• bei Bedarf andere Leistungsträger und –erbringer,
• darüber hinaus im Einzelfall:
1. der Klient
2. die (koordinierende) Bezugsperson, durch die der IBRPerarbeitet wurde,
3. auf Wunsch des jeweiligen Hilfesuchenden und/oder seines gesetzlichen
Betreuers bzw. einer anderen vom Hilfesuchenden benannten Vertrauensperson
teil.
4. derRentenversicherungsträger
5. die zuständige Agentur für Arbeit
Die Leitung der Hilfeplankonferenz obliegt einer Fachkraft des örtlichen Gesundheitsamtes.
33 ..2.1 2.1..8. 8. Qualität Qualitätssiche ssicherun rungg
Art und Umfang der Leistungen werden mit dem Klienten bilanziert. Diese Auswertung
und der einrichtungs- und trägerübergreifende Austausch in der Hilfeplankonferenz
dienen auch der Qualitätssicherung.
3.2.2. 3.2.2. Koope Kooperation ration und und Koordination
Koordination
3.2.2.1. 3.2.2.1. Kooperation Kooperation der der Beteiligten Beteiligten
Die Beteiligten stimmen die Erbringung der Leistungen untereinander unter Einbeziehung
des Klienten ab und informieren sich imInteresse und mit Einwilligung des
Klienten.
3.2.2.2. 3.2.2.2. Koordini Koordiniee rr ende ende Bezu Bezugspe
gsperson rson
Im Rahmen der Hilfeplanung wird für jeden Klienten eine koordinierende Bezugsperson
benannt, die den Klienten während der Maßnahme begleitet. Zu ihren Aufgaben
gehört die trägerübergreifende Abstimmung imVerlauf und imBedarfsfall die erneute
Hilfeplanung und Wiedereinbringung in die Hilfeplankonferenz. Weitere Aufgaben
können in der Konferenz festgelegt werden. Die Unterzeichner erklären ihre Bereitschaft,
die koordinierende Bezugsperson in ihrer Funktion zu unterstützen.
3.2.2.3. Datenschutz
3.2.2.3. Datenschutz
Datenschutz und Schweigepflicht sind jederzeit zu beachten. Art und Umfang des
vorgesehenen und vorgenommenen Austauschs sind für Klienten offen zu legen. Das

Einverständnis des Klienten ist Voraussetzung. Die Bestimmungen hinsichtlich Datenschutz
und Schweigepflicht gelten ebenfalls für Daten, die die Angehörigen des
Klienten betreffen.
3. 3.2. 2.3. 3. Vers Versor orgu gung ngsa sauf uftrag trag im im Il Ilm-Kre m-Kreiiss
3. 3.2. 2.3. 3.1. 1. PP ff li lich chtv tver erss oo rr gg uu nn gg
Die am Projekt beteiligten Leistungserbringer streben andie Pflichtversorgung für
schwer psychisch kranke Bürger mit komplexem Hilfebedarf sicher zu stellen. Dies
beinhaltet die Bereitschaft, Menschen mit komplexem Hilfebedarf kurzfristig Leistungen
anzubieten und keinen psychisch kranken Menschen wegen Art und Schwere
der Störung abzuweisen.
3.2.3.2. 3.2.3.2. Versorgungsplanung
Versorgungsplanung
Die Unterzeichnenden verpflichten sich, sich vor Veränderungen ihrer jeweiligen Angebote
mit den Kooperationspartnern auszutauschen.
3.3. 3.3. Monitoring Monitoring und und Resso Ressourcens urcensteuerung teuerung
3.3.1. 3.3.1. Kl Klientenbewegungen
ientenbewegungen
Die Klientenbewegungen über den Ilm-Kreis hinaus sind zu erfassen. Die Beteiligten
informieren sich gegenseitig über Aufwendungen zur Versorgung von psychisch
kranken oder seelisch behinderten oder von psychischer Krankheit oder seelischer
Behinderung bedrohter Menschen außerhalb des Kreises.
3.3.2 3.3.2.. Finanzie Finanzierungsformen
rungsformen
Die neuen Finanzierungsformen sind sinnvoll umzusetzen. Ziel ist ein Steuerungsverfahren,
das flexible Leistungserbringung ermöglicht. Im Rahmen des Projektes soll
konstruktiv nach geeigneten Lösungen gesucht werden. Dabei sind ggf. bestehende
Finanzierungsformen zur Disposition zu stellen.
3. 3.3. 3. Bu Budg dgettr ettraa ns nspar paree nz nz u u nn dd Ressourcensteuerung
Ressourcensteuerung
Kostenströme lassen sich zurzeit nur bedingt verfolgen. ImRahmen des Projektes
sollen die Aufwendungen für Rehabilitation und Behandlung für psychisch kranke
oder seelisch behinderte oder von einer psychischen Erkrankung oder seelischen Behinderung
bedrohte Menschen des Ilm-Kreises ermittelt und offen gelegt werden.
Dabei wirken die von den Unterzeichnern vertretenen Institutionen mit.
4 . Verzah Verzahnun nung de derLe rLeistu istungsbe ngsbere reiche iche
Die Leistungen der Eingliederungshilfe sollen mit sonstigen Rehabilitations- und Behandlungsleistungen
verzahnt werden: ambulante Behandlung (niedergelassene Psychiater,
Tagesklinik, Soziotherapie), ambulante psychiatrische Pflege, medizinische
undberuflicheRehabilitation.
5. Ziel Zielgruppe gruppe
Einbezogen sind alle Leistungen für erwachsene Bürger des Ilm-Kreises mit einer
psychischen Erkrankung oder seelischen Behinderung oder die von einer psychischen
Erkrankung oder seelischen Behinderung bedroht sind und Suchtkranke, soweit
sie Leistungen im Rahmen des Sicherstellungsauftrages der niedergelassenen
Ärzte überschreiten. In begründeten Fällen sind Ausnahmen möglich.

6. Projektgruppe
Die unterzeichnenden Dienste und Einrichtungen benennen autorisierte Personen,
die monatlich an der projektbegleitenden Gruppe teilnehmen.
7. Verantwortlichkeiten
Die Unterzeichnenden erklären ihre Bereitschaft, imSinne der vorgenannten Prinzipien
und Ziele im Rahmen des Forschungsprojektes „Implementation des personenzentrierten
Ansatzes in der psychiatrischen Versorgung“ konstruktiv bei einer
Weiterentwicklung des regionalen psychiatrischen Versorgungsangebotes mitzuwirken.
Herr Krüger, Aktion Psychisch Kranke, steht während des Projektes als Berater zur
Verfügung. Er nimmt anden Projektgruppen, dem Projektbeirat und den Hilfeplankonferenzen
teil.
8. Kosten
Die Kosten, die den Unterzeichnenden der Projektvereinbarung für in dieser Vereinbarung
zu erbringenden Leistungen anfallen, deckt jeder Vertragspartner selbst.
Abweichungen von dieser Kostentragungspflicht bedürfen einer gesonderten Vereinbarung.
9. Anpassungskl
Anpassungskla usel
Ist das gemeinsame Projekt in der hier vorgesehenen Form nicht durchführbar, verpflichten
sich die Vertragspartner, die Vereinbarungen den geänderten Bedingungen
anzupassen.
Ilmenau, den 20.02.2008
Vertragspartnerder Projektvereinbarung:
Ilm-Kreis, vertreten durch den Beigeordneten und Vertreter des Landrates
Ilm-Kreis, Gesundheitsamt, vertretendurch die Amtsärztin
----------------------------------------
Ort, Datum, Unterschrift
----------------------------------------
Ort, Datum, Unterschrift

Ilm-Kreis, Sozialamt, vertreten durch den Amtsleiter
----------------------------------------
Ort, Datum, Unterschrift
Aktion Psychisch Kranke e.V., vertreten durch den Geschäftsführer
ARGE SGB II, vertreten durch den Geschäftsführer
Kontext Ilmenau GmbH, vertreten durch den Geschäftsführer
----------------------------------------
Ort, Datum, Unterschrift
----------------------------------------
Ort, Datum, Unterschrift
-----------------------------------------
Ort, Datum, Unterschrift
Lebenshilfe Ilmenau e.V., vertreten durch den stellvertretenden Geschäftsführer
----------------------------------------
Ort, Datum, Unterschrift
Lebenshilfewerk Ilmenau e.V., vertreten durch die Geschäftsführerin
----------------------------------------
Ort, Datum, Unterschrift

Lebenshof Ettischleben e. V.
Marienstift Arnstadt, vertreten durch den Direktor
----------------------------------------
Ort, Datum, Unterschrift
----------------------------------------
Ort, Datum, Unterschrift
Fachkrankenhaus für Psychiatrie und Neurologie Hildburghausen GmbH, vertreten
durch die Geschäftsführerin
----------------------------------------
Ort, Datum, Unterschrift

Vereinbarung zur Um Umsetzung setzung des Pro Projektes ektes
„Imple „Implementat mentation ion personen personenzentrie
zentrierte rter H ilfe lfennfür für p s ych ychisc isch hkranke kranke Men Mens che chen" n"
Die unterzeichnenden Beteiligten vereinbaren eine Zusammenarbeit bei der Umsetzung
des personenzentrierten Ansatzes in der psychiatrischen Versorgung im Rahmen
des vom TMFSG geförderten Projekts ,Implementation personenzentrierter Hilfen
für psychisch kranke Menschen' bis zum 31.12.2005. Die Verlängerung des Projekts
umein Jahr wird angestrebt.
Allgemeine konzeptionelle Leitlinie ist der personenzentrierte Ansatz im Sinne der
Empfehlungen der AKTION PSYCHISCH KRANKE e.V. Die Umsetzung knüpft an der
aktuellen Versorgungsstruktur inLandkreis Saalfeld-Rudolstadt anund berücksichtigt
regionale Besonderheiten.
1. Ziele des Projektes
Das Projekt zielt darauf ab, Hilfeleistungen für psychisch kranke Menschen zu
verbessern. Dies soll durch Umgestaltungen der Versorgung inein integriertes personenzentriertesregionales
Hilfesystem (IPRH) auf
- der Arbeitsebene
- der Ebene der Organisation von Maßnahmen
- der Ebene der sozialrechtlichenRahmenbedingungen und
- der Ebene der Steuerung der Leistungs- und Ressourcenentwicklung
erreicht werden.
Die ausgewählten Projekte streben dabei an, auf allen Ebenen Fortschritte zu erzielen,
die sich inder Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität (einschließlich Wirtschaftlichkeit)
auf der Arbeitsebene darstellen lassen.
Als Ergebnis sollten Lösungen für Fragen
- der personenzentriertenHilfeplanung,
- der Verbundentwicklungund -gestaltung,
- der Qualitätssicherung,
- der optimierten Nutzung vorhandener Ressourcen und -der Steuerung
gefunden werden, die auch für künftige Prozesse in anderen Bereichen genutzt werden
können.
2. Arbeitsschwerpunkte
Als Schwerpunkte im Landkreis Saalfeld-Rudolstadt gelten:
- Qualitätsmanagement
- Budgetermittlung und Budgetsteuerung
- Organisation des Gemeindepsychiatrischen Verbundes (GPV)
- Weiterentwicklung der Versorgungsstrukturen unter Berücksichtigung von
Arbeitsmöglichkeiten

2.1. Qualitätsmanagement
Folgende Bereiche werden im Projekt besonders beachtet, beobachtet und optimiert:
2.1.1.Hilfeplanung
Bei der Hilfeplanung handelt es sich um einen Prozess, in dem es um die Zusammenfassung
der unterschiedlichen, unter Umstanden parallel erforderlichen Hilfen
geht. Daraus ergibt sich, dass die integrierte Hilfeplanung auch ineine integrierte
Leistungserbringung münden soll.
Es wird eine einheitliche Hilfeplanung nach dem Verfahren des „Integrierten Behandlungs-
und Rehabilitationsplan" (IBRP) praktiziert. Die Erfahrungen werden kontinuierlich
ausgetauscht. Bei der Hilfeplanung wird auch der Hilfebedarf im Bereich Arbeit,
Ausbildung und Beschäftigung ermittelt und ggf. die Erfordernis von Maßnahmen
zum Erhalt oder der Erlangung bzw. Wiedererlangung von Erwerbsfähigkeit geprüft.
Dabei geht es auch um passgenaue Arbeit und Beschäftigung für psychisch
kranke Menschen mit eingeschränkter Leistungsfähigkeit. Im Bedarfsfall wird eine
Einschätzungzur aktuellen Erwerbsfähigkeit abgestimmt.
Die Einbeziehung der Klienten im Hilfeplanverfahren und bei der Auswertung der
Zusammenarbeit nach Abschluss der Planungsphase muss sichergestellt werden.
Die Hilfeplanung ist Bestandteil der Rehabilitation bzw. Behandlung und wird integriert
im Sinne eines Gesamtplanes vorgenommen. Dabei werden alle psychiatrischen
und nichtpsychiatrischen Hilfen einschließlich der Hilfen von Angehörigen und sonstigen
Personen des sozialen Umfeldes berücksichtigt.
Die Hilfeplanung ist an konkreten Zielen orientiert. Diese werden aus der individuell
angestrebten Lebensform des Betroffenen abgeleitet und lebensweltbezogen beschrieben.
Hilfeplanung und Hilfeerbringung sollen unabhängig von der aktuellen oder angestrebten
Wohnform vorgenommen werden. Die Hilfeplanung bezieht auch Hilfen zur
Teilhabe an Arbeit und Beschäftigung ein.
Der individuelle Hilfebedarf wird einrichtungs- und berufsgruppenübergreifend ermittelt.
Art und Umfang des diesbezüglich erforderlichen Austausches hat den fachlichen
Anforderungen, ökonomischen Aspekten und den Wünschen des Klienten Rechnung
zu tragen. Der auf diese Weise ermittelte Hilfebedarf wird in der Hilfeplankonferenz
erörtert. Ziel ist die einvernehmliche Absprache über Ziele und Vorgehensweise.
Die Auswertung mit dem Klienten und der einrichtungs- und trägerübergreifende
Austausch inder Fallkonferenz sind zentrale Elemente der Qualitätssicherung.
Der Hilfeplan, der unter diesen Vorgaben erstellt wurde, bildet die Grundlage der
Beratung in den Hilfeplankonferenzen und entspricht den Anforderungen des §58
SGB XII nacheinem Gesamtplan.

2.1.2. Hilfeplankonferenz
Der auf diese Weise ermittelte Hilfebedarf wird in der Hilfeplanungskonferenz erörtert.
Die Teilnehmer nehmen konstruktiv-kritisch Stellung und erfragen ggf. zusätzliche
Informationen. Sie legen fest, wer die Leistungen erbringen soll (1). Ziel sind einvernehmliche
Beschlüsse über Ziele und Vorgehensweise.
Der einvernehmliche Beschluss der Hilfeplankonferenz ist als fachliche Stellungnahme
zu verstehen, die in der Regel die wesentliche Grundlage für die Entscheidung der
Leistungsträger über den Hilfebedarf bildet. Bei Änderungen ist die Hilfeplanungskonferenz
entsprechend zu informieren.
Die Hilfeplanungskonferenz überprüft die Umsetzung ihrer Beschlüsse innerhalb
eines festgelegtenZeitraums.
2.1.3. Teilnehmerder Hilfeplanungskonferenz(HPK)
An denHPK nehmen teil:
Als ständige Mitglieder jeweils ein/e autorisierte/r Vertreter/in mit Mandat:
- der in der Region tätigenLeistungserbringer imBereich der Hilfe zur Teilhabe,
•AWO Kreisverband Saalfeld-Rudolstadt e.V.
•Bildungszentrum Saalfeld GmbH
•Diakonieverein Rudolstadt
•Ev. StiftungChristopherushof
•Lebenshilfewerk Ilmenau-Rudolstadt e.V.
•SozialwerkHeuser
- Klinik für Psychiatrie undPsychotherapie Saalfeld,
- des örtlichen Trägers der Sozialhilfe Saalfeld-Rudolstadt,
- der Agentur für Arbeit /ARGE
- der Servicestelle nach SGB IX
- des Sozialpsychiatrischen Dienstes.:
Darüberhinaus nehmenggf. einzelfallbezogen teil
- auf eigenen Wunsch der Hilfesuchende und bzw.odereinevon ihm benannte
Vertrauensperson, Angehörige, Partner
- die koordinierende Bezugsperson
- Leistungserbringer fair Soziotherapie
- zuständige Krankenkasse
- zuständige Rentenversicherung
- das Integrationsamt
- der Integrationsfachdienst
- weitere Leistungserbringer
DieFederführung der Hilfeplanungskonferenzen obliegt dem Landratsamt Saalfeld-
Rudolstadt.
(1)Die Zusage der Leistungsträger im Rahmen der Hilfeplankonferenzerfolgen vorbehaltlich der notwendigen
sozialrechtlichenPrüfungen.

2.1.4. Qualitätssicherungdurch Hilfeplanung
Nach Ablauf des Planungszeitraums wird die Angemessenheit (Art und Umfang) der
Leistungen mit dem Klienten bilanziert. Diese Auswertung und der einrichtungs- und
trägerübergreifende Austausch in der Hilfeplankonferenz sind zentrale Elemente der
Qualitätssicherung. Der Hilfeplan wird nach einem festgelegten Zeitraum in der Hilfeplankonferenz
überprüft, der nicht größer als 12 Monate sein soll.
2.1.5. Kooperation und Koordination
Die Beteiligten stimmen die Leistungserbringung miteinander ab und informieren
sich im Interesse des Klienten. Bei der Abstimmung sind die Klienten einzubeziehen.
Der Hilfeplan wird spätestens nach der Befristung entsprechend der Hilfeplankonferenz
überprüft; imBedarfsfall häufiger.
Im Rahmen der Hilfeplanung soll eine koordinierende Bezugsperson mit ihren Aufgaben
benannt werden. Diese Person ist für die trägerübergreifende Abstimmung im
Verlauf und im Bedarfsfall für die erneute Hilfeplanung und Wiedereinbringung in die
Hilfeplankonferenz zuständig.
Die Unterzeichnenden erklären die Bereitschaft, die koordinierende Bezugsperson in
ihrer Funktion zuunterstützen.
Datenschutz und Schweigepflicht sind jederzeit zu beachten. Art und Umfang des
vorgesehenen und vorgenommenen Austausches sind für den Klienten offen zu legen.
2.1.6. Versorgungsauftrag
Die am Projekt beteiligten Leistungserbringer haben die Pflichtversorgung für schwer
psychisch kranke Bürger mit komplexem Hilfebedarf sicher zu stellen. Dies beinhaltet
die Bereitschaft, Menschen mit akutem komplexen Behandlungs- bzw. Rehabilitierungsbedarf
kurzfristig Leistungen anzubieten und keinen psychisch kranken Menschen
wegen Art und Schwere der Störung abzuweisen.
Entlassungen bei fortbestehendem Hilfebedarf insbesondere gegen den Willen der
Betroffenen müssen mit allen Beteiligten abgestimmt werden.
Im Zuständigkeitsbereich des örtlichen Trägers der Sozialhilfe sind die vorhandenen
Kapazitäten zu nutzen. Es ist von denvorhandenen Kapazitäten auszugehen.
Der Versorgungsauftrag soll formell durch Leistungsverträge geregelt werden. Dies
wird imRahmen des Projektes vorbereitet.
2.1.7. Qualitätssicherung
Im Rahmen des Projektes gilt es
- Qualitätskriterien zu formulieren
- Transparenzzur Qualitätskontrolle herzustellen
- Einsatz, Führung (Schulung) und Auswertung des IBRP inhaltlich zu verbessern
undggf. aufgabenspezifisch anzupassen.
Sitzungsfrequenz und die Zusammensetzung der einzelnen Gremien sollten imVerlauf
des Projektes kritisch überprüft werden.

2.2. Budgetierung und Ressourcensteuerung
Kostenströme lassen sich nur bedingt verfolgen. Im Rahmen des Projektes sollen die
Aufwendungen für Rehabilitation und Behandlung psychisch kranker Menschen des
Landkreises ermittelt und offengelegt werden. Dabei wirken die von den Unterzeichnenden
vertretenen Institutionen mit.
Das persönliche Budget als neue Finanzierungsform im SGB IXist sinnvoll umzusetzen.
Ziel ist ein Steuerungsverfahren, dass flexible Leistungserbringung ermöglicht.
Im Rahmen des Projektes soll konstruktiv nach geeigneten Lösungen gesucht werden.
Dabei sind ggf. bestehende Finanzierungsformen zur Disposition zu stellen.
Ein flexibler Einsatz der Ressourcen gemäß individuellem Bedarf bei gleichzeitiger
Steuerung des Gesamtbudgets auf Kreis- und Trägerebene zieht die Notwendigkeit
eines Rückmeldesystems nach sich, dass die jeweilige Ausschöpfung des Jahresbudgets
transparent macht.
Die bisherigen Schritte beim Aufbau eines Gemeindepsychiatrischen Verbundes werden
aufgegriffen und weiterentwickelt.
3 . Vernet Vernetzun zung de derLe rLeistu istungsbe ngsbere reiche iche
Die Leistungen der Eingliederungshilfe sollen mit Rehabilitations- und Behandlungsleistungen-
ambulante Behandlung, ambulante psychiatrische Pflege, medizinische
und berufliche Rehabilitation verzahnt werden.
4. Zielgruppe
Einbezogen sind psychisch kranke Menschen mit komplexem Hilfebedarf aus dem
Landkreis Saalfeld-Rudolstadt (gewöhnlicher Aufenthalt). Darunter fallen alle Leistungsberechtigte,
die Anspruch auf Hilfen für Leistungen zur Teilhabe entsprechend
§4Sozialgesetzbuch IX haben.
Beteiligt sind die Leistungsbereiche Selbstversorgung/Wohnen, Arbeit/Ausbildung,
Tagesgestaltung/Kontakte, sozialpsychiatrische Grundversorgung und spezielle Therapieverfahren,
soweit sie Bestandteil von Komplexleistungen sind.
Ausdrücklich eingeschlossen sind Leistungen fit psychisch kranke Erwachsene aus
dem Landkreis, die außerhalb des Landkreises versorgt werden. Die Leistungsträger
stellen sicher, dass auch die Hilfen für diese Personen vor Bewilligung einer Maßnahme
in derHilfeplankonferenz besprochen werden.
5. Projektgruppe
Die unterzeichnenden Einrichtungen und Dienste benennen autorisierte Personen,
die regelmäßig ander projektbegleitenden Gruppe teilnehmen. Die Projektgruppe
trifft sich monatlich.

6. Projektbeirat
Den Projektbeirat bilden die Vertreter der Leitungsebenen der am Projekt beteiligten
Einrichtungenund Dienste. Der Beirat tritt 2-3 mal jährlich zusammen,umüberden
Verlaufdes Projektes zu beraten.
7. Verantwortlichkeiten
Die Unterzeichnenden erklären ihre Bereitschaft,imSinne dervorgenannten Prinzipien
undZiele im Projektkonstruktiv beider Entwicklung des regionalen psychiatrischen
Versorgungsangebotes mitzuwirken.
Landkreis Saalfeld-Rudolstadt
Le Leist istun ungse gserbrin rbring er:
AWO Kreisverband Saalfeld-Rudolstadt e.V.Ev. Stiftung Christopherushof
Diakonieverein Rudolstadt
Lebenshilfewerk Ilmenau Rudolstadt e.V. Sozialwerk Heuser
Integrationsfachdienst
Bildungszentrum Saalfeld GmbH
LRA Saalfeld-Rudolstadt Gesundheitsamt SpDi
Le Leist istun ungst gsträ räge ger: r:
Örtlicher Träger der Sozialhilfe Saalfeld-Rudolstadt
Agentur für Arbeit Saalfeld
ARGE
LVAThüringen BfAErfurt
Integrationsamt
Selbsthilfegruppen:
SHG4Jahreszeiten
Angehörige Psychisch kranke
TMSFG
Wissenschaftliche Beratung
….……………........ …………………......
Ort/Datum Stempel/Unterschrift

Vereinbarung zur Umse Umsetz tzung ung de dessProjek Proje tes
„I „Impl mple men mentati tatio n p e rs rson onen enzentri zentriert erte r Hilfen für p s ychisch kranke Men-
schen“
Die unterzeichnenden Beteiligten vereinbaren eine Zusammenarbeit bei der Umsetzung
des personenzentrierten Ansatzes in der psychiatrischen Versorgung im Rahmen
des vom TMSFG geförderten Projektes „Implementation personenzentrierter
Hilfen fürpsychisch kranke Menschen“ bis zum31. 12. 2009.
Allgemeine konzeptionelle Leitlinie ist der personenzentrierte Ansatz im Sinne der
Empfehlung der AKTION PSYCHISCH KRANKE e.V. Die Umsetzung knüpft an den
aktuellen Versorgungsstrukturen der Stadt Weimar und des Landkreises Weimarer
Land an und berücksichtigt die regionalen Besonderheiten.
1. Ziele des Projektes
Das Projekt zielt darauf ab, die Hilfeleistungen für psychisch kranke Menschen zu
verbessern.
Dies soll durch Umgestaltung der Versorgung in ein integriertes personenzentriertes
regionales Hilfesystems (IPRH) auf
• der Arbeitsebene
• der Ebene der Organisation von Maßnahmen
• der Ebene der sozialrechtlichen Rahmenbedingungen und
• der Ebene der Steuerung der Leistungen und Ressourcenentwicklung
erreicht werden. Eswird dabei angestrebt, auf allen Ebenen Fortschritte zu erzielen,
die sich in der Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität (einschließlich Wirtschaftlichkeit)
auf der Arbeitsebene darstellen lassen.
Als Ergebnis sollten Lösungen für Fragen
• der personenzentrierten Hilfeplanung
• der Verbundentwicklungund –gestaltung
• der Qualitätssicherung
• der optimierten Nutzung vorhandener Ressourcen und
• der Steuerung
gefunden werden, die auch für künftige Prozesse in anderen Bereichen genutzt werden
können.
Dieses Projekt dient insbesondere dazu, ein einheitliches und transparentes Hilfeplanverfahren
unter Beteiligung der Leistungserbringer und Leistungsträger zu erarbeiten.
Dadurch soll erreicht werden, dass die Leistungen flexibler als bisher orientiert
am individuellen Bedarf und unter Kombination der verschiedenen Leistungsangebote
gewährt werden.

2. Arbeitsschwerpunkte
Als Schwerpunkte in der Stadt Weimar und des Kreises Weimarer Land gelten:
• Qualitätsmanagement
• Budgetermittlung und Budgetsteuerung
• Organisation des Gemeindepsychiatrischen Verbundes (GPV)
• Weiterentwicklung der Versorgungsstrukturen unter Berücksichtigung von Arbeitsmöglichkeiten
2.1 Qualitätsmanagement
Folgende Bereiche werden im Projekt besonders beachtet, beobachtet und optimiert:
2.1.1 Hilfeplanung
Bei der Hilfeplanung handelt es sich um einen Prozess, in dem es um die Zusammenfassung
der unterschiedlichen, unter Umständen parallel erforderlichen Hilfen
geht. Daraus ergibt sich, dass die integrierte Hilfeplanung auch ineine integrierte
Leistungserbringung münden soll.
Es wird eine einheitliche Hilfeplanung nach dem Verfahren „integrierter Behandlungs-
und Rehabilitationsplan“ angestrebt. Dazu wird der aktuelle IBRP der Aktion
psychisch Kranke (APK) eingesetzt, bis eine Einigung auf ein anderes Dokument erfolgt.
Die Erfahrungen werden kontinuierlich ausgetauscht. Bei der Hilfeplanung wird
auch der Hilfebedarf im Bereich Arbeit, Ausbildung und Beschäftigung ermittelt und
ggf. die Erfordernis von Maßnahmen zum Erhalt oder der Erlangung bzw. Wiedererlangung
von Erwerbsfähigkeit geprüft. Dabei geht es auch um passgenaue Arbeit und
Beschäftigung für psychisch kranke Menschen mit eingeschränkter Leistungsfähigkeit.
Im Bedarfsfall wird eine Einschätzung zur aktuellen Erwerbsfähigkeit abgestimmt.
Die Einbeziehung der Klienten im Hilfeplanverfahren und bei der Auswertung der
Zusammenarbeit nach Abschluss der Planungsphase musssichergestellt werden.
Die Hilfeplanung ist Bestandteil der Rehabilitation bzw. Behandlung und wird integriert
im Sinne eines Gesamtplanes vorgenommen. Dabei werden alle psychiatrischen
und nichtpsychiatrischen Hilfen einschließlich der Hilfen von Angehörigen und sonstigen
Personen des sozialen Umfeldes berücksichtigt.
Die Hilfeplanung ist an konkreten Zielen orientiert. Diese werden aus der individuell
angestrebten Lebensform des Betroffenen abgeleitet und lebensweltbezogen beschrieben.
Hilfeplanung und Hilfeerbringung sollen unabhängig von der aktuellen oder angestrebten
Wohnform vorgenommen werden. Die Hilfeplanung bezieht auch Hilfen zur
Teilhabe an Arbeit und Beschäftigung ein.
Der individuelle Hilfebedarf wird einrichtungs- und berufsgruppen-übergreifend ermittelt.
Art und Umfang des diesbezüglich erforderlichen Austausches hat den fachlichen
Anforderungen, ökonomischen Aspekten und den Wünschen des Klienten Rechnung
zu tragen. Der auf diese Weise ermittelte Hilfebedarf wird in der Hilfeplankonferenz
erörtert. Ziel ist die einvernehmliche Absprache über Ziele und Vorgehensweise.

Die Auswertung mit dem Klienten und der einrichtungs- und trägerübergreifende
Austausch inder Fallkonferenz sind zentrale Elemente der Qualitätssicherung.
Der Hilfeplan, der unter diesen Vorgaben erstellt wurde, bildet die Grundlage der
Beratung in den Hilfeplankonferenzen und entspricht den Anforderungen des §58
SGB XII nacheinem Gesamtplan.
2.1.2 Hilfeplankonferenz (HPK)
Die Hilfeplankonferenz überprüft, oballe relevanten Leistungsbereiche in der Hilfeplanung
berücksichtigt wurden, die dargestellten Probleme, Ziele und vorgesehenen
Hilfen schlüssig erscheinen und die Erbringung der vorgesehenen Hilfen sichergestellt
ist. Die Teilnehmer nehmen konstruktiv-kritisch Stellung und erfragen ggf. zusätzliche
Informationen. Wichtig ist, dass die Teilnehmer der Hilfeplankonferenz autorisiert
sind, damit sichergestellt ist, dass die gefundenen Lösungen anschließend
auch umgesetzt werden. Dafür bedarf es keiner formalen Beschlusskompetenz, da
diese beim zuständigen Leistungsträger liegt. In der HPK wird eine einvernehmliche
Regelung abgestimmt. Der Sozialhilfeträger beabsichtigt, in der Regel eine Entscheidung
direkt in der HPK zu treffen.
2.1.3 Teilnehmer der Hilfeplanungskonferenz (HPK)
An den HPK nehmenteil:
Alsständige Mitgliederjeweils ein/e autorisierte/r Vertreter/in
des örtlichen Trägers der Sozialhilfe der Stadt Weimar,
des örtlichen Trägers der Sozialhilfe des KreisesWeimarer Land,
desLebenshilfewerkes Weimar/Apoldae.V.,
der Lebensräume e.V.,
derStiftung Carolinenheim Apolda,
der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie des Sophien- und Hufeland-Klinikums
Weimar,
desSozialpsychiatrischen Dienstes Weimar/WeimarerLand und
des Vereins „Psychosoziale Integration e.V.“ (PSI)
Darüber hinaus nehmenggf. einzelfallbezogen teil
• auf eigenen Wunsch der Hilfesuchende und bzw. oder eine von ihm benannte
Vertrauensperson,Angehörige, Partner
• gesetzliche Betreuer
• die koordinierende Bezugsperson
• Leistungserbringer für Soziotherapie
• zuständige Krankenkasse
• zuständige Rentenversicherung
• das Integrationsamt
• der Integrationsfachdienst
• weiter Leistungserbringer
• ARGE Weimar

Die Leitung der Hilfeplankonferenz liegt für Klienten der Stadt Weimar beim Familien-
und Wohnungsamt der Stadtverwaltung Weimar und für Klienten aus dem Kreis
Weimarer Land beim Sozialamt des Landratsamtes Weimarer Land.
2.1.4 Qualitätssicherungdurch Hilfeplanung
Nach Ablauf des Planungszeitraumes wird die Angemessenheit (Art und Umfang)
der Leistungen mit dem Klienten bilanziert. Diese Auswertung und der einrichtungsund
trägerübergreifende Austausch in der Hilfeplankonferenz sind zentrale Elemente
der Qualitätssicherung. Der Hilfeplan wird nach einem festgelegten Zeitraum in der
Hilfeplankonferenz überprüft, der nicht größer als 12 Monate sein soll.
2.1.5 Kooperation und Koordination
Die Beteiligten stimmen die Leistungserbringung miteinander ab und informieren
sich im Interesse des Klienten. Bei der Abstimmung werden die Klienten inder Regel
miteinbezogen.
Der Hilfeplan wird spätestens nach der Befristung entsprechend der Hilfeplankonferenz
überprüft, imBedarfsfall häufiger.
Im Rahmen der Hilfeplanung soll eine koordinierende Bezugsperson mit ihren Aufgaben
benannt werden. Diese Person ist für die trägerübergreifende Abstimmung im
Verlauf und im Bedarfsfall für die erneute Hilfeplanung und Wiedereinbringung in die
Hilfeplankonferenz zuständig.
Die Unterzeichnenden erklären die Bereitschaft, die koordinierende Bezugsperson in
ihrer Funktion zuunterstützen.
Datenschutz, Schweigepflicht und Informationsrechte sindjederzeit zu beachten.
2.1.6 Versorgungsauftrag
Die am Projekt beteiligten Leistungserbringer haben gemeinsam im Sinne einer „regionalen
Versorgungsverpflichtung“ Leistungen für psychisch kranke Menschen in
der Stadt Weimar und im Kreis Weimarer Land sicherzustellen. Dies beinhaltet die
Verpflichtung, Menschen mit akutem Behandlungs- bzw. Rehabilitationsbedarf kurzfristig
Leistungen anzubieten und keine psychisch kranken Menschen wegen Art oder
Schwere der Störung abzuweisen. Inder Regel sollen bei fortbestehendem Hilfebedarf
Leistungen nicht ohne vorherige Abstimmung in der Hilfeplankonferenz eingestellt
werden.
Die in der Stadt und im Kreis vorhandenen Kapazitäten sind zu nutzen, wobei von
den vorhandenen Kapazitäten auszugehen ist.
Der Versorgungsauftrag soll formell durch Leistungsvereinbarungen geregelt werden.
Dies wird im Rahmen desProjektes vorbereitet.
Sicherstellungs- bzw. Versorgungsaufträge zur ambulanten und stationären ärztlichen
und nicht nichtärztlichen Versorgung bleiben hiervon unberührt.
Die am Projekt beteiligten Leistungserbringer haben die Pflichtversorgung für schwer
psychisch kranke Menschen mit komplexem Hilfebedarf sicher zu stellen. Dies beinhaltet
die Verpflichtung, Menschen mit akutem komplexem Behandlungs- und Rehabilitationsbedarf
kurzfristig Leistungen anzubieten und keinen psychisch kranken
Menschen wegen Art und Schwere der Störung abzuweisen.

Entlassungen bei fortbestehendem Hilfebedarf insbesondere gegen den Willen der
Betroffenen müssen mit allen Beteiligten abgestimmtwerden.
Im Zuständigkeitsbereich des örtlichen Trägers der Sozialhilfe sind die vorhandenen
Kapazitäten zu nutzen. Es ist von denvorhandenen Kapazitäten auszugehen.
Der Versorgungsauftrag soll formell durch Leistungsverträge geregelt werden. Dies
wird imRahmen des Projektes vorbereitet.
2.1.7Qualitätssicherung
Im Rahmen des Projektes gilt es
• Qualitätskriterien zu formulieren
• Transparenz zur Qualitätskontrolle herzustellen
• Einsatz, Führung (Schulung) und Auswertung des noch festzulegenden Instrumentes
der Hilfeplanung inhaltlich zuverbessern und ggf. aufgabenspezifischanzupassen.
Sitzungsfrequenz und die Zusammensetzung der einzelnen Gremien sollten imVerlauf
des Projektes kritisch überprüft werden.
2.2 Budgetierung und Ressourcensteuerung
Kostenströme lassen sich zur Zeit nur bedingt verfolgen. Im Rahmen des Projektes
sollen die Aufwendungen für Rehabilitation und Behandlung psychisch kranker Menschen
der Stadt Weimar und des Kreises Weimarer Land ermittelt und offengelegt
werden. Dabei wirken die von den Unterzeichnenden vertretenen Institutionen mit.
Das persönliche Budget als neue Finanzierungsform imSGB IX ist sinnvoll umzusetzen.
Ziel ist ein Steuerungsverfahren, das flexible Leistungserbringung ermöglicht. Im
Rahmen des Projektes soll konstruktiv nach geeigneten Lösungen gesucht werden.
Dabei sind ggf. bestehende Finanzierungsformen zur Disposition zu stellen.
Ein flexibler Einsatz der Ressourcen gemäß individuellem Bedarf bei gleichzeitiger
Steuerung des Haushalts auf Kreis- und Trägerebene zieht die Notwendigkeit eines
Rückmeldesystems nach sich, das die jeweilige Nutzung der Haushaltsmittel transparent
macht.
Die bisherigen Schritte beim Aufbau eines Gemeindepsychiatrischen Verbundes werden
geprüft und weiterentwickelt.
3 . Vernet Vernetzun zung de derLe rLeistu istungsbe ngsbere reiche iche
Die Leistungen der Eingliederungshilfe sollen mit Rehabilitations- und Behandlungsleistungen-
ambulante Behandlung, ambulante psychiatrische Pflege medizinische
und berufliche Rehabilitation verzahnt werden.
4. Zielgruppe
Einbezogen sind psychisch kranke Bürger der Stadt Weimar und des Kreises Weimarer
Land mit komplexem Hilfebedarf. Darunter fallen alle Leistungsberechtigten, die
Anspruch auf Hilfen für Leistungen zur Teilhabe entsprechend §4Sozialgesetzbuch
IX haben.

Beteiligt sind die Leistungsbereiche Selbstversorgung/Wohnen, Arbeit/ Ausbildung,
Tagesgestaltung/Kontakte, sozialpsychiatrische Grundversorgung und spezielle Therapieverfahren,
soweit sie Bestandteilvon Komplexleistungen sind.
Ausdrücklich eingeschlossen sind Leistungen für psychisch kranke Erwachsene aus
der Stadt Weimar und dem Kreis Weimarer Land, die außerhalb der Stadt oder des
Kreises versorgt werden. Die Leistungsträger stellen sicher, dass auch die Hilfen für
diese Personen vor Bewilligung einer Maßnahme inder Hilfeplankonferenz besprochen
werden.
5. Projektgruppe
Die unterzeichnenden Einrichtungen und Dienste benennen autorisierte Personen,
die regelmäßig ander projektbegleitenden Gruppe teilnehmen. Die Projektgruppe
trifft sich monatlich.
6 .Verantwortlichkeiten
Die Unterzeichnenden erklären ihre Bereitschaft, im Sinne der vorgenannten Prinzipien
und Ziele im Projekt konstruktiv bei der Entwicklung des regionalen psychiatrischen
Versorgungsangebotes mitzuwirken.
Vorstandsvorsitzende
Lebenshilfewerk Weimar/Apolda e.V.
Vorstandsvorsitzender
Lebensräume e.V.
Psychosoziale Integration e.V. (PSI)
Chefarzt
Klinik fürPsychiatrie und Psychotherapie des
Sophien- und Hufeland-Klinikums Weimar
Geschäftsführer
Stiftung Carolinenheim Apolda (ambulant betreutes Wohnen)

Oberbürgermeister
Stadt Weimar
Landrat
Kreis Weimarer Land
Deutsche Rentenversicherung
Agentur für Arbeit
TMSFG
Aktion Psychisch Kranke Bonn, wissenschaftliche Beratung
Weimar, 20. Juni 2007

Sonstige Vereinbarungen in den Projektregionen

§1Geschäftsführung
Geschäftsord
Geschäftsordnung nung des Psychiatri Psychiatrieb ebeirat eirate s
des Landkreises Altenburger Land
(1) Die Geschäftsführung obliegt dem Psychiatriekoordinator. Die Funktion
des Psychiatriekoordinators wird vom Sozialpsychiatrischen Dienst des
Gesundheitsamtes wahrgenommen.
(2) Die Mitglieder des Psychiatriebeirates und ihre Stellvertreter sind Vertreter
der sie entsendenden Stellen inFragen der Versorgung psychisch kranker,
seelisch behinderter und suchtkranker Menschen.
§ 2Gesc 2Geschä häftsgang ftsgang
(1) Die Einberufungder Sitzungenerfolgt durchden Psychiatriekoordinator.
(2) Der Psychiatriebeirat tritt mindestens zweimal jährlich zusammen.
(3) Der Psychiatriebeirat soll unverzüglich eingeladen werden, wenn mindestens
ein Viertel der Mitglieder es schriftlich unter Angabe des Beratungsgegenstandes
verlangt. Dies gilt nicht,wenn der Beratungsgegenstand bereits
behandelt wurde, außer die Sach- und Rechtslage hat sich wesentlich geändert.
(4) Die Mitglieder sollen 14 Tage vor jeder Sitzung unter Mitteilung der Tagesordnung
schriftlich eingeladen werden. Die Tagesordnung und die Beratungsunterlagen
werden auch den Stellvertretern zugesandt.
(5) Tischvorlagen sind ausnahmsweise zugelassen.
§3Be §3Beschl schlussfassun ussfassung
(1)Die Beschlussfähigkeit regelt §8derSatzung desPsychiatriebeirates.
(2) Findet eine Sitzung wegen Beschlussunfähigkeit nicht statt oder muss wegen
eintretender Beschlussunfähigkeit abgebrochen werden, erfolgt eine
erneute Einladung gemäß §2mit gleicher Tagesordnung.
Zur zweiten Sitzung ist der Psychiatriebeirat ohne Rücksicht auf. die Anzahl
der erschienenen Mitgliederbeschlussfähig.
(3) Durch jedesanwesende Mitglied kann geheime Abstimmung beantragt
werden. Über den Antrag ist zu beschließen.

§ 4Te 4Teilna ilnahmepfl hmepflicht icht
(1) Die Mitglieder sind verpflichtet, an den Sitzungen des Psychiatriebeirates
teilzunehmen.
(2) Im Verhinderungsfall hat das Mitglied rechtzeitig dafür Sorge zu tragen,
dass der benannteVertreter an der Sitzung teilnimmt.
§ 5Ta 5Tageso gesordn rdnu ng
(1) Die Festlegung der Tagesordnung erfolgtdurch denVorsitzendenimEinvernehmen
mit der Geschäftsführung.
(2) Über eine Erweiterung derTagesordnung ist mit einfacher Stimmenmehrheit
in derSitzung zu entscheiden.
§6Be §6Beschl schlussvorI ussvorIa ge gen
(1) Beschlussvorlagen werden durch den. Vorsitzenden oder die Geschäftsführung
schriftlich eingebracht.
(2) Anträge einzelner Mitglieder auf Beschlussfassung sollen dem Vorsitzenden
oder der Geschäftsführung schriftlich mindestens drei Wochen vor der
nächsten Sitzung zugestellt und in dieser behandelt werden.
§7Ant §7Antragsrecht ragsrecht und Aufragen
(1) Jedes Mitglied hat das Recht, Antrage an den Psychiatriebeirat zu stellen.
(2) Anträge sind mindestensdrei Wochen vor der jeweiligenSitzungschriftlich
zu steIlen und in der Sitzung mündlich zu begründen.
(3) Über Anträge ist spätestens zur nächsten Sitzung zu entscheiden.
(4) Anfragen können während der Sitzung mündlich oder schriftlich gestellt
werden.
(5) Eine Antwort in schriftlicher Form ist in angemessener Frist zu geben.
§8Sitzungsverlauf
(1) Die Sitzung leitet der Vorsitzende oder sein Stellvertreter.
(2) Zu Beginn der Sitzung sind. die Teilnahme und die Beschlussfähigkeit festzustellen.
(3) Zu den einzelnen Tagesordnungspunkten erteilt der Vorsitzende das Wort
in der Reihenfolge der Meldungen. Der Vorsitzende kann jederzeit das
Wort ergreifen.

(4) Nach Abschluss der Diskussion leitet der Vorsitzende das Abstimmungsverfahren
zu den vorliegenden Beschlüssen.
(5) Über jede Sitzung ist ein Protokoll anzufertigen. Dieses muss Tag, Ort,
Namen der anwesenden Mitglieder bzw. Vertreter, die behandelten Gegenstände,
die Beschlüsse und das Abstimmungsergebnis enthalten.
(6) Das Protokoll ist durch den Vorsitzenden und den Protokollanten zu unterzeichnen
und in der nächsten Sitzung zu bestätigen.
§9Wahl des Vorsitzenden
(1) Der Vorsitzende wird in geheimer Wahl gewählt.
(2) Es können nur solche Personen gewählt werden, die den Psychiatriebeirat
vor der Wahlvorgeschlagenworden sind.
(3) Gewählt ist, wer mehr als die Hälfte der abgegebenen gültigen Stimmen
erhält. Stimmenthaltungen, leere, gestrichene, zerrissene und Stimmzettel
mit Zusätzen sind ungültig.
Ist die Mehrheit der abgegebenen Stimmen ungültig ist die Wahl zu wiederholen.
(4) Ist die Mehrheit der abgegebenen Stimmen gültig und erhält keiner der
Bewerber die Mehrheit, so tritt eine Stichwahl unter den beiden Bewerbern
mit der höchsten Stimmenzahl ein.
Gewählt ist, wer die meisten Stimmen erhält. Bei Stimmengleichheit in der
Stichwahl entscheidet das durch die Kandidaten gezogene Los.
§10Inkrafttreten
Die Geschäftsordnung tritt mit Wirkung von 22. September 2003 in Kraft.

Geschäftsordnung
derHilfeplankonferenzdes
LandkreisesAltenburger Land
A rbe rbeit itsst sstand: and: 24. 24.0 8.2005

In Inhalt haltsve sverzeichn rzeichnis
1. Präambel
2. Aufgaben
3. Mitglieder/Teilnehmer
4. Anmeldeverfahren
5. Wahrungder Rechte derBetroffenen
6. Leitung, Sitzungsfrequenz und Durchführung
7. Besondere Aufgaben der Hilfeplankonferenz
8. Inkrafttreten und Änderungen

1. Pr Präamb äambel el
Für den Zuständigkeitsbereich des Landkreises Altenburger Land wird im Rahmen
des Modellprojektes „Implementation des personenzentrierten Ansatzes in der ambulanten
psychiatrischen Versorgung" eine Hilfeplankonferenz für psychisch behinderte
Menschen eingerichtet. Die Hilfeplankonferenz arbeitet nach folgender Geschäftsordnung.
Der im Rahmen des Bundesmodellprojektes verbleibende Zeitraum
soll dazu genutzt werden, das beschriebene Verfahren zuerproben und weiterzuentwickeln.
In diesem Sinne versteht sich die Hilfeplankonferenz auch als ein Experimentierfeld
mit dem Ziel, ein praktikables und effektives Verfahren auf Dauer zu
etablieren.
2. Aufgaben
Die Hilfeplankonferenz verfolgt das allgemeine Ziel, die Versorgungsverpflichtung
des Gemeindepsychiatrischen Verbundes des Landkreises Altenburger Land und die
personenzentrierte Komplexleistung für den Versorgungsbedarf psychisch kranker
Menschen im Landkreis Altenburger Land zu sichern. Insbesondere legt sie die Zuständigkeit
für die Leistungserbringung fest und trifft eine Einschätzung über Art,
Inhalt, Ziel und Umfang der erforderlichen Hilfen.
Die Aufgaben der Hilfeplankonferenz sind:
• Plausibilitätsprüfung des eingebrachten IBRP (Integrierter Behandlungs- und
Rehabilitationsplan)
• Erarbeitung einer Einzelfall bezogenen, qualifizierten und wirtschaftlichen
Empfehlung zurErbringungder Leistung
• Festlegung einer koordinierenden Bezugsperson
• Beschluss derHilfeplankonferenz über die Einschätzung des Hilfebedarfs
3. Mitglieder /Teilnehmer
In der Hilfeplankonferenz arbeiten zunächst die Mitglieder des Gemeindepsychiatrischen
Verbundes zusammen, die der Vereinbarung zum Bundesmodellprojekt
„Implementation des personenzentrierten Ansatzes in der psychiatrischen Versorgung"
zugestimmt haben.
Der Teilnehmerkreis setzt sich zusammen aus:
Vertretern der
• Kostenträger (entsprechend der Zuständigkeit)
• Leistungserbringer mit je einem Vertreter
-Klinik für Psychiatrie (Lukasstiftung)
-Verein Horizonte mit Tagesstätte, U-Wohnheim, betreutes Einzelwohnen,
Gärtnerei
-Horizonte-Integration gGmbH
-Lebenshilfe Werkstatt

-Schmöllner Heimbetriebsgesellschaft
-Neue Arbeit
-Stadtverwaltung
Bei Bedarf werden andere Ämter, Kostenträger und Leistungserbringer eingeladen
bzw. hinzugezogen. Es soll eine Kontinuität der Teilnehmer angestrebt werden. Betroffene,
Angehörige und Betreuer/innen können an der Hilfeplankonferenz teilnehmen.
4. Anmeldeverfahren für die Hilfeplankonferenz
Die Vorstellung in der Hilfeplankonferenz erfolgt auf Grundlage eines im IBRP festgestellten
Hilfebedarfs von Klienten, die ihren Hauptwohnsitz im Landkreis Altenburger
Land haben und dem Personenkreis psychisch kranker Menschen mit komplexemHilfebedarfangehören.
Die Anmeldung von Klient/innen zur Hilfeplankonferenz hat bis spätestens zwei Wochen
vor dem festgelegten Termin der Hilfeplankonferenz in schriftlicher Form anhand
des Anmeldeformulars zu erfolgen. Zur Anmeldung muss eine unterzeichnete
Einverständniserklärung der/des Betroffenen vorliegen, die in Kopie dem Antragsformular
beigefügt wird. Die Anmeldung erhält die Koordinatorin der Hilfeplankonferenz.
Die Person, die eine/n Klienten/in für die Hilfeplankonferenz anmeldet, ist dafür verantwortlich,
dass
a) alle sozialrechtlichen Unterlagen rechtzeitig beim vermutlich zuständigen
Leistungsträger vorliegen (Ausnahme bildet der Eilfall, der ohne
Aufnahme in die Beratung mit erheblichen Folgen für den Kostenträger
bzw. den Leistungsempfänger belastet sein wird)
b) alle beteiligten Personen informiert und in Abstimmung mit der Koordinatorin
der Hilfeplankonferenz eingeladen werden.
5. Wahrung der Rechte Betro Betrof fener
Die psychisch kranken Menschen, deren IBRP inder Hilfeplankonferenz vorgestellt
werden soll, haben das Recht, ander sie betreffenden Hilfeplankonferenz teilzunehmen
und ihre Sicht der Dinge zu vertreten. Durch
die gemeinsame prozesshafte Erarbeitung des IBRP ist die Beteiligung des Betroffenen
gesichert und wird durch die zwingend notwendige Unterschrift des Betroffenen
auf dem IBRP dokumentiert.
Dem Betroffenen ist der Zweck der Datenerhebung mitzuteilen. Voraussetzung ist
dieZustimmungdes Klienten zum Verfahren.
Die Mitglieder der Hilfeplankonferenz werden zur Verschwiegenheit schriftlich verpflichtet,
indem sie eine einmalige Schweigepflichtserklärung unterschreiben.

6. Leitung, Sitzungsfrequen
Sitzungsfrequenzzund und Durchführung der Hilfe
pla plan konf konfer erenzen enzen
Die Hilfeplankonferenz findet einmal pro Monat, immer am letzten Mittwoch des
Monats, imKonferenzraum der Klinik fürPsychiatrie in 04600 Altenburg,
ZeitzerStraße 28 statt.
Die Koordination und Leitungobliegt der Koordinatorin des Projektes.
Die Hilfeplankonferenz beginnt mit der Beschlusskontrolle, Rückmeldung zuUmsetzungsproblemen
bereits vorgestellter Hilfebedarfe und Information zu den aktuellen
Kapazitäten der einzelnen Anbieter.
Im Hauptteil der Hilfeplankonferenz findet die Neu- bzw. Wiedervorstellung der Hilfebedarfe
statt. Die Vorstellung der Klienten erfolgt in der Regel von der benannten
koordinierenden Bezugsperson oder von der bei der Hilfeplanung federführenden
Person.
Die vorstellende Person ist aufgefordert, inmaximal 15 Minuten die aktuelle Problemlage,
die mit dem Klienten erarbeiteten Ziele, das Vorgehen und die potenziellen
Leistungserbringer zu benennen. Die Hilfeplanungskonferenz ist keine Fallkonferenz.
Sie dient zur Plausibilitätsprüfung des an Hand des IBRP festgestellten individuellen
Hilfebedarfs und dementsprechend der daraus erwachsenen sozial rechtlichen Ansprüche
Die Vorstellung des Hilfebedarfs endet mit einer Beschlussfassung. Der Beschluss
wird schriftlich fixiert.
Der Beschluss ergeht als Ausnahme unter Vorbehalt, wenn benötigte Unterlagen fehlen.
Für die Beschlüsse der Hilfeplankonferenz wird fortlaufend ein Aktenzeichen vergeben,
ein Zeitraum für die Hilfegewährung und ein Wiedervorstellungstermin festgelegt.
Die Beschlüsse der Hilfeplankonferenz sind einvernehmlich zu fassen, es wird fortlaufend
ein Aktenzeichen vergeben und ein Zeitraum für die Hilfegewährung mit
Wiedervorstellungstermin festgelegt.
Im Anschluss an die Hilfeplankonferenz findet eine Evaluierung der Abläufe in der
Hilfeplankonferenz statt. Das Ergebnis ist in einem Protokoll niederzulegen.
7. B e s o nder ndere Au Aufg fgab aben en der Hilfeplankonferenz
Die Hilfeplankonferenz des Landkreises Altenburger Land bietet als Gremium Qualitätssicherung
für die Arbeit des Gemeindepsychiatrischen Verbundes des Landkreises.
8. Inkrafttreten und Änderung
Die Geschäftsordnung der Hilfeplankonferenz des Landkreises Altenburger Land tritt
zum 01.09.2005 in Kraft.

Notwendige Änderungen der Geschäftsordnung, die z.B. durch geänderte gesetzliche
Lagen entstehen können, werden inenger Abstimmung mit den Mitgliedern der Hilfeplankonferenz
durch die Projektkoordinatorin vorgenommen.
Altenburg,den 24.08.2005
__________
Unterschrift

Geschäftsord
Geschäftsordnung nung der Hilfeplankonferenz
im Rahmen des Projektes
"Implementation personenzentrierterHilfen für psychisch kranke Menschen in Erfurt"
1. Aufgaben
2. Mitglieder /Teilnehmer
3. Anmeldeverfahren
4. Wahrung der Rechteder Betroffenen
5. Leitung, Sitzungsfrequenz und Durchführung
6. Besondere Aufgaben der Hilfeplankonferenz
7. Inkrafttreten und Änderungen

1. Au Aufg fgab aben en
Die Hilfeplankonferenz verfolgt das allgemeine Ziel, die Versorgungsverpflichtung
des Gemeindepsychiatrischen Verbundes der Stadt Erfurt und die personenzentrierte
Komplexleistung für den Versorgungsbedarf psychisch kranker Menschen in Erfurt zu
sichern.
Insbesondere legt sie die Zuständigkeit für die Leistungserbringung fest und gibt
eine Empfehlung nach Art, Inhalt, Ziel und Umfang der erforderlichen Hilfen.
Ihre genauerenAufgabensind:
•Plausibilitätsprüfungdes eingebrachten Individuellen Hilfeplanes (IHP),
•Erarbeitung einer einzelfallbezogenen, qualifizierten und wirtschaftlichen Empfehlung
zur Erbringungder Leistung,
•Festlegungeiner koordinierenden Bezugsperson,
•Beschluss der HPK als Empfehlung andie Kostenträger
2. Mitglieder /Teilnehmer
In der Hilfeplankonferenz arbeiten die Mitglieder des Gemeindepsychiatrischen Verbundes
der Stadt Erfurt zusammen, die sich inder Psychosozialer Arbeitsgemeinschaft
(PSAG) als Vertretung der an der psychiatrischen Versorgung einschließlich
der Suchtkrankenhilfe beteiligten Einrichtungen und freien Träger
sowie ihrer AG's zusammengeschlossen haben.
Als ständige Mitglieder nehmen an der HPK jeweils ein/e autorisierte/r Vertreter/-in
mit Mandat teil:
- der in der Region tätigenLeistungserbringer imBereich der Hilfe zur Teilhabe
•Trägerwerk Soziale DiensteinThüringen. e.V.(TWSD),
•Christophoruswerk Erfurt gGmbH,
- des örtlichen Träger der Sozialhilfe Stadt Erfurt
•Gesundheitsamt /SozialpsychiatrischerDienst,
•Amt für Sozial- und Wohnungswesen /Abt. Sozialhilfe
- HELIOS Klinikum Erfurt GmbH, Klinik für Psychiatrie,
- Katholisches Krankenhaus „St.Johann Nepomuk“ Erfurt,Klinikfür Psychiatrie,
- RPK -Rehabilitation Psychisch Kranker Erfurt,
- Koordinator/-in für Psychiatrie und Suchtkrankenhilfe.
Darüberhinaus nehmenggf. einzelfallbezogen teil:
- auf eigenen Wunsch der Hilfesuchende und /oder eine von ihm benannte
Vertrauensperson,Angehörige, Partner, gesetzlicher Betreuer,
- die koordinierende Bezugsperson,
- Leistungserbringer für Soziotherapie,
- zuständiger Pflegedienst,
- Ergotherapeuten
- zuständige Krankenkasse,
- zuständige Rentenversicherung,
- Agentur für Arbeit /ARGE,
- Integrationsfachdienst,
- Servicestellen nachSGB IX sowie
- Fachärzte /Hausärzte /Psychotherapeuten.

Bei Bedarf werden andere Ämter, Kostenträger und Leistungserbringer eingeladen
bzw. hinzugezogen.
Teilnahme der Betroffenen soll gefördert werden, Angehörige und Betreuer/innen
nehmen auf ihr Wunsch ebenfalls an der HPK teil.
Es soll Kontinuität der Teilnehmer/innen angestrebt werden.
3. Anmeldeverfahren
Die Vorstellung in der HPK erfolgt auf Grundlage eines im Integrierten Behandlungsund
Rehabilitationsplan (IBRP) festgestellten Hilfebedarfs von Klienten/innen, die
ihren Hauptwohnsitz in Erfurt haben und nachweislich dem Personenkreis psychisch
kranker Menschen angehören.
Die Anmeldung zur HPK soll bis spätestens zwei Wochen vor dem HPK-Termin in
schriftlicherFormanhand des Anmeldeformularserfolgen.
Zur Anmeldung muss eine unterzeichnete Einverständniserklärung (Schweigepflichtentbindung)
der/des Betroffenen vorliegen, die inKopie dem Anmeldeformular beigefügt
wird.
Die Anmeldung erhält die Psychiatriekoordinatorin.
Die Person, die eine/n Klienten/-in für die HPK anmeldet, ist dafür verantwortlich,
dass
a) alle sozialrechtlichen Unterlagen rechtzeitig beim zuständigenLeistungsträger
vorliegen (Ausnahme Eilfall),
b) allebeteiligten Personeninformiert und ggf. in Abstimmung mit der Koordinatorin
für Psychiatrie und Suchtkrankenhilfe zur HPK eingeladen werden.
4. Wahrung der Rech Rechte te der Betro Betroffenen ffenen
Die psychisch kranken Menschen, deren IHP inder Hilfeplankonferenz vorgestellt
werden soll, haben das Recht an der sie betreffenden Hilfeplankonferenz teilzunehmen
und ihre Sicht der Dinge zu vertreten. Durch die gemeinsame prozesshafte Erarbeitung
des IHP ist die Beteiligung des Betroffenen gesichert und wird durch die
zwingend notwendige Unterschrift desBetroffenen auf dem IHP dokumentiert.
Dem Betroffenen ist der Zweck der Datenerhebung mitzuteilen. Es ist auf eine partielle
Entbindung von der Schweigepflicht hinzuarbeiten und somit die unter
Punkt 3benannten Einverständniserklärung vorzulegen.
Die Mitglieder der Hilfeplankonferenz werden zur Verschwiegenheit schriftlich verpflichtet,
in dem sie eine einmalige Schweigepflichterklärungunterschreiben.
5. Leitung, Sitzungsfrequen
Sitzungsfrequenzzund und Durchführung der HPK
Die HPK in Erfurt findet einmal im Monat, immer am letzten Donnerstag des Monats,
im Rathaus statt.
Zeitrahmen von 14:00 -16:00 Uhr.
Danach findet die Auswertung sowie die Sitzung der projektbegleitende Gruppe von
16:15 -18:00 Uhr statt.
Es ergehteine schriftliche Einladung.
Der Teilnehmerinnenkreis ist nicht eingeschränkt, alle an der Versorgung der Betroffenen
beteiligten sind zur konstruktiven Mitarbeit aufgefordert.

Die Organisation und Koordinierung der HPK obliegt dem/der Koordinator/-in für
Psychiatrie und Suchtkrankenhilfe.
Ab Ablau lauf
Die HPK beginnt mit der Beschlusskontrolle, Rückmeldungen zuUmsetzungsproblemen
bereits vorgestellter Klienten/innen und Informationen zu den aktuellen Kapazitäten
der einzelnen Anbieter.
Im Hauptteil der HPK findet die Neu- und Wiedervorstellung der Klienten/innen
statt. Die Vorstellung der Klienten erfolgt inder Regel von der benannten koordinierenden
Bezugsperson oder von der bei der Hilfeplanung federführenden Person.
Die vorstellende Person ist aufgefordert, in max. 10 Minuten die aktuelle Problemlage,
die mit dem Klienten erarbeiteten Ziele, das Vorgehen und potenziellen Leistungserbringer
zu benennen. Die HPK ist keine Fallkonferenz. Sie dient Plausibilitätsprüfung
des an Hand des IBRP festgestellten Hilfebedarfs und Erteilung der Empfehlung
an die Kostenträger.
Die Klienten/-innenvorstellung endet mit einer Beschlussfassung, die fixiert wird. Der
Beschluss ergeht als Ausnahme unter Vorbehalt, wenn benötigte Unterlagen fehlen.
Für die Beschlüsse der HPK wird fortlaufend ein Aktenzeichen vergeben, ein Zeitrahmen
für die Hilfegewährung und ein Wiedervorstellungstermin festgelegt.
Im Anschluss andie HPK findet eine Auswertung statt. Es werden gemeinsam Lösungen
und Regelungen für aufgetretene Schwierigkeiten gesucht.
6. Besondere Aufgaben der HPK
Die Hilfeplankonferenz der Stadt Erfurt bietet als Gremium Qualitätssicherung für
die Arbeit des Gemeindepsychiatrischen Verbundes der Stadt Erfurt.
7. Inkrafttreten und Änderungen
Die Geschäftsordnung der Erfurter Hilfeplankonferenz tritt zum 22.12.2005 in Kraft.
Notwendige Änderungen der Geschäftsordnung, die beispielsweise durch geänderte
Gesetzeslage entstehen können, werden in enger Abstimmung mit den Mitgliedern
der Hilfeplankonferenz durch den/die Koordinator/-in für Psychiatrie und Suchtkrankenhilfe
vorgenommen.
Erfurt,22.12.2005
Datum
Unterschriften: …………………….. …………………… ………………….
Sozialamt Psychiatrie Helios Klinikum PsychiatrieKKH
…………………….. …………………… ………………….
Trägerwerk Soziale Dienste Christophoruswerk RPK Erfurt
…………………….. …………………… …………………
Sozialpsychiatrischer Dienst Arbeitsagentur /ARGE Koordinatorin

Inhaltsverzeichnis
1. Präambel
2. Aufgaben
HilfePlanungsKonferenz der Stadt Gera Gesc Geschä häft ftsordn sordnung ung
3. Mitglieder/Teilnehmer
4. Anmeldeverfahren
5. Wahrungder Rechte derBetroffenen
6. Leitung, Sitzungsfrequenz und Durchführung
7. Besondere Aufgaben der Hilfeplanungskonferenz
8. Inkrafttretenund Änderungen
Stadtverwaltung Gera ● Dezernat Soziales ● Sucht- und Psychiatriekoordinatorin
Gagarinstr. 99-101 ● 07545Gera ● Tel.: 0365 /838 31 48 ● Fax: 0365 /838 31 22

1. Pr Präamb äambel el
HilfePlanungsKonferenz der Stadt Gera Gesc Geschä häft ftsordn sordnung ung
Für den Zuständigkeitsbereich der Stadt Gera wird imRahmen des Modellprojektes
„Implementation des personenzentrierten Ansatzes inder ambulanten psychiatrischen
Versorgung“ eine Hilfeplanungskonferenz für psychisch behinderte Menschen
eingerichtet. Die Hilfeplanungskonferenz gibt sich auf der Grundlage von gemeinsamen
Besprechungen eine Geschäftsordnung. Die darin enthaltenen Festlegungen
beinhalten die bisher im Rahmen der HPK und projektbegleitenden Gruppe /PSAG
getroffenen Regelungen zur Durchführung der HPK vom März und Juli 2002. Der im
Rahmen des Bundesmodellprojektes verbleibende Zeitraum soll auch dazu genutzt
werden, das beschriebene Verfahren zu erproben und weiterzuentwickeln. Indiesem
Sinne versteht sich die Hilfeplanungskonferenz auch als ein Übungs- und Experimentierfeld
mit dem Ziel, ein praktikables und effektives Verfahren auf Dauer zu etablieren.
2. Aufgaben
Die Hilfeplanungskonferenz verfolgt das allgemeine Ziel, die Versorgungsverpflichtung
des Gemeindepsychiatrischen Verbundes der Stadt Gera und die personenzentrierte
Komplexleistung für den Ver-sorgungsbedarf psychisch kranker Menschen in
Gera zu sichern. Insbesondere legt sie die Zuständigkeit für die Leistungserbringung
fest und gibt eine Empfehlung nach Art, Inhalt, Ziel und Umfang der erforderlichen
Hilfen.
Ihre genauerenAufgabensind:
• Plausibilitätsprüfungdes eingebrachten IBRP
• Erarbeitung einer einzelfallbezogenen, qualifizierten und wirtschaftlichen Empfehlung
zur Erbringungder Leistung
• Festlegung einer koordinierenden Bezugsperson
• Beschluss der HPK als Empfehlung an die Kostenträger
3. Mitglieder /Teilnehmer
In der Hilfeplanungskonferenz arbeiten zunächst die Mitglieder des Gemeindepsychiatrischen
Verbundes zusammen, die der Vereinbarung zum Bundesmodellprojekt
„Implementation des personenzentriertenAnsatzesinder psychiatrischen Versorgung“
zugestimmt haben.
Der Teilnehmerkreis setzt sich zusammen :
• Kostenträger (Landessozialamt, Sozialamt )
Stadtverwaltung Gera ● Dezernat Soziales ● Sucht- und Psychiatriekoordinatorin
Gagarinstr. 99-101 ● 07545Gera ● Tel.: 0365 /838 31 48 ● Fax: 0365 /838 31 22

HilfePlanungsKonferenz der Stadt Gera Gesc Geschä häft ftsordn sordnung ung
• Leistungserbringer mit je einem Vertreter
Psychiatrische Klinik,Wald-Klinikum Gera gGmbH
BetreutesWohnen und PSBKSdes Diakoniezentrums Gera gGmbH
Tagesstätten des Vereines „Hilfen für psychisch Kranke“ e.V.
Caritasheim „Haus Emmaus“ des Caritasverbandesfür Ostthüringen e.V.
GeraerWerkstättengGmbH
Trägerwerke Soziale Dienste gGmbH
Wohn- und Pflegeheim der AWO AJS gGmbH
• Sozialpsychiatrischer Dienst
• Koordinatorin für Sucht und Psychiatrie
Bei Bedarf werden andere Ämter, Kostenträger und Leistungserbringer eingeladen
bzw. hinzugezogen. Es soll eine Kontinuität der Teilnehmer angestrebt werden. Betroffene,
Angehörige undBetreuerinnen nehmen auf Wunsch an der HPK teil.
4. Anmeldeverfahr
Anmeldeverfahren en für die HPK
Die Vorstellung in der HPK erfolgt auf Grundlage eines im IBRP festgestellten Hilfebedarfs
von Klientinnen, die ihren Hauptwohnsitz in Gera haben und nachweislich
dem Personenkreis psychisch k r anke ankerrMensch Mensc en angehören.
Die Anmeldung von Klienten/innen zur HPK soll bis spätestens zwei Wochen vor
dem HPK Termin in schriftlicher Form anhand des Anmeldeformulars erfolgen. Zur
Anmeldung muss eine unterzeichnete Einverständniserklärung der/des Betroffenen
vorliegen, die in Kopie dem Anmeldeformular beigefügt wird. Die Anmeldung erhält
diePsychiatriekoordinatorin.
Die Person, die eine/n Klienten/in für die HPK anmeldet, ist dafür verantwortlich,
dass
a) alle sozialrechtlichen Unterlagen rechtzeitig beim zuständigen Leistungsträger
vorliegen (Ausnahme:Eilfall)
b) alle beteiligten Personen informiert und ggf. inAbstimmung mit der Koordinatorin
für Sucht und Psychiatrie zur HPK eingeladen werden.
5. Wahrung der Rech Rechte te der Betro Betroffenen ffenen
Die psychisch kranken Menschen, deren IBRP in der Hilfeplanungskonferenz vorgestellt
werden soll, haben das Recht an der sie betreffenden Hilfeplanungskonferenz
teilzunehmen und ihre Sicht der Dinge zu vertreten. Durch die gemeinsame prozess-
Stadtverwaltung Gera ● Dezernat Soziales ● Sucht- und Psychiatriekoordinatorin
Gagarinstr. 99-101 ● 07545Gera ● Tel.: 0365 /838 31 48 ● Fax: 0365 /838 31 22

HilfePlanungsKonferenz der Stadt Gera Gesc Geschä häft ftsordn sordnung ung
hafte Erarbeitung des IBRP ist die Beteiligung des Betroffenen gesichert und wird
durch die zwingend notwendige Unterschrift des Betroffenen auf dem IBRP dokumentiert.
Dem Betroffenen ist der Zweck der Datenerhebung mitzuteilen. Esist auf eine partielle
Entbindung von der Schweigepflicht hinzuarbeiten und somit die unter Punkt 4
benannte Einverständniserklärung vorzulegen.
Die Mitglieder der Hilfeplanungskonferenz werden zur Verschwiegenheit schriftlich
verpflichtet, in dem sie eine einmalige Schweigepflichtserklärung unterschreiben.
6. Leitung, Sitzungsfrequen
Sitzungsfrequenzzund und Durchf Durchfü hr hrung ung der HPK
Die HPK in Gera findet einmal pro Monat, immer am dritten M ittwoch ttwoch des Monats,
im Sozial und Wohnungsamt, Gagarinstraße 99-101 statt. Zeitrah Zeitrahm
en von 10 10.00 .00 -
12 12.30 .30 Uhr.
Danach findet die Sitzung der Psychosozialen
A rbe rbeit itsge sgeme meinsc inscha haft ft ( P SAG) bzw bzw. pro
jektbegleitenden G r uppe von 13.00 -15.00 Uhr statt. Eine schriftliche Einladung ergeht
nicht mehr. Der Teilnehmerkreis der PSAG ist nicht eingeschränkt, alle ander
Versorgung psychisch Kranker in Gera beteiligten sind zur konstruktiven Mitarbeit
aufgefordert.
Die Organisation und Koordinierung obliegt der Koordinatorin für Sucht und Psychiatrie.
Die HPK beginnt mit der Beschlusskontrolle, Rückmeldungen zu Umsetzungsproblemen
bereits vorgestellter Klienten/innen und Informationen zuden aktuellen Kapazitäten
der einzelnen Anbieter.
Im Hauptteil der HPK findet die Neu- und Wiedervorstellung der Klienten/innen
statt. Die Vorstellung der Klienten erfolgt inder Regel von der benannten koordinierenden
Bezugsperson oder von der bei der Hilfeplanung federführenden Person.
Die vorstellende Person ist aufgefordert, in max. 10 Minuten die aktuelle Problemlage,
die mit dem Klienten erarbeiteten Ziele,das Vorgehen und die potenziellen Leistungserbringer
zu benennen. Die HPK ist keine Fallkonferenz. Sie dient zur Plausibilitätsprüfung
des an Hand des IBRP festgestellten individuellen Hilfebedarfs und
dementsprechend der Kostenzusage. Die Klienten/innenvorstellung endet mit einer
Stadtverwaltung Gera ● Dezernat Soziales ● Sucht- und Psychiatriekoordinatorin
Gagarinstr. 99-101 ● 07545Gera ● Tel.: 0365 /838 31 48 ● Fax: 0365 /838 31 22

HilfePlanungsKonferenz der Stadt Gera Gesc Geschä häft ftsordn sordnung ung
Beschlussfassung, die fixiert wird. Damit verbunden ist eine verbindliche Kostenzusage
durch den zuständigen Kostenträger. Der Beschluss ergeht als Ausnahme unter
Vorbehalt, wenn benötigte Unterlagen fehlen.
Für die Beschlüsse der HPK wird fortlaufend ein Aktenzeichen vergeben, ein Zeitrahmen
für die Hilfegewährung und ein Wiedervorstellungstermin festgelegt.
Im Anschluss andie HPK findet eine Auswertung statt. Es werden gemeinsam Lösungen
und Regelungen für aufgetretene Schwierigkeiten gesucht.
7. Besondere Aufgaben der HPK
Die Hilfeplanungskonferenz der Stadt Gera bietet als Gremium Qualitätssicherung
für die Arbeit des Gemeindepsychiatrischen Verbundes der Stadt Gera.
8. Inkrafttreten und Änderung
Die Geschäftsordnung der Geraer Hilfeplanungskonferenz tritt zum 01.09.2002 in
Kraft.
Notwendige Änderungen der Geschäftsordnung, die z.B. durch geänderte gesetzliche
Lagen entstehen können, werden inenger Abstimmung mit den Mitgliedern der Hilfeplanungskonferenz
durch die Koordinatorin für Sucht und Psychiatrie vorgenommen.
Gera, 20.08.2002
________________________________________________
Sucht- und Psychiatriekoordination
Stadtverwaltung Gera ● Dezernat Soziales ● Sucht- und Psychiatriekoordinatorin
Gagarinstr. 99-101 ●07545 Gera ●Tel.: 0365 /838 31 48 ●Fax: 0365 /838 31 22

Vereinba Vereinbaru rung ng
zwischen Partnern des Gemeindepsychiatrischen Verbundes
und der Stadt Gera zur Weiterführun
Weiterführunggder der Kooperation nach
Beendigun Beendigung des Projektes Impl Implementation ementation personenbezogener
Hilfen ab 01. 07. 2003
1. Vorbemerkung
Die Vereinbarung knüpft an die im Rahmen des BMG-geförderten Forschungsprojektes
„Implementation des personenzentrierten Ansatzes in der psychiatrischen Versorgung“
(2000 –2003) (1) erreichten Ergebnisse inder personenbezogenen Hilfeplanung,
in der Verbundgestaltung und bei der Umsetzung sozialrechtlicher Rahmenbedingungen
an und ist Grundlage einer zielgerichteten Weiterentwicklung.
2. Zie Ziele
Die Vereinbarung hat die Sicherstellung von bedarfsgerechter Behandlung und Hilfe
chronisch psychisch krankerMenschen in den Leistungsbereichen
- Selbstversorgung und Wohnen
- Tagesgestaltung und Kontaktfindung
- Arbeit, Ausbildung und Beschäftigung
- spezielle Therapieverfahren (Soziotherapie, Ergotherapie, psychiatrischmedizinische
imengerenSinne)
- sozialpsychiatrische Grundversorgung (Krisenintervention, SPDI)
Diese Kooperationsvereinbarung soll eine einrichtungsübergreifende integrierte Behandlung
und Rehabilitation unterstützen. Sie richtet sich an die psychisch kranken
Menschen der Stadt Gera und fördert eine Betreuung im Versorgungsgebiet. Kein
psychisch Kranker aus dem Versorgungsgebiet soll wegen Schwere und Art der Erkrankung
abgewiesenwerden.
3. Zielgruppe
Zielgruppe sind die chronisch psychisch kranken Menschen der Stadt Gera, die häufig
in ihren Betreuungserfordernissen Leistungen bedürfen, die nur gemeinsam im
Rahmen des Sicherstellungsauftrages der niedergelassenen Ärzte und den Anbietern
des Gemeindepsychiatrischen Verbundes erbracht werden können. Dies betrifft Patienten
der Allgemeinpsychiatrie und der Suchtkrankenversorgung. Nachdem im
Implementationsprojekt „Personenzentrierter Hilfen“ die Abhängigkeitserkrankten
ausgeschlossen waren, sollten diese im besonderen Maße durch diese Vereinbarung
erreicht werden. Die Bereiche Kinder- und Jugendpsychiatrie und die Versorgung von
geistig Behinderten werden primär nicht berücksichtigt.
_____________________________________________________________________
(1) Vereinbarung zwischen der Aktion psychisch Kranke e.V. und der psychiatrischen Versorgungsregion Stadt Gera zur Implementationder
personenbezogenen Hilfen –Gera, den 29.09. 2001

4. Arbe Arbeits itse be bene nen
Durch diese Vereinbarung werden in folgenden Arbeitsbereichen Verbindliche Regelungen
getroffen.
4.1 Hilfeplanung
4.1.1 E inhe nheitlic tlich e Hil Hilf eplanung
Es wird eine einheitliche Hilfeplanung mit dem „Integrierten Behandlungs- und Rehabilitationsplan“
(IBRP) praktiziert unter Beachtung gültiger Thüringer Regelungen.
4 .1.2 E inbe nbez ie iehun hungde gde rKl ienten
Die Einbeziehung der Klienten im Hilfeplanungsverfahren und den Absprachen zwischen
den Einrichtungen wird sichergestellt. Die Auswertung mit dem Klienten und
der einrichtungs- und trägerübergreifende Austausch in der Fallkonferenz sind zentraleElemente
der Qualitätssicherung.
4.1.3 Integ Inte rie rierte rte Hil Hilf eplanung
Die Hilfeplanung wird integriert, imSinne eines Gesamtplans vorgenommen. Dabei
werden alle psychiatrischen und nichtpsychiatrischen Hilfen einschließlich der Hilfen
von Angehörigen, Freunden und sonstigen Personen des sozialen Umfelds berücksichtigt.
4.1.4 An Ziele Zielennorientierte orientierte
Hilfeplanung
Die Hilfeplanung ist an konkreten Zielen orientiert. Die Ziele werden aus der individuell
angestrebten Lebensform des Betroffenen abgeleitet und lebensweltbezogen
beschrieben. Die Zielbestimmung dient auch der Evaluation der Zusammenarbeit
mit dem Klienten.
4. 4.1. 1.5 H ilf lfepla eplanu nung ng un una b hä hängig ngig von Woh Wohnfo nformen rmen
Die Hilfeplanung und die Hilfeerbringung sollen unabhängig von der aktuellen oder
angestrebtenWohnform vorgenommen werden.
4 .1.6 1.6 E inricht nrichtun ungs- gs- und berufsgruppenü
berufsgruppenübe bergreifende rgreifende H il f eplanu eplanung ng
Der individuelle Hilfebedarf wird einrichtungs- und berufsgruppenübergreifend ermittelt.
Art und Umfang des diesbezüglich erforderlichen Austauschs haben den Wünschen
des Klienten, den fachlichen Anforderungen und zeitökonomischen Aspekten
Rechnung zu tragen.
4.1.7 Hil Hilf eplankonfere
eplankonferenzen nzen
Der auf diese Weise gemäß IBRP ermittelte Hilfebedarf wird in einer regelmäßig
stattfindenden Hilfeplankonferenz erörtert. Die Teilnehmer nehmen konstruktivkritisch
Stellung und erfragen ggf. zusätzliche Informationen. Ziel sind einvernehmliche
Absprachen über Ziele und Vorgehensweise.
4.1.8 Steuerungsrunde
Entscheidungen zu Ressourcen bzw. Kontingenten der Versorgungsregion werden in
der fortbestehendenPsychosozialen Arbeitsgruppe (PSAG) oder Sucht-AG getroffen.

4.1.9 Stellung des IBRP im Entscheidungsprozess der Leist ungsträger
Der IBRP, der unter diesen Vorgaben erstellt wurde, ist mit der sozialmedizinischen
Stellungnahme des Sozialpsychiatrischen Dienstes (SpDI) wesentliche Grundlage für
die Entscheidungen des Leistungsträgers.
4.1.10 Überp Überpr üfung des Hilfeplans
Der Hilfeplan wird spätestens nach der Befristung in der Hilfeplankonferenz überprüft,
im Bedarfsfall häufiger.
4.1.11 Koo Koor dinierende Bezugsperson
Im Rahmen der Hilfeplanung wird eine koordinierende Bezugsperson mit ihren Aufgaben
benannt. Diese Person ist für die trägerübergreifende Abstimmung im Verlauf
und im Bedarfsfall für die erneute Hilfeplanung und Wiedereinbringung in die Fallkonferenz
zuständig.
Die Unterzeichnenden erklären die Bereitschaft, die koordinierende Bezugsperson in
ihrer Funktion zuunterstützen.
4.1.12 Daten Datenschutz schutz beac beachten hten
Datenschutz und Schweigepflicht sind jederzeit zu beachten. Art und Umfang des
vorgesehenen und vorgenommenen Austauschessind für die Klienten offen zu legen.
Entsprechende Schweigepflichtsentbindungs- und Einverständniserklärungen sind
beizubringen.
4. 4.2. 2. Ve Verbundgestaltung rbundgestaltung und Ve Verso rsorgungsve rgungsverpflic rpflich tung
4.2.1 Verbundgestaltung
Diese Vereinbarung regelt die Kooperation der Vertragspartner bei der Erbringung
sozialpsychiatrischer Dienstleistungen. Davon unberührt bleibt die Rechtsträgerschaft
der Dienste und Einrichtungen, die in den Verbund einbezogen sind. Verträge
und Vereinbarungen mit Leistungsträgern werden von den jeweiligen Rechtsträgern
gesondert allein oder in Gemeinschaft geschlossen. Dabei können spezielle Träger-
Verbünde gebildet werden (z. B. Verbund der Erbringer von Leistungen der Hilfe zur
Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft, zur medizinischen Rehabilitation, zur Teilhabe
am Arbeitsleben, von Soziotherapie, von Hilfen zur Tagesgestaltung und Kontaktfindung
usw.).
4.2.2 Mi Mitg tgli lieds edsch chaf aft
Das Recht auf Mitgliedschaft besteht für jeden Leistungserbringer, der die Ziele und
die noch zu erstellende Satzung des GPV anerkennt. Die Mitglieder verpflichten sich
zur wechselseitigen Information und zuBeratungen über das eigene Leistungsangebot,
insbesondere zu Änderungen des Leistungsangebots. Die Mitglieds Mitgliedschaft chaft endet
du durch rch Kü Kündigun ndigung. g.
4.2.3 Pf Pfli lich chtv tvers erso rgu rgun g
Die Beteiligten haben die Pflichtversorgung für schwerer psychisch kranke Bürger mit
komplexem Hilfebedarf für die Stadt Gera. Dies beinhaltet die Bereitschaft, Menschen
mit akutem komplexen Behandlungs- bzw. Rehabilitationsbedarf kurzfristig
Leistungen anzubieten und insbesondere keinen psychisch kranken Menschen wegen
Art und Schwere der Störung abzuweisen. Entlastungen bei fortbestehendem Hilfe-

edarf, insbesondere gegen den Willen der Betroffenen, müssen in der Hilfeplankonferenzmit
allen Beteiligtenabgestimmt werden.
4. 4.3. 3. Qu Qualit alität ätss ssic iche heru rung ng
4 .3. 3.1 1 Qu alit alitätsk ätskrite riterien rien
IBRP, Hilfeplankonferenz, Steuerungsrunden in der PSAG, vertragliche Vereinbarungen
zwischen den einzelnen Leistungserbringern sind Instrumente, die günstige Bedingungen
für gute Qualität schaffen. Ihre Nutzung garantiert jedoch noch keine
Qualität. Die Mitglieder des Verbundes verpflichten sich
- Qualitätskriterien zu formulieren,
- Transparenz zur Qualitätskontrolle herzustellen,
- Einsatz, Führung (Schulung) und Auswertung des IBRP inhaltlich zuverbessern
und ggf. aufgabenspezifisch anzupassen.
4.3.2 Weitere Themen
Weitere Aspekt eines gemeinsamenregionalen Qualitätsmanagements sind:
- Nutzerzufriedenheit
- Gesundheitsberichterstattung
- Beschwerdemanagement
- Evaluation
- Mitarbeiterzufriedenheit
- Anpassung der Krankenhausstrukturen an Erfordernisse des GPV.
4. 4.4. 4. B u dget dgetermittl ermittlun ung, g, B u dgettr dgettran anspar sparen enz, z, n e ue Finan Finanz ier ieru n gsf gsformen ormen
4.4.1 Ermittlung und Offenlegung Offenleg ung der Kos Kostenströme tenströme
Die Kostenströme lassen sich zurzeit nur bedingt verfolgen. Die Vereinbarung dient
auch dazu, die Aufwendungen für Rehabilitation und Behandlung psychisch kranker
Bürgerinnen und Bürger der Stadt Gera zu ermitteln und offen zu legen. Dabei wirken
die von den Unterzeichnenden vertretenen Institutionen mit.
Kl Klienten ientenbewe bewegun gung en
Klientenbewegungen über die Stadtgrenzen hinaus sind zuerfassen. Die Beteiligten
erwarten von der Stadtverwaltung die erforderliche Unterstützung zur Ermittlung
(von Leistungen nach dem BSHG) von Aufwendungen zur Versorgung seelisch Behinderter
außerhalb der Stadtgrenzen.
Finanzierungsformen imBSHG im BSHG
Die neuen Finanzierungsformen im BSHG-Bereich sind sinnvoll umzusetzen. Ziel ist
ein Steuerungsverfahren, das flexible Leistungserbringung ermöglicht. Anknüpfend
an die Erfahrungen zur Vereinbarung zum „Persönlichen Budget“(2) soll konstruktiv
nach weiteren Lösungen gesucht werden. Dabei sind ggf. bestehende Finanzierungsformen
zur Disposition zu stellen.
___________________________________________________________________________
(2) Ergänzende Vereinbarung zwischen dem Thüringer Ministerium für Soziales, Familie und Gesundheit, dem Landesamt für
Soziales und Familie und der Stadt Gera zur Implementation der personenbezogenen Hilfe auf der Grundlage „persönlicher
Budgets“

4.4.2 Einsatz der Ressourcen
Ein flexiblerer Einsatz der Ressourcen gemäß individuellem Bedarf bei gleichzeitiger
Steuerung des Gesamtbudgets auf Stadt- bzw. Trägerebene zieht die Notwendigkeit
eine Rückmeldesystems nach sich, das die jeweilige Ausschöpfung des Jahresbudgets
transparent mach.
5. Ve Verzahnung rzahnung de derrLe Leistungs
istungsb e r eiche
Die Leistungen der Eingliederungshilfe sollen mit sonstigen Rehabilitations- und Behandlungsleistungen
verzahnt werden: ambulante Behandlung (niedergelassene Psychiater,
Institutsambulanz, Soziotherapie), ambulante psychiatrische Pflege, medizinische
und berufliche Rehabilitation.
6. Überr Überre gi gionale onale Zusammenarbeit
Die Ergebnisse bei der Fortführung der Kooperation im BPV Gera sollen auch für die
Entwicklung personenzentrierter gemeindepsychiatrischer Verbünde in anderen Regionen
genutzt werden. Über Erfahrungen und Zwischenberichte inder Stadt Gera
wird auf bundes- und landesweiten Fachtagungen regelmäßig berichtet. Eine enge
Zusammenarbeit mit den anderen Regionen wird angestrebt.
7. Kündigung
Die Vereinbarung kann mit einer Frist von 2Monaten zum Ende eines Kalendermonatsgekündigt
werden.
Aus der Vereinbarung ergeben sich keine neuen zusätzlichen Ansprüche zwischen
Leistungs- erbringern und Klienten; es sind nur Kooperationsbeziehungen betroffen.
Andere bestehende Vereinbarungen werden nicht berührt oder ersetzt.
Die Unterzeichnenden erklären ihre Bereitschaft, imSinne der vorgenannten Prinzipien
und Ziele konstruktiv bei einer Weiterentwicklung des regionalen psychiatrischen
Versorgungs- angebots mitzuwirken.
Gera,Juni2003
Oberbürgermeister Dezernentin Jugend/Soziales/
Stadt Gera Gesundheit

Amtsarzt Gesundheits- und Hygieneamt Sozialpsychiatrischer Dienst
Amtsleiter Jugendamt Amtsleiterin Sozial- und
Wohnungsamt
Geschäftsführer Geschäftsführer
Caritas Verband für Ostthüringen e.V. Diakoniezentrum Gera gGmbH
Geschäftsführer Tagesstätte für psychisch Kranke
Trägerwerke Soziale Dienste Gera gGmbH Verein „Hilfe für psychisch
Kranke e.V.“
AWO Alten-,Jugend- und Geschäftsführer
Sozialhilfe gGmbH Geraer Werkstätten gGmbH
Leiterin der Psych. soz. Beratungs- und Geschäftsführer
Behandlungsstelle für Suchtkranke Wald-KlinikumGeragGmbH
des Diakonieverbundes Gera e.V.
Suchthilfe in Thüringen gGmbH Soz. therapeutisches Wohnheim
„Rasthaus Obolus“
Leiterin Jugendhilfen Gera Vorsitzender
SOS Kinderdorf e.V. Streetwork Gera e.V.

Chefarzt der Klinik für Psychiatrie Sucht-u.Psychiatriekoordinatorin
und Psychotherapie
Vorsitzender des Psychiatrierates
Z u st stimmu immung ng zu Pu Punkt nkt 5de 5derVere rVerein inba baru rung ng
Direktor Arbeitsamt Gera Nervenarzt Gera
Vertreterin der Angehörigengruppe Gera Gebietsleiter Kundenservice
AOK Gesundheitskasse in
Thüringen, Geschäftsstelle Gera
Betreuungsbehörde Leiter Betreuungsverein
„Lebensbrücke e.V.“
Sprecher Sozialer Dienst Leiterin
in der Justiz Ratgeberzentrale„DAS NETZ“
Bewährungshilfe

Vereinbarung zwischen de derrAktion Aktion
Psychi Psychisch sch Kranke
und der Psychiatrischen V e rsorgun rsorgung sr sregion egion Ger Geraazur zur I m pl plement ementation ation
personenzentrierter Hilfen zur Teilhabe psychisc psychischhkranker kranker Menschen an
Arbeit und Beschäftigung
Die unterzeichnenden Beteiligten und die Arbeitsgruppe „Teilhabe an Arbeit und Be
schäftigung" der Aktion Psychisch Kranke vereinbaren eine Zusammenarbeit über
den Zeitraum vom 01.10.2004 bis zum 31.12.2005 im Rahmen des vom Bundesministerium
für Gesundheit und Soziale Sicherung geförderten Projekts „Teilhabe an
Arbeit und Beschäftigung für psychisch kranke Menschen –Entwicklung regionaler,
integrierter und personenzentrierter Hilfesysteme".
Die Zusammenarbeit wird auf folgender Grundlage vereinbart:
1 . Vorbeme Vorbemerku rkun g
Allgemeine konzeptionelle Leitlinie ist der personenzentrierte Ansatz im Sinne der
Kommission Personalbemessung der Aktion Psychisch Kranke (im Folgenden: APK)
(1992 -1998) 8 .Die Umsetzung der Prinzipien personenzentrierter Hilfen knüpft an
den aktuellen Hilfestrukturen der Stadt Gera an und berücksichtigt die regionalen
Besonderheiten.
2. Projektziele und Vorgehen
Die Ausrichtung des Projekts folgt der Projektskizze „Teilhabe an Arbeit und Beschäftigung
–Entwicklung regionaler, integrierter und personenzentrierter Hilfesysteme“
der APK. Das Implementationsprojekt zielt darauf ab, Hilfeleistungen für psychisch
kranke Menschen im Bereich der Teilhabe an Arbeit und Beschäftigung zu verbessern.
Bei der Implementation von Konzepten und Handlungsstrategien zur
Teilhabe psychisch kranker bzw. seelisch behinderter Menschen am Arbeitslebenstehen
Fragender Steuerung im Vordergrund auf der Ebene
a) des Einzelfalls
b) der Organisation von Hilfen im regionalen Hilfesystem (Verbund)
c) des Zusammenwirkens der Leistungsträger undder Leistungserbringer
mit dem Ziel der Qualitätsverbesserung durch
- konsequente Orientierung am individuellen Bedarf
- personenzentrierte Zusammenarbeit der Leistungserbringer
- Übernahme gemeinsamer Verantwortung und regionaler Versorgungsverpflichtung
In dieser Zielsetzung geht eszugleich umdie Umsetzung und Evaluation
der Vorgaben des SGB IX.
8 Der Abschlussbericht der Kommission isterschienen in:Bundesministerium für Gesundheit (HG):
Von Institutions- zu Personenzentrierten Hilfen in der Psychiatrischen Versorgung, Schriftenreihe des
BMG Band 116/1, Nomos-Verlag, Baden-Baden 1999. Siehe auch: Kurzbericht Projekt „Personalbmessung",
Arbeitshilfe 11, Psychiatrie-Verlag, 4.Aufl., Bonn 2004

Dies soll erreicht werden durch exemplarische Entwicklung eines personenzentrierten
Hilfesystems zur Teilhabe am Arbeitsleben für psychisch kranke Menschen mit Auswirkungen
auf
- der Ebene der Arbeit mit Klienten: personen-statt einrichtungszentrierte
Konzepte, Arbeitsformen, Gesamtplan (personenbezogen und Hilfe-
Institutionen übergreifend)
- der Ebene der Organisation von Leistungen: Weiterentwicklung der vorhandenen
Einrichtungen, so dass sieimRahmeneines gemeindepsychiatrischen
Verbundes flexible und abgestimmteHilfen zur Teilhabe an
Arbeit und Beschäftigung leisten,
- der Ebene der Steuerung der Leistungen und des Ressourceneinsatzes:
zunehmend aufeinander bezogene Informations-, Abstimmungs- und
Entscheidungsprozesse mit dem Ziel der Schwerpunktverlagerung von
Hilfeleistungen in spezialisierten Einrichtungen zu Hilfen im allgemeinen
Arbeitsleben,
- der Ebene des Sozialrechts und der Finanzierung:Komplexe Leistungen
sind eine entscheidende Voraussetzung dafür, dass auch schwer und
chronisch psychisch kranke Personen auf Dauer zur Teilhabe an Arbeit
und Beschäftigung befähigt werden. Bestehende sozialrechtliche Ansprüche
und Fördermöglichkeiten müssen personenbezogen gebündelt
und wesentlich flexibilisiert werden.
Die Projektbeteiligten streben dabei an, auf allen vier Ebenen Fortschritte zu erzielen,
die sich in der Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität (einschl. der Wirtschaftlichkeit)auf
derArbeitsebene darstellen lassen.
Im Ergebnis sollten beispielhafte Lösungen gefunden werden für Fragen
- der personenzentrierten Hilfeplanung,
- der Verbundentwicklungund -gestaltung,
- der Qualitätssicherung,
- der optimierten Nutzung vorhandener Ressourcen und
- der Steuerung einschließlich der Sicherstellung bedarfsgerechter Hilfen
in der Region
im Bereich Arbeit und Beschäftigung, die auch für künftige Prozesse in anderen Regionennützlich
sind.
3. Thematische Arbeit Arbeitsschwerpunkte sschwerpunkte in inder der Projektregion Gera
Als thematische Schwerpunkte werden benannt:
- Qualitätsmanagement
- Flexibilisierung der Hilfeleistungen
- Kooperation und Koordination
- Monitoring und Ressourcensteuerung
- Einbindung der Teilhabe an Arbeit und Beschäftigung in den Gemeindepsychiatrischen
Verbund

3.1. Q ual ualitätsmanagement
itätsmanagement
Das Projekt dient der Verbesserung der Zusammenarbeit der ortsnahen Angebote
zur Teilhabe durch die Weiterentwicklung der Abstimmungsverfahren untereinander
und mit den Rehabilitationsträgern. Im Vordergrund steht die Entwicklung von Verfahren
zur angemessenen Platzierung und Sicherung nahtloser Rehabilitationswege,
die möglichst schnell zuArbeitsplätzen und Beschäftigungsverhältnissen führen, und
die Einbindung der arbeitsbezogenen Hilfeplanung indie bestehende Hilfeplanungskonferenz.
Die folgenden Punkte 3.1.1 bis 3.1.9. sind als Ziel zu verstehen, das im Laufe des Projektes
erreicht werden soll. Die Implementation erfolgt schrittweise nach der erforderlichen
Vorbereitung undAbstimmung.
3. 3.1. 1.1. 1. Ei Ein h ei eitli tlic h e H ilf lfeplan eplanu ng
Es wird eine einheitliche Gesamthilfeplanung nach dem Verfahren des Integrierten
Behandlungs- und Rehabilitationsplans (IBRP) praktiziert. Ergänzend wird für den
Leistungsbereich ‚Arbeit und Beschäftigung’ nach dem gleichen Grundverfahren eine
differenzierte individuelle Hilfeplanung zur Teilhabe amArbeitsleben betrieben. Dazu
werden neue Instrumente entwickelt, die von allen Projektbeteiligten einrichtungsund
leistungsbereichsübergreifend eingesetzt werden. Die Erfahrungen imUmgang
mit dem Instrumentarium werden kontinuierlich ausgetauscht. Bei der Hilfeplanung
wird insbesondere auch der Hilfebedarf im Bereich Arbeit, Ausbildung und Beschäftigung
ermittelt und ggf. das Erfordernis von Maßnahmen zum Erhalt oder der Erlangung
bzw. Wiedererlangung von Erwerbsfähigkeit geprüft. Dabei geht es auch um
passgenaue Arbeit und Beschäftigung für psychisch kranke Menschen mit eingeschränkter
Leistungsfähigkeit. Im Bedarfsfall wird eine Einschätzung zur aktuellen
Erwerbsfähigkeit abgestimmt.
3. 3.1. 1.2. 2. Bete Beteiligun iligungde gde rKl ienten
Die Beteiligung der Klienten im Hilfeplanungsverfahren, bei der Abstimmung im Verlauf
der Hilfeleistungen und bei der Auswertung der Zusammenarbeit nach Abschluss
der Planungsphase muss sichergestellt werden. Die Hilfeplanung ist Bestandteil
der Rehabilitation bzw. Behandlung, d. h. sie ist ebenfalls personenzentriert
zu gestalten.
3. 3.1. 1.3. 3. Einbeziehung anderer Beteiligt Beteiligter er aus dem sozi sozialen alen Umfeld
Die Einbeziehung anderer Beteiligter aus dem sozialen Umfeld des Klienten oder der
Klientin -insbesondere der Angehörigen -imHilfeplanungsverfahren ist, je nach Lage
des Einzelfalles, sicherzustellen.
3. 3.1.4 1.4. Integrierte Hilfeplanung
Die Hilfeplanung wird integriert im Sinne eines Gesamtplans vorgenommen. Dabei
werden alle psychiatrischen und nicht-psychiatrischen Hilfen, einschließlich der Hilfen
von Angehörigen, Freunden und sonstigen Personen des sozialen Umfelds berücksichtigt.
3.1.5. Zielo Zielorientierte rientierte Hilfeplanung
Die Hilfeplanung ist an konkreten Zielen orientiert. Die Ziele werden aus der individuell
angestrebten Arbeits- oder Beschäftigungsform des/der Betroffenen abgeleitet

und lebensweltbezogen beschrieben. Die Zielbestimmung dient auch der Evaluation
der Zusammenarbeit mit dem Klienten.
3. 3.1. 1.6. 6. Einricht Einrichtun ungs- gs- und berufsgruppen
berufsgruppenübergreifender übergreifender Hilfebedarf
Der individuelle Hilfebedarf wird einrichtungs- und berufsgruppenübergreifend ermittelt.
Art und Umfang des diesbezüglich erforderlichen Austauschs hat den Wünschen
des Klienten, den fachlichen Anforderungen und zeitökonomischen Aspekten Rechnungzutragen.
3.1.7. Hil Hilf eplanungskonfe
eplanungskonferenz renz
Der auf diese Weise ermittelte Hilfebedarf wird in der Hilfeplanungskonferenz erörtert.
Die Teilnehmer nehmen konstruktiv-kritisch Stellung und erfragen ggf. zusätzliche
Informationen. Sie legen fest, wer die Leistungen inwelchem Umfang erbringt.
Ziel sind einvernehmliche Beschlüsse über Ziele und Vorgehensweise. Die einvernehmlichen
Beschlüsse der Hilfeplanungskonferenz sind -vorbehaltlich der notwendigen
sozialhilferechtlichen Prüfungen -nicht ohne zwingenden Grund zu verändern,
die Hilfeplanungskonferenz ist entsprechend zu informieren.
Die Hilfeplanungskonferenz überprüft die Umsetzung ihrer Beschlüsse innerhalb
eines festgelegtenZeitraums.
3.1.8. Teilnehmer der Hilf Hilfeplanu eplanungskon ngskonferen ferenz z(H (H PK)
Die Hilfeplanung im Bereich Arbeit und Beschäftigung wird als Bestandteil der individuellen
Gesamtplanung verstanden. Die Hilfeplanungen im Bereich Teilhabe an
Arbeit und Beschäftigung sollen in die bestehenden HPK der Stadt Gera einbezogen
werden. Für den Ablauf gilt die Geschäftsordnung derbestehenden HPK.
An den HPK nehmenfür den Bereich Arbeit und Beschäftigung teil:
Als ständige Mitglieder jeweils ein/e autorisierte/r Vertreter/in mit Mandat:
- der in der Region tätigen Leistungserbringer im Bereich der Hilfe zur
Teilhabe,
• Geraer Werkstätten gGmbH
• Trägerwerke Soziale Dienste gGmbH
• IKDS Industrie und Kommunaldienste Schmidt GmbH
- der zuständigen Klinik mit Pflichtversorgungsauftrag, SRH Wald-
Klinikum Gera gGmbH
- des Integrationsfachdienstes
- des Sozialamtes 9 ,
- der Agentur für Arbeit
- -der Servicestelle nach SGB IX
- des Integrationsamtes
- dem Sozialpsychiatrischen Dienst.
Die Federführung der Hilfeplanungskonferenzen obliegt der Koordinatorin der HPK.
3 .1.9 1.9. Qual Qualität itätssic ssicheru herung ng durch Hilfeplanung
Nach Ablauf des Planungszeitraums wird die Angemessenheit (Art und Umfang) der
Leistungen mit dem Klienten bilanziert. Diese Auswertung und der einrichtungs- und
9 Die Zusagen der Leistungsträger im Rahmen der Hilfeplankonferenz erfolgen vorbehaltlich der notwendigen
sozialrechtlichen Prüfungen.

trägerübergreifende Austausch in der Hilfeplankonferenz sind zentrale Elemente der
Qualitätssicherung.
Der Hilfeplan wird nach einem festgelegten Zeitraum in der Hilfeplankonferenz überprüft,
der nicht größer als 12 Monate sein soll.
3.2. Flexibilisierung der Hilfeleistungen
3 .2.1 2.1 we weitere itere Diffe Differenz renzierun ierung de derrRehabil Rehabilitat
itationsziele ionsziele
Sofern volle Erwerbsfähigkeit trotz Hilfen zurTeilhabe (aktuell) nicht erreicht werden
kann, soll den Neigungen und Fähigkeitender Person entsprechende Arbeit und Beschäftigungunterhalb
derSchwelle der vollen Erwerbsfähigkeit gefördert werden.
Hilfe zur Teilhabe an Arbeitund Beschäftigung soll auch die Förderung von Teilzeitarbeit,
diskontinuierlicher Tätigkeit und Arbeit und Beschäftigungunter spezifischen
Arbeitsbedingungen, die den individuellen Beeinträchtigungen Rechnung tragen, umfassen.
Ausdrücklich eingeschlossen sind auch Hilfen zuArbeit und Beschäftigung
für Menschen mit Erwerbsfähigkeit unter 3Std./Tag.
Zu den Projektzielen gehört auch der Aufbau niedrigschwelliger Beschäftigungsangebote
(Zuverdienst).
3.2.2 Lebensfeldo
Lebensfeldorientierung rientierung
Erforderliche Hilfeleistungen sollen nach Möglichkeit dort erbracht werden, wodie
Teilhabe am Arbeitsleben auch nach Abschluss der Einzelmaßnahmen oder nach
Beendigung sämtlicher Hilfeleistungen fortgeführt werden kann, das heißt vorrangig
nicht in für psychisch kranke Menschen spezialisierten Einrichtungen.
Zu den Projektzielen gehört auch die weitere Flexibilisierung von WfbM -Plätzen sowie
deren Ansiedlung in nicht auf behinderte Menschen spezialisierten Arbeitsmilieus.
3 .2.3 2.3 Fö Förderu rderung ng der Sch Schaffu affung ng ba barrie rrierefre refreier er Arbe Arbeitspl itsplä tze fü fürrps pych
ychisch isch be behinde hinder te
Menschen
Die Hilfen zu Arbeit und Beschäftigung zielen nicht nur auf die Förderung der Fähigkeiten
des Hilfeempfängers ab, sondern auch auf die Anpassung der Arbeits- und
Beschäftigungsmöglichkeiten an die individuellen Fähigkeiten und Beeinträchtigungen.
Die Bemühung um Neuschaffung eines barrierefreien Arbeitsplatzes oder die
entsprechende Umgestaltung bestehender Arbeitsmöglichkeiten ist Bestandteil
passgenauer Hilfen zu Arbeit und Beschäftigung.
3.2.4 Vorrang vergüteter Ar Arbeit beit und Beschäftigung
Soweit aufgrund der psychischen Erkrankung Hilfen zur Tages- und Wochengestaltung
erforderlich sind, sollen vorrangig vergütete Arbeitsmöglichkeiten bzw. Beschäftigungsmöglichkeiten
außerhalb von spezialisierten Einrichtungen angestrebt werden.
Dies soll im Einzelfall auch dazu dienen, Hilfen imWohnbereich und Hilfen zur
Tagesgestaltung zu reduzieren oder zu ersetzen.
3 .2.5. 2.5. Integrat Integration onsfirmen sfirmen
Es wird angestrebt, imRahmen des Modellprojekts integrative Arbeitsformen und
Firmeninitiativen, die psychisch kranken Menschen offen stehen, zu entwickeln und
gegebenenfalls zu erproben.
3 .2.6 2.6 Med Medizin zinisc ische he Reh Rehabil abilitat itation ion
Die Versorgungslücke inder ambulanten medizinischen Rehabilitation für psychisch
Kranke (gemäß §140 a-e SGB V) soll geschlossen werden, indem eine integrierte

ambulante medizinische Rehabilitation in Zusammenarbeit verschiedener ambulanterund
klinischer Leistungsanbieterentwickeltwird.
3.2.7 Arbeitsplatzerhalt
Zu den Projektinhalten gehört auch die Förderung personenzentrierter Hilfen für psychisch
kranke Menschen in Arbeit, deren Arbeitsplatz gefährdet ist oder aufgrund
krankheitsbedingter Beeinträchtigungen der Umgestaltung bedarf. Die Sicherung von
Arbeitsplätzen genießt in diesen Fällen absoluten Vorrang. Die Vernetzung der sonstigen
Hilfen zu Arbeit und Beschäftigung mit den berufsbegleitenden Hilfen wird verstärkt.
3.2.8 Entw Entwicklungsplanung
icklungsplanung
Die Entwicklungsplanung des ortsnahen Systems zur Sicherung der Teilhabe an Arbeit
soll verbessert und die Träger der medizinischen und beruflichen Rehabilitation
verstärkt in die Gesamtplanung einbezogen werden.
3.2.9 Dokumentation
Die Hilfeangebote im Bereich Arbeit und Beschäftigung sollen bei der Anwendung
der jährlichen Basisdokumentationeinbezogenwerden. .
3.3 Kooperation un unddKoordination Koordination
3.3.1. Kooperation der Beteiligten
Die Beteiligten stimmen die Erbringung der Leistung gemeinsam mit dem Klienten
ab und informieren sich imInteresse und mit Einwilligung des Klienten. Die bestehende
Gremienstruktur wird genutzt und weiterentwickelt.
3. 3.3. 3.2. 2. Da Datensch tenschu t z
Datenschutz und Schweigepflicht sind jederzeit zu beachten.. Das Einverständnis des
Klienten bzw. derKlientin ist Voraussetzung für die Vorstellung in der HPK.
Die Bestimmungen hinsichtlich Datenschutz und Schweigepflicht gelten ebenfalls für
Daten, dieAngehörigedes Klienten betreffen.
3. 3.3. 3.3. 3. K o or ordi dini nier erende ende B e zu zugs gspers person on
Im Rahmen der Hilfeplanung wird für jede Klientin/jeden Klienten eine koordinierende
Bezugsperson benannt, die den Klienten/die Klientin begleitet. Zuihren Aufgaben
gehört die trägerübergreifende Abstimmung imVerlauf und im Bedarfsfall, die erneute
Hilfeplanung und Wiedereinbringung in die Hilfeplankonferenz. Die Aufgaben sind
im Merkblatt zur Koordinierenden Bezugsperson festgelegt.
3 .3.4. 3.4. Pfl Pflichtversorgun
chtversorgung
In der Vereinbarung zwischen Partnern des Gemeindepsychiatrischen Verbundes und
der Stadt Gera zur Weiterführung der Kooperation nach Beendigung des Projektes
Implementation personenbezogener Hilfen ab 01.07.2003 ist die Pflichtversorgung
für alle psychisch kranken oder seelisch behinderten Bürger/innen der Hilferegion
Gera festgelegt, die Hilfen zur Teilhabe am Leben in der Gesellschaft im Sinne des §
4SGB IX benötigen. ImRahmen des Implementationsprojekts soll dies für Hilfen im
Bereich Arbeit und Beschäftigung möglichst weitgehend realisiert werden. Die Verpflichtung
zur gemeinsamen Umsetzung der Pflichtversorgung ist in der Geschäftsordnung
zur HPK geregelt. Dies beinhaltet die Verpflichtung, Menschen mit akutem
Behandlungs- und Rehabilitationsbedarf im Bereich Arbeit und Beschäftigung Leis-

tungen anzubieten. Dabei sind nicht nur Hilfen zur Teilhabe am Arbeitsleben im Sinne
des Kapitel 5des SGB IX eingeschlossen, sondern auch auf den Bereich Arbeit
und Beschäftigung abzielende Hilfen zur Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft
sowie auf die (Wieder-) Herstellung der Erwerbsfähigkeit abzielende medizinische
Rehabilitation oder ärztliche und ärztlich verordnete Leistungen zur Behandlung.
Die Beteiligten verpflichten sich, soweitdie für eine Versorgung notwendige Finanzierung
gesichertist,
- die erforderlichen Leistungen zu erbringen, zu dokumentieren und ihre
Qualität zu sichern,
- die Versorgungssituation laufend zu beobachten, zu überprüfen und dabei
auftauchende Versorgungsdefizite festzustellen,
- Versorgungslücken zu schließen und qualitative Defizite zu beheben.
Es sollen keine Hilfesuchenden der genannten Zielgruppe aus der Versorgungsregion
auf Grund der Schwere der Behinderung/Erkrankung von der Versorgung ausgeschlossen
werden.
Bei fortbestehendem Hilfebedarf bedarf die Beendigung der Hilfeleistungen einer
vorherigen Abspracheinder Hilfeplanungskonferenz.
3.3.5. Versorgungsplanung
Die unterzeichnenden Träger verpflichten sich, beabsichtigte Veränderungen in ihrem
jeweiligen Versorgungsumfang den Kooperationspartnern vorzustellen. Gremium
dazu ist die "Projektbegleitende Gruppe" gem. Ziffer 6.
3 .4. Monitoring und Re Resso ssource urcenste nsteue uerun rung
3.4.1. Finanzierungsformen
Anforderungen der Sozialgesetze- insbesondere aktuelle Änderungen und Entwicklungen
sind sinnvoll umzusetzen. Ziel ist ein Steuerungsverfahren, das flexible Leistungserbringung
ermöglicht. Im Rahmen des Projekts soll konstruktiv nach geeigneten
Lösungen gesucht werden. Die Förderung und Evaluation der Umsetzung der
Reformen der Sozialgesetzbücher II, IX und XII bilden einen Schwerpunkt des Projekts.
Dies schließt den Einsatz von Persönlichen Budgets ein.
Besondere Beachtung wird dem Thema Arbeit und Beschäftigung für psychisch kranke
Menschen mit stark eingeschränkter Leistungsfähigkeit geschenkt. Die Finanzierung
derZuverdienstmöglichkeitenab2005ist zu klären.
3 .4.2 Finanzierung
Der Hilfeplan, der unter den Vorgaben von 3.1.1. bis 3.1.9. erstellt und abgestimmt
wurde, ist die wesentliche fachliche Grundlage für die Entscheidungen der jeweils
zuständigen Leistungsträger zur Kostenübernahme. Die auf die Eingliederungshilfe
bezogenen Entscheidungen erfolgen auf der Grundlage des imSozialhilferecht maßgebenden
Verfahrens und der gesetzlichen Voraussetzungen.
3.4.3. Ve Verzahnung rzahnung de derrLe Leist
istungsbere ungsbereiche che
Die Leistungen der Hilfe zur Teilhabe am Arbeitsleben sollen mit sonstigen Rehabilitationsleistungen
(wie Teilhabe am Leben der Gemeinschaft, medizinische Rehabilitation)
und Behandlungsleistungen (dabei sind außer ambulanter psychiatrischer

Behandlung auch ärztlich verordnete Leistungen wie Ergotherapie, Soziotherapie und
häusliche psychiatrische Krankenpflege zu berücksichtigen) sowie sonstigen Hilfen
verzahnt werden.
3 .4. .4.4Vorrang 4Vorrang a rbe rbeit itsbezoge sbezogener ner Ve Vergüt rgütu n g
Sofern bei einem Hilfeempfänger verschiedene Leistungsarten zusammentreffen,
sollen diese gebündelt und vorrangig als Vergütung für geleistete Arbeit ausgezahlt
werden.
3.4.5 3.4.5. .Ermittlung Ermittlung und O f fen fenlegung legung de derrFinanzströme Finanzströme
Die Kostenströme lassen sich zurzeit nur bedingt verfolgen. Im Rahmen des Projekts
sollen die Aufwendungen für Hilfen zur Teilhabe anArbeit und Beschäftigung psychisch
kranker und seelisch behinderter Bürgerinnen und Bürger der Versorgungsregion
ermittelt und offengelegt werden. Dabei wirken die Beteiligten mit. Die Offenlegung
interner betriebswirtschaftlicher Daten und Informationen ist nicht beabsichtigt.
Die beteiligten Kooperationspartner verständigen sich im Laufe des Projektes
über die zuermittelnden Daten und über eine geeignete Form der Darstellung.
3 .4.6 .4.6. .Kl Klienten
ientenbewegungen
bewegungen
Klientenbewegungen aufgrund des Hilfebedarfs über die Kreisgrenzen hinaus sollen
erfasst werden. Die Aufwendungen für psychisch kranke Einwohner der Versorgungsregion
Gera, die außerhalb der Versorgungsregion Hilfen zur Teilhabe am Arbeitsleben
erhalten, sind ebenfalls zu ermitteln.
3.5. Organisation eines Verbundes
3.5.1. Kooperati Koope rationsstrukturen
onsstrukturen
Organisation und rechtlich verbindliche Ausgestaltung der Zusammenarbeit der Anbieter
der Hilfen zur Arbeit und Beschäftigung werden imRahmen des Gemeindepsychiatrischen
Verbundes geregelt.
3.5.2 Gremienstruktur
Die Sitzungsfrequenz und die Zusammensetzung der Gremien sollte im Verlauf des
Projekts in Hinblick auf Notwendigkeit und Effizienz kritisch überprüft werden.
4. Zielgruppe
Einbezogen sind alle Leistungen für erwachsene Menschen mit psychischer Erkrankung/seelischer
Behinderung, die ihren gewöhnlichen Aufenthalt in der Versorgungsregion
haben, soweit sie Beschäftigung benötigen, unabhängig vom Ausmaß
ihrer aktuellen oder erreichbaren Erwerbsfähigkeit oder ihres aktuellen Beschäftigungsstatus.
Das selbe gilt für psychisch kranke erwachsene Menschen aus Gera,
die außerhalb der Kreisgrenzen versorgt werden, sofern die Rückkehr ihrem Wunsch
entspricht.
5. Projektbegleitende Gruppe
In der Versorgungsregion bilden die unterzeichnenden Dienste und Einrichtungen
eine "Projektbegleitende Gruppe". Sie benennen jeweils eine autorisierte Person und
deren Vertreter, die regelmäßig an dieser Gruppe teilnehmen. Die Gruppe tagt etwa
einmal im Monat.

Aufgabe der Projektbegleitenden Gruppe ist
-die Begleitungdes Projektes
-die Abstimmungder Versorgungsplanung.
-die Vorbereitung des Leistungsverbundes ‚Teilhabe an Arbeit und Beschäf
tigung’imRahmen des Gemeindepsychiatrischen Verbundes
Weitere Mitglieder können auf Beschluss der Projektbegleitenden Gruppe aufgenommen
werden.
Die regionale Projektkoordination und die Leitung der projektbegleitenden Gruppe
wirdvon der Psychiatriekoordinatorinübernommen.
6. Übe Über regionale Au Auswirkun swirkung en
Die Ergebnisse der Zusammenarbeit im Rahmen des Implementationsprojekts sollen
auch für die Entwicklung personenzentrierter Gemeindepsychiatrischer Verbünde in
anderen Regionen genutzt werden. Gegebenenfalls sind Veränderungen der gesetzlichen
Rahmenbedingungen zu empfehlen. Mit den sonstigen Projektregionen wird
ein Informations- und Erfahrungsaustausch gewährleistet.
7. Verantwortlichkeiten
Die Arbeitsgruppe „Teilhabe an Arbeit und Beschäftigung“ der Aktion Psychisch
Kranke bietet wissenschaftliche Beratung und Begleitung an. Die Entscheidungskompetenz
über die Entwicklung des regionalen Hilfeverbundes verbleibt in der Verantwortung
der Beteiligten in der Region.
8. Leistungen de derrAktion Akt on Psyc Psychisch hisch Kranke
Die Verantwortung für die Projekte liegt bei der Arbeitsgruppe "Teilhabe an Arbeit
und Beschäftigung "der APK, inder die Erfahrungen in den Projektregionen kontinuierlich
ausgewertet werden. Die APK bringt darüber hinaus im Einzelnen folgende
Leistungen ein:
• Wissenschaftliche Beratung bei der Umsetzung der in dieserVereinbarung
festgehaltenen Arbeitsvorhaben
• Die Beratung beinhaltet insbesondere die gemeinsame Reflektion des Umsetzungsprozesses
unddie gemeinsame Bearbeitung von relevanten Themen
unter besonderer Berücksichtigung von vorliegenden Erfahrungen und Zwischenergebnissen
aus dem Zusammenhang der verschiedenen Projekte
• Stellung eines Hauptansprechpartners für die Region Gera. Zur Verfügung
stehenca. 10 Beratungstage/Jahr vorOrt. Hauptansprechpartner ist Herr
Krüger (Projektkoordinator) Außerdem steht Herr Dr. Pörksen (Projektleiter)
zur Beratung zur Verfügung.
WeitereLeistungen der APK:
• Einbeziehung der Region Gera in die Vernetzung der Projektregionen
• Förderung des Austausches mit anderen Projektregionen sowie des regionsübergreifenden
themenspezifischenAustausches
• Vorstellung von Ergebnissen und Erfahrungen der Projektregionen im Rahmen
fachöffentlicher Tagungen und Workshops sowie in Veröffentlichungen.
• Erstellung eines Abschlussberichts zum Gesamtprojekt

Die Unterzeichnenden erklären ihre Bereitschaft,imSinne dervorgenannten Prinzipien
undZiele im Rahmen desForschungsprojektes „Personenbezogene Hilfen zur
Teilhabe psychischkranker Menschen an Arbeit und Beschäftigung“ konstruktiv bei
einer Weiterentwicklung des regionalen psychiatrischen Versorgungsangebotes mitzuwirken.
Gera, den
Oberbürgermeister Geschäftsführer
Stadt Gera Aktion Psychisch Kranke
e.V.
Vorsitzende der Geschäftsführung
der Agentur für Arbeit Gera
der Bundesagentur für Arbeit
Integrationsfachdienst-Vermittlung
FirmengruppeDr. Busch
Amtsleiter Versorgungsamt
Integrationsamt
Integrationsfachdienst-Berufsbegleitung
Bildungswerk der Thüringer Wirtschaft e.V.
Geschäftsführer

Berufsförderungswerk Thüringen GmbH
Geschäftsführer
CJDBerufsbildungswerk Gera gGmbH
Geschäftsführer
Caritas Verband für Ostthüringen e.V.
Geschäftsführer
Trägerwerke Soziale Dienste Gera gGmbH
AWO Alten-, Jugend- und
Sozialhilfe gGmbH
Geschäftsführer
Geraer WerkstättengGmbH
Geschäftsführer
Rehabilitations-Zentrum Stadtroda gGmbH
Haupt-Geschäftsführer
SRH Wald-KlinikumGeragGmbH
Chefarzt der Klinik für Psychiatrie
und Psychotherapie
SRH Wald-KlinikumGeragGmbH
Geschäftsführer
Industrie- und Kommunaldienste Schmidt GmbH

Nervenarzt Gera
Vertreterin der Angehörigengruppe Gera
LeiterBetreuungsverein
„Lebensbrücke e.V.“
Z uu st stimmend immend z u rKenntn rKenntnisgeno sgenommen: mmen:
Bundesversicherungsanstalt für
Angestellte
Landesversicherungsanstalt
Thüringen
Verband der Angestellten Krankenkassen
AOK Hauptverwaltung

Vereinbarung
zwischen 1. Stadt Gera
2. SRHWaldklinikumGeragGmbH
3. AWOAJS gGmbH
4. LebenshilfeWerkstätten Gera gGmbH
5. Rehabilitationszentrum- StadtrodagGmbH
6. Neustart gGmbH
7. M.I.T. gGmbH
8. BBA- Verein Betreuung, Bildung, Arbeit e.V.
9. Pflegeunternehmen „pro balance“
10.Industrie-und Kommunaldienste Schmidt GMBH
11.OTEGAU mbH Arbeit und Umwelt
z um Antrag au auffMitg Mit lied liedscha schaft ft in de derrBu B ndesarbeit ndesarbeitsge sgeme meinscha inschaft ft
Gemeindepsychiatrische Verbünde (BAG G P V)
1. Aufbauend und in Umsetzung der „Vereinbarung zwischen Partnern des Gemeindepsychiatrischen
Verbundes und der Stadt Gera zur Weiterführung der Kooperation
nach Beendigung des Projektes Implementation personenbezogener
Hilfen ab 1.7.2003“ vereinbaren die Parteien, dass die Stadt Gera eine Person als
beauftragten Vertreter gemäß §3Abs.1 der Satzung der BAG GPV in den Verein
BAG GPV nach entsprechender Antragstellung als Mitglied entsendet, befristet
satzungsgemäßauf 4Jahre.
2. Der Vertreter der Stadt hat folgende Leistungen zu erbringen:
- Teilnahme an den Mitgliederversammlungen
- Vorherige Abstimmung der zu besprechenden Probleme mit den übrigen Vertragspartnern
- Information der Vertragspartner.
Die anderen Parteien verpflichten sich, die notwendigen Fachinformationen
rechtzeitig an den beauftragten Vertreter zu geben.
Die der Stadt entstehenden Aufwendungen wie z.B. Fahrtkosten trägt die Stadt.
3. Der jährliche Mitgliedsbeitrag ist anteilig von jedem Vertragspartner in gleicher
Höhe zu tragen und für das jeweilige Jahr bis spätestens 15.02. der Stadt zu überweisen.
Im Fall der nicht erfolgten oder trotz Mahnung nicht rechtzeitig erfolgten Bezahlung
scheidet der jeweilige Vertragspartner zum Jahresende aus. Für den Fall,
dass ein Vertragspartner seinen Anteil nicht fristgerecht bezahlt, haben sich die
übrigenVertragsparteienanteilig an den Kosten zu beteiligen.
Wenn der ausstehende Anteil der Stadt nicht bis zum 25.02. überwiesen wird,
dann endet diese Vereinbarung automatischzum Jahresende.
Bei Aufnahme nach dem 1.Juli ist für das laufende Jahr der halbe Mitgliedsbeitrag
zu entrichten.

4. Diese Vereinbarung ist unbefristet.
Jede Vertragspartei ist berechtigt, diese Vereinbarung mit einer Frist von 7Monaten
zum Jahresende zu kündigen.
Im Falle der Kündigung durch einen oder mehreren Vertragspartnern endet die
Vereinbarung für alle Vertragspartner zum Jahresende.
Diese Vertragsbeendigung gilt nicht, wenn ein kündigender Vertragspartner einen
Ersatzvertragspartner anbietet, der die Vertragsverpflichtung voll übernimmt und
von den übrigen Vertragspartnernakzeptiert wird.
Die Vertragsbeendigung tritt ebenfalls nicht ein, wenn nach Kündigung eines oder
mehrerer Vertragspartner andere Leistungsanbieter sich bereit erklären, diesem
Vertragbeizutreten und die übrigen Vertragspartner dem zustimmen.
5. Weitere Leistungsanbieter werden aufgenommen, wenn sie der „Vereinbarung
zwischen Partnern des Gemeindepsychiatrischen Verbundes und der Stadt Gera
zur Weiterführung der Kooperation nach Beendigung des Projektes Implementation
personenbezogener Hilfen ab 01.07.2003“ zustimmen, die Rechte und Pflichten
dieser Vereinbarung akzeptieren und alle Vertragspartner damit einverstanden
sind.
Gera, 21.03.07
Beigeordnete und Dezernentin
Geschäftsführer
SRHWald-Klinikum Gera gGmbH
Geschäftsführer
AWO AJS gGmbH
Geschäftsführer
Lebenshilfe Werkstätten Gera gGmbH
Geschäftsführer
Rehabilitations-ZentrumStadtroda gGmbH

Geschäftsführer
M.I.T. gGmbH
Vereinsvorsitzende
BBA- Verein Betreuung, Bildung, Arbeit e.V.
Pflegeunternehmen „pro balance“ GbR
Geschäftsführer
Industrie- und Kommunaldienste Schmidt GMBH
Diplom-Sozialpädagogin (FH), Ltr.
Neustart gGmbH
Geschäftsführerin
OTEGAU mbH

1 . Vorbeme Vorbemerku rkung ng
Gemeindepsychiatrische
Gemeindepsychiatrischer V e rb rbund und Il Ilm-Kr m-Kreis eis
Kooperationsvereinbarung
Die Vereinbarung knüpft an die im Rahmen des TMSFG-geförderten Forschungsprojektes
„Implementation des personenzentrierten Ansatzes in der psychiatrischen
Versorgung“ erreichten Ergebnisse inder personenbezogenen Hilfeplanung, inder
Verbundgestaltung und bei der Umsetzung sozialrechtlicher Rahmenbedingungen an
und ist Grundlage einer zielgerichteten Weiterentwicklung der psychiatrischen Hilfen
im Ilm-Kreis.
Zweck dieses Verbundes ist die enge Zusammenarbeit seiner Kooperationspartner
zur Verwirklichung einer bedarfsgerechten Versorgung psychisch kranker oder seelisch
behinderter oder von einer psychischen Erkrankung oder seelischen Behinderung
bedrohter Menschen, einschließlich suchtkranker Menschen, im Versorgungsgebiet
Ilm-Kreis.
Die Kooperationspartner des GPV streben eine stärkere Vernetzung der bestehenden
Hilfen und Institutionen an, um den Mitteleinsatz effizient und verantwortungsbewusst
zu gestalten. Die Angebote und Strukturen sollen für alle Beteiligten transparent
und zwischen den Institutionen durchlässig sein.
2. Ziele
Die Vereinbarung zielt darauf ab, Hilfeleistungen für psychisch kranke oder seelisch
behinderte oder von einer psychischen Erkrankung oder seelischen Behinderung bedrohte
Menschen, einschließlich suchtkranke Menschen, im Ilm -Kreis durch enge
Zusammenarbeit zu verbessern und auf eine bedarfsgerechte Behandlung und Hilfe
hinzuwirken.Beteiligt sinddie Leistungsbereiche:
- Selbstversorgung und Wohnen,
- Tagesgestaltung und Kontaktfindung,
- Arbeit, Ausbildung und Beschäftigung,
- sozialpsychiatrische Grundversorgung und
- spezielle Therapieverfahren, soweit sie Bestandteil von Komplexleistungen
sind.
Für psychisch kranke oder seelisch behinderte oder von einer psychischen Erkrankung
oder seelischen Behinderung bedrohte Bürgerinnen und Bürger des Ilm- Kreises,
einschließlich der Suchtkranken, soll eine einrichtungsübergreifende, integrierte
Behandlung und Rehabilitation im Kreisgebiet sichergestellt werden: Keiner der oben
genannten Bürger aus dem Versorgungsgebiet soll wegen Schwere und Art der Erkrankung
abgewiesen werden. Ziel ist es, zu einer möglichst eigenständigen und
selbstverantwortlichen Lebensführung in einem überschaubaren und vertrauten Lebens-
und Sozialraum zu motivierenund zu befähigen.

3. Zi Zielgr elgru ppe
Zielgruppe sind psychisch kranke oder seelisch behinderte oder von einer psychischen
Erkrankung oder seelischen Behinderung bedrohte Menschen, einschließlich
suchtkranke Menschen, des Ilm-Kreises, d.h. sie benötigen:
- Hilfe zur Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft,
- Hilfe zur Teilhabe am Arbeitsleben,
- medizinische Rehabilitation oder
- mehrere Behandlungs- und sonstige Hilfeleistungenmit Abstimmungsbedarf.
Eingeschlossen sind auch psychisch kranke oder seelisch behinderte oder von einer
psychischen Erkrankung oder seelischen Behinderung bedrohte erwachsene Bürger,
einschließlich suchtkranke Menschen, des Ilm-Kreises, die außerhalb der Kreisgrenzen
versorgt werden.
Dies betrifft Patienten der Allgemeinpsychiatrie und der Suchtkrankenversorgung.
Die Bereiche Kinder- und Jugendpsychiatrie und die Versorgung von Personen mit
geistiger Behinderung werden primär nicht berücksichtigt. Weitere Personen können
nachBedarf in die Vereinbarungaufgenommen werden.
4. Le Leitlinien itlinien
Zur Sicherstellung einer guten Qualität werden bei den Hilfen für psychisch kranke
oder seelisch behinderte oder von einer psychischen Erkrankung oder seelischen Behinderung
bedrohte Menschen, einschließlich suchtkranke Menschen, folgende Leitlinien
(4.1. –4.2.) beschlossen:
4.1 Hilfeplanung
4.1.1 Einhe itl tliche iche Hilf Hil eplanung
Es wird eine einheitliche Hilfeplanung mit dem „Integrierten Behandlungs- und Rehabilitationsplan“
(IBRP) praktiziert. Der IBRP, der unter den folgenden Vorgaben
erstellt wurde, ist mit der sozialmedizinischen Stellungnahme des Leistungsträgers
bzw. des Sozialpsychiatrischen Dienstes (SpDI) wesentliche Grundlage für die Entscheidungendes
Leistungsträgers.
4.1.2 Einbeziehung der Klienten
Die Einbeziehung der Klienten im Hilfeplanungsverfahren und den Absprachen zwischen
den Einrichtungen wird sichergestellt. Die Auswertung mit dem Klienten und
der einrichtungs- und trägerübergreifende Austausch in der Fallkonferenz sind zentrale
Elemente der Qualitätssicherung. Die Hilfeplanung ist Bestandteil der Rehabilitation
bzw. Behandlung, d.h. ebenfalls personenzentriert zu gestalten.

4.1.3 Inte Integ rie rier te Hilfepl Hilfepla nung
Die Hilfeplanung wird integriert, im Sinne eines Gesamtplans vorgenommen. Dabei
werden alle psychiatrischen und nichtpsychiatrischen Hilfen einschließlich der Hilfen
von Angehörigen, Freunden und sonstigen Personen des sozialen Umfelds berücksichtigt,wobei
nichtpsychiatrische Hilfen Vorrang haben.
4.1.4 Zielorientier
Zielorientierte te Hilfeplanung
Die Hilfeplanung ist an konkreten Zielen orientiert. Die Ziele werden aus der individuell
angestrebten Lebensform des Betroffenen abgeleitet und lebensweltbezogen
beschrieben. Dabei werden die Fähigkeiten und Ressourcen der Klienten berücksichtigt.
Die Zielbestimmung dient auch der Evaluation der Zusammenarbeit mit dem
Klienten.
4.1.5 E in ric richtungsun htungsunabhängige abhängige Hilfeplan Hilfeplanu n g
Die Hilfeplanung wird unabhängig von der aktuellen oder angestrebten Situation
vorgenommen und der tatsächliche Bedarf beschrieben.
4.1.6 Ein Einr icht ichtun ungs- gs- und berufsgru berufsgruppenübergreifen
ppenübergreifende de Hilfeplanung
Der individuelle Hilfebedarf wird einrichtungs- und berufsgruppenübergreifend ermittelt.
Art und Umfang des diesbezüglich erforderlichen Austauschs haben den Wünschen
des Klienten, den fachlichen Anforderungen und zeitökonomischen Aspekten
Rechnung zu tragen.
4.1.7 Hilfeplankonfe
Hilfeplankonferenz renz
Der auf diese Weise gemäß IBRP ermittelte Hilfebedarf wird in einer regelmäßig
stattfindenden Hilfeplankonferenz erörtert. Die Teilnehmer nehmen konstruktivkritisch
Stellung und erfragen ggf. zusätzliche Informationen. Ziel ist eine einheitliche
und verbindliche Beschlussfassung über die erforderlichen Hilfen.
4.1.8 Üb Über erpr prüf üfung ung des Hi Hilf lfeplans eplans
Der Hilfeplan wird spätestens bis zum inder Hilfeplankonferenz festgelegten Termin
überprüft,imBedarfsfall häufiger.
4.1.9 Qual Qualität itätssic ssicherung herung
Die Hilfeplanung mittels des individuellen Hilfeplanverfahrens wird durch Fortbildung
und Auswertung flächendeckend sukzessive optimiert.
4.2 Koo Koor dinierende Bezugsperson
Im Rahmen der Hilfeplanung wird eine koordinierende Bezugsperson mit ihren Aufgaben
benannt. Diese Person ist für die trägerübergreifende Abstimmung im Verlauf
und im Bedarfsfall für die erneute Hilfeplanung und Wiedereinbringung in die Fallkonferenz
zuständig.

Die Kooperationspartner des GPV erklären die Bereitschaft, die koordinierende Bezugsperson
in ihrerFunktion zu unterstützen.
4 .3Z 3Zu sammena sammenarbe rbeit it mit Selbsth Selbsthil
ilfegruppe fegruppen nPsychiatrieerfahrener Psychiatrieerfahrener
und Angehöriger
psychisc psychischhKranker Kranke
Die Kooperationspartner des GPV arbeiten mit Selbsthilfegruppen von Psychiatrieerfahrenen,
der Suchtkrankenhilfe und Angehörigen psychisch kranker oder seelisch
behinderter oder von einer psychischen Erkrankung oder seelischen Behinderung
bedrohter Menschen, einschließlich suchtkranker Menschen, zusammen.
4.4 Daten Datenschutz schutz
Datenschutz und Schweigepflicht sind jederzeit von den Kooperationspartnern des
GPV einzuhalten. Art und Umfang des vorgesehenen und vorgenommenen Austausches
sind für die Klienten offen zu legen. Grundlage für die Speicherung und Weitergabe
persönlicher Daten ist eine entsprechende Einverständniserklärung des
Klienten. Der Umgang mit Daten hat den gesetzlichen Bestimmungen zuentsprechen.
4.5 Pflichtverso Pflichtversorgung rgung
Die Kooperationspartner des GPV streben die regionale Sicherstellung von bedarfsgerechten
Hilfen für psychisch kranke oder seelisch behinderte oder von einer psychischen
Erkrankung oder seelischen Behinderung bedrohte Menschen, einschließlich
suchtkranke Menschen, mit komplexem Hilfebedarf an. Dies beinhaltet die Bereitschaft,
Menschen mit akutem komplexen Behandlungs- bzw. Rehabilitationsbedarf
kurzfristig Leistungen anzubieten und insbesondere keinen psychisch kranken
oder seelisch behinderten oder von einer psychischen Erkrankung oder seelischen
Behinderung bedrohten Menschen, einschließlich suchtkranken Menschen, wegen
Art und Schwere der Störung abzuweisen. Kündigungen nehmen die jeweiligen Leistungserbringer
entsprechend ihrer Konzeption, des Heimvertrages, der Hausordnung
und/oder aufgrund der bestehenden Kostenzusage vor. Über Kündigungen bei fortbestehendem
Hilfebedarf, insbesondere gegen den Willen der Betroffenen wird die
HPK informiert.
4.6 Qualit Qualitätssiche ätssicher un unggde de sGPV
Jeder Träger ist für die Maßnahmen der internen Qualitätssicherung selbst verantwortlich.
Eine Verständigung über Qualitätsfragen des GPV soll regelmäßig imGPV
erfolgen.
Die Kooperationspartner verpflichten sich den gesetzlichen Bestimmungen und Leistungsvereinbarungen
entsprechend qualifiziertes Personal zu beschäftigen und deren
Fortbildung und Supervision sicherzustellen.
Aspekte des Qualitätsmanagements des GPV sind:
-Klientenzufriedenheit
-Gesundheitsberichterstattung
-Evaluation

4.7 Ve Verknüpfung rknüpfung der Leistungsbereiche
Die Leistungen der Eingliederungshilfe werden mit sonstigen Rehabilitations- und
Behandlungsleistungen verknüpft: ambulante Behandlung (niedergelassene Psychiater,
Institutsambulanz, Soziotherapie, Sozialtherapie usw.), ambulante psychiatrische
Pflege, medizinische undberufliche Rehabilitation.
4.8 Überregio Überregionale nale Zusammenarbeit
Die Ergebnisse bei der Fortführung der Kooperation im GPV Ilm- Kreis sollen auch
für die Entwicklung personenzentrierter gemeindepsychiatrischer Verbünde in anderen
Regionen genutzt werden. Eine enge Zusammenarbeit mit den anderen Regionen
in der BAG GPV wird angestrebt. Hierfür wird ein Sprecher für den GPV Ilm-Kreis
gewählt, der durch Mitgliedschaft in der BAG GPV zum Informationsaustausch beiträgt
sowie darüber hinaus den GPV Ilm-Kreis nach außen vertritt (vgl. Punkt 5.2 dieser
Vereinbarung).
5. Struktur und O r ga ganisation nisation des GPV
5.1 Verbundgestaltung
Diese Vereinbarung regelt die Kooperation der Vertragspartner bei der Erbringung
sozialpsychiatrischer Dienstleistungen. Hiervon unberührt bleibt die Rechtsträgerschaft
der beteiligten Einrichtungen und Dienste ebenso wie deren Abschluss von
Vereinbarungen mit Kosten- und Leistungsträgern.
Es können spezielle Träger-Verbünde gebildet werden (z. B. Verbund der Erbringer
von Leistungen der Hilfe zur Teilhabe am Leben inder Gemeinschaft, zur medizinischen
Rehabilitation, zur Teilhabe am Arbeitsleben, von Soziotherapie, von Sozialtherapie,
von Hilfenzur Tagesgestaltung und Kontaktfindung usw.).
Der GPV Ilm-Kreis definiert und steuert mit Hilfe der Konferenz der Kooperationspartner
die gemeinsamen Interessen aller dort vertretenden Leistungserbringer. Das
zuständige Gremium ist die Konferenz der Kooperationspartner.
5.2 Konferenz der Koope Kooper at ationspa ionspartne rtnerrde desVerbunde
sVerbundes
Der Konferenz der Kooperationspartner gehört je ein Vertreter der im Verbund zusammengeschlossenen
Leistungserbringer an. Die personelle Kontinuität ist anzustreben.
Die Konferenz wählt einen Sprecher für den GPV Ilm-Kreis.
Die Konferenz tagt mindestens einmal im Jahr. 14Tage vor dem Sitzungstermin wird
mit der Tagesordnung eingeladen. Von den Sitzungen wird ein Protokoll erstellt, welches
zeitnah analle Kooperationspartner versandt wird. Die Konferenz fasst Beschlüsse
mit 2/3 Mehrheit der Anwesenden (Konsensbeschlüsse werden angestrebt).
DieKonferenz ist beschlussfähig, wenn ordnungsgemäß geladen worden ist.
Aufgaben der Konferenz sind u.a.:
-Informationsaustausch der Kooperationspartner
-Vertretungder Interessen desVerbundes
-Abstimmungder Qualitätsstandards des GPV
-Offenlegung von Versorgungsdefiziten und EmpfehlungenzuAnpas-

sungen an den örtlichen Bedarf
-Koordination der fachlichen Entwicklung der Angebote
-Entscheidung über den Anschluss weiterer Kooperationspartner an und
über den Ausschluss von Kooperationspartnern aus dem Verbund
-Verknüpfung des LeistungsbereichsEingliederungshilfemit
anderenRehabilitations- und Behandlungsleistungen
5.3 Kooperationspartner
Kooperationspartner des Gemeindepsychiatrischen Verbundes Ilm-Kreis sind die
unterzeichnenden Träger der Leistungserbringer unabhängig von der leistungsrechtlichen
Finanzierung. Der Ilm-Kreis tritt dem Verbund als Anbieter von Beratungen
und Koordination von Hilfen für psychisch kranke oder seelisch behinderte oder von
einer psychischen Erkrankung oder seelischen Behinderung bedrohte Menschen,
einschließlich suchtkranker Menschen, bei. Seine Entscheidungsfreiheit als öffentlich-rechtlicher
Leistungsträger bleibt unberührt.
Weitere Leistungserbringer können sich dieser Kooperation anschließen, wenn sie
dem vereinbarten Qualitätsmanagement entsprechen und sich zur Zusammenarbeit
im Verbund verpflichten. Vor Vertragsschluss entscheiden die im Verbund zusammengeschlossenen
Kooperationspartner gemeinsam, ob die vereinbarten Standards
vom neuen Leistungserbringer erfüllt werden.
Im Verbund der Leistungserbringer verpflichten sich die Kooperationspartner, ihre
Leistungen für psychisch kranke oder seelisch behinderte oder von einer psychischen
Erkrankung oder seelischen Behinderung bedrohte Menschen, einschließlich suchtkranke
Menschen, inund aus dem Ilm-Kreis gemäß festgelegter Qualitätsstandards
(vgl. Punkt 4dieser Vereinbarung) zu erbringen. Dies betrifft vor allem die Sicherstellung
der Pflichtversorgung (vgl. Punkt 4.5 dieser Vereinbarung) imSinne einer bedarfsgerechten
und trägerübergreifenden Leistungserbringung. Der Anschluss an den
GPV erfolgt durch Unterzeichnung dieser Kooperationsvereinbarung.
Die Kooperationspartner verpflichten sich zur wechselseitigen Information und zu
Beratungen über das eigene Leistungsangebot, insbesondere zu Änderungen des
Leistungsangebots.
Ein Ausschluss eines Kooperationspartners kann bei grobem oder fortgesetztem Verstoß
gegen diese Vereinbarung oder gegen die Qualitätsstandards durch Beschluss
der Konferenz mit 2/3 Mehrheit der Kooperationspartner erklärt werden. Zuvor muss
dem betreffenden Kooperationspartner mitgeteilt werden, welche seiner Verhaltensweisen
zueinem Ausschluss führen könnten, und Gelegenheit zur Stellungnahme in
der Konferenz gegeben werden.
5.4. Inkrafttreten und Kündigu Kündigung ng dieser Vereinbarung
Diese Vereinbarung wird mit Unterzeichnung wirksam. Sie gilt zunächst für ein Jahr.
Sie kann von jedem Kooperationspartnern bis spätestens sechs Monate vor dem jeweiligen
Ende der Laufzeit gekündigt werden. Das Recht auf außerordentliche Kündigung
aus wichtigen Gründen bleibt unberührt. Die Kündigung muss in Schriftform

erfolgen. Ist dies nicht der Fall, verlängert sich die Laufzeit um ein Jahr. Die Kündigung
eines Kooperationspartners berührt nicht den Fortbestand der Vereinbarung
mit den anderen Partnern.
6. Salvatorische Klausel
Änderungen der Vereinbarung bedürfen der Schriftform. Die Kooperationspartner
haben keine mündlichen Nebenabstimmungen getroffen. Sollten einzelne Bestimmungen
der Vereinbarung ungültig sein, so bleiben die übrigen Bestimmungen
gleichwohl wirksam. Die unwirksame Bestimmung muss einvernehmlich durch eine
wirksame ersetzt werden.
Arnstadt, den 25.11.2009
Fachkrankenhaus für Psychiatrie und Neurologie Hildburghausen GmbH, vertreten
durch die Geschäftsführerin
Ilm-Kreis, vertreten durch den Landrat
KontextIlmenaugGmbH, vertreten durch den Geschäftsführer
--------------------------------------------
Ort, Datum Unterschrift
--------------------------------------------
Ort, Datum Unterschrift
--------------------------------------------
Ort, DatumUnterschrift

Lebenshilfe Ilm-Kreis e.V., vertreten durch die Vereinsratsvorsitzende und die Vorstandsvorsitzende
--------------------------------------------------- --------------------------------------------
Ort, Datum Unterschrift Ort, Datum Unterschrift
Lebenshilfewerk Ilmenau/Rudolstadt e.V., vertretend durch die Geschäftführerin
Lebenshof Ettischleben e.V.
--------------------------------------------
Ort, Datum Unterschrift
--------------------------------------------
Ort, Datum Unterschrift
Marienstift Arnstadt, vertreten durch Pfarrer, Direktor, und Kaufmännische Direktorin
--------------------------------------------------- --------------------------------------------
Ort, DatumUnterschrift Ort, Datum Unterschrift

Gemeindepsychiatrische
GemeindepsychiatrischennVerbund Verbund
Il Ilm-Kr m-Kreis eis
Geschäftsord
Geschäftsordnung nung
1. Zusammensetzun
Zusammensetzunggund und Ne Neuaufnahme uaufnahme
Der Gemeindepsychiatrische Verbund (GPV) Ilm-Kreis setzt sich aus Trägern zusammen,
die im Bereich der Psychiatrie, inklusive der Suchthilfe, nach den Qualitätsstandards
des GPV tätig sind. Der Landkreis ist im Rahmen seiner Pflichtaufgaben
zur Daseinsvorsorge im GPV vertreten.
Weitere Träger mit vorgenannten Arbeitsschwerpunkten können die Mitgliedschaft
beantragen, wenn sie dem vereinbarten Qualitätsmanagement entsprechen und sich
zur Zusammenarbeit im Verbund verpflichten. Über die Aufnahme neuer Mitglieder
entscheidet die Konferenz der Kooperationspartner oder ein Mailverfahren (siehe
Punkt 8der Geschäftsordnung).
2. Aufgabe Aufgaben
Die Kooperationspartner des GPV streben die regionale Sicherstellung von bedarfsgerechten
Hilfen für psychisch kranke oder seelisch behinderte oder von einer psychischen
Erkrankung oder seelischen Behinderung bedrohte Bürger, einschließlich
suchtkranke Menschen, mit komplexen Hilfebedarf an.
Für das benannte Klientel soll eine regionale einrichtungsübergreifende und integrierte
Behandlung und Rehabilitation auf der Grundlage vereinbarter Qualitätsstandrads
sichergestellt werden. Dafür sind die Leitlinien der Kooperationsvereinbarung des
GPV Ilm-Kreis (siehe Punkt 4der Kooperationsvereinbarung) für die Leistungserbringer
handlungsweisend.
3. Konferenz der K oope ooperationspartner
rationspartner
Der Konferenz der Kooperationspartner gehört je ein Vertreter der imVerbund zusammengeschlossenen
Leistungserbringer an. Die personelle Kontinuität ist anzustreben.
4. Sprecher des GPV
Die Mitglieder der Konferenz der Kooperationspartner wählen aus ihrer Mitte eine
Sprecherin/einen Sprecher und deren Vertretung für den Zeitraum von 1Jahr. Wiederwahl
ist möglich. Sprecher und Vertretung bleiben solange im Amt, bis eine
Neuwahl erfolgt ist. Neuwahlen sind bei Bedarf auch außerhalb der Jahresfrist möglich.
Dem Sprecher obliegt die Leitung der Sitzungen. Er vertritt den Verbund nach außen.
5. Anzahl der Konfere Konferenzen nzen und E rstellung de dessKonferenzprotokolls Konferenzprotokolls
Konferenzen werden durch die Sprecherin/den Sprecher mind. einmal jährlich einberufen.
Darüber hinaus wird bei Bedarf eine Konferenz einberufen oder wenn dies ein
Viertel der Vereinbarungspartner schriftlich beantragt.
Der Konferenzort ist wechselnd bei den unterzeichneten Leistungserbringern. Über
die Konferenz ist ein Protokoll zu fertigen. Die Protokollantin, der Protokollant wird
durch den Ausrichter der Konferenz gestellt.

Das Protokoll muss Tag und Ort der Konferenz, die Namen der Anwesenden, die
behandelten Gegenstände, die Beschlüsse und die Abstimmungsergebnisse enthalten.
Jedes Mitglied erhält zeitnah nach der Konferenz eine Kopie des Protokolls.
6. Tageso Tagesordnung rdnung und Lad Ladu ng
Die Sprecherin/der Sprecher setzt die vorläufige Tagesordnung fest und lädt mit einer
Ladungsfrist von mindestens14 Werktagen schriftlich ein.
7 . Be Beschl schlussfassun ussfassung
Die Beschlüsse können nur mit einer 2/3 Mehrheit der Konferenzanwesenden gefasst
werden. Sie greifen nicht in die Autonomie der Verbundpartner ein.
Ebenfalls ist es möglich, zwischen den Sitzungen Beschlüsse per Mailverfahren vorzunehmen.
Abstimmungen kommen dabei nur zustande, wenn von keinem Vereinbarungspartner
ein Beratungsbedarf zum Abstimmungsgegenstand besteht. Wird
Beratungsbedarf angemeldet, ist der Beschluss in einer Konferenz zu fassen.
Jeder Kooperationspartner besitzt eine Stimme.
8. Be Beschlu schlus sfäh sfähigke igkeit
Die Konferenz der Kooperationspartner ist beschlussfähig, wenn alle Vereinbarungspartner
schriftlich mit einer Ladungsfrist von 14 Tagen vor Beginn der Konferenz eingeladen
wurden. Beschlüsse per Mailverfahren sind bindend, wenn alle Partner vollständige
Informationen/Unterlagen übermittelt bekamen und eine Frist zur Stellungnahme
von 14 Tagen gewährt wurde.
9. Übe Über regionale Zu Zusammen sammenarbe arbeit it
Zur überregionalen Zusammenarbeit wird die Mitgliedschaft in der Bundesarbeitsgemeinschaft
Gemeindepsychiatrischer Verbünde (BAG GPV) angestrebt. Der Sprecher
vertritt, durch Mitgliedschaft in der BAG GPV, den GPV Ilm-Kreis. Alle anfallende
Kosten (BAG GPV Mitgliedsbeitrag von 300,- €pro Jahr sowie die Fahrkosten zu
Mitgliederversammlungen /Fachtagungen der BAG GPV) werden zu gleichen Teilen
durch die Vereinbarungspartner getragen.
10. Inkrafttreten
Die Geschäftsordnung wurde am 25.11.2009 von den beteiligten Vereinbarungspartnernbeschlossen.
Sie tritt mit ihrer Unterzeichnung inKraft.

Arnstadt, den 25.11.2009
Fachkrankenhaus für Psychiatrie und Neurologie Hildburghausen GmbH, vertreten
durch die Geschäftsführerin
Ilm-Kreis, vertreten durch den Landrat
KontextIlmenaugGmbH, vertreten durch den Geschäftsführer
--------------------------------------------
Ort, Datum Unterschrift
--------------------------------------------
Ort, Datum Unterschrift
--------------------------------------------
Ort, DatumUnterschrift
Lebenshilfe Ilm-Kreis e.V., vertreten durch die Vereinsratsvorsitzende und die Vorstandsvorsitzende
--------------------------------------------------- --------------------------------------------
Ort, Datum Unterschrift Ort, Datum Unterschrift
Lebenshilfewerk Ilmenau/Rudolstadt e.V., vertretend durch die
Geschäftsführerin
Lebenshof Ettischleben e.V.
--------------------------------------------
Ort, Datum Unterschrift
--------------------------------------------
Ort, Datum Unterschrift
Marienstift Arnstadt, vertreten durch Pfarrer, Direktor, und Kaufmännische Direktorin
--------------------------------------------------- -------------------------------------------
Ort, DatumUnterschrift Ort, Datum Unterschrift

Kooperationsvereinbarung Kooperationsvereinbarung zur zur Arbe Arbeit it im im Gemeindep Gemeindepsychiatrischen.
sychiatrischen.
Leistungserbringerverbun
Leistungserbringerverbund d(GPLV) (GPLV) im im Landkreis Landkreis Saalfeld-Rudolstadt
Saalfeld-Rudolstadt
Die Partner dieser Vereinbarung
AWO -SaalfeldgGmbH
Bildungszentrum SaalfeldGmbH
Diakonieverein Rudolstadt e.V.
Evangelische Stiftung Christopherushof
Lebenshilfewerk Ilmenau /Rudolstadt e.V.
SozialwerkHeuser
Thüringen-Kliniken Saalfeld-Rudolstadt gGmbH
Landkreis Saalfeld /Rudolstadt
vereinbaren eine Zusammenarbeit im Rahmen der psychiatrischen Versorgung im
Landkreis Saalfeld-Rudolstadt.
I h rZu sa sammenwirken mmenwirken wird d u rc rchhfolgende folge de Grundhaltung/Leitlinien bestimmt:
Die gemeindepsychiatrische Arbeit basiert auf den Bemühungen, neue Zugangsformen
zum Verständnis psychischen Leidens zu erlangen. Dabei spielt systemisches
Denken und Handeln eine wachsende Rolle, wobei von einer durch verschiedene organische
und psychosoziale Faktoren verursachten Vulnerabilität ausgegangen wird.
Aus dieser Perspektive werden psychiatrische Probleme vielmehr als Lösungsversuche
von Menschen in schwierigen Situationen beschrieben, nicht mehr länger als
Defizite des einzelnen psychisch kranken Menschen oder seiner Familie verstanden.
Das Ziel gemeindepsychiatrischer Arbeit besteht darin, dass auch die schwer und
chronisch psychisch kranken Menschen in ihrer Stadt/ ihrem Kreis auf Dauer leben
können. Es geht darum, die Lebensqualität dieser Menschen in dem von ihnen gewählten
Lebensfeld zu erhalten bzw. zu verbessern. Dabei gilt, dass niemand sogestört,
so krank, sobehindert ist, dass sie/er vom Leben in der Gemeinde ausgeschlossen
werden müsste –wenn nur die Hilfen entsprechend gestaltet sind und
dabei die Individualität sowie die aktuelle Situation der/ des Betreffenden berücksichtigtwerden.
In einer Wohnung für sich allein, mit Angehörigen oder selbst ausgewählten Personen
zu leben, wird als menschliches Bedürfnis akzeptiert, das eine entscheidende
Voraussetzung für soziale Verwurzelung, persönliche Identität und psychische Stabilität
ist. Die eigene Wohnung gilt als Fix- und Angelpunkt für eine lebensfeldbezogene
Rehabilitation und Eingliederung.
Alle Hilfen basieren auf dem Prinzip „Hilfe zur Selbsthilfe "unter Beachtung des
Rechtes auf Selbstbestimmung der psychisch kranken Menschen und orientieren
sich konsequent am individuellen Hilfebedarf, der nach einen. einheitlichen Verfahren
erhoben wird.

§1Ziel der Vereinbarung
Ziel der Vereinbarungist es, Hilfenfür psychisch Kranke undseelisch behinderte
Menschen im Landkreis Saalfeld-Rudolstadt,bei konsequenter Orientierung
am individuellen Hilfebedarf zu koordinieren sowie transparent und flexibel
zu gestalten. Die Partner der Vereinbarung übernehmen im Territorium
die Versorgungspflicht und arbeitenimGemeindepsychiatrischen Leistungserbringerverbund
(GPLV) zusammen. Sie wirken bei festgestellten Veränderungen
der Hilfebedarfe auf eine Anpassung der bestehenden Versorgungsstrukturen
hin und beteiligen sich an der regionalen Steuerung psychiatrischer
Hilfen durch verbindlichen und kontinuierlichen Austausch mit dem Gemeindepsychiatrischer
Steuerungsverbund GPSV
(kommunalen Gesundheits –und Sozialverwaltung, den Leistungsträgern,
Psychiatrieerfahrenen und Angehörigen psychisch Kranker).
§2Aufgaben und Leistungen des GPLV
Der Versorgungsauftrag für psychisch Kranke und seelisch behinderte Menschen
umfaßt alle ambulanten, teilstationären und stationären Hilfen, die
nach den gesetzlichen Grundlagen des Sozialrechts, des Rehabilitationsrechts,
des Gesundheitsrechts bzw. der Arbeitsförderung gewährt werden. Die
Leistungen der Eingliederungshilfe sollen mit sonstigen Rehabilitations- und
Behandlungsleistungen verzahnt werden.
Die Vertragspartner verpflichten sich im Rahmen des GPLV, ihre Angebote
aufeinander abzustimmen, die weitere Durchführung und Entwicklung eng zu
koordinieren und die Hilfen personen- statt institutionenzentriert zu gestalten.
Hierbei verpflichten sie sich insbesondere dazu, sich bezüglich der von
ihnen im Rahmen von Komplexleistungsprogrammen erbrachten Hilfeleistungen
in systematischer und aktiver Form mit den anderen jeweils beteiligten
Leistungserbringern auszutauschen und die Hilfeleistungen zum Wohle der
Betroffenen aufeinander abzustimmen.
Das Leistungsangebot der Vereinbarungspartner soll dazu beitragen, die wichtigsten
Basisfunktionen der Versorgung imbedarfs gerechtem Umfang sicherzustellen:
ambulante sozialpsychiatrische Beratung, Begleitung und Behandlung
sozialpsychiatrische Leistungen zurSelbstversorgung (Wohnen, Wirt-
schaften)
sozialpsychiatrische Leistungen zur Tagesgestaltung, Kontaktfindung und
Teilhabe am gesellschaftlichen Leben
sozialpsychiatrische Leistungen im Bereich Arbeit, Ausbildung und Be-
schäftigung
sozialpsychiatrische Leistungen zur Koordination von Hilfen
(Behandlungs –und Rehabilitationsplanung )

spezielle Therapieverfahren
stationäre und teilstationäre Beratung, Begleitung und Behandlung
Dabei wird angestrebt, dass vor allem für Menschen mit schweren, häufig
chronisch verlaufenden psychischen Erkrankungen, die Leistungen im Rahmen
eines Komplex-Leistungsprogrammeserbracht werden.
Hiervon unberührt bleibt die Rechtsträgerschaft der beteiligten Dienste und
Einrichtungen, ebenso wie deren Abschluss von Vereinbarungen mit Kostenbzw.Leistungsträgern.
Der Landkreis Saalfeld-Rudolstadt tritt dem Verbund als Anbieter von Beratung
und Koordination von Hilfen für psychisch Kranke und behinderte Menschen
bei.
Seine Entscheidungsfreiheit als öffentlich-rechtlicher Leistungsträger bleibt
unberührt.
§3Prinzipien und Qualitätsmerkmale der Leistungserbringung
1. Einheitliche Hilfeplanung unter Einbeziehung des psychisch Kranken /
seelisch behinderten Mensch.
Den Wünschen des Hilfeempfängers, die sich auf die Gestaltung der Hilfe
richtet, soll entsprochen werden, soweit sie angemessen sind.
Die Teilnahme an der HPK ist sicherzustellen.
2. Integrierte Hilfeplanung
Die Hilfeplanung wird integriert, im Sinne eines Gesamtplanes vorgenommen.
Dabei werdenalle psychiatrischen und nichtpsychiatrischen
Hilfen, einschließlich der Hilfen vonAngehörigen, Freundenund sonstigen
Personen des sozialen Umfelds berücksichtigt, wobei nichtpsychiatrische
Hilfen Vorrang haben.
3. Zielorientierte Hilfeplanung
Die Hilfeplanung ist an konkreten Zielen orientiert. Die Ziele werden aus
der individuell angestrebten Lebensformder/desBetroffenen abgeleitet
und lebensweltbezogen beschrieben. Die Zielbestimmung dient auch der
Evaluation der Zusammenarbeit mit dem Betroffenen.
4. Hilfeplanung unabhängig von der Wohnform
5. Einrichtungs- und berufsgruppenübergreifende Hilfeplanung
Der individuelle Hilfebedarf wird einrichtungs- und berufsgruppenübergreifend
ermittelt,falls erforderlich auch in Personenkonferenzen.
6. Hilfeplankonferenz
Die Darstellung des Hilfebedarfes erfolgt in der Hilfeplankonferenz
(HPK).
Ziel ist eine einvernehmliche und verbindliche Beschlussfassung über die
erforderlichen Hilfen. Die Vorbereitung und Einberufungder HPK ist Aufgabe
eines Koordinators, der vom Landkreis Saalfeld-Rudolstadt gestellt
wird.

7. Koordinierende Bezugsperson
Im Rahmen der Hilfeplanung wird eine koordinierende Bezugsperson benannt.
Sie ist für Abstimmungen im Verlaufder Leistungserbringung und
im Bedarfsfall für die erneute Hilfeplanung und Wiedereinbringung in die
HPK zuständig.
Die Partner der Vereinbarung erklärendie Bereitschaft, die koordinierende
Bezugsperson in ihrer Funktion zu unterstützen.
8. Zusammenarbeit mit Selbsthilfegruppen Psychiatrieerfahrener und Angehöriger
psychisch Kranker.Selbsthilfegruppen können mit Rederecht an
Versammlungen der GPLV teilnehmen.
9. Datenschutz
Datenschutzund Schweigepflicht sind jederzeit zu beachten. Der Umgang
mit Daten hat den gesetzlichen Bestimmungen zu entsprechen.
§4Weiterentwicklung
Der GPLVkannsichzur Erfüllung seiner,Aufgaben, vor allemzur Weiterentwicklung
der Versorgungsstruktureninder Region, weitere Organe /Gremien
geben. (Fachausschüsse ;Arbeitsgruppen) Dabei sind u.a. zukünftig zu bearbeiten:
♦ Aspekte eines gemeinsamen regionalen Qualitätsmanagements
♦ Budgetermittlung, Budgettransparenz und Ressourcensteuerung
♦ gemeinsames Beschwerdemanagement
§5Beitritt weiterer Kooperationspartner
Der Verbund ist offen für alle neuen beitrittswilligen Kooperationspartner, sofern
sie die in der Kooperationsvereinbarung genannten Grundsätze bei ihren
Leistungsangeboten verbindlich beachten und eine 2/3-Mehrheit aller Vereinbarungspartnerzustimmen.
§6Qualitätssicherung
Jeder Träger ist für die Maßnahmen der internen Qualitätssicherung selbst
verantwortlich. Dabei verpflichten sich die Einrichtungsträger zum kontinuierlichen
Austausch über Qualitätslagen.
Durch die Arbeit aller Leistungserbringer nach den Prinzipien der Kooperationsvereinbarung
soll eine neue Qualität der fachlichen Arbeit auch über die
Qualitätsstandards der einzelnen Leistungserbringer hinaus entstehen.
Die Mitgliedschaft in der Bundesarbeitsgemeinschaft GemeindepsychiatrischerVerbünde(BAG
GPV) wird angestrebt.

§7Organisatorische Grundlage des GVLP
Mitgliederversammlungen des GPLV finden mindestenseinmal jährlich statt,
oder bei dringenden Fragen, wenn die Einberufung von einem Viertel der Mitglieder
unter Angabe des Zwecks und der Gründe verlangt wird.
Jedes Mitglied, das der Kooperationsvereinbarung beigetreten, ist, hat in der
Mitgliederversammlung eineStimme. Jeder Träger im GPLV benennt
einen stimmberechtigten Vertreter und einen Stellvertreter. Entscheidungen
werdenmit der einfachenMehrheit der anwesenden Stimmberechtigten getroffen.
Die Mitgliederversammlung des GPLV wählt für die Dauer von drei Jahreneinen
Sprecher, der den GPLV auch in der 13undesarbeitsgemeinschaft
GemeindepsychiatrischerVerbünde vertritt. In den ersten drei Jahren der Laufzeit
der Kooperationsvereinbarung wird die Sprecherfunktion des GPLV vom
Sozialpsychiatrischen Dienst des Gesundheitsamtes Saalfeld-Rudolstadt
wahrgenommen.
Die Beiträge zurMitgliedschaft in derBundesarbeitsgemeinschaft Gemeindepsychiatrischer
Verbünde werden anteilmäßig von den Mitgliedern, der Kooperationsvereinbarung
jährlich bis zum 31.März anden Sprecher eingezahlt.
§8Schlußbestimmungen
Änderungendieser Vereinbarungsindnur einstimmig möglich und bedürfen
derSchriftform.
Sie kann von jedem Vereinbarungspartner mit einer Frist von 6Monaten zum
Ende eines jeden Kalenderjahres schriftlich gekündigt werden.
Der Verbund wird dann mit den verbleibenden Partnern weitergeführt, sofern
diese ihn nicht in gegenseitigem Einvernehmen aufheben.
Die Kooperationsvereinbarung gilt abdem …….

Unterstützung der Kooperationsvereinbarung zur Arbeit im Gemeindepsychiatrischen
Leistungserbringerverbund (GPLV)imLandkreis Saalfeld-Rudolstadt
AWO -Saalfeld gGmbH
Bildungszentrum Saalfeld GmbH
Diakonieverein Rudolstadt e. V.
Evangelische Stiftung Christopherushof
Lebenshilfewerk Ilmenau/Rudolstadt e.V.
Sozialwerk Heuser
Thüringen-Kliniken Saalfeld-Rudolstadt gGmbH
Landkreis Saalfeld/Rudolstadt

Gesc Geschä häftso ftsordn rdnu ng der H il f eplankon eplankonfere ferenz nz (HPK)
für psychisch kranke/ s eelisch behinderte Mensch Menschen en im Landkreis
Saalfeld- Rudolstadt
1. Pr Präamb äambel el
Im Landkreis Saalfeld- Rudolstadt wird ab 0l.Oktober 2003 eine gemeinsame Versorgungsverantwortungaller
Leistungserbringer für psychischkranke/ seelisch
behinderte Menschen angestrebt. Dabei wird das Aufnahmeverfahren für Maßnahmen
derEingliederungshilfe nach erfolgter Kommunalisierung der Sozialhilfe
neu geregelt. Grundlagendes Hilfeplanverfahrenssind:
personenzentrierte Hilfeplanung
einheitlicher Hilfeplan, Mandelbogen Rheinland/Pfalz (IHP )
Vorstellung des Hilfeplans in der HPK
Indikationsbestätigung für den Kostenträger durch den Sozialpsychiatrischen
Dienst nach Konsens inder HPK
Die Teilnehmer/ Mitglieder der HPK erklärten ihre Absicht, die Pflichtversorgung
für die psychisch erkrankten Bürger des Landkreises Saalfeld- Rudolstadt anzustrebenund
umzusetzen.
2. Aufgabe Aufgaben de derrHPK HPK
a) Personenzentrierte Realisierung der Hilfeleistungenfür psychisch kranke/ seeisch
behinderte Menschen, im Landkreis Saalfeld- Rudolstadt, die im Einzelfall
notwendig sind.
b) Festlegung der Zuständigkeiten für dieLeistungserbringung-Beschlußfassung
der HPK als Empfehlung für den Kostenträger.
c) Suche nach „Interimslösungen“, wenn benötigte Hilfen im Vorlauf der HPK
nicht ermittelt werden konnten.
d) Festlegung einer koordinierenden Bezugsperson.
e) Datenerfassung über Versorgungsleistungen und Versorgungslücken als
Grundlagefür dieweitere PsychiatrieplanungimLandkreis.
3. Mitglieder/ Teilnehmer
Feste Mitglieder der HPK sind autorisierte Vertreter:
der Leistungserbringer (..die Leistungen im Sinne des §93ff. BSHG erbringen)
des Sozialpsychiatrischen Dienstes
des örtlichen Trägers der Sozialhilfe
der versorgungspflichtigen psychiatrischen Klinik
Eingeladen werden:
die Mitarbeiterin/ der Mitarbeiter, die/ der den Bogen zum IHP erstellt hat
auf Wunsch der Hilfesuchende und/ oder ein Vertreter seiner Wahl

4 . A u fnah fnahme meverfa verfah ren/ A rbe rbeit itsweise sweise
Die HPK ist vorrangig für alle psychisch kranken/ seelisch behinderten Menschen
zuständig, die im Landkreis Saalfeld- Rudolstadt ihren gewöhnlichen Aufenthalt
habe haben. n.
An die HPK des Landkreises kann sich der Hilfesuchende selbst oder eine von ihm
beauftragtePerson bzw. die Einrichtungenund Dienste, mit denen der Hilfesuchende
in Kontakt steht, wenden.
Gemeldete oder in der Konferenz verabredete Hilfeleistungen basieren immer auf
dem IHP, dergemeinsam vom Hilfesuchenden und dem Bedarfsmelderoder einer
aufnehmenden Betreuungspersonerstellt wird. Eine erste Ermittlung des Hilfebedarfs
im Sinne des §46BSHG hat i.d.R. schon vor der HPK stattgefunden.
Diese arbeitet wie folgt:
(1.) Vorstellung der Bedarfsmeldung oder schon eingeleiteter Hilfen und Prüfung
der
Plausibilität mit einem Zeitrahmen von 15Minuten pro Einzelfall
Zweifelander Plausibilitätführen nicht zum Abbruch der Maßnahmen. Bei
berechtigten Zweifeln wird die Dauer der Maßnahme auf einen kurzen Zeitraum
verabredet. Indieser Zeit hat der Arzt des Sozialpsychiatrische Dienstes
die Möglichkeit, mit dem
Hilfeempfänger und/oder der koordinierenden Bezugsperson ein Gespräch zu
führen, um für den Kostenträger die Plausibilität zuprüfen.
(2.) Inhaltliche Aspekte:
biographische Daten (auch Diagnose, Krankheitsgeschichte, bisherige
Maßnahmen)
gewünschte Wohn- und Lebensform
Bezug zum Landkreis Saalfeld- Rudolstadt
aktuelle Situation und Problemlage
angestrebte Ziele
erforderliche Hilfen, zeitlicher Umfang, angedachte Maßnahmen
(3.) Festlegung der Zuständigkeit für die Leistungserbringung (auch Verabredung
von komplexen. Hilfeleistungen, die im Vorfeld noch nicht organisiert werden
konnten)
(4.) Festlegung der koordinierenden Bezugsperson, die für die ev. Wiedervorstellung
verantwortlich ist
(5.) Stellungnahme der HPK mit Konsens der Teilnehmerals Empfehlung für den
Kostenträger mit Unterschriften:
des Vertreters des jeweiligen Leistungserbringers
des Arztes des Sozialpsychiatrischen Dienstes für diePlausibilität im o.g.
Sinne
der Leitung der HPK für die ordnungsgemäße Durchführung des Verfahrens

Alle Maßnahmen, die in die Zuständigkeit des örtlichen Trägers der Sozialhilfe fallen,
geltenmit dieserStellungnahme als bewilligt.
Für Maßnahmen andererKostenträger ist diese Stellungnahme Bestandteil der
Antragsunterlagen.
(6.) Übermittlung des Ergebnisses an den Betroffenen und/ oder seinen Vertreter
innerhalb der laufenden Woche.
5. Wahrung der Rechte des Betroffenen
Der Hilfeplan wird geme gemeinsam insam mit dem Betroffenen erstellt und fortgeschrieben.
Ihm ist schriftlich mitzuteilen (Infoblatt), zu welchem Zweck dieser erstellt wird
und an wen die Daten weitergegeben werden. Für die Erörterung des Hilfeplanes
in der HPK ist eine Entbindungvon der Schweigepflicht einzuholen.
Betroffene haben das Recht, an der sie betreffenden HPK teilzunehmen und ihre
Sicht der Dinge zu vertreten. Sie könnensich aber auch durch ihren gesetzlichen
Betreuer oder eine Vertrauensperson vertreten lassen oder den sie betreuenden
Dienst damit beauftragen.
Liegt keine Einwilligung des Betroffenenzur namentlichen Vorstellung in der HPK
vor,ist der Hilfeplan anonym zu schildern.
Die Mitgliederder HPK verpflichtensichvor ihrer ersten Konferenzteilnahme zur
Verschwiegenheit.
6. Sitzungsfrequenz und Le Leitu itung ng de derH rHP K
Die HPK des Landkreises findet 1xmonatlich statt.
Die Leitung und Geschäftsführung der HPK hat Gesundhe Gesundheitsamt/ itsamt/SozialpsychiatSozialpsychiatrischer rischer Dienst Dienst
7 . Aufgaben de derrGeschäftsführung Geschäftsführung
Entgegennahme der erforderlichen Unterlagen als Meldung für die HPK, spätestens
bis 7Werktage vor der HPK
Einladung der Teilnehmer (nach 3. dieserGeschäftsordnung)
Dokumentation der fallbezogenen Ergebnisse (Stellungnahme)
Sicherstellung der Fortschreibung
8. Inkrafttreten und Änderung
Die Geschäftsordnung der HPK des Landkreises Saalfeld- Rudolstadt wurde
am durch beschlossen.
Sie wird spätestens nach Ablauf eines halben Jahres überprüft.

zwischen
der AltenhilfeSophienhaus gGmbH,
Seite1der Vereinbarung zum Gemeindepsychiatrischen Verbund
Vereinbarung
zum
Gemeindepsychiatrisc
Gemeindepsychiatrisch e n V e rbu rbun d(G PV PV)
in der Stadt Wei Weim ar und
im K r e i s We Weim ima r e r La Lan d
der AWO Kreisverband Jena -Weimar e.V.,
dem Deutschen Roten Kreuz -Kreisverband Weimar e. V.
dem Lebenshilfewerk Weimar/Apolda e.V.,
dem Lebensräume e.V.,
dem Psychosoziale Integration e.V. (PSI),
der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie des Sophien- und Hufeland-Klinikums
Weimar,
der Stiftung Carolinenheim Apolda, der Stiftung „Dr. Georg Haar"
der Suchthilfe in Thüringen gGmbH, der Stadt Weimar und
dem Kreis Weimarer Land.

1. Präambel
Seite 2der Vereinbarung zum Gemeindepsychiatrischen Verbund
Die Vereinbarung zum gemeindepsychiatrischen Verbund knüpft an das Forschungsprojekt
„Implementation personenzentrierter Hilton für psychisch kranke Menschen„ an. Die Ergebnisse
des Projektes und die der personenbezogenen Hilfeplanung sind Grundlage der zielgerichteten
Weiterentwicklung von psychiatrischen Hilfen inder Stadt Weimar und im Kreis
Weimarer Land.
Die Vereinbarung ersetzt die Vereinbarung gemeindepsychiatrisch tätiger Einrichtungen und
ihrer Träger Ober das Zusammenwirken im gemeindepsychiatrischen Verbund der Region
Weimar/Weimarer Land vom 2.2.1996 und die Geschäftsordnung der Psychosozialen Arbeitsgemeinschaft
(PSAG) zur Versorgung chronisch Kranker/ seelisch Behinderter inder
Stadt Weimar und im Kreis Weimarer Land vom 7.6.1996.
Ziel des GPV ist es, allen Menschen mit einer wesentlichen seelischen Behinderung, die Unterstützung
zur Führung eines selbstständigen und eigenverantwortlichen Lebens brauchen,
die von ihnen benötigte Hilfe bereit zustellen. Die Zusammenarbeit der Vereinbarungspartner
im GPV soll eine einrichtungsübergreifende integrierte Behandlung und Rehabilitation
unterstützen. Die Notwendigkeit zur Vereinbarung ergibt sich aus der Vielfalt der Träger der
psychiatrischen Versorgungseinrichtungen, der Vielfalt der Sozialleistungsträger für den Personenkreis
und der Notwendigkeit der Anpassung der jeweiligen Leistung an den häufig
wechselnden Hilfebedarf bei den Betroffenen.
Der GPV ist offen für alle Träger, die Leistungen für Menschen mit wesentlichen seeIischen
Behinderungen entsprechend der Qualitätsstandards des GPV anbieten.
Die Vereinbarungspartner des GPV verpflichten sich, die Ressourcen so effizient, effektiv und
verantwortungsbewusst wie möglich einzusetzen und niemanden wegen Art und Schwere
der Störung auszuschließen. Allgemeine konzeptionelle Leitlinie des GPV ist der personenzentrierte
Ansatz.
Die Vereinbarung zielt insbesondere auf die Sicherstellung von bedarfsgerechter Behandlung
und Hilfe in den Leistungsbereichen
• Selbstversorgung und Wohnen
• Tagesgestaltung und Kontaktfindung
• Arbeit, Ausbildung und Beschäftigung
• spezielle Therapieverfahren, sozialpsychiatrische Grundversorgung
Die Vereinbarungspartner im GPV informieren sich gegenseitig über das eigene Leistungsangebot,
insbesondere zu Änderungen des Leistungsangebots. Sie erklären ihre Bereitschaft,
im Sinne der vorgenannten Prinzipien und Ziele, konstruktiv ander Weiterentwicklung
des regionalen psychiatrischen Versorgungsangebotes mitzuwirken.
2 .Ar .Arbe beitse itsebenen benen des G eme emeinde indepsychiatris psychiatrisc hen Ver Verb und undes es
Der GPV hat zur Erfüllung seiner Aufgaben die Trägerversammlung, die Steuerungsgruppe
mit temporaren Arbeitsgruppen und die Hilfeplankonferenz. Für die Arbeitsebenen gibt es
eine Geschäftsordnung. Bestandteil dieser Vereinbarung ist die Geschäftsordnung zwischen
Partnern des GPV.

Seite3der Vereinbarung zum Gemeindepsychiatrischen Verbund
2. 2.11Trägervers Trägerversamml
ammlung ung
In der Trägerversammlung werden Grundsatzfragen diskutiert und Grundsatzbeschlüsse
gefasst. Vorschläge der Steuerungsgruppe hierzu werden umgesetzt, Synergien zwischen den
Trägern abgesprochen, Organisationsstrukturen der psychiatrischen Versorgung optimiert
und Trägervorhaben abgestimmt.
2. 2.22Steuerungsgr Steuerungsgruppe
uppe
In der Steuerungsgruppe unter Geschäftsführung der Stadt und des Landkreises sind die
Mitglieder des Verbundes vertreten. Leistungsträger, insbesondere die Agentur für Arbeit,
Vertreter von Krankenkassen und der Rentenversicherungsträger sind beratend eingeladen.
Aufgabe der Steuerungsgruppe ist es, die Verbesserung der Versorgung der Betroffenen und
die optimale Steuerung der Ressourcen zu initiieren. Angehörigen- und Betroffenen-Vertreter
sind nach Möglichkeit einzubeziehen. Die Steuerungsgruppe bereitet Vorlagen und Beschlüsse
für die Trägerversammlung vor.
2.4 Arb Arbe itsgrupp itsgruppen en
Bei Bedarf werden durch die Steuerungsgruppe Arbeitsgruppen eingesetzt. Diese erarbeiten
inhaltliche Vorschläge zur Verbesserung der psychiatrischen Versorgung in der Region.
2.3 Hilfeplankonfer
Hilfeplankonfere nz
Die Träger der sozialpsychiatrischen Versorgung übernehmen eine gemeinsame Verpflichtung
in den von ihnen angebotenen Leistungsbereichen und setzen diesen Anspruch in der
Hilfeplankonferenz um. Die Leistungsträger und -erbringer wirken zusammen, um die Versorgungsverpflichtung
einzulösen.
3. Hilfeplanung
Die beteiligten Träger verpflichten sich insbesondere zur Hilfeplanung und -durchführung
entsprechend der beschlossenen Standards der Trägerversammlung des GPV, die einer regelmäßigen
Qualitätskontrolle und -sicherung unterliegen.
4. Qu Qualitäts alitätssicher sicheru ng
Jeder Träger ist für die Maßnahmen der internen Qualitätssicherung selbst verantwortlich,
dabei verpflichten sich die Einrichtungsträger zum kontinuierlichen Austausch über Qualitätsfragen.
5. Künd Kündigung igung
Die Vereinbarung kann mit einer Frist von 2Monaten zum Ende eines Kalendermonats gekündigt
werden. Aus der Vereinbarung ergeben sich keine neuen zusätzlichen Ansprüche
zwischen Leistungserbringern und Klienten; es sind nur Kooperationsbeziehungen betroffen.
Andere bestehende Vereinbarungen werden nicht berührt oder ersetzt.

Diakoniestiftung Weimar Bad Lobenstein gGmbH
Geschäftsbereich: Altenhilfe
Humboldtstr. 14
99423 Weimar
Geschäftsführer
AWO Kreisverband Jena —Weimar e. V.
Soproner Straße 1b
99427 Weimar
Vorstandsvorsitzender
DRK Kreisverband Weimar e.V.
Schwansee —Str. 101
99427 Weimar
Vorstandsvorsitzender
Lebenshilfe -Werk Weimar /Apolda.e.V.
Belvederer Allee 19
99425 Weimar
Vorstandsvorsitzende
Lebensträume e.V.
Washington —Str. 50
99423 Weimar
Vereinsvorsitzender
Psychosoziale Integration e. V.
Berkaer Str. 25
99425 Weimar
Vereinsvorsitzender
Sophien- und Hufeland-Klinikum gGmbH
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Henry-van-de-Velde Str.2
99425 Weimar
Geschäftsführer
Seite4der Vereinbarung zum Gemeindepsychiatrischen Verbund

Stiftung Carolinenheim
Stobraer Str. 65 /67
99510 Apolda
Geschäftsführer
Stiftung „Dr. Georg Haar"
Dichterweg 02a
99425 Weimar
Geschäftsführer
Suchthilfe inThüringen gGmbH
Steubenstr. 23
99423 Weimar
Geschäftsführer
Oberbürgermeister
der Stadt Weimar
Markt 1
99421 Weimar
Landrat des Kreises Weimarer Land
Bahnhofstraße 28
99510Apolda
Seite5der Vereinbarung zum Gemeindepsychiatrischen Verbund
Der Oberbürgermeister
Der Landrat

Geschäftsord
Geschäftsordnung nung
de des
Gemeindepsychiatrisc
Gemeindepsychiatrisch e n V e rbu rbun d(G PV PV)
in de derrSt Sa
d tW tWeim ima r u n dim K r e i s We Weim ima r e r L an and
Entsprechend der Vereinbarung des GPV gilt diese Geschäftsordnung für die Trägerversammlung,
die Steuerungsgruppe und die Arbeitsgruppe. Für die Hilfeplankonferenz
gibt es eine gesonderte Geschäftsordnung.
1. Zusammensetzun
Zusammensetzunggund und Au Aufna fnah me
Der GPV setzt sich aus Trägern zusammen, die im Bereich der Psychiatrie, inklusive
der Kinder- und Jugendpsychiatrie und der Suchthilfe nach den Qualitätsstandards
des GPV tätig sind. Der Landkreis und die Stadt sind imRahmen ihrer Pflichtaufgaben
zur Daseinsvorsorge im GPV vertreten. Weitere Träger mit vorgenannten Arbeitsschwerpunkten
können die Mitgliedschaft beantragen. Über die Aufnahme neuer
Vereinbarungspartner entscheidet die Trägerversammlung.
2. Au Aufgabe fgabende nderA rArbe rbeit itse sebenen benen de desGPV sGPV
2.1 Trägerversammlung
In der Trägerversammlung werden Grundsatzentscheidungen getroffen. Die Trägerversammlung
entwickelt und beschließt die Standards für die Hilfeplanung und -
durchführung.
Vorschläge der Steuerungsgruppe hierzu werden umgesetzt, Synergien zwischen den
Trägern abgesprochen, Organisationsstrukturen der psychiatrischen Versorgung optimiert
und Trägervorhaben abgestimmt. Sie entscheidet über die Aufnahme neuer
Vereinbarungspartnerund formuliert Arbeitsaufträge an die Steuerungsgruppe.
2.2 Steuerungsgruppe
Aufgabe der Steuerungsgruppe ist es, die Verbesserung der Versorgung der Betroffenen
und die optimale Steuerung der Ressourcen zu initiieren. Angehörigen- und Betroffenen-Vertreter
sind nach Möglichkeit einzubeziehen.
In der Steuerungsgruppe, unter Geschäftsführung der Stadt und des Landkreises als
Sozialhilfeträger, sind Träger und Anbieter von Versorgungsleistungen mit jeweils
einem Sitz und einer Stimme sowie als beratende Mitglieder die Agentur für Arbeit,
die Krankenkassen und der Rentenversicherungsträger vertreten.
Die Steuerungsgruppe übernimmt die aktive Steuerung der Entwicklung des Verbundes,
insbesondere durch:
• Definition von Zielen und Festlegung von Prioritäten
• Sicherstellung geeigneter Rahmenbedingungen
• Erarbeitung von Handlungsfeldern zur Ableitung von Maßnahmen oder Projekten
• Entgegennahme von Ergebnissen und Berichten aus den Arbeitsgruppen
• Vor- und Nachbereitung der Inhalte der Sitzungen der Trägerversammlung (Tagesordnung,
Berichte, Vorlagen, Ergebnissicherung)

• Gegenseitige Information über bestehende Leistungsangebote der Mitglieder,
insbesondere zu Änderungendes Leistungsangebots.
• Entgegennahme und Weiterbehandlung der Ergebnisse aus den Arbeitsgruppen
2. 2.33Arbe Arbeitsgruppen
itsgruppen
Bei Bedarfwerdendurch die Steuerungsgruppe Arbeitsgruppen eingesetzt.
Aufgaben der Arbeitsgruppen werden grundsätzlich durch die Steuerungsgruppe
formuliert. Zuden Aufgaben gehören unter anderem:
• Erarbeitung von Stellungnahmen zu Problemen von regionaler Bedeutung
• wechselseitige Beratung bei der Verbesserungder Angebote
• Auffinden von Versorgungslücken und Fehlplatzierungen
• Entwicklung neuer Projekte
• Erarbeitung von Fort- und Weiterbildungsangeboten Bedarfsermittlung und Versorgungsplanung
• Koordinierung der Betreuungsangebote und Vorbereitung entsprechender Kooperationsvereinbarungen
zwischen den beteiligten Trägern zur Gewährleistung
eineroptimalen Versorgung
• Vorbereitung von Beschlüssen für die Steuerungsgruppe
Die Mitglieder der Arbeitsgruppen werden von der Steuerungsgruppe bestimmt. Die
Mitarbeit in den Arbeitsgruppen ist nicht andie GPV- Mitgliedschaft gebunden.
Die Arbeitsgruppenzusammenkünfte finden nach Bedarf statt. Die Arbeitsergebnisse
werden derSteuerungsgruppe zur Kenntnis gegeben.
2.4 Hilfeplankonferenzen
Die Träger der sozialpsychiatrischen Versorgung übernehmen eine gemeinsame Verpflichtung
in den von ihnen gebotenen Leistungsbereichen und setzen diesen Anspruch
in der Hilfeplankonferenz um. Die Leistungsträger und -erbringer wirken zusammen,
umdie Versorgungsverpflichtung einzulösen. Zum Verfahren und zum
Ablauf gibt es eine gesonderte Leitlinie.
3. Vors Vorsit z
Die Trägerversammlung und die Steuerungsgruppe wählen aus ihrer Mitte eine Vorsitzende/einen
Vorsitzenden und deren Vertretung für den Zeitraum von 3Jahren.
Dem Vorsitzendenobliegt die Leitung der Sitzungen.
4. Anzahl de derrSitz Sit ungen
Sitzungen der Organe werden durch die Vorsitzende/den Vorsitzenden einmal jährlich
einberufen. Darüber hinaus wird bei Bedarf eine Versammlung einberufen, wenn
dies ein Viertel der Vereinbarungspartner schriftlich beantragt.
5. Ö ffentlichkeit
Die Sitzungen des GPV sind grundsätzlich nicht öffentlich. Gäste können mit Beschlusszugelassen
werden.

6. Tageso Tagesordnung rdnung und Lad Ladu ng
Die Vorsitzende/der Vorsitzende setzt die vorläufige Tagesordnung fest und lädt mit
einer Ladungsfrist von 30 Tagen schriftlich ein. Die Tagesordnung wird spätestens 14
Werktage vor der Sitzungzugesandt.
7. Antragstellung
Anträge, die in einer Sitzung beschlossen werden sollen, sind schriftlich zu stellen
und kurz zubegründen. Sie müssen bis spätestens 14 Werktage vor der Sitzung bei
derVorsitzenden/ demVorsitzendeneingereicht werden.
8. Niederschrift
Über die Sitzungen einer Trägerversammlung ist eine Niederschrift zu fertigen. Die
Niederschrift muss Tag und Ort der Sitzung, die Namen der Anwesenden, die behandelten
Gegenstände, die Beschlüsse und die Abstimmungsergebnisse enthalten.
Jedes Mitglied erhält spätestens mit der Ladung zur nächsten Sitzung einen Abdruck
der letztenSitzungsniederschrift.
9. Be Beschlussfassun
schlussfassung
Die Beschlüsse können nur mit einer Zweidrittelmehrheit der Anwesenden gefasst
werden. Sie greifen nicht in die Autonomie der Verbundpartner ein.
10 10. .Be Beschl
schlussfähigkeit ussfähigkeit
Die Trägerversammlung ist beschlussfähig, wenn alle Vereinbarungspartner schriftlich
mit einer Ladungsfrist von 30 Tagen vor Beginn der Sitzung eingeladen wurden
und mehr als die Hälfte der Vereinbarungspartner anwesend sind. Jeder Vereinbarungspartner
hat eine Stimme.
11. Inkrafttreten
Die Geschäftsordnung wurde am von den beteiligten Vereinbarungspartnern beschlossen.
Sie tritt mit ihrerUnterzeichnung in Kraft.
Die Geschäftsordnung findet analog auf alle Untergliederungen Anwendung, soweit
die Trägerversammlung nichts anderes bestimmt.
30.10.2009

Formblätter /Merkblätter

HilfePlanungsKonferenz der Stadt Gera Anmeldebogen
Erstvorstellung ________________________________________
Name,Vorname
Widervorstellung (AZ:__/__)
______________________/__________________
Vorstellungstermin:__.__.__ Straße Telefon
Für den Zeitraumvom __.__.__bis__.__.__ _________________________________________
PLZ Wohnort
Aktuelle Situation und Hilfebedarf:
Ziele:
Geplante Förderung:
________________________________ ___________________________________
potentielle Leistungserbringer Kostenträger
□ Einverständniserklärung des/der Klient/in liegt vor □ IBRP liegt vor
□ sozialrechtliche Unterlagen /med.Gutachten liegen vor bei: _________________________________________
__________________________ /_______________ ___________________________ /_______________
vorstellende Person Telefon hilfeplanende Person Telefon
__________________________ /_______________ __________________________ /________________
koordinierende Bezugsperson Telefon gesetzliche/r Betreuer Telefon
___________________________________________________________________________________________
weitere anwesende Personen zur HPK
____________________________________________________________________
Bemerkungen
Stadtverwaltung Gera ● Fachdienst Gesundheit ● Sucht- undPsychiatriekoordinatorin
Gagarinstr. 68 ● 07545 Gera ● Tel.: 0365 /838 3503 ● Fax: 0365 /838 3505

Beschluss der HPK vom: __.__.__
HilfePlanungsKonferenz der Stadt Gera Be Beschl schlussbogen ussbogen
________________________________________ ______________________________________
Name, Vorname Straße
______________________________________ ______________________________________
Telefon PLZ Wohnort
Aktenzeichen (AZ): __/__ Wiedervorstellungstermin: __.__.__
Hilfebeginn:
Aufgrund der Schilderung empfoh empfohlene lene Förderungen und Hilfen:
Der Träger der Sozialhilfe wird nach Prüfung der sozialhilferechtlichen Tatbestandsvoraussetzungen
unter Berücksichtigung der obigen Feststellungen eine abschließende Entscheidung treffen und den/
die Hilfesuchende/n (Betreuer/in) und den Leistungserbringer von der Entscheidung schriftlich unter-
richten.
Im Falleder Wiedervorstellung wird gemeinsam dafür Sorge getragen, dass der Fall
rechtzeitig erneut in der Hilfeplanungskonferenz vorgestellt wird.
Unterschrift Leistungserbringer Unterschrift Kostenträger Unterschrift
Sucht- und Psychiatriekoordination
Stadtverwaltung Gera ● Fachdienst Gesundheit ● Sucht- undPsychiatriekoordinatorin
Gagarinstr. 68 ● 07545 Gera ● Tel.: 0365 /838 35 03 ● Fax: 0365 /838 3505

HilfePlanungsKonferenz der Stadt Gera Schweigep Schweigepf lich licht sbele sbelehrun hrung
_________________________________ ________________________________________
Name, Vorname Institution
_________________________________ ________________________________________
Telefon Straße
________________________________________
PLZ, Ort
Mir ist bekannt, dass ich überalle Angelegenheiten, die Hilfesuchenden oder ihre Angehörigen
betreffen, von denen ich während der Hilfeplanungskonferenz für den Gemeindepsychiatrischen Ver-
bund der Stadt Gera Kenntnis erhalte, gegenüber allen anderen Personen Verschwiegenheit zu bewah-
ren habe.
Ich wurde darauf hingewiesen, dass diese Schweigepflicht auch nach Beendigung meiner Tätigkeit in
der o.g.Einrichtungweiter gilt.
________________________________ ___________________________________
Datum Unterschrift
___________________________________
beglaubigt
Stadtverwaltung Gera ● Fachdienst Gesundheit ● Sucht- undPsychiatriekoordinatorin
Gagarinstr. 68 ● 07545 Gera ● Tel.: 0365 /838 3503 ● Fax: 0365 /838 3505

HilfePlanungsKonferenz der Stadt Gera Einverständniserklärung
(vera (veraltet) ltet)
__________________________________ _____________________________
Name, Vorname Straße
__________________________________ _____________________________
Telefon PLZ Wohnort
Ich erkläre mich damit einverstanden, dass die erfassten Daten aus dem IBRP Bogen sowie weitere
personenbezogene Informationen, soweit diese zur Entscheidungsfindung bezüglich der beantragten
Hilfen erforderlich und
aktenkundig sind, von ___________________________________________
den Beteiligten der Hilfeplanung in der HPK Gera dargelegt werden. Ich wurde darüber informiert,
dass alle Beteiligten der Hilfeplanung (z.B.: FDSoziale und Unterhaltsleistungen, FD Gesundheit,
Einrichtungen für Psychiatrie erfahrene Menschen, im Einzelfall beteiligte Personen oder Dienste und
Krankenkassen) der Schweigepflicht unterliegen. Über den Zweck und das Verfahren der Abstimmung
der Hilfeplanung bin ich informiert.
Ich bin damit einverstanden, dass mein Antrag in der HPK unter Nennung meines Namens
besprochen wird.
Ich möchte, dass mein Antrag in der HPK in anonymisierter Form besprochenwird.
______________________________ __________________________
Datum Unterschrift
_______________________________________
ggf. gesetzlicher Betreuer
Entsprechend der Geschäftsordnung der Hilfeplanungskonferenz für psychisch behinderte Menschen der Stadt Gera vom 20. August 2002 setzt
sich der Teilnehmerkreis aus Kostenträgern (FD Soziale und Unterhaltsleistungen, Agentur für Arbeit, ARGE SGB IIStadt Gera), Leistungserbringern
mit je einem/r Vertreter/in (Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie am SRH Waldklinikum Gera gGmbH, Betreutes Wohnen, Psychosoziale
Kontakt- und Beratungsstelle, Wohn und Pflegeheim der AWO AJS gGmbH, Tagesstätten des Rehabilitations-Zentrums Stadtroda gGmbH,
Pflegeunternehmen pro balance GbR, Geraer Werkstätten gGmbH, M.I.T. gGmbH), dem Sozialpsychiatrischen Dienst sowie der Sucht- und
Psychiatriekoordinatorinzusammen.
Stadtverwaltung Gera ● FD Gesundheit ● Sucht- und Psychiatriekoordinatorin
Gagarinstr. 68 ● 07545 Gera ● Tel.: 0365 /838 3503 ● Fax: 0365 /838 3505

HilfePlanungsKonferenz der Stadt Gera, Merkblatt und Einverständniserklärung
Informat Information ion zur Hilfeplanung
für Menschen mit psychische psychischerrErkrankung/ Erkrankung/ Behinderung
in der Stadt Gera
1. Wozu dient Hilfeplanung?
Hilfeplanung soll dafür sorgen, dass Sie alleHilfen bekommen, die Sie brauchen und die Sie selbst
wünschen. Alle beteiligten Dienste und Einrichtungen sollen dabei so gut wie möglich zusammenarbeiten.
Damitdiese Ziele erreicht werden können, habensich alleDienste und Einrichtungen der psychiatrischen
Versorgung in Gera auf ein einheitliches Vorgehen geeinigt:
- Eswird ein einheitlicher Hilfeplan -Bogen (Integrierter Behandlungs- und Rehabilitationsplan
-IBRP) verwendet.
- Für jeden Hilfesuchenden wird eine koordinierende Bezugsperson benannt.
- Ineiner Hilfeplanungskonferenz werden die nötigen Hilfen zwischen den Diensten und Einrichtungen
sowie den Kostenträgern abgestimmt.
2. Der Hilfeplanbogen (IBRP)
Der Hilfeplan-Bogen dient dazu, gemeinsam mit Ihnen Ihre Wünsche,Ziele und Bedürfnisse, aber
auch Ihre Schwierigkeitenherauszufinden. Mit Ihrer Unterschrift bestätigen Sie die Hilfeplanung. Die
Hilfeplanung gilt jeweils für einen bestimmten Zeitraum. Danach wird neu geplant, das heißt, es wird
geprüft, welche Ziele erreicht wordensindund welche Hilfen weiter gebraucht werden.
Nur mit Ihrem Einverständniswird der IBRP an die Hilfeplanungskonferenz und an die Stellen weiter
gegeben, die anden Hilfen beteiligt sind.
3 . D ieH eHil f eplan eplanu n gskon gskonfere ferenz nz
In der Hilfeplanungskonferenz kommen alle Dienste und Einrichtungen zusammen, die die Hilfen
anbieten können, die Sie wünschen und die Sie brauchen. Die Bezugsperson, die mit Ihnen die Hilfeplanung
erarbeitet hat, stelltdas Ergebnis inder Hilfeplanungskonferenz vor. Selbstverständlich können
Sie ebenfalls an der Besprechung teilnehmen. Die Hilfeplanungskonferenz prüft den vorgelegten
Hilfeplan und gibt weitere Empfehlungen zu Art, Inhalt, Ziel und Umfang der erforderlichen Hilfen.
Die Hilfeplanungskonferenz fasst einen Beschluss als Empfehlung an die jeweiligen Kostenträger.
An der Hilfeplanungskonferenz nehmen bestimmte Vertreter und Vertreterinnen der beteiligten Dienste
und Einrichtungen aus der Versorgungsregion Gera teil. Alle haben sich noch einmal schriftlich zur
Verschwiegenheit verpflichtet, obwohl sie bereits der gesetzlichen Schweigepflicht unterliegen.
4. Em Empf pfeh ehlu lung ng
Alle Einrichtungen und Dienste in Gera sind davon überzeugt, dass diese Art der Hilfeplanung für Sie
sinnvoll ist und die Zusammenarbeit zwischen Ihnen und allen anderen Beteiligten verbessert und erleichtert.
Die Teilnahme an diesem Verfahren wird Ihnen deshalb sehr empfohlen.
Wenn Sie allerdings nicht teilnehmen möchten, ändert das nichts anIhrem Rechtsanspruch auf Sozialleistungen.
Stadtverwaltung Gera ● Fachdienst Gesundheit ● Sucht- undPsychiatriekoordinatorin
Gagarinstr. 68 ● 07545 Gera ● Tel.: 0365 /838 3503 ● Fax: 0365 /838 3505

Le Leist istun ungse gserbrin rbring er
SRH Wald-Klinikum Gera gGmbH
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie
HilfePlanungsKonferenz der Stadt Gera: Einverständniserklärung
Ständige Mitglieder der Hil Hilf eplanungskonfere
eplanungskonferenz nz
AWO AJS gGmbH
BetreutesWohnen und Kontakt -und Beratungsstelle
Pro balance GbR
Leistungen nach SGB V,XI, XII
Rehabilitationszentrum Stadtroda gGmbH Tagesstatten für psychisch Kranke
Lebenshilfe Werkstatten gGmbH Werkstatt für behinderte Menschen
Sozialpsychiatrischer Dienst
Le Leist istun ungst gsträ räge ger
Dezernat Soziales
Fachgebiet Soziale Leistungen
Bundesagentur für Arbeit ARGE SGB II Stadt Gera
Gesc Geschä häftsfüh ftsführu rung ng
Koordinatorin für Sucht undPsychiatrie
Stadtverwaltung Gera ● Fachdienst Gesundheit ● Sucht- undPsychiatriekoordinatorin
Gagarinstr. 68 ● 07545 Gera ● Tel.: 0365 /838 3503 ● Fax: 0365 /838 3505

HilfePlanungsKonferenzder Stadt Gera: Einverständniserklärung
_________________________________ ______________________________
Name, Vorname Straße
_________________________________ ______________________________
Telefon PLZ Wohnort
1 . In Informat formation ion
Über das Verfahren der Hilfeplanung in Gera bin ich informiert worden. Das Merkblatt sowie die Übersicht
Ober die Mitglieder und die Geschäftsführung derHilfeplanungskonferenz habe ich erhalten.
2. Einw Einwilligun illigungse gserklä rkläru rung ng zu zurTe rTeilnah ilnahm eamAbstimmungsverfa
eamAbstimmungsverfahren
hren in de der
Hilfepl Hilfepla nungskonfe nungskonferenz renz
Über die Aufgaben der Hilfeplanungskonferenz bin ich informiert. Mir ist bekannt, dass meine Einwilligung
in die Besprechung meiner Hilfeplanung freiwillig ist und dass ichsie biszur Hilfeplanungskonferenz
jederzeitwiderrufen kann.
Meine Rechteauf Sozialleistungen werden dadurch nicht berührt.
Ich bin damit einverstanden, dass meine Hilfeplanung in der HPK besprochen wird und dass
meine Daten und Angaben zum Hilfebedarf für die Planung und Entwicklung der gemeindepsychiatrischen
Versorgungdurch die Geschäftsführung der HPK ausgewertet werden können.
Mein Name darf in der HPK genannt werden.
Ich möchte, dass mein Antrag in der HPK in anonymisierter Form besprochen wird.
____________________________ ______________________________
Datum Unterschrift
______________________________
ggf. Unterschrift rechtliche/r Betreuer/in
Stadtverwaltung Gera ● Fachdienst Gesundheit ● Sucht- undPsychiatriekoordinatorin
Gagarinstr. 68 ● 07545 Gera ● Tel.: 0365 /838 3503 ● Fax: 0365 /838 3505

HilfePlanungsKonferenz der Stadt Gera Merk Merkblatt blatt
Gemäß dem Beschluss der Hilfeplanungskonferenz Gera vom __.__.__ wurden Sie, Herr /Frau
_____________________ als koordinierende Bezugsperson für Herrn / Frau
_____________________ benannt.
Wi Wichtig chtig:
Sie behalten diese Funktion, bis die Hilfeplanungskonferenz den Beschluss ändert oder aufhebt. Bitte informieren Sie daher die
HPK, wenn Sie diese Aufgabe nicht mehr erfüllen können oder wollen, koordinierte Hilfen nicht mehr für erforderlich halten
oder derKlient /dieKlientin nicht (mehr) damit einverstanden ist, dass Sie diese Aufgabe übernehmen.
Ihre Tätigkeit umfasst:
f.d.R.
- Sie erhalten den Integrierten Behandlungs- und Rehabilitationsplan (IBRP) und den Beschluss der HPK und tragen
dafür Sorge, dass beides auch dem Klienten /der Klientin ausgehändigt oder zurKenntnis gebracht wird.
- Sie halten einen kontinuierlichen Kontakt zum Klienten /zur Klientin, um zu überprüfen, ob die in der HPK gefassten
Beschlüsse umgesetzt werden und die im IBRP genannten Ziele und Vorgehensweisen noch zutreffen. Sie stehen
weiter als Ansprechpartner/inzur Verfügung, falls er/sie Änderungen der Hilfeleistungen wünscht.
- Sie sind dabei für alle erforderlichen psychiatrischen und nicht-psychiatrischen Hilfeleistungen zuständig, unabhän-
gig davon, welcher Einrichtungoder welche/rTherapeut/in sie erbringt und welcher Leistungsträgerdafür aufkommt.
- Sie stehen den sonstigen TherapeutInnen und HelferInnen als Ansprechpartner/in zur Verfügung, falls diese die im
IBRP festgelegten Hilfennicht mehr leisten können oder sie nichtmehr oderinanderer Form fürerforderlich halten.
- Sie sind berechtigt, sich bei anderen Diensten und TherapeutInnen über den Verlauf und die Ergebnisse der Hilfeleis-
tungen zu informieren. Soweit Unklarheiten über Zuständigkeiten auftreten, sorgen Sie für eine Klärung. Gegebenen-
falls laden sie zu einer Besprechung über die Hilfeleistungen ein (persönliche Hilfekonferenz).
- Sie stehen Angehörigen und Bezugspersonen als Ansprechpartner/in zur Verfügung, falls diese Änderungen des Hil-
febedarfs vermuten oder Zweifel an derplanmäßigen Hilfeleistung haben.
- Die HPKhat Hilfeleistungen bis __.__.__
- Falls Sie über diesen Zeitpunkt hinaus Hilfen für erforderlich halten, führen Sie mit dem Klienten /der Klientin eine
neue Hilfeplanung durch oder sorgen dafür, dass eine andere Person diese Hilfeplanung mit dem Klienten /der
Klientin durchführt.
- Die Ergebnisse dieser Hilfeplanung werden von Ihnen spätestens am__.__.__der HPK zur Entscheidung vorge-
legt.
- Falls sich vorher der Hilfebedarf erheblich oder langfristig ändert, leiten Sie zu diesem Termin eine neue Hilfepla-
im Auftrag
nung ein.
_______________________________________ _________________________________
Datum Sucht- und Psychiatriekoordinatorin
Stadtverwaltung Gera ● Fachdienst Gesundheit ● Sucht- undPsychiatriekoordinatorin
Gagarinstr. 68 ● 07545 Gera ● Tel.: 0365 /838 3503 ● Fax: 0365 /838 3505

Merkblatt zum Hilfeplanverfahren
Stand: 12. März 2010
Die Hilfeplankonferenz ist eine Möglichkeit, den Rechtsanspruch auf Sozialleistungen
geltend zu machen, Die Teilnahem ist freiwillig. Der Rechtsanspruch wird dadurch
nicht berührt.
D ie Hil Hilf eplankon eplankonfere ferenz nz (H (HPK) PK) de dessIl Ilm-K
m-Kr e ise ises hat die Aufgabe, für erwachsene Menschen
mit einer psychischen Erkrankung, einer seelischen Behinderung und/oder
einer Suchterkrankung, die einen umfassenden Hilfebedarf haben, die für ihre Situation
bestmögliche Wohn- und Lebensform zufinden und möglichst schnell zu realisieren.
In der Hilfeplankonferenz wird der individuelle Hilfebedarf des Antragstellers/ der
Antragstellerin auf der Grundlage eines aktuellen Behandlungs- und Rehabilitationsplanes
(IBRP) vorgestellt. Die Einrichtungen und Dienste der Region geben in diesem
Rahmen ihre Zusage zurLeistungserbringungab.
Jeder/ jede Antragsteller/in ha hattdas das Recht, bei der Vorstellung seines/ ihre ihressAntrages Antrages
in der Hilfeplankonferenz pe persönlich rsönlich anwe anwesend send z u sein ode oder sich von e ine nerrPe Perso
rson
seines/ ihres Vertraue Vertrauens ns vertreten oder be begleiten gleiten zu lassen.
Die Hilfepläne werden in der Hilfeplankonferenz vorgestellt und erörtert. Die Ergebnisse
werden von der koordinierenden Bezugsperson mit dem/ der Antragsteller/in
besprochen (soweit er/ sie nicht selbst an der Konferenz teilgenommen hat) und
zusammen mit dem Hilfeplan selbst, inAbstimmung mit dem/ der Antragsteller/in,
den jeweils im Einzelfallbeteiligten und zuständigen Stellen zugänglich gemacht.
Je ein Exemplar des Hilfeplanes verbleibt bei der Geschäftsführenden Stelle der Hilfeplankonferenz
(Ilm-Kreis, Gesundheitsamt, Sozialpsychiatrischer Dienst) sowie
beim zuständigen Kosten-/Leistungsträger (überörtlicher oder örtlicher Sozialhilfeträger
ect.) und werden dort verschlossen aufbewahrt.
Für alle Mitglieder der Hilfeplankonferenz (geschäftsführende Stelle, zuständige Kosten-/Leistungsträger,
Leistungserbringer, Bezugsperson, Antragsteller) gilt Schweigepflicht
hinsichtlich aller personenbezogenen Einzelheiten.
Datum Unterschriftdes Antragstellers
HilfePlanKonferenz des Ilm-Kreis

Schweigep Schweigepf lich licht sbele sbelehrun hrung
Name,Vorname Telefon
Institution
Anschrift
Mir ist bekannt, dass ich über alle Angelegenheiten, die Hilfesuchenden oder ihre
Angehörigen betreffend, von denen ich während der Hilfeplankonferenz für den Gemeindepsychiatrischen
Verbund des Ilm-Kreis Kenntnis erhalte, gegenüber allen anderen
Personen Verschwiegenheit zu bewahrenhabe.
Ich wurde darauf hingewiesen, dass diese Schweigepflicht auch nach Beendigung
meiner Tätigkeit in der o.g. Einrichtung weiter gilt.
Datum, Unterschrift

HilfePlanKonferenz (HPK) des Ilm-Kreis
E inve nver ständn ständnise iserklä rkläru rung ng
Name, Vorname Telefon
Wohnanschrift (Straße, Haus-Nr., Ort)
Ich erkläre mich damit einverstanden, dass die erfassten Daten aus dem IBRP Bogen
sowie weitere personenbezogene Informationen, soweit diese zur Entscheidungsfindung
bezüglich der beantragten Hilfe erforderlich und aktenkundig sind, vor den Beteiligten
der Hilfeplanung in der HPKdes Ilm-Kreis dargelegtwerden.
Ich wurde darüber informiert, dass alle Beteiligten der Hilfeplankonferenz (z.B. Sozialamt,
Gesundheitsamt, im Einzelfall beteiligte Personen oder Dienste, sowie Krankenkassen)
der Schweigepflicht unterliegen. Über den Zweck und das Verfahren der
Abstimmungder Hilfeplanung bin ich informiert.
Mir ist bekannt, dass der Rechtsanspruch auf Sozialleistungen der Eingliederungshilfe
unabhängig von der Teilnahme der Hilfeplankonferenz besteht.
□ Ich bin damit einverstanden, dass mein Antrag in der HPK unter Nennung
meinesNamens besprochen wird.
Datum,Unterschrift ggf. Unterschrift gesetzlicher Betreuer
Entsprechend der Kooperationsvereinbarung des GPV des Ilm-Kreises für psychische
kranke der seelisch behinderte Menschen vom 25.11.2009 setzt sich die Hilfeplankonferenz
aus Kostenträgern (Sozialamt, Arbeitsamt / ARGE, Krankenkassen), Leistungserbringern
mit je einem/r Vertreter/in (Kontext Ilmenau GmbH, Lebenshilfe
Ilm-Kreis e.V., Lebenshilfewerk Ilmenau/Rudolstadt e.V., Lebenshof e.V. Ettischleben,
Marienstift Arnstadt, Fachkrankenhaus für Psychiatrie/Neurologie Hildburghausen
GmbH) dem Gesundheitsamt/ Sozialpsychiatrischer Dienst sowie bei Bedarf
mit anderen Leistungsträgern und –erbringern zusammen.

M e rkbla rkblatt tt für die k oordi oordinier nierend ende B e zu zugsp gsperson erson
Benennung und Aufgaben der koordinierenden Bezugsperson
für die koordinierende Bezugsperson
MitBeschluss derHilfeplankonferenz am:
wurden Sie als koordinierende Bezugsperson für ________________ benannt.
Wi Wich chti tig
Sie behalten diese Funktion, bis die Hilfeplankonferenz (HPK) den Beschluss ändert
oder aufhebt.
Bitte informieren Sie daher die HPK, wenn Sie diese Aufgabe nicht mehr erfüllen
können oder wollen, koordinierte Hilfen nicht mehr für erforderlich halten oder der
Klient/ die Klientin nicht (mehr) damit einverstanden ist, dass Sie diese Aufgabe
übernehmen.
Zu IhrerTätigkeit gehört:
Sie erhalten den Integrierten Behandlungs- und Rehabilitationsplan (IBRP) und den
Beschluss der HPK und tragen dafür Sorge, dass beides auch dem Klienten/ der
Klientin ausgehändigt oder zur Kenntnis gebracht wird.
Sie halten einen kontinuierlichen Kontakt zum Klienten/ zur Klientin, um zu überprüfen,
ob die in der HPK gefassten Beschlüsse umgesetzt werden und die im IBRP genannten
Ziele und Vorgehensweisen noch zutreffen. Sie stehen dem Klienten/ der
Klientin als Ansprechpartner/in zur Verfügung, falls er/ sie Änderungen der Hilfeleistung
wünscht.
Sie stehen den Therapeuten und Helfern als Ansprechpartner/in zur Verfügung, falls
diese die im IBRP festgelegten Hilfen nicht mehr leisten können oder sie nicht mehr
oder in anderer Form für erforderlich halten.
Sie stehen Angehörigen und Bezugspersonen als Ansprechpartner zur Verfügung,
falls diese Änderungen des Hilfebedarfs vermuten oder Zweifel an der planmäßigen
Hilfeleistunghaben.
Sie sind berechtigt, sich bei anderen Diensten und Therapeuten über den Verlauf und
die Ergebnisse der Hilfeleistungen zu informieren. Soweit Unklarheiten über Zuständigkeiten
auftreten, sorgen Sie für eine Klärung. Gegebenenfalls laden Sie zu einer
Besprechung über die Hilfeleistungein. („Fallbesprechung“)
Falls sich der Hilfebedarf erheblich oder langfristig ändert oder Änderungen ander
Hilfeerbringung erforderlich sind, leiten Sierechtzeitig eine neue Hilfeplanung ein.
Mit meiner Unterschrift gebe ich mein Einverständnis als koordinierende Bezugsperson
für o. G. tätig zu werden.
Datum Unterschrift der koordinierenden Bezugsperson

Projektgruppe Weimar und Weimarer Land
Empfehlung der Hilfeplankonferenz (HPK) vom
Erstvorstellung Wiedervorstellung AZ
Na Name me Vor Vorn a me Geb Gebu rts rtsd a t u m
Ans Ansc h r if t Te Tele f o n n u m me mer
Die/Der Antragsteller leidet an einer psychischen Erkrankung und gehört zum Personenkreis
der seelisch wesentlich behinderten Menschen oder ist von einer solchen Behinderung
bedroht.
Z iele: ele:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
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•
Vorgehen
•
•
•
•
•
•
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•
Der Hilfebeginn wird ab __ _________ ___________ ___und _und für den Zeitraum b is ___ _________ _______ ___ als notnotwendig erachtet.
Di DieL eLei s tu tungstr ngsträ ger w e rd rden en nach Prüfung d e rre rrech chtlichen tlichen Vorausse Voraussetzun
tzungen gen un unte terrBe B rücks rücksich chtig tigu ng d e robe roben ge genann nannte tennEmp Emp
f e hl hlu n ge gen ei ein e abs absc hl hließ ieße nd nde E n t s ch cheid eidu n g tr tref eff e nun d d e n/ d i eH eHilf e s u c h e nd nde/ n
( B e tr tre ue uer/ r/in in) )un un d de den/ n/ d ieLe eLeis t u n g se serb rbr i ng nge r von d e rE rEntsche ntscheidung dung s c h r iftlich un unte terrich rrichte ten. n.
Als koordinierende Bezugsperson wird ___ _________ _______ _________ ___________ ___________ _______b _____benannt. enannt.
Im F a ll lle ei einer ner Wi Wied ederv ervo rs rstell tellun ung, g, wird d u rc rchd hdie s e Sorg Sorge ge getra trag en, d a s s d e r F a ll r e c h tz tzeit eitig er ern e ut i n d e rH rHilf lfe p l a nko nkon f e re ren z
vor vorg etragen wird wird.
Unterschrift Leistungsträger Unterschrift Leistungserbringer

Aufgaben Ihrer Koordinierenden Bez Bezu gsperson
Sehr geehrte/rFrau/Herr _____________________________________
in Ihrer Behandlungs- undRehabilitationsplanung wurde eine Unterstützung in Form
von
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
____________________________________________________vereinbart.
AlskoordinierendeBezugspersonwurde in Abstimmungmit Ihnen
Frau/Herr ________________________________für Sie benannt.
Frau/Herr ______________________________sorgt dafür, dass alle Vorgehen bei Ihrer
Behandlung und Betreuung mit Ihnen und allen beteiligten Institutionen aufeinander
abgestimmt wird. Dazu gehört z. B. auch darauf zuachten, dass nicht zu viele Veränderungen
zur gleichen Zeit angegangen werden.
Ihre koordinierende Bezugsperson sorgt dafür, dass Sie bei allen Planungen einbezogen
werden.
Frau/Herr _________________________bemüht sich aktiv um Informationen, die für die
Umsetzung Ihrer Rehabilitationsplanung wichtig sind. Genauso ist es die Aufgabe der
anderen Institutionen, Ihrer koordinierenden Bezugsperson wichtige Informationen mit
zuteilen.
Damit Ihre koordinierende Bezugsperson die Aufgaben erfüllen kann, muss sie sich bei
Personenund Institutionen bekannt machen, die für Sie wichtig sind z.B.:
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Dort wird der Name Ihrer koordinierenden Bezugsperson in der Dokumentation vermerkt.
Frau/Herr ________________________ist auch Ihr/e Ansprechpartner/in, wenn Sie den
Wunsch haben, an Ihrer Unterstützungsform etwas zu ändern und kann bei Veränderungen
auch weiterhin zuständig bleiben. Sollten Sie den Wechsel Ihrer koordinierenden
Bezugsperson wünschen, ist dies möglich. In einer Fallkonferenz kann dieser Wechsel
besprochen werden. Sie können selbst eine andere Person aus dem Helfersystem für
dieseAufgabe vorschlagen.
Vor Ablauf von Bewilligungen oder bei notwendigen Veränderungen inder Rehabilitationsplanung
innerhalb des Kostenübernahmezeitraumes wird Frau/Herr _____________
eine neue Fallkonferenzzur weiterenPlanung einberufen.
Datum:_______________________ausgehändigt durch:____________________
______________________ __________________________________
UnterschriftKlient: Unterschrift KoordinierendeBezugsperson

Merkblatt für die koordi koordinierende nierende Bezugsperson
Von der Hilfeplankonferenz wurden Sieals koordinierende Bezugsperson für
………………………………….benannt.
Sie behalten diese Funktion, bis die HPK denBeschluss ändert oder aufhebt.
Bitte informieren Sie daher die HPK,wenn Sie diese Aufgabe nicht mehr erfüllen
können oder wollen, koordinierte Hilfen nichtmehr für erforderlich halten
oder der Klient/die Klientin nicht (mehr) damit einverstanden ist, dass Sie
diese Aufgabe übernehmen.
- Sie erhalten den Beschluss der HPK und den IBRP und tragen dafür Sorge,
dass dies auch der Klientin/ dem Klient zur Kenntnis gebracht wird.
- Sie halten kontinuierlichen Kontakt zu der Klientin/ dem Klienten, um zu
überprüfen, ob die in der HPK gefassten Beschlüsse umgesetztwerdenund
die im IBRP genannten Ziele und Vorgehensweisen verfolgt werden.
- Sie stehen der Klientin/ dem Klienten auch als Ansprechpartner zur Verfügung,
falls sie/er Änderungen der Hilfeleistung wünscht.
- Sie sind für die Organisation und Koordination aller erforderlichen psychiatrischen
Hilfeleistungen zuständig, unabhängig davon, wer sie erbringt und welcher
Leistungsträger die Kosten trägt.
- Sie stehen den Leistungserbringern als Ansprechpartner/in zur Verfügung,
falls diese die imIBRP festgelegten Ziele nicht mehr leisten können oder sie
nicht mehr oder inandererForm für erforderlich halten.
- Sie sind berechtigt, sich bei allen Leistungserbringern über den Verlauf und
die Ergebnisseder Hilfeleistungen zu informieren. Sobald Unklarheiten über
Zuständigkeiten in der Hilfeleistung auftreten, sorgen sie für eine Klärung.
- Sie stehen Angehörigenund Bezugspersonen als Ansprechpartner/in zur Verfügung,
falls diese Änderungen des Hilfebedarfs vermuten oder auch Zweifel
an der planmäßigen Hilfeleistung haben.
- Sie schreiben den IBRP fort, entweder rechtzeitig vor Ablauf des Bewilligungs-
Zeitraumes oder aufgrund von Änderungen im Hilfebedarf etc. auch vorher,
reichen ihn beim örtlichen Sozialhilfeträger ein und stimmen mit diesemdie
weitere Verfahrensweise ab. In der Regelstellen sie den Fall in der HPK vor.
Datum:_________________________ausgehändigt durch: __________________

Sonstiges

Bö Bögen gen z u rreg rregionalen onalen Zielplan Zielplanung ung in der Ps Psychiatrie ychiatrie (Re (Rez iPs iPsy ch ch)

Stadtverwaltung Erfurt Erfurt, 29.10.2009
Amt für Soziales und Gesundheit/ Abt. Gesundheit
Koordinatorin für Psychiatrie und Suchtkrankenhilfe
PROTO PROTOKOLL KOLL (Auszug)
AG Allgeme Allgemein p sy sych chiatr iatrie ie
Ze Zeit it :Die :Die., ., 27. 27.1 0. 2009, von 14:3 14:300bis bis ca ca. 16: 16:1 5 U h r
Ort : HsD, Gel Gelb er Salon
Te Teilnehmer ilnehmer :s :siehe ehe An Anwesen wesenh eitsl eitsliste ste
TOP 5:
Nach dem Abschluss der Modellprojektes "Implementation personenzentrierte Hilfe" im
Januar 2008 wurde die Leitung der Hilfeplankonferenzen an das Sachgebiet
Teilhabe/Pflege übertragen. Nach fast zwei Jahren praktischen Erfahrungen mit
personenzentrierter Hilfeplanung soll eine Reflexion unter allen Beteiligten statt finden.
Erfahrungs Erfahrungsaustausch austausch HPK:
Integrierter Behandlungs- und Rehabilitationsplan (IBRP) wird zur Bedarfsermittlung als
Regelinstrument verwendet. Hilfeplankonferenz als Fachgremium hat sich etabliert -jeden
Monat findet eine Sitzung mit Beteiligung der ständigen Mitglieder statt.
Der örtliche Sozialhilfeträger informierte über den aktuellen Stand:
Zahlen: 140 Vorstellungen in22Sitzungen
Erstvorstellungen: zumeist laut Entscheidung
Wiedervorstellungen: weniger
die Kontinuität wird positiv bewertet; 7-15 Fälle; 10-30 min pro Fall je Konferenz
aus fachlicher Sicht den Anwesenden sind regelmäßige Wiedervorstellungen wichtig
des Weiteren wird die Teilnahme der Klienten und der Ärztin des Katholischen Krankenhauses
an der HPK als Bereicherung empfunden;
in einigen Fällen wird die HPK als Fallbesprechung genutzt, um die Anwesenheit
fachkompetenter Personen für entscheidungsrelevante Aspekte zu nutzen
eine Differenzierung bzw. Klärung darüber, bei welchen Klienten, wie oft, wie ist Informationsfluss
gesichert werden kann etc., ist erforderlich.
damit die Wiedervorstellungen regelmäßig durchgeführt werden können, sollte überlegt
werden, welchen Voraussetzungen dafür notwendig sind;
Zeitfaktor wird als Hindernis genannt, die Ursachen sollten analysiert werden;
Koordinierende Bezugsperson ist eine der Qualitätskriterien. Ihre Aufgaben sollten
noch Mal erläutert und konkretisiert werden.
Die Geschäftsordnung aus dem Modellprojekt sollte den aktuellen Verhältnissen
angepasst werden und kann als Grundlage genutzt werden;
aus Einzelfällen sollten Veränderungen bzw. Regelungen für strukturelle Veränderungen
abgeleitet werden
Die Anwesenden werden gebeten im Vorfeld des nächsten Arbeitstreffens ihre
Lösungsvorschläge zuformulieren und diese als Diskussionsvorlage an die Psychiatrie-
und Suchtkoordinatorin zukommen zu lassen.
gez.
Psychiatrie- und Suchtkoordinatorin

Stand November 2008
Le Leist istun ungsbereic gsbereiche he des Ps Psycho ychosozialen sozialen Zentrums
I Sozial ps psychiatr ychiatrische sche Leistun Leistungen
gen zur Sel Selb st- und Grundversorgung
► Aufsuchende psychosoziale Hilfen in Wohnungen bzw. Wohngemeinschaften in
sieben Hilfebedarfsgruppen
►Социальное сопровождение надому Aufsuchende psychosoziale Hilfen in
Wohnungen für Menschen mit russischer Muttersprache
► Ambulante Hilfen zur Erziehung für Kinder psychisch kranker Mütter/Väter/Eltern
§27SGB VIII
► Psychosoziale Hilfen für psychisch kranke Mütter/Väter/Eltern mit ihren Kindern in einer
Wohngemeinschaft als Komplexleistung §34SGB VIII und §§53, 54 SGB XII
Querschnittsaufgaben:
► Suchtberatung
► Nachtdienstteam -interner Krisendienst
► Café „wunder.BAR“ -tägliches Angebot der Gemeinschaftsverpflegung
II Soz Sozial alps psychiatr ychiatrische sche Le Leistun istungen gen z u rTages rTagesgestaltung gestaltung, Kont Kontaktfindun aktfindunggund und
Teilnahme am öffentlichen öffentl chen Leben
► T a gesstrukt gesstrukturierend urierendeeAngebote Angebote
intern extern
-Ergotherapie -Reiten
-Physiotherapie -Waldangebot
-Fotowerkstatt -Angebot im Zoo
-Medienwerkstatt -Fahrradwerkstatt
-Garten
-Mariengarten
-Küche
-Kakteen Haage
-Musik
-Theater
► “Wo “Woh nzim nzimmer” mer” interne Begegnungsstätte mitÖffnungszeiten: Mo. –Fr. 7:30 –21:00 Uhr
Sa. –So. 11:30 –21:00 Uhr
II III Soz Sozial alps psyc ychiatr hiatrisc sche he Le Leistun istung en i m Bere Bereic ichhAr Ar beit und A u s b ildu ildung ng
► Arbeitsförderungszentr
Arbeitsförderungszentrum um „Arbeit-P „Arbeit-Plus“ us“
mit 15 psychosozial betreute Arbeitsgelegenheiten mit Mehraufwandsentschädigung in verschiedenen
Einsatzstellen
► Virtuelle Werkstatt für seelisch behinderte Menschen mit 6-7 Klienten
-Eingangsverfahren
-Berufsbildungsbereich betriebsintegriert
-Ambulant Betreutes Arbeiten
IV Ambulante ps psychiatr ychiatrische sche Grund Grundversorgung versorgung
V SSp
ezielle T h erapieverfahren
► Praxis für Physiotherapie
► Praxis für Ergotherapie
► Pflegedienst
► Praxis Facharzt für Neurologie und Psychiatrie
VI Koordination, Hilfep Hilfepl a nung und A b stim stimmun mung