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ökg 2011 Abb. 1: Nur erfahrene Radialis-Interveneure sollten sich an Patienten mit ACS heranwagen Es gilt aber auch die vielen kleineren Komplikationen insbesondere am femoasymptomatischen Verschluss der Arteria radialis. Diese Verschlussrate kann einerseits durch eine ausreichende periprozedurale Heparinisierung und andererseits durch eine vorsichtige postinterventionelle Kompression der Punktionsstelle mit Vermeiden einer lang anhaltenden exzes- Zur Person siven Okklusion der Arterie deutlich vermindert werden. RIVAL-Studie Tabelle 1 Primäre und sekundäre Endpunkte aus der RIVAL-Studie Radial (n = 3507) % Femoral (n = 3514) % HR 95 % CI P Primary Outcome Death, MI, Stroke, Non-CABG Major 3,7 4,0 0,92 0,72-1,17 0,50 Bleed Secondary Outcomes Death, MI, Stroke 3,2 3,2 0,98 0,77-1,28 0,90 Non-CABG Major Bleeding 0,7 0,9 0,73 0,43-1,23 0,23 OA Dr. Johann Altenberger Universitätsklinik für Innere Medizin II Kardiologie und internistische Intensivmedizin Paracelsus Medizinische Privatuniversität Müllner Hauptstraße 48 5020 Salzburg Fax: ++43/662/4482-4111 E-Mail: j.altenberger@salk.at In der ganz rezent publizierten prospektiven RIVAL-Studie wurden 7021 NSTE-ACSund STEMI-Patienten zu einem femoralen oder einem radialen Zugang randomisiert (Lancet 2011 published online). Es handelte sich zu einem großen Teil um Patienten aus der CURRENT- OASIS-7-Studie. Im Setting des ACS konnte die radiale Angiographie sicher durchgeführt werden, allerdings war in 7,6 % aller radialen Prozeduren ein Cross-over zu femoral erforderlich. Nach 30 Tagen Beobachtungszeit zeigte sich überraschenderweise kein signifikanter Unterschied im primären Endpunkt (Tod, Myokardinfarkt, Schlaganfall, non-CABG related Blutungen). Die einzelnen Komponenten des primären Endpunktes zeigten sich in den sekundären Analysen auch nicht signifikant unterschiedlich (Tab. 1). Nach Analyse der Blutungen gemäß den Acuity major-Blutungskriterien zeigte sich erwartungsgemäß eine signifikante Reduktion von Blutungen in der radialen Gruppe, wobei insbesondere Komplikationen am Zugang reduziert wurden. Erwähnenswert ist die überraschend niedrige Eventrate an schweren Blutungen (major bleedings). Bei der Power-Kalkulation der Studie war man von einer Eventrate von 5 % major bleeding ausgegangen, letztlich wurden in der femoralen Gruppen nur 0,9 % verzeichnet. Nach den Ergebnissen der Subgruppenanalysen profitieren Patienten mit STEMI (27,9 % des Patientenkollektives) sehr wohl vom radialen Zugang. Sowohl der kombinierte primäre Endpunkt als auch Tod sowie Tod, MI und Schlaganfall wurden in der radialen STEMI-Gruppe signifikant reduziert. Weiters zeigte sich, dass ACS-Patienten dann signifikant vom radialen Zugang profitiert haben, wenn sie in high volume Radialis-PCI-Zentren behandelt wurden. Die Interveneure in dieser Studie hatten im Schnitt ein jährliches Volumen von 300 Eingriffen pro Jahr (Diagnostik und Interventionen zusammen), wobei in 40 % der radiale Zugang gewählt wird. Als high volume Radialis-PCI-Zentrum wurde lediglich eine radiale Frequenz von > 140 Eingriffen/Jahr und Operateur gefordert. Interessanterweise und wider Erwarten haben laut RIVAL Ältere und Übergewichtige vom radialen Zugang nicht profitiert. Auch war die Hospitalisierungsdauer nicht unterschiedlich. Die Patienten zeigten allerdings eine klare Präferenz für den radialen Zugang. Succus Der radiale Zugang beim ACS ist sicher und effektiv und wird von den Patienten klar bevorzugt. Die Erfahrung der Interveneure spielt allerdings eine große Rolle, um harte Endpunkte zu beeinflussen (Abb. 1). Daher ist zu fordern, dass sich lediglich erfahrene Radialis-Interveneure an Patienten mit ACS heranwagen. Wenn es wirklich zutrifft, dass insbesondere STEMIs vom radialen Zugang profitieren, dann muss man ein große, entsprechend gepowerte prospektive randomisierte Untersuchung nach dem Vorbild der RIVAL-Studie fordern, die lediglich STEMIs einschließt. 10 6/2011 © Springer-Verlag wmw skriptum
ökg 2011 Der betreuende Arzt im Krankenhaus kann über eine gesicherte Website zu jedem beliebigen Zeitpunkt die Daten abrufen. Schrittmacherspezifische Parameter (besonders Rhythmusinformationen), Paralen Zugangsweg zu objektivieren, da diese, obwohl sie meistens nicht den Kriterien für major bleedings gerecht werden, für Patienten mit großen Unannehmlichkeiten einhergehen können. In Österreich läuft dazu die prospektiv randomisierte multizentrische AUSTRA- DIAMI-Studie. Hierbei werden 340 ACS- Patienten mit der Indikation zu einer ad hoc-PCI zu einem radialen versus femoralen Zugang randomisiert. Als primärer Endpunkt wurde eine Composit an klinisch relevanten Komplikationen am Zugang definiert, die in sekundären Endpunkten in seine Komponenten auf- geschlüsselt werden. Außerdem wird die Bestrahlung insbesondere für den Operateur mittels elektronischen Dosimetern untersucht. Das Outcome der Patienten (Tod, Schlaganfall, Reinfarkt) sowie evtl. Beschwerden an den Punktionsstellen wird nach 30 Tagen und nach 1 Jahr erhoben. • Christian Ebner, Linz Telemedizinische Betreuung bei der Herzinsuffizienz Herzinsuffizienz – eine Epidemie in der Kardiologie Abb. 1: Die Daten können vom Patienten aktiv gesendet oder passiv (meist während der Schlafphase) auf ein Übermittlungsgerät übertragen werden In den westlichen Industrieländern stellt die chronische Herzinsuffizienz (HI) bei zunehmend älter werdender Bevölkerungsstruktur ein evidentes Problem dar. Zur Person OA Dr. Christian Ebner 2. Interne Abteilung mit Kardiologie Angiologie und Interner Intensivstation Krankenhaus der Elisabethinen Linz Fadingerstrasse 1 4010 Linz Fax: +43/732/7676-3289 E-Mail: christian.ebner@elisabethinen.or.at Da es sich um eine chronische Erkrankung handelt, sind es vor allem immer wiederkehrende stationäre Aufenthalte wegen kardialer Dekompensation eines der Hauptprobleme. Die Statistik Austria des Jahres 2009 nennt 25.686 stationäre Herzinsuffizienzfälle, wobei 90 % älter als 65 Jahre waren. 70 % der Behandlungskosten eines HI-Patienten entfallen auf Krankenhauskosten. ESC-Guidelines for Heart Failure 2008 In den Guidelines wird neben der optimierten medikamentösen Therapie bei Herzinsuffizienz auch die Installation von „Heart Failure Management Programmes“ empfohlen (Class of recommendation I, level of evidence A). Telemonitoring wird dabei als eine der Möglichkeiten genannt. Verschiedene Arten des Telemonitorings Gruppe 1: Patienten mit Telemonitoringfähigen Schrittmachersystemen, die wegen moderat-fortgeschrittener Herzinsuffizienz (NYHA II-IV) und Schenkelblockbild im EKG einen biventrikulärer Schrittmacher mit oder ohne Defibrillatorfunktion (CRT-P, CRT-D) erhalten oder solche, die keinen Schenkelblock im EKG haben, aber die Indikation für einen Defibrillator (AICD). Nahezu alle Schrittmacherfirmen, die solche Geräte anbieten, ermöglichen eine Fernabfrage bzw. -überwachung mittels Telemonitoring. Die Daten werden telemetrisch auf ein externes, mit dem implantierten Schrittmacheraggregat kommunizierendes Übertragungsgerät gesendet und via Telefonleitung oder Mobilfunknetz auf einen sicheren Server weitergeleitet. Die Daten können vom Patienten aktiv gesendet oder passiv (meist während der Schlafphase) auf ein Übermittlungsgerät übertragen werden (Abb. 1), welches meistens in unmittelbarer Nähe des Schlafplatzes aufgestellt wird. wmw skriptum © Springer-Verlag 6/2011 11
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