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ökg 2011 Diagnose Abb. 1: Zyklisches Crescendo-Decrescendo-Atemmuster der Cheyne-Stokes-Atmung. Atempausen, die zu O 2 -Entsättigungen führen, alternieren mit Phasen der kompensatorischen Hyperventilation sympathikoexzitatorischen Effekten zur Vasokonstriktion, wobei in Abhängigkeit von der Ausprägung der Sauerstoffentsättigung ein proportionales Ansteigen des Blutdrucks nachgewiesen wurde. Die Assoziation der arteriellen Hypertonie mit obstruktiver Schlafapnoe ist unabhängig von Body Mass Index (BMI) und Alter gut belegt. Bei Patienten mit obstruktiven Ereignissen treten häufiger kardiale Arrhythmien und nächtliche Angina pectoris-Attacken auf, deren Anzahl im proportionalen Verhältnis zum Schweregrad der O 2 -Entsättigung steht. Zentrale Schlafapnoe Die genaue Prävalenz der zentralen Schlafapnoe (CSA) ist in der herzgesunden Bevölkerung unbekannt. Bei Patienten mit symptomatischer CMP und einer ventrikulären Auswurffraktion unter 40 % wurden zentrale Ereignisse bei 21–40 % nachgewiesen. Der Pathomechanismus der zentralen Ereignisse ist komplex und nicht vollständig geklärt. Es wird kontroversiell diskutiert, ob zentrale Ereignisse ein Phänomen der fortgeschrittenen kardialen Erkrankung darstellen oder aber Zur Person eine Progression der CMP begünstigen. CSA ist mit einer schlechten Prognose verbunden. Als Ursachen werden neben einer verlängerten Zirkulationszeit, erhöhten kardialen Füllungsdrücken und pulmonalvenöser Stauung auch eine veränderte Chemoperzeption beschrieben. Betroffene Patienten leiden typischerweise nicht unter Tagesmüdigkeit, ein Hinweis für CSA kann anfallsartig einsetzende nächtliche Atemnot sein. Es ist nicht bekannt, weshalb CSA seltener bei Frauen vorkommt, betroffene Patienten sind typischerweise ältere Männer mit niedrigen BMI. Cheyne-Stokes-Atmung Dr. Peter Dolliner Univ.-Klinik für Nuklearmedizin Medizinische Universität Wien Währinger Gürtel 18-20 1090 Wien Fax: ++43/1/40400-5532 E-Mail: peter.dolliner@meduniwien.ac.at Bei CMP-Patienten wird die Cheyne- Stokes-Atmung (CSR) häufiger beobachtet, die durch ein zyklisches Crescendo- Decrescendo-Atemmuster gekennzeichnet ist (Abb. 1). Atempausen, die zu O2- Entsättigungen führen, alternieren mit Phasen der kompensatorischen Hyperventilation. CSR, die auch in Wachphasen auftreten kann, ist mit einer schlechten Prognose assoziiert. Der Goldstandard der Diagnose beim Erwachsenen ist die nächtliche Polysomnographie (PSG). Sie beinhaltet die Aufzeichnung mehrerer Parameter. Zur Unterscheidung zwischen Wach- und Schlafphasen und zur Erfassung der einzelnen Schlafstadien werden die zerebrale Aktivität mittels Elektroenzephalogramm (EEG), Augenbewegungen durch ein Elektrookulogramm (EOG) und Muskelkontraktionen durch ein Elektromyogramm (EMG) erfasst. Ein Staudrucksensor detektiert den nasalen Atemfluss. Die thorakale und abdominelle Atemanstrengung wird mittels Induktionsplethysmographie aufgezeichnet. Ein Pulsoxymeter zeichnet die Sauerstoffsättigung auf. Zusätzliche Kanäle beinhalten das Aufzeichnen von Schnarchen mittels Mikrophon und der Körperposition durch einen Lagesensor. Messparameter und Schweregrade Zur Quantifizierung schlafbezogener Atemstörungen können eine Vielzahl an Messparametern wie zum Beispiel der Apnoe Hypopnoe Index (AHI), der Desaturierungs-Index (DI), der Arousal Index (AI) oder der Respiratory Disturbance Index (RDI) herangezogen werden. Als Maß für den Schweregrad ist mittlerweile der AHI etabliert, der die Anzahl der Apnoen und Hypopnoen mit Entsättigung pro Stunde Schlaf widerspiegelt. Definitionsgemäß besteht ein mildes Schlafapnoe- Syndrom bei einem AHI von 5 bis 15 Ereignissen pro Stunde Schlaf, eine moderate Manifestation liegt bei einem AHI von 15 –30 pro Stunde vor, und ein schweres Schlafapnoe-Syndrom besteht ab einem AHI über 30 (Tab. 1). Therapieansätze Allgemeine Therapieansätze beruhen auf Lebensstilmodifikation wie Gewichtsreduktion, das Meiden von Sedativa und Alkohol und bei lageabhängiger OSA das Schlafen in Rückenlage. Bei CMP-Patienten sind schlafbezogene Atemstörungen durch medikamentöse Therapie günstig beeinflussbar. Sowohl die Betaadrenozepterblockade als auch ACE-Hemmer vermindern den AHI. Diuretika reduzieren zentrale Ereignisse durch verminderte kardiale Füllungsdrücke. In einer kleineren, nicht randomisierten Studie an 12 Patienten mit deutlich reduzierter Linksvertrikelfunktion (EF 24 %) und Links- 32 6/2011 © Springer-Verlag wmw skriptum
ökg 2011 Tabelle 1 Schweregradeinteilung Schlafbezogene Atemstörungen Schweregrade anhand des Apnoe Hypopnoe- Index (AHI) – Normal < 5 / Stunde – Mild 5–15 / Stunde – Moderat 15–30 / Stunde – Schwer > 30 / Stunde schenkelblock konnte die CSA durch kardiale Resynchronisationstherapie (CRT) von einem Ausgangs-AHI von 19 auf 5 pro Stunde reduziert werden. Die AHI-Reduktion war mit einer etwa 10 %igen Verbesserung der Auswurfleistung assoziiert. In einer anderen Studie war die CRT bei CMP-Patienten mit OSA ebenfalls mit einem Ansteigen der Auswurfleistung verbunden, der AHI fiel aber nur von 41 auf 30 pro Stunde, und die gestörte Schlafarchitektur der Patienten blieb unverändert. Über einen Beobachtungszeitraum von bis zu einem Monat konnten durch nächtliche Sauerstoffapplikation apnoeinduzierte Hypoxien vermindert und Katecholaminkonzentrationen gesenkt werden. Eine verbesserte Lebensqualität (QoL) oder ein positiver Einfluss auf die Ventrikelfunktion wurden nicht belegt. Für Theophyllin konnte eine Reduktion der zentralen Ereignisse bei Herzinsuffizienz nachgewiesen werden, die kardiale Auswurfleistung blieb allerdings unverändert. Die potentiell proarrhythmogene Wirkung des positiv inotropen Wirkstoffes verbietet aber die unkritsche Langzeitanwendung bei CMP-Patienten. Nicht invasive Beatmung Eine effektive OSA-Therapie stellt bei Herzgesunden die cPAP (continous positive airway pressure)-Therapie dar. Eine permanente Druckerhöhung verhindert das inspiratorische Kollabieren des Respirationstraktes, neben einer Verminderung des AHI wird auch die Hypoxiezeit gesenkt und die kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität günstig beeinflusst. Über einen Zeitraum von bis zu drei Monaten verbesserten cPAP, biPAP (bilevel positive airway pressure) und Servo-Ventilation die CSA. Als Nebeneffekt verbesserte sich die ventrikuläre Auswurfleistung und Katecholaminspiegel sanken. Allerdings konnte auch in der bisher größten randomisierten Multizenterstudie CANPAP (Canadian Positive Airway Pressure for cobas_Elecsys_TropT_148x210_Layout 1 06.02.11 12:22 Seite 1 Patients with Congestive Heart Failure and Cheyne Stokes Respiration Trail) keine Mortalitätssenkung erzielt werden. Nach initial optimierter Herzinsuffizienztherapie verbesserte sich die Linksventrikelfuntion nach einem cPAP-Anwendungszeitraum von 24 Monaten nur moderat (+2,2 %). Als Erklärungsversuch wurde die geringe Compliance des cPAP- Gebrauchs von nur 3,6 Stunden pro Nacht und die damit verbundenen unzureichenden AHI-Senkung von 40 auf 20 pro Stunde Schaf diskutiert. Eine generelle Therapieempfehlung zur nicht invasiven Beatmung (NIV) bei zentraler Schlaf-apnoe besteht derzeit nicht. Eine größere randomisierte Multizenterstudie mit ehrgeizigen Fallzahlen und harten Endpunkten evaluiert derzeit den Einfluss von NIV bei Patienten mit fortgeschrittener CMP. • Literatur beim Verfasser. Elecsys ® Troponin T high sensitive Die bessere Analytik. Die bessere Medizin. • Erfüllt die Anforderungen der kardiologischen Fachgesellschaften ESC und ACC zur Diagnostik des akuten Myokardinfarktes COBAS, LIFE NEEDS ANSWERS und ELECSYS sind Marken von Roche. © 2011 Roche Roche Diagnostics GmbH Engelhorngasse 3 1211 Wien www.roche.at • Deutlich früherer Nachweis einer Erhöhung von kardialem Troponin T bei akutem Myokardinfarkt • Hohe prognostische Bedeutung für Herzinsuffizienz und Tod wmw skriptum © Springer-Verlag 6/2011 33
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