31. Zusatzprotokoll zum Gesamtvertrag für ... - OÖGKK

Anlage 4
Fragebogen zur Hörgeräteversorgung
Familienname: .................................................... Vorname: .......................................
Versicherungsnummer: ...............................................................................................
Hörgeräte: rechts o links o beidseits o
Erstversorgung o Folgeversorgung o
♦ Leben Sie alleine / in der Familie / mit einem Partner / sonstiges
O O O O
♦ Fühlen Sie sich durch die Schwierigkeiten mit Ihrem Gehör in Ihrem täglichem
sozialem und persönlichem Leben beeinträchtigt?
immer oft manchmal selten nie
O O O O O
♦ Wie häufig verwenden Sie Ihr(e) Hörgerät(e)?
O immer (alle Tage)
O oft (großteils der Tage)
O manchmal
O selten (fallweise)
O nie
♦ Wenn Sie Ihr(e) Hörgerät(e) verwenden, tragen Sie es
O den ganzen Tag (mehr als 8 Std.)
O einen Großteil des Tages( bis zu 8 Std.)
O die Hälfte des Tages (4-6 Std.)
O weniger als den halben Tag (2-4 Std.)
O nur kurzzeitig (weniger als / bis zu 2 Std.)
♦ Benötigen Sie bei der Handhabung des(r) Hörgeräte(s) Hilfe durch Ihre(n)
Angehörige(n)?
immer oft manchmal selten nie
O O O O O
♦ Haben Sie mehr Freude am Leben seit Sie das Hörgerät tragen?
ja
O
nein
O