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Empfehlungen Vol. 23 Nr. 1 2012 Massnahmen, die bei einer normalen Adaptation durchgeführt werden, je nach Zustand des Kindes weitere hinzu. Das Öffnen der Atemwege und die Belüftung der Lungen sind dabei die wichtigsten Massnahmen in der neonatalen Reanimation. In den meisten Fällen genügen diese auch, um ein Kind zu stabilisieren. Weitere komplexere Interventionen sind hingegen nutzlos bis diese zwei ersten Massnahmen korrekt durchgeführt worden sind 5) . Die möglichen Schritte und ihre Indikation sind in einer Synopsis im Algorithmus zusammengefasst. Kommentar zu den einzelnen Schritten Wärmehaushalt • Die Reanimation wird in einem warmen Raum durchgeführt (möglichst um 25– 26 °C) 3) . Luftzug wird vermieden; Fenster und Türen sind geschlossen. • Der Wärmestrahler ist bereits 10 bis 15 Minuten vor Geburt eingeschaltet. • Das Kind wird rasch abgetrocknet und dann in warmen Tüchern auf den Reanimationstisch unter den Wärmestrahler gebracht; feucht gewordene Unterlagen werden durch trockene, vorgewärmte Tücher ersetzt. Korrekte Lagerung (Abbildung 1) • Eine korrekte horizontale Lagerung auf dem Rücken mit dem Kopf in Mittelstellung mit leichter Deflexion ist wichtig für optimal durchgängige Atemwege. Hyperextension oder eine Flexion des Kopfes sollten vermieden werden, da dadurch die Atemwege eingeengt werden. • Durch eine kleine Windelrolle unter den Schultern können die Atemwege besser offen gehalten werden. • Die traditionelle Kopftieflage hat keine bewiesenen Vorteile für die Lungenfunktion und soll nicht mehr durchgeführt werden 25) . Absaugen • Katheter Ch (Charrière) 10 ohne Seitenlöcher verwenden. Mundsaugkolben oder mechanische Vorrichtung mit Falle verwenden (Sog ca. –2 m Wassersäule, entsprechend -200 mbar = –150 mm Hg = –20 kPa = –0.2 atm). • Mund und, wenn notwendig, beide Nasenöffnungen absaugen. • Katheter nicht in die Nase einführen: Verletzungsgefahr und Anschwellen der Nasenschleimhaut. Neugeborene sind präferentielle Nasenatmer. • Wiederholtes langes Absaugen erschwert das Einsetzen einer Spontanatmung. Die Berührung der Rachenhinterwand kann einen vagalen Reflex mit Bradykardie verursachen. • Ein Absaugmanöver sollte nicht länger als 5 Sekunden dauern. Der Magen wird nur bei adäquater Oxygenierung und stabilisierter Atmung und unter folgenden Bedingungen abgesaugt: · Bei Polyhydramnion, Atemnotsyndrom oder bei schaumigem Speichel. · Nach oder unter Beutelbeatmung und vor einem Transport. • Gelingt es nicht, den Katheter bis in den Magen vorzuschieben, besteht der Verdacht auf eine Oesophagusatresie. Das Kind sollte wegen Aspirationsgefahr auf den Bauch gelegt und Mund und Rachen wiederholt schonend abgesaugt werden. • Das Absaugen von mehr als 20 ml Magenflüssigkeit ist verdächtig für eine obere gastrointestinale Obstruktion. Bei einem solchen Verdacht muss eine offene Magensonde gelegt und alle 10 Minuten abgesaugt werden. • Mekoniumhaltiges Fruchtwasser: Das intrapartale oro-pharyngeale Absaugen hat keinen Einfluss auf das Outcome des Neugeborenen 26)–28) ; deshalb wird diese Intervention als Routinemassnahme nicht mehr bei allen Neugeborenen mit mekoniumhaltigem Fruchtwasser empfohlen. In den seltenen Situationen, in denen dickes Mekonium die Atemwege des Neugeborenen behindert, kann das intrapartale oro-pharyngeale Absaugen im Sinne einer Befreiung der Atemwege einen Vorteil bringen. • Bei stark mekoniumhaltigem Fruchtwasser und deprimierter Atmung sollte besonders vor einer allfälligen Beutelbeatmung das Mekonium unter laryngoskopischer Sicht abgesaugt werden. Vorausgesetzt, die betreuende Person besitzt die dazu notwendige Fähigkeit und das entsprechende Material ist vorhanden, wird das Kind intratracheal intubiert. Dabei wird der Endotrachealtubus mit einem Mekoniumaspirations-Adapter an das Vakuum angeschlossen und unter Sog entfernt (Abbildung 2). Dieser Absaugvorgang mit Einführen und Entfernen des ganzen Tubus kann wiederholt werden, sofern die Herzfrequenz normal bleibt. Ansonsten soll eine effiziente Be- atmung mit Beutel/Maske begonnen werden, insbesondere bei anhaltender Bradykardie 3), 5) . Das Absaugen mit einem Katheter durch den Tubus ist bei dickem Mekonium meist unzureichend. Maskenbeatmung (Abbildung 3 und 4) Bei ungenügender oder fehlender Spontanatmung resp. bei Herzfrequenz < 100/ Min. soll das Neugeborene mittels Beutel und Maske beatmet werden. Der Kopf wird dazu in Mittelstellung leicht deflektiert und der Mund etwas geöffnet gehalten. Bei termingeborenen Kindern soll die Beamtung mit Raumluft begonnen werden 3), 5) . Die ersten 5 Inflationen sollten über 2–3 Sekunden angehalten werden um die Expansion der Lungen zu unterstützen. Dabei wird der Inspirationsdruck mittels Manometer am Beutel gemessen; oft genügt ein Inspirationsdruck zwischen 20– 30 cm H 2 O. Gelegentlich muss jedoch dieser bei Termingeborenen bis auf 30–40 cm H 2 O erhöht werden. Falls kein Druckmonitoring möglich ist, soll soviel Inspirationsdruck verabreicht werden, um einen Anstieg der Herzfrequenz zu erreichen 3), 5) . Danach wird die Beatmung mit einem den Bedürfnissen des Kindes angepassten Druck (sichtbare Thoraxbewegung, Anstieg der Herzfrequenz?) und mit einer Frequenz zwischen 40–60/Min. durchgeführt. Obwohl bislang keine Studien spezifisch den Einsatz eines zusätzlichen positivendexpiratorischen Druckes (PEEP) bei positiver Druckbeatmung zum Aufbau einer funktionellen Residualkapazität unmittelbar nach der Geburt untersucht haben, ist davon auszugehen, dass die Anwendung von PEEP vorteilhaft ist und somit benützt werden soll, insofern das notwendige Material vorhanden ist. PEEP kann sehr einfach mittels T-Stück-Systeme verabreicht werden; bei Anwendung eines selbstexpandierenden Beatmungsbeutels muss zusätzlich ein PEEP-Ventil aufgesetzt werden (Abbildung 4) 3) . Der Erfolg der Beatmung wird aufgrund folgender Kriterien beurteilt: • Thoraxexkursionen sind sichtbar. • Als wichtigstes Erfolgszeichen steigt die Herzfrequenz > 100/Min. an. • Das Kolorit wird rosig. Die Beatmung wird solange fortgesetzt bis das Neugeborene eine regelmässige und suffiziente Atmung aufgenommen hat. 16
Vol. 23 Nr. 1 2012 Empfehlungen Abbildung 1: Korrekte Lagerung Unter fortgesetzter Maskenbeatmung soll eine Magensonde eingelegt werden, um in den Magen abgewichene Luft abzuleiten 29) . Die Larynxmaske hat ihre Wirksamkeit bei Termingeborenen sowie bei Kindern ≥ 34 SSW und > 2000 g Geburtsgewicht gezeigt 30), 31) . Somit kann die Larynxmaske als Alternative für geschultes Personal zur Beatmung von Termingeborenen betrachtet werden, dies vor allem in Situationen, wo eine Maskenbeatmung oder Intubation nicht erfolgreich durchgeführt werden kann b); 3), 5), 6), 32) . Die korrekt durchgeführte Beatmung mit Beutel und Maske führt jedoch in den meisten Situationen zum Erfolg. Zudem kann sie einfacher erlernt werden. Allenfalls kann ein Güdeltubus eingesetzt werden (z. B. bei Pierre-Robin Sequenz, Choanalatresie). Rolle des Sauerstoffes in der neonatalen Reanimation Der Einsatz von reinem Sauerstoff (FiO 2 1.0) in der Neugeborenen-Reanimation ist durch neuere Untersuchungen in Frage gestellt worden, da tiefere Sauerstoffkonzentrationen oder reine Luft (FiO 2 0.21) bei den meisten Neugeborenen nach der Geburt ebenso effizient sind wie Sauerstoff in hoher Konzentration 33)–36) . Besorgnis besteht bezüglich den möglichen Auswirkungen von 100% Sauerstoff auf die Atmung, auf die zerebrale Durchblutung sowie bezüglich der potenziellen Zellschädigung durch toxische Sauerstoffradikale, insbesondere wenn nach einem Zell- und Gewebeschaden durch Hypoxie hohe Sauerstoffkonzentrationen appliziert werden. Generell formuliert soll Sauerstoff als Medikament betrachtet und damit streng indiziert und Neugeborene mit Reanimationsbedarf Termingeborene Kinder sollen primär mit Raumluft beatmet werden. Bei normokarb) Nicht aber bei: Frühgeborenen (< 34 SSW, < 2000 g), während Herzmassage, bei atemdeprimierten Neugeborenen mit dick grünem Fruchtwasser. dosiert werden. Die überwiegende Mehrheit der Neugeborenen braucht keinen zusätzlichen Sauerstoff unmittelbar nach der Geburt. Eine isolierte periphere Zyanose bei einem reaktiven Neugeborenen mit normaler Herzfrequenz stellt keine Indikation für eine Sauerstoffapplikation dar. Neuere Daten zeigen, dass bei gesunden Termingeborenen die präduktale transkutane Sauerstoffsättigung bei normaler Adaptation während der ersten 10 Lebensminuten von 40–60% auf Werte > 90% ansteigt (Algorithmus) 37)–42) . Wenn Sauerstoff appliziert wird, muss dies immer mittels transkutaner präduktaler Sauerstoffsättigung (tcSaO 2 ) kontrolliert und dosiert werden. Die angestrebte präduktale tcSaO 2 unter Sauerstoffapplikation soll nach der 10. Lebensminute zwischen 90–95% liegen (FiO 2 ↑ wenn tcSaO 2 < 90%, ↓ FiO 2 wenn tcSaO 2 > 95%). Neugeborene ohne Reanimationsbedarf Bei ungenügender Sauerstoffsättigung (siehe Algorithmus), respektive bei zentraler Zyanose nach der 5. Lebensminute mit regelmässiger Atmung und normaler Herzfrequenz wird das Neugeborene stimuliert und Sauerstoff über eine Gesichtsmaske angeboten (Flow 4–5 l/Min., initale FiO 2 0.30– 0.40). Diese Sauerstoffmaske sollte dicht und gleichmässig über Mund und Nase gehalten werden. Unnötiges Hin- und Herbewegen der Maske verursacht Fluktuationen der Sauerstoffkonzentration. Die FiO 2 wird in 10%-Schritten erhöht bis zur Normalisierung der Sauerstoffsättigung. Abbildung 2: Mekoniumsapirations-Adapter zum intratrachealen Absaugen von Mekonium 29) Abbildung 3: Korrektes Platzieren der Maske Abbildung 4: Beatmung mit Beutel und Maske. Achtung: Der Mittelfinger wird auf den Unterkiefer platziert. Der Mund ist leicht geöffnet; es soll kein Druck auf den Mundboden appliziert werden. dem, jedoch insuffzient atmenden Kind richtet sich die Indikation nach zusätzlichem Sauerstoff nach den transkutanen Sauerstoffsättigungswerten (mittels präduktaler Pulsoxymetrie gemessen). Bei normaler Herzfrequenz und persistierender Zyanose soll die Sauerstoffzufuhr so titriert 17
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