Smartphone Version - Société suisse de pédiatrie

Empfehlungen
Vol. 23 Nr. 1 2012
werden, dass die Sättigungswerte normal
ansteigen (siehe Algorithmus) c), d); 3), 5) . Andererseits,
falls bei Bradykardie trotz adäquater
Beatmung innert 30 Sekunden keine
Normalisierung der Herzfrequenz eintritt,
soll die Sauerstoffzufuhr rasch auf 100%
erhöht werden.
Tracheale Intubation
(Abbildung 5, Tabelle)
Bleibt die Herzfrequenz nach 30–60 Sekunden
korrekter Maskenbeatmung unter 100/
Min. oder setzt keine Spontanatmung oder
Besserung des Hautkolorits ein, wird das
Kind intratracheal intubiert. Die Indikation
zur Intubation ist abhängig von der klinischen
Situation (wie z. B. Zwerchfellhernie),
vom Ausmass der Atemdepression, von
Gestationsalter, Effizienz der Maskenbeatmung
und – nicht zuletzt – von der Intubationserfahrung.
Eine Intubation sollte nur
durch eine geübte Person ausgeführt werden.
Die orale Intubation ist einfacher und
rascher; sie ist deswegen zur Behebung
einer akuten Hypoxämie und/oder Bradykardie
der nasotrachealen Intubation vorzuziehen.
Die nasale Intubation erlaubt eine
bessere Fixation für einen allfälligen Transport;
sie ist jedoch technisch etwas anspruchsvoller
als die orale Intubation und
sollte nicht im Zustand einer akuten Hypoxie
durchgeführt werden. Bei Nichtbeherrschen
der Intubation soll das Neugeborene
bis zum Eintreffen einer trainierten Person
Extubation in der Gebärabteilung
In der Gebärabteilung intubierte Frühgeborene
bleiben für den Transport auf die Neonatologie-Abteilung
intubiert. Ausnahmsweise
kann bei Termingeborenen die
Extubation erwogen werden, wenn die kardiopulmonale
Situation sich normalisiert
hat, das Kind rosig ist (Pulsoxymetrie) und
die Blutgasanalyse normal ist. Bei liegenc)
Neugeborene mit pulmonal-arterieller Hypertonie
oder mit Fehlbildungen wie z. B. Lungenhypoplasie
(Oligohydramnios, Zwerchfellhernie) mögen aufgrund
tierexperimenteller Daten von einer höheren FiO 2
profitieren, wobei insgesamt ungenügend Daten
vorliegen, um dazu präzisere Aussagen zu machen 41) .
d) Die Hyperoxämie ist für Frühgeborene schädlich;
diese können insbesondere bei Sauerstoffsättigungswerten
> 95% auftreten. Deshalb soll der postnatale
Sauerstoffsättigungsanstieg bei Frühgeborenen denjenigen
Termingeborener nicht überschreiten. Obwohl
die Datenlage noch nicht ganz klar ist, mag bei
Frühgeborenen zusätzlicher Sauerstoff unmittelbar
nach Geburt nötig und vorteilhaft sein 43)–45) .
Der Einsatz eines Pulsoxymeters soll bei jeder Geburt
in Betracht gezogen werden, wenn beim Neugeborenen
mit Adaptationsstörungen, mit Atemunterstützung
oder mit einem Reanimationsbedarf gerechnet
werden muss 6) . Mit modernen Geräten können die
Sauerstoffsättigung und die Herzfrequenz ab den
ersten Lebensminuten zuverlässig und kontinuierlich
ermittelt werden 46) . Der Sensor wird dabei an der
rechten Hand oder Handgelenk platziert; somit wird
eine präzise Messung der präduktalen Sauerstoffsättigung
erreicht 39), 42) . Eine schnellere Signalakquisition
kann dadurch erreicht werden, dass der Sensor zuerst
am Kind befestigt und erst danach mit dem Gerät
verbunden wird; in den meisten Fällen kann damit
bereits innert 90 Sekunden eine zuverlässige Messung
erreicht werden 47) .
mittels Beutel/Maske weiterbeatmet werden.
Während der Intubation sollte die
Herzfrequenz überwacht werden. Ein Intubationsversuch
wird bei Auftreten einer
Bradykardie oder nach einem erfolglosen
Versuch nach spätestens 30 Sekunden
abgebrochen.
Die korrekte intratracheale Lage des Endotrachealtubus
muss nach jeder Intubation
bestätigt werden. In den meisten Fällen
kann dies problemlos klinisch durchgeführt
werden (visuell während der Intubation,
schneller Anstieg der Herzfrequenz und der
Sauerstoffsättigung, Feuchtigkeitsbeschlag
des Tubus, Thoraxbewegung, auskultatorisch
symmetrische Atemgeräusche).
Die Messung der exspiratorischen
CO 2
-Konzentration (z. B. kolorimetrisch) ist
einfach und schnell; sie stellt den Goldstandard
zur Bestätigung der intratrachealen
Intubation dar e); 3), 5), 48) .
Abbildung 5: Oro-tracheale Intubation.
e) Es existieren wenige Daten zum Einsatz der exspiratorischen
CO 2
-Konzentration in der neonatalen
Reanimation. Dennoch ist der positive Nachweis
von CO 2
in der Ausatmungsluft zusätzlich zur klinischen
Beurteilung eine wertvolle Methode zur Bestätigung
der intratrachealen Lage des Tubus 3), 5) ;
ein negatives Resultat weist auf eine ösophageale
Intubation hin. Bei schlechter Lungenperfusion
kann das Resultat der Messung falsch negativ sein.
Beim Einsatz einer kolorimetrischen Methode kann
bei Kontamination des Materials mit Surfactant,
Adrenalin oder Atropin eine falsch positive Angabe
entstehen 6) . In diesem Fall kommt es allerdings, im
Gegensatz zur erfolgreichen Intubation zu einem
dauerhaften, nicht atemsynchronen Farbsignal.
dem Tubus soll die Atmung des Kindes immer
unterstützt und ein PEEP von 5 cm H 2
O
appliziert werden. Eine Spontanatmung
über den intratracheal liegenden Tubus
kann ohne PEEP zu Atelektasen führen und
soll zwingend vermieden werden.
Therapeutische Hypothermie
Neugeborene Kinder ≥ 36 0/7 SSW mit
schwerer neonataler Azidose pH < 7.0 (NA
oder erste BGA postnatal < 1 Std.), BE mehr
als –16 mmol/l und klinischen Zeichen einer
moderaten bis schweren hypoxisch-ischämischen
Enzephalopathie sollten mittels
therapeutischer Hypothermie behandelt
werden 49) . Dadurch können Mortalität und
neurologisches Outcome signifikant verbessert
werden 50) . Diese Behandlung soll indes
nur unter strengen Kriterien und nach striktem
Protokoll in neonatalen Intensivabteilungen
durchgeführt werden 5) . Da das therapeutische
Fenster 6 Stunden beträgt, kann
in Absprache mit dem Neonatologie-Zentrum
bis zum Eintreffen der Transport-Equipe
bereits vor Ort jegliche äussere Wärmequelle
ausgeschaltet werden; und das Neugeborene
soll abgedeckt bleiben 51) . Diese Massnahme
soll die initiale Reanimation und
Stabilisierung nicht beeinträchtigen; sie ist
jedoch für die weitere Betreuung wichtig 5) .
Es soll jedoch keine aktive Kühlung z. B.
mittels Eispackungen u. a. m. durchgeführt
werden, weil solche Eispackungen schnell zu
Unterkühlung führen können. Die rektale
Temperatur soll bis Eintreffen der Transport-
Equipe viertelstündlich kontrolliert werden;
der Zielbereich liegt zwischen 34–35 °C.
Falls die rektale Temperatur unter diesen
Zielbereich fällt, soll eine Gazewindel auf das
Kind gelegt werden und die Temperatur nach
einer Viertelstunde wieder geprüft werden.
Die Kühlung während dem Transport ins
Zentrum erfolgt gemäss nationalem Transportprotokoll
(https://www.neonet.unibe.
ch/forms_full_asp.html).
Volumen-/Puffer-Therapie
Venöser Zugang
Bei intubierten oder kardiopulmonal instabilen
Neugeborenen muss ein venöser Zugang
gelegt werden. In dringenden Situationen
und bei Schock wird am besten ein Nabelvenenkatheter
eingelegt (Liste 1). Nach der
Stabilisierung des Kreislaufs wird die Infusion
mittels einer 10%-igen Glukoselösung mit
3 ml/kg/Std. fortgesetzt, entsprechend einer
Glukosezufuhr von 5 mg/kg/Min.
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