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Empfehlungen Vol. 23 Nr. 1 2012 werden, dass die Sättigungswerte normal ansteigen (siehe Algorithmus) c), d); 3), 5) . Andererseits, falls bei Bradykardie trotz adäquater Beatmung innert 30 Sekunden keine Normalisierung der Herzfrequenz eintritt, soll die Sauerstoffzufuhr rasch auf 100% erhöht werden. Tracheale Intubation (Abbildung 5, Tabelle) Bleibt die Herzfrequenz nach 30–60 Sekunden korrekter Maskenbeatmung unter 100/ Min. oder setzt keine Spontanatmung oder Besserung des Hautkolorits ein, wird das Kind intratracheal intubiert. Die Indikation zur Intubation ist abhängig von der klinischen Situation (wie z. B. Zwerchfellhernie), vom Ausmass der Atemdepression, von Gestationsalter, Effizienz der Maskenbeatmung und – nicht zuletzt – von der Intubationserfahrung. Eine Intubation sollte nur durch eine geübte Person ausgeführt werden. Die orale Intubation ist einfacher und rascher; sie ist deswegen zur Behebung einer akuten Hypoxämie und/oder Bradykardie der nasotrachealen Intubation vorzuziehen. Die nasale Intubation erlaubt eine bessere Fixation für einen allfälligen Transport; sie ist jedoch technisch etwas anspruchsvoller als die orale Intubation und sollte nicht im Zustand einer akuten Hypoxie durchgeführt werden. Bei Nichtbeherrschen der Intubation soll das Neugeborene bis zum Eintreffen einer trainierten Person Extubation in der Gebärabteilung In der Gebärabteilung intubierte Frühgeborene bleiben für den Transport auf die Neonatologie-Abteilung intubiert. Ausnahmsweise kann bei Termingeborenen die Extubation erwogen werden, wenn die kardiopulmonale Situation sich normalisiert hat, das Kind rosig ist (Pulsoxymetrie) und die Blutgasanalyse normal ist. Bei liegenc) Neugeborene mit pulmonal-arterieller Hypertonie oder mit Fehlbildungen wie z. B. Lungenhypoplasie (Oligohydramnios, Zwerchfellhernie) mögen aufgrund tierexperimenteller Daten von einer höheren FiO 2 profitieren, wobei insgesamt ungenügend Daten vorliegen, um dazu präzisere Aussagen zu machen 41) . d) Die Hyperoxämie ist für Frühgeborene schädlich; diese können insbesondere bei Sauerstoffsättigungswerten > 95% auftreten. Deshalb soll der postnatale Sauerstoffsättigungsanstieg bei Frühgeborenen denjenigen Termingeborener nicht überschreiten. Obwohl die Datenlage noch nicht ganz klar ist, mag bei Frühgeborenen zusätzlicher Sauerstoff unmittelbar nach Geburt nötig und vorteilhaft sein 43)–45) . Der Einsatz eines Pulsoxymeters soll bei jeder Geburt in Betracht gezogen werden, wenn beim Neugeborenen mit Adaptationsstörungen, mit Atemunterstützung oder mit einem Reanimationsbedarf gerechnet werden muss 6) . Mit modernen Geräten können die Sauerstoffsättigung und die Herzfrequenz ab den ersten Lebensminuten zuverlässig und kontinuierlich ermittelt werden 46) . Der Sensor wird dabei an der rechten Hand oder Handgelenk platziert; somit wird eine präzise Messung der präduktalen Sauerstoffsättigung erreicht 39), 42) . Eine schnellere Signalakquisition kann dadurch erreicht werden, dass der Sensor zuerst am Kind befestigt und erst danach mit dem Gerät verbunden wird; in den meisten Fällen kann damit bereits innert 90 Sekunden eine zuverlässige Messung erreicht werden 47) . mittels Beutel/Maske weiterbeatmet werden. Während der Intubation sollte die Herzfrequenz überwacht werden. Ein Intubationsversuch wird bei Auftreten einer Bradykardie oder nach einem erfolglosen Versuch nach spätestens 30 Sekunden abgebrochen. Die korrekte intratracheale Lage des Endotrachealtubus muss nach jeder Intubation bestätigt werden. In den meisten Fällen kann dies problemlos klinisch durchgeführt werden (visuell während der Intubation, schneller Anstieg der Herzfrequenz und der Sauerstoffsättigung, Feuchtigkeitsbeschlag des Tubus, Thoraxbewegung, auskultatorisch symmetrische Atemgeräusche). Die Messung der exspiratorischen CO 2 -Konzentration (z. B. kolorimetrisch) ist einfach und schnell; sie stellt den Goldstandard zur Bestätigung der intratrachealen Intubation dar e); 3), 5), 48) . Abbildung 5: Oro-tracheale Intubation. e) Es existieren wenige Daten zum Einsatz der exspiratorischen CO 2 -Konzentration in der neonatalen Reanimation. Dennoch ist der positive Nachweis von CO 2 in der Ausatmungsluft zusätzlich zur klinischen Beurteilung eine wertvolle Methode zur Bestätigung der intratrachealen Lage des Tubus 3), 5) ; ein negatives Resultat weist auf eine ösophageale Intubation hin. Bei schlechter Lungenperfusion kann das Resultat der Messung falsch negativ sein. Beim Einsatz einer kolorimetrischen Methode kann bei Kontamination des Materials mit Surfactant, Adrenalin oder Atropin eine falsch positive Angabe entstehen 6) . In diesem Fall kommt es allerdings, im Gegensatz zur erfolgreichen Intubation zu einem dauerhaften, nicht atemsynchronen Farbsignal. dem Tubus soll die Atmung des Kindes immer unterstützt und ein PEEP von 5 cm H 2 O appliziert werden. Eine Spontanatmung über den intratracheal liegenden Tubus kann ohne PEEP zu Atelektasen führen und soll zwingend vermieden werden. Therapeutische Hypothermie Neugeborene Kinder ≥ 36 0/7 SSW mit schwerer neonataler Azidose pH < 7.0 (NA oder erste BGA postnatal < 1 Std.), BE mehr als –16 mmol/l und klinischen Zeichen einer moderaten bis schweren hypoxisch-ischämischen Enzephalopathie sollten mittels therapeutischer Hypothermie behandelt werden 49) . Dadurch können Mortalität und neurologisches Outcome signifikant verbessert werden 50) . Diese Behandlung soll indes nur unter strengen Kriterien und nach striktem Protokoll in neonatalen Intensivabteilungen durchgeführt werden 5) . Da das therapeutische Fenster 6 Stunden beträgt, kann in Absprache mit dem Neonatologie-Zentrum bis zum Eintreffen der Transport-Equipe bereits vor Ort jegliche äussere Wärmequelle ausgeschaltet werden; und das Neugeborene soll abgedeckt bleiben 51) . Diese Massnahme soll die initiale Reanimation und Stabilisierung nicht beeinträchtigen; sie ist jedoch für die weitere Betreuung wichtig 5) . Es soll jedoch keine aktive Kühlung z. B. mittels Eispackungen u. a. m. durchgeführt werden, weil solche Eispackungen schnell zu Unterkühlung führen können. Die rektale Temperatur soll bis Eintreffen der Transport- Equipe viertelstündlich kontrolliert werden; der Zielbereich liegt zwischen 34–35 °C. Falls die rektale Temperatur unter diesen Zielbereich fällt, soll eine Gazewindel auf das Kind gelegt werden und die Temperatur nach einer Viertelstunde wieder geprüft werden. Die Kühlung während dem Transport ins Zentrum erfolgt gemäss nationalem Transportprotokoll (https://www.neonet.unibe. ch/forms_full_asp.html). Volumen-/Puffer-Therapie Venöser Zugang Bei intubierten oder kardiopulmonal instabilen Neugeborenen muss ein venöser Zugang gelegt werden. In dringenden Situationen und bei Schock wird am besten ein Nabelvenenkatheter eingelegt (Liste 1). Nach der Stabilisierung des Kreislaufs wird die Infusion mittels einer 10%-igen Glukoselösung mit 3 ml/kg/Std. fortgesetzt, entsprechend einer Glukosezufuhr von 5 mg/kg/Min. 18
Vol. 23 Nr. 1 2012 Empfehlungen Volumen-Therapie Bei Vorliegen von Zeichen einer Hypovolämie oder Kreislaufinsuffizienz wie verminderte periphere Durchblutung, schwach palpable Pulse, Blässe und Tachykardie, muss ein Volumenersatz (über 5–10 Minuten) erfolgen. Dazu kommen folgende Lösungen in Frage: • NaCI 0.9% oder Ringerlaktat (initial 10 ml/kg, Wiederholung je nach Blutdruck und Klinik). • Erythrozytenkonzentrat (bei akuter Anämie ungetestetes 0 Rh negatives Blut verwenden). Dosierung: 10 ml/kg, evtl. wiederholen. Albumin 5% ist als Volumenersatz in der neonatalen Reanimation kontraindiziert 52) . Puffer-Therapie Bei einer metabolischen Azidose soll die Behandlung der primären Ursache angestrebt werden. Die Gabe von Natrium-Bikarbonat kann schwere Nebenwirkungen verursachen (paradoxe intrazelluläre Azidose, osmotisch bedingte Myokard-Dysfunktion, Verminderung des zerebralen Blutflusses und Hirnblutung v. a. bei Frühgeborenen). Es gibt keine Evidenz für eine Wirksamkeit von Natrium-Bikarbonat in der initialen Reanimation des Neugeborenen; deswegen ist diese Behandlung in dieser Phase kontraindiziert 6), 53)–56) . Herzmassage (Abbildung 6a–c) Die Beatmung stellt die wichtigste Massnahme in der neonatalen Reanimation dar; wird die Beatmung nicht erfolgreich durchgeführt, wird auch die Herzmassage ineffektiv bleiben 5) . Eine Herzmassage ist in der Neugeborenen-Reanimation nur selten notwendig (< 1 : 1000 Geburten). Indikationen für die Durchführung der Herzmassage sind: • Fehlende Herztöne (Asystolie) f) . • Bradykardie unter 60/Min. trotz adäquater Beatmung mit einer FiO 2 von 1.0 während 30 Sekunden. f) Herzfrequenz durch Auskultation mittels Stethoskop ermitteln, behelfsmässig mittels Palpation an der Basis der Nabelschnur. Der Einsatz eines Pulsoxymeters oder eines EKG-Gerätes ist unter Herzmassage sinnvoll und hilfreich. Technik: Beide Daumen werden nebenoder übereinander unterhalb einer Linie gelegt, die beide Mamillen verbindet (Abbildung 6a, 6b), die anderen Finger umfassen den ganzen Thorax. Die Tiefe der Kompression sollte mindestens 1/3 des anteroposterioren Thoraxdurchmessers betragen (Abbildung 6c). Die Herzmassage kann eine effektive Beatmung erschweren; daher sollten beide Massnahmen so koordiniert werden, dass sie nicht zusammenfallen 3), 5) . Sie sollen für die Neonatalzeit (bis 4 Wochen nach errechnetem Termin) in einem Verhältnis Kompression: Ventilation von 3 : 1 durchgeführt werden, mit 90 Kompressionen und 30 Atemstössen pro Minute; die Beatmung soll dabei mit 100% Sauerstoff durchgeführt werden. Die Herzfrequenz soll erstmals nach 30 Sekunden Herzmassage gemessen werden, ebenso alle 30 Sekunden danach. Die Herzmassage kann sistiert werden wenn die spontane Herzfrequenz > 60/Min. beträgt 5) . Abbruch der Reanimationsmassnahmen Sind nach 10 Minuten kontinuierlicher und adäquater Reanimation keine Lebenszeichen vorhanden (keine Herzaktion, keine Spontanatmung), kann ein Abbruch der Reanimationsmassnahmen gerechtfertigt sein, da in dieser Situation ein Überleben unwahrscheinlich ist, respektive mit schwerster neurologischer Beeinträchtigung assoziiert wäre 3), 6), 57), 58) . Bei Unsicherheit sollen die Reanimationsmassnahmen bis zum Eintreffen einer in neonataler Reanimation kompetenten Person fortgesetzt und erst nach gemeinsamer Evaluation sistiert werden. Nach dem Abbruch soll mit der Neonatologie-Abteilung Kontakt aufgenommen werden, um allfällige Abklärungen abzusprechen. Betreuung des Neugeborenen nach Reanimation Neugeborene, welche einer Reanimation bedurften, können sich zu einem späteren Zeitpunkt erneut verschlechtern. Deshalb muss ein solches Kind nach Erreichen einer adäquaten Ventilation, Oxygenation und Kreislaufsituation in eine Umgebung verlegt werden, wo ein kontinuierliches Monitoring und Betreuung gewährleistet sind 3), 5) . Laboruntersuchungen in der Gebärabteilung Die klinische Beurteilung der Adaptation kann bei Bedarf durch folgende «Labor-Trias» ergänzt werden: Abbildung 6a: Herzmassage (Daumen nebeneinander). Achtung: Die Daumen sollen im distalen Fingergelenk flektiert sein damit ein vertikaler Druck appliziert werden kann, um das Herz zwischen Sternum und Wirbelsäule zu komprimieren. Abbildung 6b: Herzmassage (Daumen aufeinander) Abbildung 6c: Herzmassage (Kompressionsphase). Achtung: Es soll soviel Druck appliziert werden, um das Sternum um einen Drittel des antero-posterioren Thoraxdurchmessers zu senken. • Blutgasanalyse. • Hämatokrit. • Blutzucker. Eine Blutgasanalyse ist indiziert bei einem Nabelarterien-pH < 7.15 und bei klinischen Zeichen einer gestörten Adaptation (neonatale Warnzeichen). Ein Hämatokrit sollte bei Polyglobulie- (Übertragung, Dysmaturität oder peripherer Zyanose) oder bei Anämieverdacht 19
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