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Im Brennpunkt Tatsache ist seit vielen Jahren in der Adiposiologie akzeptiert. Sie hat zur Folge, dass Adipositas-Experten keine Anstrengung unternehmen, die Energieaufnahme quantitativ im Einzelfall zur Beurteilung therapeutischer Konsequenzen zu ermitteln. Die Energieaufnahme eines Patienten ermittelt man, in dem man den Energieverbrauch misst. Bei Gewichtskonstanz (im steady-state) ist Energieverbrauch = Energieaufnahme. Einzelheiten der Zusammenhänge habe ich in meinem Buch „Adipositas: Ätiologie, Folgekrankheiten, Diagnostik, Therapie“, Springer-Verlag, 3. Auflage 2008 auf den Seiten 85-92 dargestellt. Die Auflage der Barmer, der Patient möge ein Ernährungstagebuch über 14 Tage führen, ist für die Indiaktionsentscheidung zu einem adipositas-chirurgischen Eingriff irrelevant. Pharmakotherapie Die 3 auf dem Markt befindlichen effektiven Pharmaka Orlistat, Sibutramin und Rimonabant reduzieren das Körpergewicht im Mittel zwischen 3 und 6 kg. Bei extrem Adipösen besteht im Regelfall ein Therapieziel mit einer Gewichtsabnahme von mehr als 20 kg; eine Pharmakotherapie muss daher bei dieser Klientel als nicht ausreichend charakterisiert werden. Abgesehen davon erstatten die gesetzlichen Krankenkassen diese Pharmaka nicht, da sie den § 34a im SGB V rigide auslegen. Mir ist daher unverständlich, weshalb nach der Pharmakotherapie gefragt wird. Ausschluss anderer Ursachen Grundsätzlich muss bei jedem Adipösen eine Hypthyreose ausgeschlossen werden, was mittels einer Blut- analyse und der Messung von basalem TSH gelingt. Diese Untersuchung kann von jedem niedergelassenen Arzt simpel und einfach durchgeführt werden. Selbstverständlich muss sich jeder Arzt fragen, ob es weitere Ursachen für eine Adipositas gibt. Dies können Medikamente oder auch andere seltene Krankheiten sein (Seite 120-127 in „Adipositas“). Keinesfalls ist es jedoch gerechtfertigt, wie es regelmäßig geschieht, dass die Patienten die Auflage erhalten, sich bei einem Endokrinologen untersuchen zu lassen. Aus Gründen der Wirtschaftlichkeit sollten daher die Krankenkassen unbedingt auf diese Auflage verzichten. Die Abklärung einer endokrinologischen Ursache wird von der DAG in der Leitlinie nicht gefordert. Verhaltenstherapeutische Behandlung Die Vorlage einer Bescheinigung für eine solche therapeutische Maßnahme kann nur den Hintergrund haben, dass inzwischen eine verhaltenstherapeutische Behandlung der Adipositas erfolgt ist. Die Adipositas ist grundsätzlich keine psychische Erkrankung und bedarf keiner Psychotherapie. Adipöse sind psychisch gesehen Menschen wie Nicht-Adipöse mit dem Unterschied, dass Depressivität und Ängstlichkeit bei ihnen häufiger vorkommen. Depressivität und Ängstlichkeit sind im Regelfall Ausdruck des beeinträchtigten Selbstwertgefühls und gestörten Body-Images; sie werden durch Gewichtsabnahme im Regelfall korrigiert Für eine Psychotherapie kommen grundsätzlich nur Patienten mit einer Psychopathologie und einer Ess-Störung im Sinne eines binge eating in Frage; das sind ca. fünf bis zehn Prozent aller Adipösen, bei extrem Adipösen ist das binge eating jedoch häufiger. Wenn Patienten mit binge eating psychotherapeutisch behandelt werden, kommt es häufig zu einer Reduktion der Essanfälle, einer Besserung der Stressbewältigung, einer Steigerung der sozialen Kompetenz und einer Abnahme von intra- und interpsychischer Probleme. „Die Annahme jedoch, dass eine Besserung psychischer Symptome eine Gewichtsabnahme nach sich zieht, bestätigt sich nicht“, wie Herr Professor Herpertz im Deutschen Ärzteblatt 2003 ausführte. Die Auflage, eine Bescheinigung über stattgehabte Verhaltenstherapie beizuholen, impliziert die Vorstellung, dass jeder Adipöse vor einem adipositas-chirurgischen Eingriff psychotherapeutisch behandelt werden muss, was wissenschaftlich in keiner Weise gerechtfertigt ist. Dies wird selbstverständlich von der DAG in der Leitlinie nicht gefordert. 6 AdipositasSpektrum Kongressausgabe Oktober 2008 4. Jahrgang VI Ernährungsberatungen Das Vorlegen von Bescheinigungen über durchgeführte Ernährungsberatungen macht Sinn, da jeder Adipöse vor einem adipositas-chirurgischen Eingriff fachkundig ernährungsmedizinisch beraten sein muss. Die Barmer fordert weitere Angaben vom Ernährungsberater zur Compliance und Motivation. Bei einem extrem Adipösen besteht auch dann die Indikation für einen adipositas-chirurgischen Eingriff, wenn er nicht complianed und nicht motiviert zur Ernährungsumstellung und zur vermehrten körperlichen Aktivität ist. Das BSG führt im Urteil vom 19.02.2003 unmissverständlich aus, dass für einen solchen Eingriff entscheidend die adipositasassoziierten Krankheiten sind. Ist der Patient aufgrund der Adipositas und den damit verbundenen Folgen krank, besteht die Indikation für eine chirurgische Maßnahme. Das BSG lehnt sich bei dieser Sicht an vergleichbare Urteile bei Rauchern oder Alkoholi- kern an. Auch rauchende und alkoholkranke Menschen werden in unserem Gesundheitssystem behandelt, auch wenn Zigarettenrauch und Alkohol den Therapieerfolg mindern. Fachpsychiatrische Stellungnahme Die Barmer fordert von jedem Patienten eine fachpsychiatrische Stellungnahme zum Ausschluss von Ess-Störungen und anderen psychiatrischen Kontraindikationen. Die DAG empfiehlt in ihrer Leitlinie, dass eine solche Untersuchung nur „bei Patienten mit Verdacht auf Depression,Psychose, Suchterkrankung oder Ess-Störung wie z.B. binge eating stattfinden müsse, nicht jedoch bei jedem Patienten.“ Die vielen, zeitlich aufwändigen und kostspieligen Auflagen, die Krankenkassen Kandidaten für einen adipositas-chirurgischen Eingriff machen, entsprechen in vieler Hinsicht nicht den Empfehlungen von Experten und Fachgesellschaften. Fragt man sich nach der Absicht solcher Auflagen, gewinnt man den Eindruck, dass man das Procedere für einen anstehenden chirurgischen Eingriff erschweren will mit dem Ziel, eine solche Maß-
nahme letztlich abzuwenden. Diese Sicht halte ich nicht für eine Unterstellung, da auch den Ärzten des MDK bzw. dem MDS nicht entgangen sein dürfte, dass die meisten Auflagen fachlich nicht gerechtfertigt sind. Anliegen meines Schreibens ist, diese Vorgaben des MDS bzw. des Kommentar von Professor Dr. Rudolf A. Weiner I n der vorliegenden Stellungnahme von Professor A. Wirth wird in einer einmalig prägnanten Form auf alle relevanten Hürden in der Genehmigung Adipositas-chirurgischer Eingriffe in Deutschland Stellung genommen, die sich auf einem fundierten und langjährigen Kenntnisstand auf dem Gebiet der Adipositas-Therapie begründen. Professor Dr. A. Wirth zählt zu den anerkannten Experten auf dem Gebiet der Adipositas-Forschung und -Therapie und ist ein Senator der deutschen Fachgesellschaft für Adipositas. Wir wissen heute, dass beim Auftreten von Übergewicht aus unterschiedlichen Gründen in verschiedenen Lebensphasen ein Regula- tionsmechanismus einsetzt, der nur durch eine konsequente Lebensumstellung die Entwicklung einer Adipositas verhindern kann. Ein Übergewicht von 35 bis 40 kg Fettmasse und mehr lässt sich mit konservativen Therapieansätzen nicht mehr dauerhaft reduzieren. Etablierte Therapieprogramme konservativer Art bei Patienten mit Adipositas Grad II und III versagen auf lange Sicht. Pharmakotherapeutische Ansätze erreichen Gewichtsverluste von 6 bis 9 kg pro Jahr und sind daher, unabhängig von den unerwünschten Nebenwirkungen, bei Übergewichten von 40 bis 100 oder mehr Kilogramm weit davon entfernt, als effektives Behandlungskonzept zu gelten. Die Entwicklung neuer pharmakologischer Ansätze scheint nicht in Sicht und weit davon entfernt, Gewichtsreduktionen von 20, 40 oder 60 kg herbeizuführen. Die besondere medizinische Notwendigkeit der Gewichtsreduktion besteht jedoch in der Behandlung der Professor Rudolf A. Weiner, Frankfurt MDK zu revidieren. Ich würde mich daher freuen, wenn Sie beim MDS eine diesbezügliche Diskussion in die Wege leiten würden. In der Vergangenheit hat eine Diskussion zu adipositas-chirurgischen Maßnahmen beim MDS bereits stattgefunden. Im Jahre 2001 war ich mit einer Adipositas-assoziierten Erkrankungen, die sich ohne eine drastische Verringerung des Körpergewichtes nur symptomatisch, unzureichend, extrem kosteneffektiv und letztendlich nur unzureichend behandeln lassen. Bluthochdruck, Diabetes mellitus, Schlafapnoe und viele andere Folgeerkrankungen sind wirksam nur durch die drastische Gewichtsreduktion zu beseitigen oder besser zu führen. Der Diabetes mellitus stellt dabei eine besondere Herausforderung dar, da er infolge der Adipositas zu einem ökonomischen Desaster für jede Volkswirtschaft führt. Aus dieser Erkenntnislage heraus ist es völlig unverständlich, dass die Kostenträger, d.h. die Krankenkassen und in ihrem Auftrag die medizinischen Dienste der Krankenkassen, wissenschaftlich nicht begründbare Hürden aufstellen, um die letzte effektive Behandlungsmöglichkeit und damit eine Umkehr für die betroffenen morbid-adipösen Patienten mit oder ohne bereits bestehende Folgeerkrankungen zu genehmigen. Es gibt medizinisch und gesundheitspolitisch begründbare Forderungen an den Patienten, die jedoch, wie von Herrn Wirth dargestellt, sich auf wenige Fakten beschränken. Die Mehrzahl der aufgestellten Forderungen sind wissenschaftlich nicht begründbar und nicht mit den Leitlinien der Fachgesellschaften in Einklang zu bringen. Hier muss ein Umdenken einsetzen, denn der Leidensdruck der Betroffenen, die entstehenden Kosten für die Behandlung der Begleiterkrankungen und die Verkürzung der Lebenserwartung sind bedeutsam. Alle mit der Problematik Beschäftigten sind sich jedoch auch darüber im Klaren, dass die operative Intervention nicht das Problem der rasch Im Brennpunkt Delegation der DAG bei Ihnen in Essen und habe damals mit Vertretern des MDS ganztägig diskutiert. In der Hoffnung auf eine Antwort verbleibe ich mit freundlichen Grüßen, Professor Dr. Alfred Wirth zunehmenden krankhaften Adipositas in einer Gesellschaft lösen kann. Sie kann nur einzelnen Betroffenen die letzte Chance geben, wieder ein lebenswertes Leben zu erlangen und die verlorene Lebensqualität wieder zu gewinnen. Für jeden Diabetologen, Hausarzt, Internisten oder auch Orthopäden stellt der extrem übergewichtige Patient mit einer krankhaften Adipositas eine frustrierende Aufgabe dar, da er mit allen Medikamentenkombinationen und Ausschöpfung neuster pharmakoterer Pillen nur eine unzureichende Kosmetik anbieten kann, die den Patienten nicht aus dem Würgegriff seiner Folgeerkrankungen lässt. Es hat lange Zeit gedauert, dass sich auch wieder in Deutschland die interventionelle chirurgische Adipositas-Therapie in einem ausreichenden Qualitätsstandard etablieren konnte. Es ist weitere Zeit verstrichen, bis Diabetologen und andere Fachdisziplinen diese Chancen der Adipositas-Chirurgie erkannt haben, jetzt jedoch feststellen müssen, dass die einzige Chance für die Betroffenen durch die Krankenkassen nicht übernommen wird. Dies jedoch aus nicht begründbaren und aus internen nicht wissenschaftlich fundierten Richtlinien diese effiziente und allseits wirksame Therapie den Patienten vorenthalten. Für die Kostenträger ist die Entscheidung zur Operation, und das ist in vielen Studien inzwischen nachgewiesen, auch im Interesse aller Versicherten wesentlich kosteneffizienter als die Fortschreibung konservativer Therapiemaßnahmen, die von vornherein zum Scheitern verurteilt sind. Die von Professor Dr. A. Wirth formulierten Grundsätze zur Beurteilung einer Entscheidung zur operativen Intervention werden von der Seite der Adipositas- Chirurgen in Punkt und Komma mitgetragen. Professor Dr. Rudolf A. Weiner AdipositasSpektrum Kongressausgabe Oktober 2008 4. Jahrgang 7VII
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