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DIALOGMedizinWenn die Nieren versagenVon Dr. med. Klaus Gazda, Chefarzt Intensivmedizin und Anästhesie, MEDINOS Klinik SonnebergWenn bei schweren Erkrankungen oder nach großen Operationendie Vitalfunktionen ausgefallen sind oder deren Stabilitätgestört oder akut bedroht ist, dann werden Patientenauf einer Intensivstation behandelt und überwacht. Dazukommen zahlreiche Therapieformen und diverse Medizingerätezum Einsatz. So werden zum Beispiel Patienten beieiner schweren Störung oder einem Ausfall der Atmung miteinem Beatmungsgerät künstlich beatmet.Ein anderes Problem, welches bei schwerstkranken Patientenhäufig behandelt werden muss, ist das akute Nierenversagen.Dieses tritt meist im Rahmen eines Mehrfachorganversagens(engl.: multi organ failure, MOF) auf. Daneben müssen gelegentlichauch Patienten mit Intoxikationen (Vergiftungen)oder Hämolyse (Erythrozytenzerfall aus verschiedensten Ursachen)behandelt werden, da diese Krankheiten manchmalzu schweren, unter Umständen auch bleibenden Nierenschädenführen können. Außerdem nimmt der Anteil vonPatienten mit vorbestehender dialysepflichtiger Niereninsuffizienzzu, die aus anderen Gründen einer Intensivbehandlungbedürfen.In dem nachfolgendem Beitrag sollen einige Informationenzum Verständnis der gängigen Nierenersatzverfahren aufIntensivstationen gegeben werden. Dabei wird auf die komplexenVorgänge in den Nieren hier nicht näher eingegangen.NierenersatztherapieNierenersatzbehandlung bedeutet eine zeitweise Übernahmeder Funktion der Nieren durch medizinische Apparaturen("künstliche Niere"). Zwar sind alle zur Verfügung stehendenVerfahren der Funktion der natürlichen Niere unterlegen,trotzdem ermöglichen sie aber eine ausreichende Entgiftungund/oder Entwässerung, bis sich die Nieren soweit erholthaben, dass sie ihre Aufgaben wieder selbst wahrnehmenkönnen (bei nicht schwer vorgeschädigten Nieren kann beieiner sehr großen Zahl der Fälle mit einer ganzen oder zumindestweitgehenden Erholung der Nierenfunktion gerechnetwerden).Wird bei der Behandlung des endgültigen Nierenversagens inder Regel ein intermittierendes Verfahren gewählt, um denPatienten nur für eine möglichst kurze Therapiezeit an diekünstliche Niere zu binden, so wird in der Intensivtherapiezumeist ein kontinuierliches Verfahren favorisiert. Dabei wirddem Patienten die Flüssigkeit über Tage und damit wesentlichschonender entzogen, es kommt damit nicht zu so ausgeprägtenVolumenverschiebungen. Ein zweiter Vorteil ist diesichere Vermeidung eines sogenannten Disäquilibrationssyndroms(Unter forcierter Dialyse kann es im Falle eines akutenNierenversagens bei einem zu schnellen Abbau der harnpflichtigenSubstanzen zu einem Missverhältnis der intrazellulärenund intravasalen Konzentration kommen. Da die Konzentrationim Gefäßsystem [intravasal] rascher abnimmt alses von den Zellen her [intrazellulär] nachströmen kann,kommt es durch Osmose zum Einstrom von Flüssigkeit in dieZelle, um das Gefälle auszugleichen, was vor allem zu einemHirnödem und im Extremfall zu Bewusstlosigkeit führen kann).Ein Nachteil der kontinuierlichen Verfahren ist die weitge-hende Immobilisation der Patienten über die gesamte Dauer.Deswegen wird bei nicht sedierten Patienten, deren Kreislaufsituationsich wieder stabilisiert hat, möglichst schnell auf eineintermittierende Nierenersatztherapie umgestellt.Der große Vorteil der intermittierenden Hämodialyse ist diehöhere Effektivität pro Zeiteinheit, wenn bei lebensbedrohlichenElektrolytstörungen (Kaliumüberschuss) oder bei Lungenödemmit resultierenden Atemstörungen schnell zur Stabilisierungder Situation das Kalium gesenkt oder Flüssigkeitentzogen werden muss.Voraussetzung ist bei allen Methoden die „Ausleitung" einesAnteils des Herzminutenvolumens aus dem Gefäßsystem (teilweiserextrakorporaler Kreislauf) und die Rückführung nachder Passage durch die Nierenersatz-Maschine. Dafür muss einentsprechend großlumiger Gefäßzugang hergestellt werden,was durch das Einlegen eines doppellumigen Spezialkathetersin eine große Vene (V. jugularis, V. subclavia oder V. femoralis)erfolgt. Bei Patienten im chronischen Dialyseprogrammerfolgen Blutabnahme und Blutrückführung entweder übereinen operativ angelegten Dialyseshunt oder über einen Vorhofkatheter.Um die Gerinnselbildung durch den Kontakt mit Fremdoberflächenin Filter und Schlauchsystem zu mindern, muss bei jederForm der Nierenersatzbehandlung das Blut kontinuierlichmöglichst ungerinnbar gemacht werden. Dazu wird entwederHeparin zugeführt (vor allem intermittierendes Verfahren)oder aber - was bei der Durchführung einer kontinuierlichenNierenersatztherapie auf unserer Station Standard ist - eswird eine Zitratantikoagulation durchgeführt. Die Zitratlösungbindet dabei das Kalzium vor der Membran, dem Patientenwird anschließend Kalzium wieder zugeführt. Der Hauptvorteilhier ist die praktisch fehlende Beeinflussung der Blutgerinnungim Patienten.GrundlagenBei der Nierenersatztherapie kommt es zwischen zwei Flüssigkeitsräumen(Blut und Dialysat) durch eine semipermeable(halbdurchlässige) Membran zu einem Austausch von Teilchenund Flüssigkeiten. Dies geschieht aufgrund verschiedenerphysikalischer Prinzipien:Diffusion: Hierbei passieren die Teilchen so lange eine Membran,bis in beiden Medien die gleiche Teilchenkonzentrationexistiert. Sie ist das Hauptprinzip der Hämodialyse.Osmose: Für bestimmte Teilchengrößen ist die Membran nichtmehr durchlässig und nur die Flüssigkeit kann passieren (semipermeableMembran). Dabei tritt so lange Flüssigkeit durchdie Membran, bis es auch hier zu einem Ausgleich der Teilchenkonzentrationkommt. Ultrafiltration: Ist der hydrostatischeDruck im Blut höher als auf der anderen Seite der Membran,so tritt Wasser entlang dieses Druckgradienten über.Konvektion: Beim Übertritt von Flüssigkeit, also bei der Ultrafiltration,werden zusätzlich noch gelöste Teilchen mitgerissen.Konvektion ist das Hauptprinzip der Hämofiltration.Adsorption: Als weiteres physikalisches Prinzip, gibt es die Ad-10