Das Müller Manöver mit der Folge des akuten ...

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1. Vorwort Es geschah an einem Freitagmorgen während meiner HNO Rotation. Auf dem Ope- rationsprogramm stand ein 30 jähriger, männlicher Patient für eine Tonsillektomie. Er hatte keinerlei Nebendiagnosen und war als ASA 1 Patient klassifiziert. Planmässig erhielt er eine total intravenöse Anästhesie mit Propofol und Remifentanil. Bei der Narkoseeinleitung verliefen Maskenbeatmung und Intubation problemlos. Der Opera- tionsverlauf von 90 Minuten gestaltete sich völlig problemlos. Nach Operationsende bereitete ich alles für die Extubation vor. Nachdem ich das Propofol und das Remi- fentanil in Absprache mit dem zuständigen Oberarzt gestoppt hatte und der Patient bereits umgelagert war, begann der Patient spontan zu atmen. Nach Rückkehr sei- ner kompletten Schutzreflexe extubierte ich, mit Hilfe des Oberarztes, den Patienten. Die Extubation verlief komplikationslos. Seine Spontanatmung war mit 2L Sauerstoff suffizient und die Sauerstoffsättigung lag bei 98%. Ich bereitete ihn auf den Transport in den Aufwachraum vor. Auf meinem transportablen Pulsoxymeter zeigte die Sauer- stoffsättigung weiterhin 98% an. Als ich aus dem Operationssaal fuhr, bemerkte ich, dass der Patient nicht mehr atmete, seine Lippen zyanotisch waren und die Sauer- stoffsättigung nur noch bei 89% lag. Ich alarmierte sofort meinen zuständigen Ober- arzt und fuhr zurück in den Operationssaal. Trotz meinem Versuch den Patienten mit der Maske zu beatmen, sank die Sauerstoffsättigung weiter und war mittlerweile bei 75%. Der Oberarzt entschied sich zur Reintubation. Dem Patienten wurde Thiopental und Succinycholin verabreicht und anschliessend erfolgreich reintubiert. Unter ma- schineller Beatmung mit 100% Sauerstoff und einem positiv endexspiratorischen Druck von 7cmH2O stabilisierte sich die Sauerstoffsättigung bei 93%. Nach kurzer Zeit versuchten wir den Patienten wieder spontan atmen zu lassen, was auch ge- lang, aber die Sauerstoffsättigung fiel wieder auf 80%. Gleichzeitig begann der Pati- ent blutig, schaumiges Sekret über den Tubus zu husten und wurde kreislaufinstabil. Sein Blutdruck zeigte zuerst hypertone und im weiteren Verlauf hypotone Werte. Sein Puls war tachykard. Sein Kreislauf erholte sich auf die intravenös verabreichten Vasoaktiva, wie Ephedrin und Phenylephrin, nicht. Erst als Noradrenalin über den Perfusor lief, zeigte sich eine Stabilisierung der Kreislaufsituation. Der Oberarzt entschied sich zur Verlegung des intubierten Patienten auf die Intensivstation. Während des Transportes sagte er zu mir, dass der Patient ein Müller Manöver entwickelte, Stefanie Werhahn Diplomarbeit Februar 2011 3
welches zu einem Negativdrucklungenödem führte. Von dieser Komplikation hörte ich zum ersten Mal. Im Nachhinein erfuhr ich, dass der Patient nach 8 Stunden auf der Intensivstation extubiert wurde und weitere 2 Stunden später auf die normale Abteilung zurück verlegt werden konnte. Als ich zu einem späteren Zeitpunkt nachlesen wollte, was das Müller Manöver ist und wie es zum Negativdrucklungenödem kommt, fand ich sehr wenig Fachliteratur darüber und beim Austausch mit Arbeitskollegen 1 merkte ich, dass zu diesem Thema wenig bekannt ist. Dies weckte meine Neugierde mehr über dieses Thema zu erfah- ren und meine Diplomarbeit über das Müller Manöver und das Negativdrucklungen- ödem zu schreiben. Das Müller Manöver ist eine akute, lebensbedrohliche, anästhesierelevante Kompli- kation, welche häufig übersehen oder falsch eingeschätzt wird. Ziel meiner Arbeit ist daher, eine fachliche Auseinandersetzung mit der Entstehung des Müller Manövers und der nachfolgenden Entwicklung eines Negativdrucklungenödems, um daraus resultierende Kenntnisse für die Praxis zu beschreiben. Zusätzlich ist es mir ein An- liegen mit dieser Arbeit meinen Arbeitskollegen aus dem anästhesiologischen Fach- bereich das Müller Manöver ein Stück näher zu bringen, da die meiste Literatur über das Müller Manöver nur in publizierten Forschungsartikeln vorhanden ist und in den Fachbüchern kaum als Komplikation erwähnt wird. Die Schwierigkeit bestand darin, geeignete aktuelle Fachliteratur zu finden. Wie bereits erwähnt, waren mir die anästhesiologischen Fachbücher kaum eine Hilfe. Mir blieb also nichts anderes übrig als diverse Forschungsarbeiten aus dem Internet bei- zuziehen und zu bearbeiten. Dies war teilweise gar nicht so einfach, da sich gewisse Studien untereinander zitierten. Bedanken möchte ich mich bei meiner Mentorin Michaela Haber, welche mich wäh- rend der Zeit meiner Diplomarbeit fachlich unterstützte. Dr. Thomas von Wyl danke ich, für die Durchsicht meiner Arbeit, da er an diesem Fallbeispiel als Oberarzt betei- ligt war. Ein weiterer Dank geht an Dominic Räbsamen der mir seine ehemalige Prä- sentation über das Müller Manöver zur Verfügung stellte. 1 Im Text wird die männliche Form verwendet, die weibliche Form ist sinngemäss mitgemeint. Stefanie Werhahn Diplomarbeit Februar 2011 4
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