K T Q - Q U A L I T Ä T S B E R I C H T

K T Q - Q U A L I T Ä T S B E R I C H T
zum KTQ-Katalog 5.0 für Krankenhäuser
Krankenhaus: Kreiskrankenhaus Mechernich GmbH
Anschrift: St. Elisabethstr. 2 - 6
53894 Mechernich
Institutionskennzeichen: 260530900
Ist zertifiziert nach KTQ® mit der Zertifikatnummer: 2010 – 0013 K
durch die
KTQ-akkreditierte Zertifizierungsstelle: AAA-SCHÄBLE Cert GmbH & Co. KG
Datum der Ausstellung: 17.02.2010
Gültigkeitsdauer: 16.02.2013

Inhaltsverzeichnis Seite:
Vorwort der KTQ® ................................................ Fehler! Textmarke nicht definiert.
Einleitung .................................................................................................................... 5
1 Patientenorientierung im Krankenhaus .................................................................... 9
2 Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung ............................................................ 155
3 Sicherheit im Krankenhaus .................................................................................... 19
4 Informationswesen ............................................................................................... 244
5 Krankenhausführung ............................................................................................ 277
6 Qualitätsmanagement .......................................................................................... 322
KTQ-Qualitätsbericht Kreiskrankenhaus Mechernich
AAA-SCHAEBLE Cert GmbH & Co. KG Seite 2 von 35

Vorwort der KTQ ®
Das KTQ-Zertifizierungsverfahren ist ein spezifisches Zertifizierungsverfahren des
Gesundheitswesens für die Bereiche Krankenhaus, Arztpraxen, MVZ, Pathologische
Institute, Rehabilitationskliniken, Pflegeeinrichtungen, ambulante Pflegedienste,
Hospize und alternative Wohnformen.
Gesellschafter der KTQ ® sind die Bundesärztekammer (BÄK), die Deutschen
Krankenhausgesellschaft (DKG), der Deutsche Pflegerat (DPR), der Hartmannbund
– Verband der Ärzte in Deutschland e.V. (HB) und die Verbände der Kranken- und
Pflegekassen auf Bundesebene 1 . Die Entwicklung des Verfahrens wurde finanziell
und ideell vom Bundesministerium für Gesundheit unterstützt und vom Institut für
medizinische Informationsverarbeitung in Tübingen wissenschaftlich begleitet.
Die Verfahrensinhalte, insbesondere der KTQ-Katalog, wurde hierarchie-, und
berufsgruppenübergreifend in konstruktiver Zusammenarbeit zwischen der KTQ-
GmbH und Praktikern aus dem Gesundheitswesen entwickelt und erprobt. Im Sinne
des kontinuierlichen Verbesserungsprozesses werden die Kataloge entsprechend
weiterentwickelt.
Mit dem freiwilligen Zertifizierungsverfahren und dem damit verbundenen KTQ-
Qualitätsbericht bietet die KTQ ® somit Instrumente an, die die Sicherung und stetige
Verbesserung der Qualität in Einrichtungen des Gesundheitswesens für die
Öffentlichkeit darstellen
Das KTQ-Zertifizierungsverfahren basiert auf einer Selbst- und Fremdbewertung
nach spezifischen, von Praktikern entwickelten Kriterien, die sich auf die
Patientenorientierung, die Mitarbeiterorientierung, die Sicherheit, das
Informationswesen, die Krankenhausführung und das Qualitätsmanagement der
Einrichtung beziehen.
Im Rahmen der Selbstbewertung hat sich das Krankenhaus zunächst selbst beurteilt.
Anschließend wurde durch ein mit Krankenhausexperten besetztes Visitorenteam
eine externe Prüfung des Krankenhauses – die so genannte Fremdbewertung –
vorgenommen.
Im Rahmen der Fremdbewertung wurden die im Selbstbewertungsbericht
dargestellten Inhalte von den KTQ-Visitoren ® gezielt hinterfragt und durch
Begehungen verschiedener Krankenhausbereiche überprüft. Auf Grund des positiven
Ergebnisses der Fremdbewertung wurde dem Krankenhaus das KTQ-Zertifikat
verliehen und der vorliegende KTQ-Qualitätsbericht veröffentlicht.
Mit dem KTQ-Qualitätsbericht werden umfangreiche, durch die Fremdbewertung
validierte, Informationen über das betreffende Krankenhaus in standardisierter Form
veröffentlicht.
1
zu diesen zählen: Verband der Ersatzkassen e. V., AOK-Bundesverband, BKK-Bundesverband, IKK-
Bundesverband, Spitzenverband der landwirtschaftlichen Sozialversicherung, Die Knappschaft
KTQ-Qualitätsbericht Kreiskrankenhaus Mechernich
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Jeder KTQ-Qualitätsbericht beinhaltet eine Beschreibung der zertifizierten
Einrichtung sowie eine Leistungsdarstellung der insgesamt 72 Kriterien des KTQ-
Kataloges 5.0. Darüber hinaus sind die Krankenhäuser verpflichtet im zweijährigen
Turnus den strukturierten Qualitätsbericht nach § 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V zu
veröffentlichen. Dieser strukturierte Qualitätsbericht wird ebenfalls im Rahmen einer
KTQ-Zertifizierung auf der KTQ-Homepage veröffentlicht. Hier sind alle
diagnostischen und therapeutischen Leistungen, insbesondere aufwendige
medizinische Leistungen, einschließlich Mindestanforderungen an die Struktur- und
Ergebnisqualität beschrieben.
Wir freuen uns, dass (Name der Einrichtung) mit diesem KTQ-Qualitätsbericht allen
Interessierten – in erster Linie den Patienten und ihren Angehörigen - einen
umfassenden Überblick hinsichtlich des Leistungsspektrums, der Leistungsfähigkeit
und des Qualitätsmanagements vermittelt.
Die Qualitätsberichte aller zertifizierten Einrichtungen sind auch auf der KTQ-
Homepage unter www.ktq.de abrufbar.
Dr. med. G. Jonitz
Für die Bundesärztekammer
Dr. med. B. Metzinger, MPH
Für die
Deutsche Krankenhausgesellschaft
Dr. Astrid Bühren
Für den Hartmannbund
S. Wöhrmann
Verbände der Kranken- und
Pflegekassen auf Bundesebene
Andreas Westerfellhaus
Für den Deutschen Pflegerat
KTQ-Qualitätsbericht Kreiskrankenhaus Mechernich
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Einleitung
Vorwort der Kreiskrankenhaus Mechernich GmbH
Ein breit gefächertes Gesundheits-, Versorgungs- und Betreuungsunternehmen
Als Knappschaftskrankenhaus im Jahre 1883 gegründet und im Jahre 1909 in die Trägerschaft
des damaligen Kreises Schleiden übergegangen, stellt sich die Kreiskrankenhaus Mechernich
GmbH heute als breit gefächertes Medizinisches Zentrum sowie als Versorgungs- und
Betreuungsunternehmen für den Kreis Euskirchen und zum Teil für die Menschen darüber
hinaus dar. Das im Jahre 1975 in die Rechtsform der GmbH überführte und in 1981 um das
Städtische Krankenhaus erweiterte Kreiskrankenhaus Mechernich verfügt gegenwärtig in
seinem Kernbereich über insgesamt 413 Betten in 11 Fachabteilungen. Trotz der stetigen
Ausweitung der ambulant behandelten und operierten Patienten hat sich die Zahl der
stationären Patienten des Kreiskrankenhauses weiter nach oben entwickelt: So ist die Fallzahl
von 16.307 stationär behandelten Patienten im Jahre 2007 auf 16.551 Patienten in 2008
gestiegen (+ 244 Patienten; + 1,5 Prozent). Mit rund 1.200 Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern
im gesamten Unternehmensverbund wird ein Gesamtumsatz von 60 Millionen Euro pro Jahr
erwirtschaftet, wovon etwa 45 Millionen Euro auf das Kreiskrankenhaus entfallen.
Im Kreiskrankenhaus Mechernich bzw. im Unternehmensverbund haben sich besondere
Schwerpunkte in der Behandlung von Kindern und Jugendlichen, in der Orthopädie und
Unfallchirurgie sowie in Angeboten für Senioren herausgebildet.
Zentrum für Kinder und Jugendliche
Im Kreis Euskirchen ist das Kreiskrankenhaus die einzige Einrichtung mit einer unmittelbaren
Verbindung von Geburtshilfe und Frauenheilkunde (30 Betten) einerseits sowie Kinder- und
Jugendmedizin (33 Betten) andererseits. Der Schwerpunkt Kinder- und Jugendmedizin mit
Intensivbereich ist in 2004 durch die Inbetriebnahme eines Sozialpädiatrischen Zentrums
erweitert worden. Im Sozialpädiatrischen Zentrum werden behinderte, von Behinderung
bedrohte und chronisch kranke Kinder und Jugendliche aus dem Kreis Euskirchen
vorwiegend auf die Überweisung von Kinderärzten durch ein multidisziplinäres Team
ambulant versorgt.
Zentrum für Orthopädie und Unfallchirurgie
Die Orthopädie mit 54 Planbetten war schon seit den 80er Jahren ein wichtiger Bestandteil im
Leistungsangebot des Kreiskrankenhauses. Zum 01. Juli 2002 ist die Unfallchirurgie aus der
Allgemeinchirurgie herausgelöst und organisatorisch verselbständigt worden; die Abteilung
für Unfallchirurgie ist mit 36 Betten im Krankenhausplan des Landes Nordrhein-Westfalen
ausgewiesen. Der Schaffung des gemeinsamen Facharztes für Orthopädie und Unfallchirurgie
in der zum 1. Oktober 2005 in Kraft getretenen Weiterbildungsordnung Rechnung tragend, ist
zwischenzeitlich die bereits 2002 beschlossene Zusammenlegung der beiden Abteilungen für
Orthopädie und Unfallchirurgie in einem Zentrum in die Umsetzung gebracht worden.
In dem Zentrum für Orthopädie und Unfallchirurgie wurden in 2008 insgesamt 2.679
Patienten stationär behandelt. Darüber hinaus hat das Zentrum insgesamt zusätzlich 666
Patienten ambulant operiert.
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Angebote für Senioren
Im Kreiskrankenhaus wird zur akuten Versorgung von kranken älteren und hochaltrigen
Menschen eine Geriatrische Klinik mit 34 Betten (Akutversorgung) sowie eine Tagesklinik
mit 10 Plätzen (teilstationäre Versorgung) vorgehalten. Anfang der 90er Jahre hat sich die
Kreiskrankenhaus Mechernich GmbH entschlossen, neben dem Ausbau der
Leistungsangebote im Krankenhaus darüber hinausgehende komplementäre
Leistungsangebote für die Betreuung und Versorgung älterer Menschen zu konzipieren. So ist
in dem im Jahre 1997 in die Nutzung überführten Geriatrischen Zentrum eine Geriatrische
Rehabilitationsklinik mit 40 Betten untergebracht. In der Geriatrischen Rehabilitationsklinik
werden insbesondere ältere Menschen nach einem Krankenhausaufenthalt behandelt und
therapiert. Das Ziel der Geriatrischen Rehabilitation ist es, die Unabhängigkeit und
Eigenständigkeit der Patienten soweit wie möglich wieder herzustellen. Insbesondere über die
im Jahre 2001 gemeinsam mit den Franziskusschwestern aus Essen gegründete Liebfrauenhof
Schleiden GmbH hat sich die Kreiskrankenhaus Mechernich GmbH zu einem starken
Leistungsanbieter in der stationären Pflege entwickelt. Abgerundet wird das Leistungsangebot
für Senioren durch an verschiedenen Standorten vorgehaltene betreute Altenwohnungen und
die von der „VIVANT – Ihr Pflegedienst im Kreis Euskirchen gGmbH“ betriebenen
Sozialstationen (ambulante Pflege) in Mechernich, Zülpich, Weilerswist und Hellenthal-
Blumenthal. In der VIVANT ist die Kreiskrankenhaus Mechernich GmbH
gesellschaftsrechtlich mit der AWO und dem DRK als regionalen Partnern verbunden.
Ambulante Leistungen
Neben der Entwicklung von differenzierten und gut angenommenen Angeboten für Senioren
war es für die Kreiskrankenhaus Mechernich GmbH schon frühzeitig wichtig, die
Schnittstelle zwischen der ambulanten und stationären Versorgung bedarfsgerecht zu
gestalten. Vor dem Hintergrund ist bereits in 2003 auf dem Gelände des Geriatrischen
Zentrums in Zülpich in einer eigenen Rechtsform ein Ambulantes OP-Zentrum in Betrieb
genommen worden. Seit Mai 2003 wird im Ambulanten OP-Zentrum in Zülpich der
überwiegende Teil der ambulanten Operationen des Kreiskrankenhauses durchgeführt.
Darüber hinaus steht das OP-Zentrum auch für niedergelassene Ärzte, die ambulant operieren
wollen, offen.
Erweiterung auf der horizontalen Ebene
Im Jahre 2004 hat sich die Kreiskrankenhaus Mechernich GmbH gesellschaftsrechtlich an
dem benachbarten Krankenhaus der Grundversorgung in Schleiden, der St. Antonius
Krankenhaus Schleiden gGmbH, beteiligt. Mit der Beteiligung will die Kreiskrankenhaus
Mechernich zum einen dazu beitragen, die Versorgung in der ländlichen Region des
Altkreises Schleiden sicherzustellen; zum anderen wird mit dieser Maßnahme auch eine
Verfestigung des eigenen Einzugsgebietes angestrebt.
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Kein Stillstand
Wie die bisherigen Entwicklungen nahe legen, ist davon auszugehen, dass die Erweiterungen
und Veränderungen im Unternehmensverbund Kreiskrankenhaus Mechernich GmbH auch
zukünftig weitergehen: Denn neue Rahmenbedingungen stellen den Unternehmensverbund
immer wieder vor neue Anforderungen, denen es gilt, proaktiv zu begegnen.
Die in den 90er Jahren auf den Weg gebrachten Lösungen haben zweifelsohne entscheidend
dazu beigetragen, daß sich die Kreiskrankenhaus Mechernich GmbH trotz nicht enden
wollender Reformen im Gesundheitswesen als leistungsstarker und wirtschaftlich stabiler
Verbund im Kreis Euskirchen etablieren konnte.
Qualitätsziel
Die Kreiskrankenhaus Mechernich GmbH wird in der Öffentlichkeit als regionales
Dienstleistungsunternehmen mit Leistungsangeboten in der akuten Krankenhausversorgung
sowie in der Rehabilitation, in der Altenpflege und im ambulanten Sektor wahrgenommen. In
dem Sinne wollen wir als Partner für Generationen und unsere Region die uns bestmögliche
Diagnostik, medizinische Behandlung und Pflege in einer menschlichen Atmosphäre
sicherstellen. In dem Sinne sehen wir das Qualitätsmanagement als originäre Aufgabe der
Geschäftsführung und als das wesentliche Instrument zur Erreichung unserer Ziele.
Dr. Hans Rossels
Geschäftsführer
Anschrift:
Kreiskrankenhaus Mechernich GmbH
St. Elisabeth-Straße 2 – 6
53894 Mechernich
Tel.: 02443/17-0
Fax: 02443/17-1002
Mail: info@kreiskrankenhaus-mechernich.de
Iternet : www.kreiskrankenhaus-mechernich.de
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Die KTQ-Kriterien
beschrieben
vom
Kreiskrankenhaus Mechernich
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1 Patientenorientierung im Krankenhaus
1.1 Vorfeld der stationären Versorgung und Aufnahme
Die Organisation im Vorfeld der stationären Aufnahme erfolgt patientenorientiert.
1.1.1 Die Vorbereitungen einer stationären Behandlung sind patientenorientiert
Das Krankenhaus gewährleistet im Vorfeld der stationären Versorgung eine an den Bedürfnissen
der Patienten und ihrer Angehörigen orientierte Organisation und Gestaltung.
Stationäre Termine erhalten elektive Patienten oder einweisende Ärzte über telefonische
Kontakte mit den Sekretariaten oder Ambulanzen. Vielfach finden vor der stationären
Aufnahme vorstationäre oder ambulante Behandlungen statt. Im Vorfeld der stationären
Aufnahme werden die Patienten über die Angebote des Krankenhauses durch Flyer,
Informationsbroschüren und den Internetauftritt informiert. Das Krankenhaus stellt ein
Parkhaus zur Verfügung.
1.1.2 Orientierung im Krankenhaus
Innerhalb des Krankenhauses ist die Orientierung für Patienten und Besucher sichergestellt.
Das Krankenhaus verfügt über ein Wegeleitsystem. Patienten und Besucher können sich
anhand von Übersichtstafeln, Hinweisschildern und durch ein farbliches Wegeleitsystem im
Krankenhaus orientieren. Zusätzlich erhalten sie an der Zentrale einen Übersichtsplan.
Sämtliche Wege und die Aufzüge sind behindertengerecht gestaltet. Die Mitarbeiter der
Informationszentrale und alle Mitarbeiter helfen bei der Wegbeschreibung innerhalb des
Hauses.
1.1.3 Patientenorientierung während der Aufnahme
Die Aufnahme erfolgt koordiniert unter Berücksichtigung der Bedürfnisse von Patienten nach
Information, angemessener Betreuung und Ausstattung.
Durch eine koordinierte und zeitnahe administrative Patientenaufnahme durch erfahrenes und
geschultes Personal wird auf die Bedürfnisse des Patienten eingegangen. Die Aufnahme
erfolgt über die Mitarbeiter des Aufnahmebüros und außerhalb der Dienstzeiten durch die
Pflegekraft. Eine examinierte Pflegekraft übernimmt den Patienten auf der Station und erklärt
den Tagesablauf sowie das Patientenzimmer. Der Facharzt-Standard ist gewährleistet. Es steht
eine Dolmetscherliste und eine Softwarelösung für fremdsprachige Aufklärungsbögen zur
Verfügung.
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1.1.4 Ambulante Patientenversorgung
Die ambulante Patientenversorgung z. B. im Rahmen der Notfallambulanz, der Medizinischen
Versorgungszentren (Psych.: der psychiatrischen Institutsambulanz), der Wiedereinbestellungsambulanz
oder der Ermächtigungsambulanz (Uni.: Spezialambulanzen) verläuft koordiniert
unter Berücksichtigung der Patientenbedürfnisse.
Die ambulante Versorgung von Patienten erfolgt im Rahmen der angebotenen Sprechstunden.
Terminvereinbarungen und Einbestellungen erfolgen durch die Sekretariate der einzelnen
Fachabteilung. Die ambulante Notfallversorgung ist rund um die Uhr durch qualifizierte Ärzte
und Pflegekräfte und durch intensive Zusammenarbeit mit dem regionalen Rettungsdienst
lückenlos gewährleistet. Im ambulanten Operationszentrum (AOPZ) werden ambulante
Eingriffe der operativen Fachrichtungen durchgeführt.
1.2 Ersteinschätzung und Planung der Behandlung
Eine umfassende Befunderhebung jedes Patienten ermöglicht eine patientenorientierte
Behandlungsplanung .
1.2.1 Ersteinschätzung
Für jeden Patienten wird ein körperlicher, seelischer und sozialer Status erhoben, der die
Grundlage für die weitere Behandlung darstellt.
In den Bereichen wird mit dem Patienten zeitnah ein pflegerisches und ärztliches
Aufnahmegespräch geführt sowie eine körperliche Untersuchung vorgenommen. Die
Ersteinschätzung bildet die Grundlage für die weitere Behandlungs- und Pflegeplanung.
Dabei werden sowohl die Vorgeschichte, der Gesundheitszustand als auch die Bedürfnisse
und Lebensumstände des Patienten erfasst und dokumentiert. Jeder stationäre Patient wird
innerhalb 24 Stunden einem Facharzt vorgestellt. Eine seelsorgerische Begleitung ist ebenso
gewährleistet wie die Einbindung des Sozialdienstes.
1.2.2 Nutzung von Vorbefunden
Vorbefunde werden soweit wie möglich genutzt und zwischen dem betreuenden Personal
ausgetauscht.
Zur Vermeidung von Mehrfachuntersuchungen wird auf die verfügbaren Vorbefunde
zurückgegriffen. Hausinterne Befunde werden in der Regel bereits vor der Aufnahme über das
Archiv bzw. die Sekretariate zusammengestellt und stehen bei der Aufnahme des Patienten
zur Verfügung. Externe Vorbefunde, z.B. von Hausärzten, werden bei Bedarf gesondert
angefordert. Bei interner Verlegung wird die Akte mit den Befunden mitgegeben. Darüber
hinaus stehen im EDV-System verschiedene Befunde den an der Behandlung Beteiligten zur
Verfügung.
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1.2.3 Festlegung des Behandlungsprozesses
Für jeden Patienten wird der umfassende Behandlungsprozess unter Benennung der
Behandlungsziele festgelegt.
Der gesamte Behandlungsprozess des stationären Aufenthaltes wird durch den Ober- bzw.
Chefarzt in Absprache mit dem Patienten festgelegt und im Rahmen der Visiten überprüft und
aktualisiert. Es werden z.B. diagnostische und therapeutische Maßnahmen vereinbart. Es
findet zudem eine enge Abstimmung zwischen den Ärzten und weiteren Berufsgruppen statt.
1.2.4 Integration der Patienten in die Behandlungsplanung
Die Festlegung des Behandlungsablaufes erfolgt unter Einbeziehung des Patienten.
Durch das standardisierte, aber gleichwohl patientenindividuelle Gespräch bei Aufnahme mit
Erhebung der Wünsche und Möglichkeiten des Patienten wird die Einbeziehung des Patienten
in die Behandlungsplanung ermöglicht. Die Absprache und Informationsweitergabe über die
weiteren Behandlungsschritte zwischen Patient, Arzt und Pflegende erfolgt während der
Visite und der Übergabe am Bett, bei Bedarf zusätzlich im Einzelgespräch. Angehörige
werden auf Patientenwunsch in die Behandlungsplanung mit einbezogen.
1.3 Durchführung der Patientenversorgung
Die Behandlung und Pflege jedes Patienten erfolgt in koordinierter Weise gemäß
multiprofessioneller Standards, um bestmögliche Behandlungsergebnisse zu erzielen.
1.3.1 Durchführung einer hochwertigen und umfassenden Behandlung
Die Behandlung und Pflege jedes Patienten wird umfassend, zeitgerecht und entsprechend
professioneller Standards durchgeführt.
Die Therapie beginnt unmittelbar nach der Diagnostik unter Einbezug der vorliegenden
Befunde und analog der Empfehlungen medizinischer Fachgesellschaften und hausinterner
Leitlinien bzw. Pflegestandards.
Die Schmerztherapie erfolgt nach den Leitlinien der WHO und insbesondere postoperativ
kollegial mit der Fachabteilung für Anästhesie und Intensivmedizin. Eine ausgebildete
Schmerzschwester unterstützt die postoperative Betreuung und führt Schmerzvisiten durch.
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1.3.2 Anwendung von Leitlinien
Der Patientenversorgung werden Leitlinien mit, wo möglich, Evidenzbezug zugrunde gelegt.
Die medizinische Behandlung orientiert sich an anerkannten AWMF-Leitlinien, den
pflegerischen Expertenstandards und berücksichtigt die methodischen Anforderungen.
Interne Leitlinien oder Standards für den ärztlichen und pflegerischen Bereich liegen vor, sind
über das Intranet veröffentlicht und unterliegen einer ständigen Aktualisierung. Die Freigabe
aller QM-Dokumente für das Intranet erfolgt über die Betriebsleitung. Über interne und
externe Fortbildung unserer Mitarbeiter sichern wir den aktuellen Stand und die
Durchdringung unserer Leitlinien und Standards.
1.3.3 Patientenorientierung während der Behandlung
Der Patient wird in alle durchzuführenden Behandlungsschritte und Maßnahmen der
Versorgung einbezogen und seine Umgebung ist patientenorientiert gestaltet.
Patientenfreundliche, transparente Versorgungsabläufe und ein reibungslose Zusammenarbeit
der Berufsgruppen sind Eckpunkte unserer Patientenorientierung. Ein Patientenleitfaden stellt
die wesentlichen Themen zusammen und ein Stationsbrief zum Tagesablauf/ Ansprechpartner
sind auf den Stationen angeschlagen. Neben regulären Patientenzimmern werden ein Palliativ-
, ein Still- und ein Familienzimmer vorgehalten. Zusätzlich stehen eine Cafeteria, ein
Andachtsraum, ein Raucherpavillon und ein Spielplatz zur Verfügung.
1.3.4 Patientenorientierung während der Behandlung: Ernährung
Bei der Verpflegung werden die Erfordernisse, Bedürfnisse und Wünsche der Patienten
berücksichtigt.
Patienten können aus drei Menüs (normale, leichte oder vegetarische Kost) auswählen. Je
nach Erkrankung werden zusätzlich spezielle Kostarten differenziert nach Krankheitsbild
angeboten. Bei Bedarf wird der Speiseplan individuell für den Patienten durch das eigene
diätetisch geschulte Personal mit ärztlicher Rücksprache zusammengestellt. Sonderwünsche
sowie kulturelle oder religiöse Aspekte werden ebenfalls berücksichtigt. In der Küche werden
die Anforderungen an die Lebensmittelhygiene umgesetzt.
1.3.5 Koordinierung der Behandlung
Die Durchführung der Behandlung erfolgt koordiniert.
Im Rahmen der täglichen Frühbesprechungen und nachfolgend in den Visiten erfolgt die
Festlegung der notwendigen diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen. Es wird für
jeden Patienten ein Behandlungsplan erstellt. Die Koordination der geplanten Maßnahmen
und des Tagesablaufs werden vom Pflegedienst übernommen. Die fachübergreifende
Koordinierung erfolgt über Konsilwesen, Tumorkonferenzen und Zentrenbesprechungen.
Die Schnittstellen zu ausgelagerten Abteilung (Labor, Röntgen, Physiotherapie) wurden in
Organisationsstatuten abgebildet.
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1.3.6 Koordinierung der Behandlung: OP-Koordination
Die Durchführung der operativen Behandlung erfolgt koordiniert.
Die Arbeitsabläufe und berufsgruppen- und abteilungsübergreifenden Schnittstellen sind über
das OP-Statut und ergänzende SOPs strukturiert geregelt. Die Berufsgruppen arbeiten
kollegial zusammen und unterstützen sich gegenseitig im Rahmen der Aufgabenausführung.
Die Sicherstellung der OP-Planung obliegt dem OP-Koordinator, der seine Funktion in enger
Zusammenarbeit mit der OP-Koordinationsgruppe und den Ansprechpartnern jeder
Fachabteilung ausführt. Die Operationsbereitschaft ist rund um die Uhr gewährleistet.
1.3.7 Kooperation mit allen Beteiligten der Patientenversorgung
Die Behandlung des Patienten erfolgt in Zusammenarbeit mit allen Beteiligten der
Patientenversorgung.
Ziel ist die Sicherstellung einer umfassenden Information über den Patienten und seinen
Zustand, die über eine adäquate interdisziplinäre Zusammenarbeit erreicht wird. Dies wird
über eine Besprechungsorganisation und ein geregeltes Konsilwesen sichergestellt. Die
interdisziplinäre Zusammenarbeit findet unter anderem während der fachabteilungsübergreifenden
Visiten auf der Intensivstation und interdisziplinären Besprechungen statt.
1.3.8 Kooperation mit allen Beteiligten der Patientenversorgung: Visite
Die Visitierung des Patienten erfolgt in Zusammenarbeit mit allen Beteiligten der
Patientenversorgung.
Auf allen Stationen findet werktäglich zu festgelegten Zeitfenstern eine Visite durch den
Stationsarzt statt, die vom Pflegepersonal begleitet wird. An Wochenenden und Feiertagen
erfolgen Schwerpunktvisiten. Der Visitenablauf und die damit verbundenen Ziele sind
hausweit standarisiert.
Die Mitarbeiter stellen sich dem Patienten bei der Visite vor. Der Patient wird über
Untersuchungsergebnisse und Behandlungsverlauf informiert und das weitere Vorgehen
besprochen.
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1.4 Übergang des Patienten in andere Versorgungsbereiche
Die kontinuierliche Weiterversorgung des Patienten in anderen Versorgungsbereichen erfolgt
professionell und koordiniert gesteuert unter Integration des Patienten.
1.4.1 Entlassung und Verlegung
Der Übergang in andere Versorgungsbereiche erfolgt strukturiert und systematisch unter
Integration und Information des Patienten und ggf. seiner Angehörigen.
Bei Entlassungen und Verlegungen in andere Versorgungsbereiche wie Rehabilitationseinrichtungen,
Pflegeheime oder sonstige Einrichtungen wird möglichst frühzeitig die
Verlegung oder Entlassung geplant und mit dem Patienten und/oder den Angehörigen
besprochen. Der Ablauf und die Ziele der Entlassung sind hausweit verbindlich geregelt.
Der Sozialdienst wird bei potenziellen Versorgungsfragen einbezogen. Den Patienten wird der
voraussichtliche Entlasstermin so früh als möglich bekannt gegeben, spätestens jedoch am
Tag vor der Entlassung.
1.4.2 Bereitstellung kompletter Informationen zum Zeitpunkt des Überganges des
Patienten in einen anderen Versorgungsbereich (Entlassung/ Verlegung u. a.)
Das Krankenhaus sichert eine lückenlose Information für die Weiterbehandlung oder Nachsorge
des Patienten.
Die Planung der Bereitstellung der kompletten Information zum Zeitpunkt des Übergangs
eines Patienten in einen anderen Versorgungsbereich sowie die Verantwortlichkeiten im
Prozess sind standarisiert.
Bei Entlassung des Patienten aus der stationären Versorgung oder Verlegung in eine andere
stationäre Einrichtung wird ein Arztbrief und Pflegeverlegungsbericht erstellt und zeitnah an
den weiterbehandelnden Arzt weitergegeben. Falls erforderlich, nimmt der Stationsarzt bereits
vorab Kontakt mit dem weiterbehandelnden Arzt, der Einrichtung oder dem Pflegedienst auf.
1.4.3 Sicherstellung einer kontinuierlichen Weiterbetreuung
Vom Krankenhaus wird eine kontinuierliche Weiterbetreuung des Patienten durch Kooperation
mit den weiterbetreuenden Einrichtungen bzw. Personen sichergestellt.
Die Entlassungsplanung und die Organisation der Weiterbetreuung wird durch den
Sozialdienst und die Pflegeüberleitung durchgeführt, sie übernehmen die Absprachen
zwischen Patienten/ Angehörigen und Weiterversorgern
Mit den einweisenden bzw. nachbehandelnden Ärzten wird von unseren Ärzten der
Telefonkontakt gepflegt, so werden die Kollegen individuell und bedarfsorientiert nach
Zustimmung der Patienten zu Fragen oder Empfehlung der Nachbehandlung kontaktiert. Eine
Kurzzeitpflegeeinrichtung und eine geriatrische Tagesklinik stehen zur Verfügung.
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2 Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung
2.1 Planung des Personals
Durch die Personalplanung ist die kontinuierliche Bereitstellung einer angemessenen Anzahl an
qualifizierten Mitarbeitern gesichert.
2.1.1 Planung des Personalbedarfes
Die Planung des Personalbedarfes umfasst die Bereitstellung einer angemessenen Zahl an
entsprechend qualifizierten Mitarbeitern.
Es wird ein standardisiertes Planungsverfahren zur Ermittlung des Personalbedarfs und der
Personalbudgets eingesetzt. Die Personalplanung erfolgt auf der Grundlage anerkannter
Anhaltszahlen und hat das Ziel zukünftige Leistungsanforderungen zu erfüllen Der
Stellenplan wird bei Bedarf an das Leistungsgeschehen angepasst. Die Facharztvorhaltung ist
sichergestellt. Bei der Personalplanung werden Mitarbeiterwünsche so weit wie möglich
einbezogen.
2.2 Personalentwicklung
Die Personalentwicklung des Krankenhauses orientiert sich an den Bedürfnissen des Hauses
und der Mitarbeiter.
2.2.1 Systematische Personalentwicklung
Das Krankenhaus betreibt eine systematische Personalentwicklung.
Ziel der Personalentwicklung ist die Förderung der Persönlichkeits-, Fach-, Methoden- und
Sozialkompetenz der Mitarbeiter. Ein wesentlicher Bestandteil ist die innerbetriebliche
Fortbildungsplanung unter Verantwortung der jeweiligen Fachvorgesetzten.
Der Planung zur systematischen Personalentwicklung liegen die innerbetrieblichen
Notwendigkeiten, die fachlichen Anforderungen und die Bedürfnisse der Mitarbeiter
zugrunde. Das jährliche Mitarbeitergespräch ist die Messgröße des Personalentwicklungsprozess.
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2.2.2 Festlegung der Qualifikation
Das Krankenhaus stellt sicher, dass Wissensstand, Fähigkeiten und Fertigkeiten der Mitarbeiter
den Anforderungen der Aufgabe (Verantwortlichkeiten) entsprechen.
Die Anforderungen an neue Mitarbeiter werden bereits vor der Stellenausschreibung definiert
und in der Bewerbung bzw. im Vorstellungsgespräch überprüft.
Bei leitenden Ärzten sind Rechte und Pflichten in den Arbeitsverträgen beschrieben. Für
Mitarbeiter mit Sonderfunktionen (Fachkräfte, Beauftragte) existieren Aufgabenbeschreibungen.
Zuständigkeiten der Projektmanager definieren sich über das jeweilige
Projektziel. Verantwortlich für die jeweilige Definition ist die Geschäftsführung in Absprache
mit den Beteiligten.
2.2.3 Fort- und Weiterbildung
Das Krankenhaus sorgt für eine systematische Fort- und Weiterbildung, die sowohl an den
Bedürfnissen der Mitarbeiter als auch des Krankenhauses ausgerichtet ist.
Durch Fort- und Weiterbildungen anhand aktueller wissenschaftlicher Erkenntnisse können
sich die Mitarbeiter auf dem zur Aufgabenerfüllung erforderlichen Kenntnisstand bringen.
Das Programm wird im Intranet veröffentlicht. Die Inhalte richten sich nach dem
betrieblichen Bedarf, berücksichtigen Änderungen der Rahmenbedingungen, des
Leistungsspektrums und die Wünsche der Mitarbeiter. Pflichtfortbildungen sind definiert und
werden evaluiert.
2.2.4 Finanzierung der Fort- und Weiterbildung
Die Finanzierung von Fort- und Weiterbildungsmaßnahmen ist mitarbeiterorientiert geregelt.
Im ärztlichen Dienst verfügt jede Fachabteilung über ein Fortbildungsbudget, welches nach
den Bedürfnissen der Mitarbeiter und Rücksprache in den Fachabteilungen verwendet wird.
Im Pflegedienst ist das Fortbildungsbudget im Gesamtbudget enthalten.
Die Fortbildungen, Weiterbildungen und Dienstreisen müssen von den jeweiligen
Fachvorgesetzten befürwortet werden.
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2.2.5 Verfügbarkeit von Fort- und Weiterbildungsmedien
Für Mitarbeiter sind angemessene Fort- und Weiterbildungsmedien zeitlich uneingeschränkt
verfügbar.
Verschiedene Seminar- und Konferenzräume sind vorhanden und werden nach Bedarf mit
Medientechnik bestückt.
Alle PC-Arbeitsplätze im Kreiskrankenhaus verfügen über Intranetzugänge. Eine
Fachbibliothek ist eingerichtet, wo jederzeit auf Fachliteratur- zur Zeit ca. 900 Bücher,
Fachzeitschriften und das Internet- zugegriffen werden kann.
Zusätzlich verfügt jede Fachabteilung über einen Internetzugang. Die für das
Kreiskrankenhaus Mechernich abonnierten Zeitschriften werden allen Fachabteilungen in
einem Verteilersystem weitergeleitet.
2.2.6 Sicherstellung des Lernerfolges in angegliederten Ausbildungsstätten
Angegliederte Ausbildungsstätten leisten eine Theorie-Praxis-Vernetzung und bereiten
Mitarbeiter angemessen auf ihre Tätigkeiten im Rahmen der Patientenversorgung vor.
Die Schüler der Gesundheits- und Krankenpflegeschule werden nach einer curricularen
Rahmenplanung ausgebildet, die auf den Ausbildungsrichtlinien für staatlich anerkannte
Gesundheits- und Krankenpflegeschulen und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegeschulen
in NRW basiert. Für die Theorie-Praxis Vernetzung stehen neben den Dozenten und den
Mitarbeitern auf den Stationen drei speziell ausgebildete Praxisanleiter zur Verfügung. Die
Betreuung der PJ-Studenten findet an zentraler Stelle statt und jährlich wird ihr Curriculum
aktualisiert.
2.3 Sicherstellung der Integration von Mitarbeitern
Mitarbeiterinteressen werden angemessen bei der Führung des Krankenhauses berücksichtigt.
2.3.1 Praktizierung eines mitarbeiterorientierten Führungsstiles
Im Krankenhaus wird ein festgelegter und einheitlicher Führungsstil praktiziert, der die
Bedürfnisse der Mitarbeiter berücksichtigt.
Der mitarbeiterorientierte Führungsstil ist im Leitbild verankert. In der Führungsebene ist eine
Besprechungsorganisation realisiert, in die nicht nur Führungskräfte, sondern auch
verschiedene hierarchieübergreifende Gesprächskreise und Kommissionen einbezogen sind.
Der Betriebsrat als Vertreter des Personals ist durchgängig mit einbezogen. Im ärztlichen und
pflegerischen Bereich werden die Wünsche und Anregungen der Mitarbeiter durch Chefärzte
und Stationsleitungen nach Absprache in die strategische Planungen der Abteilung
einbezogen.
KTQ-Qualitätsbericht Kreiskrankenhaus Mechernich
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2.3.2 Einhaltung geplanter Arbeitszeiten
Tatsächliche Arbeitszeiten werden systematisch ermittelt und entsprechen weitgehend
geplanten Arbeitszeiten.
Die Arbeitszeiten entsprechen den rechtlichen Regelungen und werden vom Mitarbeiter selbst
dokumentiert und durch die direkten Dienstvorgesetzten kontrolliert. Sämtliche Regelungen
zur Arbeitszeit sind zwischen Betriebsrat und der Geschäftsführung in Betriebsvereinbarungen
gefasst. Mitarbeiterwünsche werden im Rahmen der Möglichkeiten
berücksichtigt. So existieren mehrere auf die Bedürfnisse des Unternehmens und der
Mitarbeiter ausgerichtete Arbeitszeitmodelle.
2.3.3 Einarbeitung von Mitarbeitern
Jeder neue Mitarbeiter wird systematisch auf seine Tätigkeit vorbereitet.
Für Pflege existiert ein „Einarbeitungssystem für neue Mitarbeiter“ nachdem in einem zeitlich
vorgegebenen Rahmen in die verschiedenen Abläufe eingewiesen werden.
Im ärztlichen Dienst liegt ein "Starter-Kit" vor, das die Struktur und die Abläufe des Hauses
beleuchtet. (z. B. Leitbild, Organigramm, Besprechungsübersicht, „Wo erhalte ich was?“,
„Der erste Tag?“ „EDV-Wege?“). Weiterhin sind die Einarbeitungsmodalitäten fachabteilungsindividuell
geregelt. Neue Mitarbeiter werden in der halbjährlichen Ausgabe der
Hauszeitschrift vorgestellt.
2.3.4 Umgang mit Mitarbeiterideen, Mitarbeiterwünschen und Mitarbeiter-
beschwerden
Im Krankenhaus existiert ein Verfahren zum Umgang mit Mitarbeiterideen, Mitarbeiterwünschen
und Mitarbeiterbeschwerden.
Verbesserungsvorschläge der Mitarbeiter werden sofort in den verschiedenen Besprechungen
aufgenommen, insbesondere in den wöchentlichen Gesprächsrunden zwischen Arbeitgeber
und Betriebsrat. Daneben werden die Mitarbeiter durch die Führungskräfte ermuntert
Verbesserungsvorschläge und Lösungsansätze selbst zu entwickeln.
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3 Sicherheit im Krankenhaus
3.1 Gewährleistung einer sicheren Umgebung
Das Krankenhaus gewährleistet eine sichere Umgebung für die Patientenversorgung.
3.1.1 Verfahren zum Arbeitsschutz
Im Krankenhaus wird ein Verfahren zum Arbeitsschutz angewandt, das insbesondere
Sicherheitsaspekte am Arbeitsplatz, bei Mitarbeitern, im Umgang mit Gefahrstoffen und zum
Strahlenschutz berücksichtigt.
Es wird Sorge getragen für die Gesundheit der Mitarbeiter und die gesetzlichen Vorgaben für
Arbeitssicherheit und Arbeitsschutz werden beachtet. Der Arbeitsschutz wird koordiniert
durch den vierteljährlich tagenden Arbeitsschutzausschuss und durch die Fachkraft für
Sicherheit und den Betriebsarzt umgesetzt. Betriebsanweisungen und Hygienepläne sowie
regelmäßige Schulungen und Einzelbegehungen mit Arbeitsplatzmessungen, zentralen
Begehungen und Beurteilung durch die Beauftragten gewährleisten die Sicherheit der
Mitarbeiter, Patienten und anderen Personengruppen.
3.1.2 Verfahren zum Brandschutz
Im Krankenhaus wird ein Verfahren zur Regelung des Brandschutzes angewandt.
In der Brandschutzordnung des Alarm- und Einsatzplans ist das mit der Feuerwehr
abgestimmte Verfahren im Brandfall geregelt. Das Krankenhaus ist mit einer automatischen
Brandmeldeanlage mit Rauch- und Feuermeldern, Brandschutztüren und aktuellen Flucht-
und Rettungsplänen ausgestattet. Der Brandschutzbeauftragte begeht regelmäßig das Gebäude
und prüft z.B. die Zugänglichkeit der Fluchtwege, Ausschilderung und Beleuchtung. Zudem
erfolgen regelmäßige Unterweisungen der Mitarbeiter.
3.1.3 Verfahren zur Regelung von hausinternen nichtmedizinischen Notfallsituationen
und zum Katastrophenschutz
Im Krankenhaus wird ein Verfahren zur Regelung bei hausinternen nichtmedizinischen
Notfallsituationen und zum Katastrophenschutz angewandt.
Das Krankenhaus ist nach §11 KHG NRW in die Versorgung von Patientenaufkommen bei
Großschadenereignissen eingebunden. Der Alarm- und Einsatzplan des Hauses regelt im
Hauptteil die Bewältigung eines internen oder externen Schadensereignisses mit Massenanfall
von Verletzten und berücksichtigt hierbei die gesetzlichen Landesvorgaben. Bei externen
größeren Schadenereignissen entscheidet die Klinische Einsatzleitung über die Anzahl und
Organisation der Patientenaufnahme. Es bestehen Wartungsverträge für alle sicherheitsrelevanten
technischen Einrichtungen.
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3.1.4 Verfahren zum medizinischen Notfallmanagement
Im Krankenhaus wird ein Verfahren zum medizinischen Notfallmanagement angewandt.
Bei medizinischen Notfällen wird über eine Notfalltelefonnummer unverzüglich das
innerklinische Notfallteam alarmiert, dieses begibt sich mit der mobilen Notfallausrüstung
sofort an den Einsatzort und übernimmt die Versorgung des Patienten. Bis zu ihrem
Eintreffen wird der Patient durch die Mitarbeiter vor Ort betreut. Das Vorgehen ist
standardisiert und wird jährlich in Pflichtfortbildungen geschult. Eine Notfallausrüstung ist
auf allen Stationen und in Funktionsbereichen vorhanden und wird regelmäßig überprüft.
3.1.5 Gewährleistung der Patientensicherheit
Für den Patienten wird eine sichere unmittelbare Umgebung gewährleistet und Maßnahmen zur
Sicherung vor Eigen- und Fremdgefährdung umgesetzt.
Neben geeigneten baulichen Maßnahmen und der Ausstattung ist die individuelle
Einschätzung der Patientensicherheit bei der Anamnese das wesentliche Instrument. Unter
Einhaltung der gesetzlichen Vorgaben sowie Absprachen mit Angehörigen/Betreuern wird
dann individuell die Sicherheit von Patienten, die eigen- und /oder fremdgefährdet sind,
gewährleistet. Die Aufsichtspflicht wird über eine ständig garantierte Anwesenheitspflicht
mindestens eines examinierten Pflegenden pro Station garantiert. Zum Teil bestehen
elektronische Video- bzw. Türsicherungssysteme.
3.2 Hygiene
Im Krankenhaus wird ein systematisches, krankenhausweit umgesetztes Verfahren zur
effektiven Prävention und Kontrolle von Infektionen eingesetzt.
3.2.1 Organisation der Hygiene
Für die Belange der Hygiene ist sowohl die personelle Verantwortung als auch das Verfahren
der Umsetzung entsprechender Verbesserungsmaßnahmen krankenhausweit geregelt.
Durch die Hygienekommission, Hygienepläne, die Arbeitsgruppe Hygiene und Beratung
durch ein externes Hygieneinstitut ist die Gewährleistung des Hygienestandards gesichert.
Dreimal jährlich tagt die Hygienekommission und verabschiedet Hygienemaßnahmen,
Hygienepläne und Standards. Diese werden regelmäßig aktualisiert, liegen den Mitarbeitern
über das Intranet vor und werden durch innerbetriebliche Fortbildungen geschult. Durch
protokollierte Begehungen und Umgebungsuntersuchungen der Hygienefachkraft wird die
Einhaltung des Hygienekonzepts geprüft.
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3.2.2 Erfassung und Nutzung hygienerelevanter Daten
Für die Analyse hygienerelevanter Bereiche wie auch die Ableitung entsprechender
Verbesserungsmaßnahmen werden krankenhausweit hygienerelevante Daten erfasst.
Meldepflichtige Erkrankungen werden nach dem Infektionsschutzgesetzt schnellstmöglich
erfasst und gemeldet. Der Meldeweg und das Formular sind im Hygienekonzept dargestellt.
Es wird eine Bewertung der Infektionsstatistiken durch das beratende Hygieneinstitut im
Vergleich mit nationalen (KISS) und internationalen (CDC) Referenzdaten vorgenommen.
Seit 2005 nimmt das Krankenhaus an dem Krankenhaus-Infektions Surveillance-System
(Neo-KISS) für die Pädiatrie teil.
3.2.3 Planung und Durchführung hygienesichernder Maßnahmen
Hygienesichernde Maßnahmen werden umfassend geplant und systematisch durchgeführt.
Seit Jahren existieren für die Bereiche schriftlich formulierte Vorgaben (z.B. Hygienepläne
nach den Vorgaben des Robert-Koch-Instituts). Der Fokus liegt auf der Steigerung des
Bewusstseins und der Sensibilisierung der Mitarbeiter für das Thema Hygiene.
Hygienebegehungen werden regelmäßig nach Plan durchgeführt. Regelmäßige Schulungen
gewährleisten den sicheren Umgang mit Patienten, die mit bestimmten Erregern infiziert sind.
Umfangreiche Unterlagen und Standards zum Thema finden sich im Intranet.
3.2.4 Einhaltung von Hygienerichtlinien
Hygienerichtlinien werden krankenhausweit eingehalten.
Alle Mitarbeiter die Umgang mit Patienten haben, sind für die Einhaltung der Richtlinien
verantwortlich. Bei der Aus- und Fort- und Weiterbildung wird das nötige Fachwissen
vermittelt. Mikrobiologische Untersuchungen, Schulungen, Einhaltung der gesetzlichen
Bestimmungen werden entsprechen den Leitlinien und Empfehlungen des Robert- Koch
Instituts durchgeführt. Die Chargen in der Zentralsterilgutversorgung werden durch moderne
Verfahren dokumentiert. In der Küche wird ein internationaler Hygienestandard angewendet.
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3.3 Bereitstellung von Materialien
Vom Krankenhaus werden die für die Patientenversorgung benötigten Materialien auch unter
Beachtung ökologischer Aspekte bereitgestellt.
3.3.1 Bereitstellung von Arzneimitteln, Blut und Blutprodukten sowie Medizin-
produkten
Im Krankenhaus existiert ein geregeltes Verfahren zur Bereitstellung von Arzneimitteln, Blut und
Blutprodukten sowie Medizinprodukten.
Die Auswahl der Arzneimittel erfolgt durch die Arzneimittelkommission und wird in einer
verbindlichen Hausliste veröffentlicht. Die Bestellung erfolgt über ein standardisiertes
Vorgehen per EDV. Die Beschaffung von Medizinprodukten erfolgt über den Einkauf und die
Medizintechnik. Blut und Blutprodukte werden in Zusammenarbeit zwischen den
Labormitarbeitern und den dem ärztlichen Dienst bereitgestellt. Der Umgang und die
Bereitstellung von Blut, Blut- und Medizinprodukten sind verbindlich in einer
Dienstanweisung geregelt.
3.3.2 Anwendung von Arzneimitteln
Im Krankenhaus existiert ein geregeltes Verfahren zur Anwendung von Arzneimitteln.
Die Arzneimittel der Hausliste werden durch die Arzneimittelkommission nach medizinischen
und wirtschaftlichen Aspekten ausgewählt. Eine Antibiotika-Kommission ist eingerichtet.
Die Anwendung von Arzneimitteln erfolgt über eine schriftliche ärztliche Anordnung.
Die Lagerung erfolgt in Arzneimittelschränken, Betäubungsmittel-Fächern und Medikamentenkühlschränken.
Die Einhaltung der Lagerungsvorschriften wird im Rahmen der
Apothekenbegehungen überprüft.
3.3.3 Anwendung von Blut- und Blutprodukten
Im Krankenhaus existiert ein geregeltes Verfahren zur Anwendung von Blut und Blutprodukten.
Die Anwendung und die Ablauforganisation zur Handhabe von Blut und Blutprodukten ist
durch ein Transfusionshandbuch geregelt. Weiterhin tagt halbjährlich eine
Transfusionskommission zur Diskussion von Neuerungen und weiterer Vorlagen sowie der
Verbrauchsanalyse.
Ein transfusionsverantwortlicher Facharzt ist Ansprechpartner für alle Anwender. Innerhalb
der Fachabteilungen sind weiterhin transfusionsbeauftragte Ärzte benannt. Zwischenfälle
werden unmittelbar an den Transfusionsverantwortlichen gemeldet und standarisiert
bearbeitet.
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3.3.4 Anwendung von Medizinprodukten
Im Krankenhaus existiert ein geregeltes Verfahren zur Anwendung von Medizinprodukten.
Die Anwendung von Medizinprodukten folgt den gesetzlichen Vorschriften, wichtige
Regelungen sind in einer Dienstanweisung im Intranet hinterlegt. In jeder Abteilung sind
Medizinprodukteverantwortliche als beauftragte Personen benannt. Diese stellen die
dokumentierte Einweisung der Anwender sicher und sind für den fehlerfreien Betrieb der
Medizinprodukte verantwortlich. Das elektronische Bestandsverzeichnis wird laufend durch
die Medizintechnik aktualisiert.
3.3.5 Regelung des Umweltschutzes
Im Krankenhaus existieren umfassende Regelungen zum Umweltschutz.
Ziel ist die optimale Ausnutzung und der wirtschaftliche Einsatz der verfügbaren Ressourcen
unter Berücksichtigung ökologischer Aspekte. Zahlreiche Maßnahmen wurden in den
umfassenden Sanierungs- und Umbaumaßnahmen bereits umgesetzt.
Abfälle werden getrennt gesammelt, umweltgerecht entsorgt und statistisch erfasst. Bereits
bei Auswahl neuer Artikel wird der Umweltaspekt berücksichtigt und auf geringen
Verpackungsabfall geachtet.
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4 Informationswesen
4.1 Umgang mit Patientendaten
Im Krankenhaus existiert ein abgestimmtes Verfahren, das die Erfassung, Dokumentation und
Verfügbarkeit von Patientendaten sicherstellt.
4.1.1 Regelung zur Führung, Dokumentation und Archivierung von Patientendaten
Eine hausinterne Regelung zur Führung und Dokumentation von Patientendaten liegt vor und
findet Berücksichtigung.
Die Führung, Dokumentation und Archivierung von Patientendaten erfolgt über das
Krankenhausinformationssystem und die Krankenakte. Die Dokumentation ist in einer
berufsgruppenübergreifend erarbeiteten Verfahrensanweisung geregelt. Die an der
Behandlung beteiligten Berufsgruppen dokumentieren in der Patientenakte oder im
Krankenhausinformationssystem, z.B. Funktionsbereiche, Arzt, Pflege, Physiotherapie. Die
Pflegedokumentation wird vom Pflegepersonal unmittelbar nach der Aufnahme angelegt und
ist Bestandteil der Krankenakte.
4.1.2 Dokumentation von Patientendaten
Vom Krankenhaus wird eine vollständige, verständliche, korrekte, nachvollziehbare und
zeitnahe Dokumentation von Patientendaten gewährleistet.
Die behandlungsrelevanten Patientendaten z.B. Behandlungsverlauf, Anordnungen,
Untersuchungen, Eingriffe werden zeitnah von den Verantwortlichen (Arzt, Pflegekraft,
Leistungserbringer) in der Patientenakte dokumentiert. Durch Verwendung standardisierter
Erfassungsbögen ist das ärztliche und pflegerische Handeln jederzeit nachvollziehbar.
Administrative Daten, Diagnosen, Leistungen, Befunde, Arztbriefe werden zusätzlich im
Krankenhausinformationssystem dokumentiert.
4.1.3 Verfügbarkeit von Patientendaten
Im Krankenhaus existiert ein Verfahren, um den zeitlich uneingeschränkten Zugriff auf die
Patientendokumentation zu gewährleisten.
Die Verfügbarkeit von Daten aus vorhergehenden und aktuellen Krankenhausaufenthalten ist
jederzeit gegeben. Patientenakten von stationären Voraufenthalten sind zugänglich.
Elektronische Daten (z.B. Arztbriefe, Diagnosen, Leistungen, Laborbefunde, Verwaltung)
sind für Berechtigte jederzeit, z.B. bei Wiederaufnahme, im Krankenhausinformationssystem
abrufbar.
Das Archivpersonal dokumentiert alle herausgegebenen Krankenakten und stellt dadurch
sicher, dass der Verbleib der Krankenakte nachvollziehbar ist.
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4.2 Informationsweiterleitung
Im Krankenhaus existiert ein abgestimmtes Verfahren, das die adäquate Weiterleitung von
Informationen gewährleistet.
4.2.1 Informationsweitergabe zwischen verschiedenen Bereichen
Im Krankenhaus existiert ein Verfahren zur Informationsweitergabe innerhalb und zwischen
verschiedenen Krankenhausbereichen.
Die Informationsweitergabe erfolgt hauptsächlich durch das strukturierte Besprechungswesen
mit protokollierten, abteilungs- und berufsgruppeninternen sowie auch -übergreifenden
Besprechungen (z.B. ärztliche Frühbesprechung, Stationsleitungssitzungen, Teambesprechungen
in allen Bereichen, Betriebsleitung, Montagsrunde, Abteilungsleiterrunde).
Die Besprechungen sind in der Besprechungsmatrix festgelegt. Als zentrales
Informationsmedium dient den Mitarbeitern das Intranet.
4.2.2 Informationsweitergabe an zentrale Auskunftsstellen
Zentrale Auskunftsstellen im Krankenhaus werden mit Hilfe einer geregelten
Informationsweiterleitung kontinuierlich auf einem aktuellen Informationsstand gehalten.
Die Informationszentrale im Eingangsbereich ist die wichtigste Auskunftsstelle. Diese ist rund
um die Uhr mit geschulten Mitarbeitern besetzt und steht Patienten und Besuchern jederzeit
zur Verfügung. Die Mitarbeiter werden regelmäßig und zeitnah über Neuerungen sowie
Änderungen informiert und haben anhand von Intranet und dem Krankenhausinformationssystem
Zugriff auf relevante Informationen, z.B. Leistungsspektrum,
diensthabende Ärzte, Telefonnummern, Sprechzeiten, Alarm- und Einsatzpläne.
4.2.3 Information der Öffentlichkeit
Das Krankenhaus informiert systematisch die interessierte Öffentlichkeit durch unterschiedliche
Maßnahmen.
Ziel der Öffentlichkeitsarbeit ist die umfassende Information zu den Einrichtungen, den
Leistungsangeboten und den Aktivitäten des Konzerns Kreiskrankenhaus Mechernich GmbH.
Eine grundsätzliche Vorgehensweise ist, die Mitarbeiter über aktuelle Entwicklungen stets
vorrangig zu informieren. Die Öffentlichkeitsarbeit wird durch die Geschäftsführung
koordiniert. Sie besteht aus einem festen, wiederkehrenden Maßnahmenkatalog (z.B.
„Mechernicher Seminare“) und aus anlassbezogenen Einzelmaßnahmen (z. B.
Chefarztwechsel, Erweiterung Leistungsangebot, Jubiläen).
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4.2.4 Berücksichtigung des Datenschutzes
Daten und Informationen insbesondere von Patienten werden im Krankenhaus durch
verschiedene Maßnahmen geschützt. Vgl. entsprechende landesrechtliche Regelungen
(Regelungen zum Datenschutz finden sich in den Landeskrankenhausgesetzen von Baden-
Württemberg, Bayern, Berlin, Brandenburg, Hamburg, Hessen, Mecklenburg-Vorpommern,
Rheinland-Pfalz, Saarland, Sachsen, Thüringen), in: Krankenhausrecht - Rechtsvorschriften des
Bundes und der Länder, Deutsche Krankenhaus Verlagsgesellschaft, 5. Auflage 1998; Ärztliche
Berufsordnung.
Die Geschäftsführung und jeder Mitarbeiter sind für die Einhaltung des Datenschutzes
verantwortlich. Jeder Mitarbeiter wird bei seiner Einstellung gegen Unterschrift auf das
Datengeheimnis verpflichtet.
Es gibt ein konzernübergreifendes Datenschutzkonzept im Intranet, welches ein
umfangreiches Handbuch und einfache Arbeitshilfen enthält, sowie ein rollenbezogenes
Berechtigungskonzept im Krankenhausinformationssystem. Ein externer Zugriff ist nicht
möglich. Die Belange des Datenschutzes werden von einem Datenschutzbeauftragten
wahrgenommen, der regelmäßige Schulungen durchführt.
4.3 Nutzung einer Informationstechnologie
Im Rahmen der Patientenversorgung wird Informationstechnologie eingesetzt, um die
Effektivität und Effizienz zu erhöhen.
4.3.1 Aufbau und Nutzung einer Informationstechnologie
Die Voraussetzung für eine umfassende und effektive Nutzung der unterstützenden
Informationstechnologie wurde geschaffen.
Seit 2000 ist ein Krankenhausinformationssystem etabliert und es sind Schnittstellen zu
verschiedenen Kooperationspartnern (Labor und Röntgen) realisiert. Das EDV-System wird
im EDV-Handbuch ausführlich dargestellt.
Verantwortlich für das EDV-Konzept, die Erstellung, Umsetzung und die Überwachung ist
die EDV-Abteilung. In monatlichen EDV-Sitzungen werden Problemstellungen und EDV-
Projekte mit dem Verwaltungsdirektor erörtert.
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5 Krankenhausführung
5.1 Entwicklung eines Leitbildes
Das Krankenhaus entwickelt ein zentrales Leitbild, dessen Inhalte gelebt werden.
5.1.1 Entwicklung eines Leitbildes
Das Krankenhaus entwickelt ein zentrales Leitbild, dessen Inhalte gelebt werden.
In verschiedenen Projektschritten wurde das Leitbild zwischen 2007 und 2009 erarbeitet. Die
Mitarbeiter waren aufgerufen ihre Vorstellungen zu den Leitbildsätzen abzugeben und haben
sich so aktiv mit den Leitbildsätzen auseinandergesetzt.
Es ist im Intranet veröffentlich und Bestandteil des Starterkits, ebenfalls ist auf allen Stationen
des Hauses sowie im Internet veröffentlicht.
Das Leitbild dient als Orientierung für das berufliche Handeln und hat das Ziel, die
bestmögliche gesundheitliche Versorgung unserer Patienten sicherzustellen.
5.2 Zielplanung
Das Krankenhaus entwickelt eine Zielplanung und steuert die Umsetzung der festgelegten
Ziele.
5.2.1 Entwicklung einer Zielplanung
Das Krankenhaus entwickelt eine Zielplanung und nutzt diese für die Steuerung seiner
Handlungen.
Die Kreiskrankenhaus Mechernich GmbH ist zum einen Haupt- und zum anderen
Mutterunternehmen des Konzerns und damit wesentlicher Bestandteil der Zielplanung.
Entscheidungsgremium ist die Geschäftsführung, wobei für im Gesellschaftsvertrag definierte
Tatbestände die Entscheidung des Verwaltungsrates bzw. der Gesellschafterversammlung
einzuholen ist.
Über bilateralen Gesprächen zwischen Chefärzten und Abteilungsleitungen und der
Geschäftsführer sowie die jährlich stattfindende Klausurtagung werden Teilplanungen in eine
Gesamtplanung eingebracht und dem Verwaltungsrat dargestellt.
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5.2.2 Festlegung einer Organisationsstruktur
Die aktuelle Organisationsstruktur des Krankenhauses ist festgelegt unter Benennung von
Zuständigkeiten und Verantwortlichkeiten.
Die Organisationsstruktur des Kreiskrankenhauses Mechernich richtet sich zunächst nach den
Bestimmungen im Gesellschaftsvertrag und den dort für die Gremien Gesellschafterversammlung,
Verwaltungsrat und Geschäftsführer vorgesehenen Zuständigkeiten. Darüber
hinaus sind die Regelungen des GmbH-Gesetzes zu beachten. Unterhalb der
Geschäftsführungsebene sind die Zuständigkeiten in einem Organigramm geregelt.
Die Transparenz für alle Mitarbeiter ist über das Intranet gegeben. Die Besprechungsmatrix
des Krankenhauses ist festgelegt und ebenfalls im Intranet einsehbar.
5.2.3 Entwicklung eines Finanz- und Investitionsplanes
Die Krankenhausleitung entwickelt einen Finanz- und Investitionsplan und übernimmt die
Verantwortung für dessen Umsetzung.
Die jährliche Planung basiert auf der mit den Krankenkassen getroffenen Entgeltvereinbarung.
Auf dieser Grundlage, die dem Verwaltungsrat jeweils zur Kenntnis gegeben
wird, erfolgen die Teilplanungen im Personal- und im Sachkostenbereich und auf der
Leistungsseite.
Die Teilplanungen und das Berichtswesen sind im „Berichtsplan“ dargestellt. Für langfristige
Investitionsmaßnahmen werden Wirtschaftlichkeitsberechnungen erstellt. Kurzfristige
Investitions- und Instandhaltungsmaßnahmen werden über Investitions- und Instandhaltungsbudgets
gesteuert.
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5.3 Sicherstellung einer effektiven und effizienten Krankenhausführung
Das Krankenhaus wird effektiv und effizient geführt mit dem Ziel der Sicherstellung der
Patientenversorgung.
5.3.1 Sicherstellung einer effektiven Arbeitsweise in Leitungsgremien und
Kommissionen
Im Krankenhaus existiert ein Verfahren zur Arbeitsweise von Leitungsgremien und
Kommissionen, das ein effizientes und effektives Vorgehen sicherstellt.
Die Aufgabenabgrenzung zwischen Gesellschafterversammlung, Verwaltungsrat und
Geschäftsführung der Kreiskrankenhaus Mechernich GmbH ist im Gesellschaftsvertrag
geregelt. Für die vielfältigen Kommissionen existieren Geschäftsordnungen, die die
Zusammensetzung und auch die Aufgabenstellung regeln. Für alle Sitzungen werden jeweils
die Tagesordnungen vorab den Mitgliedern zugeleitet, Ergebnisprotokolle erstellt sowie diese
mit den zu erledigenden Aufgaben in der nächsten Sitzung überprüft.
5.3.2 Sicherstellung einer effektiven Arbeitsweise innerhalb der Krankenhausführung
Im Krankenhaus existiert ein Verfahren zur Arbeitsweise innerhalb der Krankenhausführung,
das ein effizientes und effektives Vorgehen sicherstellt.
Der Geschäftsführer leitet das Unternehmen nach dem GmbH-Gesetz und dem
Gesellschaftervertrag. Die nachfolgenden Verantwortlichkeiten sind den Mitarbeitern
zugewiesen, die Informationswege sind festgelegt.
Sitzungen der Leitungsgremien, in denen die Führungskräfte aller Bereiche und Abteilungen
eingebunden sind, finden regelmäßig statt (z.B. Betriebsleitung, Montagsrunde, Abteilungsleiterrunde).
Die Mitarbeiter werden über die wesentlichen Ergebnisse schriftlich und
mündlich informiert.
5.3.3 Information der Krankenhausführung
Die Krankenhausleitung wird regelmäßig über Entwicklungen und Vorgänge im Krankenhaus
informiert und nutzt diese Informationen zur Einleitung verbessernder Maßnahmen.
Die Betriebsleitung ist durch gemeinsame oder einzelne Anwesenheit in allen Gremien und
Kommissionen in den Informationsaustausch eingebunden. Zwischen den feststehenden
Sitzungsterminen besteht durch Initiative der Abteilungsleiter jederzeit die Möglichkeit von
Besprechungen.
Die Kommunikation mit den Chefärzten findet anlassbezogen mindestens einmal im Jahr, im
Regelfall aber eher mehrere Male statt. Vielmals nehmen an diesen Gesprächen auch weitere
leitende Mitarbeiter nach Themenwahl statt. Die Gespräche werden durch die
Geschäftsführung oder die Chefärzte selbst initiiert.
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5.3.4 Durchführung vertrauensfördernder Maßnahmen
Die Krankenhausführung fördert durch geeignete Maßnahmen das gegenseitige Vertrauen und
den gegenseitigen Respekt gegenüber allen Mitarbeitern.
Die Durchführung vertrauensfördernder Maßnahmen ist Teil der Unternehmensphilosophie.
Im Leitbild sind entsprechende Ziele z. B eine erfolgreiche Zusammenarbeit aller
Berufsgruppen auf einer vertrauensvollen Basis erfasst. Zu den vertrauensfördernden
Maßnahmen gehören insbesondere transparente Entscheidungen nach nachvollziehbaren
Kriterien und die Einhaltung von Zusagen.
Als wichtiges Vertrauensforum ist die frühzeitige Beratung von Problemstellungen und
Entwicklungen in den wöchentlichen Besprechungen unter Einbeziehung des Betriebsrates zu
sehen.
5.4 Erfüllung ethischer Aufgaben
Rechte und Ansprüche von Patienten, Angehörigen und Bezugspersonen werden
krankenhausweit respektiert und berücksichtigt.
5.4.1 Berücksichtigung ethischer Problemstellungen
Im Krankenhaus werden ethische Problemstellungen systematisch berücksichtigt.
Die Mitarbeiter sind sich der Bedeutung einer angemessenen Berücksichtigung ethischer
Fragen im Behandlungsprozess bewusst. Verantwortlich für die Unterstützung dieser
Kompetenz sind die jeweiligen Bereichsleitungen. Es wurde eine Leitlinie zur
Sterbebegleitung unter Federführung des ärztlichen Direktors entwickelt, der neben Klärung
der Kernbegriffe Vorgaben zur Einberufung eines ethischen Konsils und ethische
Fallgespräche enthält. Eine Erörterung genereller ethischer Fragestellungen findet in den
periodisch zusammentretenden Gesprächskreisen "Palliativmedizin" statt.
5.4.2 Umgang mit sterbenden Patienten
Im Krankenhaus werden Bedürfnisse sterbender Patienten und ihrer Angehörigen systematisch
berücksichtigt.
Es wurde ein Handbuch zur „Pflege Sterbender“ von Mitarbeitern der Pflegestationen in
Zusammenarbeit mit der Krankenhausseelsorge unter Leitung eines Lehrsupervisors
erarbeitet. Zentrales Ziel dieses Handbuchs ist die Berücksichtigung der Bedürfnisse des
Patienten und seiner Angehörigen. Das individuelle, nach den Vorstellungen der Patienten
und deren Angehörigen, geplante Vorgehen hat oberste Priorität.
Besondere Bedeutung haben die Kommunikation und die Schmerzbekämpfung. Jeder Patient
wird unabhängig seiner konfessionellen Zugehörigkeit durch die Seelsorge betreut.
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5.4.3 Umgang mit Verstorbenen
Im Krankenhaus gibt es Regelungen zum adäquaten Umgang mit Verstorbenen und deren
Angehörigen.
Durch das Handbuch „Die Pflege Verstorbener“ ist der würdevolle Umgang mit dem
Patienten und seinen Angehörigen schriftlich erarbeitet worden.
Dieser wird in der Regel durch Einzelzimmer ermöglicht. Es werden die Wünsche des
Verstorbenen und seiner Angehörigen berücksichtigt, wie religiöse Besonderheiten, rituelle
Waschungen des Verstorbenen durch deren Angehörige, besondere Kleidung, spezielle
Lagerung. Den Angehörigen wird die Möglichkeit eines Gesprächs angeboten.
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6 Qualitätsmanagement
6.1 Umfassendes Qualitätsmanagement
Die Krankenhausführung stellt sicher, dass alle Krankenhausbereiche in die Umsetzung und
Weiterentwicklung des Qualitätsmanagements eingebunden sind.
6.1.1 Einbindung aller Krankenhausbereiche in das Qualitätsmanagement
Die Krankenhausführung ist verantwortlich für die Entwicklung, Umsetzung und
Weiterentwicklung des Qualitätsmanagements.
Bereits seit dem Jahre 2000 sind im Krankenhaus Strukturen für ein Qualitätsmanagement
geschaffen worden, die bis jetzt ausgebaut und differenziert werden.
In Projektgruppen werden individuelle Konzepte für die jeweiligen Fragestellungen
entwickelt. Zur Orientierung und Weiterentwicklung werden unter anderem die KTQ-
Kriterien genutzt, aber auch die Anforderungen der täglichen Arbeit. Eine klare Zuordnung
von Verantwortlichkeiten und eine Einbeziehung der Mitarbeiter sichert die Durchdringung
und betont den Stellenwert der Qualitätsarbeit im Kreiskrankenhaus.
6.1.2 Verfahren zur Entwicklung, Vermittlung und Umsetzung von Qualitätszielen
Das Krankenhaus entwickelt, vermittelt und setzt Maßnahmen zur Erreichung von
Qualitätszielen um.
Der Geschäftsführer und Betriebsleitung geben durch Formulierung der Qualitätspolitik und
der -ziele einen Rahmen vor, der dann in einem kontinuierlichen Prozess durch die
Mitarbeiter gefüllt wird. Diese Ziele ergeben sich aus dem Leitbild und der strategischen
sowie der operativen Planung des Krankenhauses. Ebenso fließen die Ergebnisse aus
Befragungen, Begehungen und dem Beschwerdemanagement in die Erarbeitung von
Qualitätszielen ein. Die Überprüfung der Qualitätspolitik sowie von Qualitäts- und
Projektzielen findet regelmäßig im bestehenden Sitzungswesen statt.
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6.2 Qualitätsmanagementsystem
Im Krankenhaus existiert ein effektives Qualitätsmanagementsystem.
6.2.1 Organisation des Qualitätsmanagements
Das Qualitätsmanagement ist effektiv und effizient organisiert.
Qualitätsmanagement wird als Führungsaufgabe wahrgenommen und ist originäre Aufgabe
der Geschäftsführung. Das berufsgruppenübergreifende Qualitätsmanagement hat dabei in der
Arbeit der Geschäftsführung einen besonderen Stellenwert. Hier werden Projekte angestoßen
und den zuständigen Gremien und Arbeitsgruppen übergeben. Zwei Stabsstellen führen die
Arbeitsaufträge oder Projektleitungen für die Geschäftsführung fort. Für die Vorbereitung und
Durchführung von Projekten ist ein schriftliches Vorgehen etabliert.
6.2.2 Methoden der internen Qualitätssicherung
Im Krankenhaus werden regelmäßig und systematisch Methoden der internen
Qualitätssicherung angewandt.
Die interne Qualitätssicherung ist darauf ausgerichtet, durch klare Regelungen und
schriftliche Orientierungshilfen für die Mitarbeiter einen einheitlichen Standard der
Leistungserbringung sicherzustellen. Die gesetzlichen Vorgaben werden durch die jeweiligen
Verantwortlichen umgesetzt. Methoden der internen Qualitätssicherung sind Projektgruppen,
Begehungen, regelmäßige Besprechungen auf allen Ebenen. Des Weiteren sichern wir unsere
Qualität intern durch Beauftragte, Gremien und Kommissionen, sowie interne Maßnahmen
der Fachabteilungen.
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6.3 Sammlung und Analyse qualitätsrelevanter Daten
Qualitätsrelevante Daten werden systematisch erhoben, analysiert und zu
qualitätsverbessernden Maßnahmen genutzt.
6.3.1 Sammlung qualitätsrelevanter Daten
Über die gesetzlich vorgeschriebene externe Qualitätssicherung hinaus werden
qualitätsrelevante Daten systematisch erhoben und analysiert.
Ziel der Planungen ist es, zusätzlich zu den gesetzlich geforderten Angaben weitere Daten in
den einzelnen Fachabteilungen zu erheben, um gezielt Rückschlüsse auf mögliche
Verbesserungspotenziale zu ziehen und zur Sicherung der Prozess- und Ergebnisqualität
beizutragen.
Interne Daten der Fachabteilungen werden durch die Chefärzte nach Relevanz im Sinne einer
optimalen Patientenversorgung und Weiterbildung ausgewählt.
6.3.2 Nutzung von Befragungen
Regelmäßig durchgeführte Patienten- und Mitarbeiterbefragungen sowie Befragungen
niedergelassener Ärzte werden als Instrument zur Erfassung von Patienten- und
Mitarbeiterbedürfnissen und zur Verbesserung der Patientenversorgung genutzt.
Ziel von Befragungen ist es, die Zufriedenheit der entsprechenden Zielgruppe zu ermitteln
und die Ergebnisse zur Qualitätssicherung zu nutzen. Die Geschäftsführung legt den Bedarf
fest und übernimmt somit die strategische Verantwortung für alle Projektschritte und stellt die
Ressourcen zu Verfügung. Die Fragebögen werden von externen Instituten ausgewertet. Alle
Fragebögen sind anonym. Eine Patientenbefragung wurde im Frühjahr 2009 durchgeführt,
eine Mitarbeiterbefragung im Herbst 2009.
6.3.3 Umgang mit Patientenwünschen und Patientenbeschwerden
Das Krankenhaus berücksichtigt Patientenwünsche und Patientenbeschwerden.
Die Patientenzufriedenheit hat einen hohen Stellenwert. Daher werden Beschwerden als eine
wichtige Quelle für Verbesserungen betrachtet. Es wurde ein strukturiertes Beschwerdemanagement
eingeführt. Mit einem standardisierten Bogen, der in allen Abteilungen und
Bereichen verfügbar ist, werden mündliche oder schriftliche Patientenbeschwerden und -
anregungen (ggf. anonym) aufgenommen. Es erfolgt eine systematische Bearbeitung,
Auswertung und Rückmeldung an den Beschwerdeführer (soweit bekannt) sowie an die
beteiligten Bereiche und die Ableitung von Maßnahmen.
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6.4 Externe Qualitätssicherung nach §137 SGB V
Die Daten der externen Qualitätssicherung nach § 137 SGB V werden systematisch erhoben
und die Auswertungen zu qualitätsverbessernden Maßnahmen genutzt.
6.4.1 Beteiligung an der externen Qualitätssicherung
Das Krankenhaus beteiligt sich an den gesetzlich vorgeschriebenen Maßnahmen zur externen
Qualitätssicherung.
Das Kreiskrankenhaus beteiligt sich an allen gesetzlich vorgeschriebenen Maßnahmen der
Qualitätssicherung. Die Daten werden von qualifizierten Mitarbeitern per EDV erfasst. Die
hohe Dokumentationsquote (99,9 %) zeigt, dass die systematische Erfassung der medizinischen
Ergebnisse eine hohe Priorität hat.
6.4.2 Umgang mit Ergebnissen der externen Qualitätssicherung
Das Krankenhaus analysiert systematisch die Ergebnisse der externen Qualitätssicherung und
legt ggf. notwendige Konsequenzen fest.
Die Ergebnisse werden mit anderen Krankenhäusern verglichen. In den beteiligten
Abteilungen und Behandlungsteams wird das Ergebnis besprochen und kritisch analysiert.
Eine Gesamtdarstellung erfolgt auf der jährlichen Klausurtagung. Bei Bedarf werden
entsprechende Maßnahmen beschlossen und umgesetzt.
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