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MORBUS PARKINSON novo-Patienten als auch als Add-on-Therapie bei Wirkungsfluktuationen eine Wirksamkeit nachgewiesen werden. 30 4/2008 Amantadine Die Antiparkinsonwirkung des Virustatikums Amandatin (PK-Merz ® , Hofcomant ® ) wurde vor über 20 Jahren zufällig entdeckt. Der Wirkungsmechanismus auf Parkinsonsymptome dürfte in der antagonistischen Wirkung am NMDA-Rezeptor beruhen. Amantadinpräparate können in frühen Stadien der Parkinsonkrankheit mit leichter Symptomausprägung in Monotherapien eingesetzt werden. In der Kombinationstherapie mit anderen Parkinsonmitteln wirkt Amantadin potenzierend. Neuere Beobachtungen zeigen, dass mit Amantadinpräparaten die störenden Dyskinesien des L-Dopa-Langzeitsyndroms günstig beeinflusst werden können. Amantadin steht als Infusionslösung zur Verfügung und kann deshalb zur Behandlung akinetischer Krisen oder in Situationen eingeschränkter enteraler Behandlungsmöglichkeiten z.B. perioperativ eingesetzt werden. Nebenwirkungen sind bei Amantadinpräparaten in erster Linie Übelkeit und Erbrechen, daneben die Entwicklung einer Livedo reticularis. Zu den zentralen Nebeneffekten zählen Schlafstörungen, innere Unruhe, Verwirrtheit und Halluzinose. Da Amantadin hauptsächlich über die Nieren eliminiert wird, ist eine Anwendung bei Patienten mit klinisch relevanter Niereninsuffizienz kontraindiziert. Anticholinergika Historisch waren anticholinergisch wirkende Stoffe die ersten effektiven Parkinsonmittel. Anticholinergika wirken an cholinergen striatalen Inter<strong>neu</strong>ronen, die Tabelle 1 Ziele der Physiotherapie Verbesserung bzw. bestmöglicher Erhalt von Mobilität • Muskeltonus • Gleichgewicht • Haltung und Gangbild/ Schrittlängenkontrolle • Vitalkapazität/Atmung • Erlernen von Trickmanövern bei Freezing-Phänomenen Vermeidung bzw. Therapie von • schmerzhaften Fehlhaltungen, insbesondere der Nackenmuskulatur, • Stürzen und damit verbundenen Sekundärkomplikationen. physiologischerweise unter einem inhibitorischen Dopamineinfluss stehen. Die am häufigsten verwendeten Präparate sind Biperiden (Akineton ® ), Bornaprin (Sormodren ® ) und Trihexyphenidyl (Artane ® ). Eine Indikation für die Behandlung mit Anticholinergika ist heute nur mehr selten gegeben. COMT-Hemmer Dopamin wird aus dem synaptischen Spalt über einen Rückaufnahmemechanismus entfernt bzw. über die Enzyme Monoaminooxydase-B und Catechol-O- Methyltransferase (COMT) abgebaut. Dementsprechend führt eine COMT-Inhibition zu einer Potenzierung und Verlängerung der L-Dopa-Wirkung. Bei Patienten mit gleichmäßiger L-Dopa- Wirkung führen COMT-Hemmer zu einer Besserung der Gesamtsituation, sodass häufig eine Reduktion der L-Dopa- Dosis möglich wird. Das bei uns im Handel befindliche Präparat heißt Comtan ® . Heute steht ein Kombinationspräparat von L-Dopa + COMT (Stalevo ® ) in drei verschiedenen L-Dopa-Dosierungen zur Verfügung. Der ursprünglich in der EU wegen dreier tödlich verlaufener Hepatopathiefälle vom Markt entfernte COMT- Hemmer Tolcapon kann heute vor dem Hintergrund <strong>neu</strong>er Daten sowohl zur Sicherheit wie auch zur vergleichenden Effektivität von Tolcapon und Entacapon als „Second-line-Option“ für Patienten mit ungenügender Wirkung von Entacapon zur Behandlung von Wirkungsfluktuationen wieder eingesetzt werden. Allerdings bleibt die Verordnung auf Ärzte, die in der Behandlung der fortgeschrittenen Parkinsonerkrankung erfahren sind, beschränkt. Weiters ist ein regelmäßiges Lebermonitoring (GOT/GPT) – im ersten Behandlungsjahr alle zwei Wochen, in den folgenden sechs Monaten alle vier Wochen, anschließend alle acht Wochen – unbedingt erforderlich. Medikamentöse Ersteinstellung Bei manifester subjektiver und/oder objektiver Behinderung ist eine Pharmakotherapie indiziert. Die Verzögerung einer effektiven symptomatischen Behandlung führt zum akuten Verlust an Lebensqualität ohne bisher erwiesene Langzeitvorteile.Die Medikamentenwahl hängt vom Ausmaß der Behinderung ab. Hierbei ist insbesondere zu berücksichtigen, ob und welche beruflichen Anforderungen bestehen. Eine Notwendigkeit, möglichst rascher und effektiver Symptomkontrolle z.B. bei der Gefährdung des Arbeitsplatzes bedingt in der Regel die Einleitung einer L-Dopa-Therapie. Die Dosierung richtet sich allein nach individuellem Ansprechen und Verträglichkeit sowie dem einfachen Grundsatz „so wenig wie möglich, aber soviel wie nötig“. Monotherapie oder Kombinationstherapie Die Ersteinstellung eines Parkinsonkranken auf eine Pharmakotherapie bedeutet den Beginn einer lebenslangen Medikamenteneinnahme und ist ein psychologisch gravierender Einschnitt. Entscheidend für die spätere Compliance des Patienten ist die Wahl eines wirksamen und gleichzeitig gut verträglichen Pharmakons. Da mehrere Studien nahe legen, dass eine initiale Kombinationsbehandlung zu besseren Langzeitergebnissen führt als eine L-Dopa-Monotherapie, besteht die initiale medikamentöse Standardbehandlung aus einer Kombination aus L-Dopa und einem Dopaminagonisten. Patienten mit einem Erkrankungsbeginn nach dem 70. Lebensjahr entwickeln seltener als jüngere Patienten Wirkungsschwankungen. Bei diesen Patienten, die häufiger multimorbid sind und bereits eine Vielzahl von Medikamenten einnehmen, ist daher eine Monotherapie mit L-Dopa vertretbar. Bei Patienten mit einem Erkrankungsbeginn vor dem 55. Lebensjahr kann zunächst ein Monotherapieversuch mit einem Dopaminagonisten durchgeführt werden. Als Therapieleitlinie kann die goldene L-Dopa-Regel herangezogen werden: • L-Dopa so spät wie möglich einsetzen. • L-Dopa so niedrig wie möglich dosieren. • L-Dopa so hoch wie nötig dosieren. Falls möglich Verwendung einer Dopaminagonisten-dominantenKombinationstherapie. • Alte multimorbide Patienten erhalten L-Dopa. Nichtpharmakologische Therapiemöglichkeiten Tiefe Gehirnstimulation Die symptomatische Therapie des Mb. Parkinson wurde durch die Einführung der stereotaktischen Verfahren berei-
Tabelle 2 Ziele der Ergotherapie Verbesserung bzw. bestmöglicher Erhalt von • Selbständigkeit im Alltag, • alltäglichen Lebensaktivitäten wie Körperpflege und Ankleiden, • Feinmotorik und Geschicklichkeit, • Schreibfähigkeit. chert. Sie stellen eine Therapieoption für schwerstbetroffene Parkinsonpatienten dar, die unter medikamentöser Therapie nicht zufriedenstellend einstellbar sind. Motorische Langzeitkomplikationen können in unterschiedlichen Gewichtungen zuverlässig und sehr wirksam mit Hilfe der tiefen Gehirnstimulation in drei unterschiedlichen Zielstrukturen, dem Nucleus subthalamicus (STN), dem Globus pallidus internus (GPI) und dem Nucleus ventralis intermedius (VIM) des Thalamus gebessert werden. Die tiefe Gehirnstimulation ist eine Alternative zur klassischen läsionellen Chirurgie, bei der die Zielpunkte durch Radiofrequenzläsionen ausgeschaltet werden. Eine Läsion von VIM, GPI oder STN beeinflusst die Parkinsonsymptome im gleichen Sinn wie die Hochfrequenzstimulation dieser Zielpunkte, der Vorteil dieses Verfahrens liegt aber in der Reversibilität des Eingriffes. Nach Ausschalten der Stimulatoren ist die Symptomatik voll reversibel. Die meisten Zentren favorisieren derzeit die bilaterale Implantation der Elektroden im Nucleus subthalamicus, da dadurch der Tremor, der Rigor und die Bradykinesie kontrolliert werden können und zudem, durch die Möglichkeit der signifikanten Reduktion der Medikation, auch die Dyskinesien abnehmen. Physio-, Ergotherapie und Logopädie Obwohl es in der evidenzorientierten Medizin leider nur wenige wissenschaftliche Arbeiten gibt, die den Nutzen von Physiotherapie, Ergotherapie und Logopädie bei der Behandlung des Mb. Parkinson belegen und man sich daher vielfach auf dem Boden von „good clinical pratice“ bewegt, sind diese begleitenden Therapien in vielen Fällen unverzichtbar,da sie dem Patienten die Möglichkeit bieten, selbst aktiv an der Erkrankung zu arbeiten, was neben dem physiotherapeutischen Effekt vor allem für die psychische Verarbeitung und für den Umgang der Familie mit dem erkrankten Angehörigen einen wichtigen Punkt darstellt. Physiotherapie und Ergotherapie stellen in sich ergänzender Weise die beiden Hauptkomponenten dieser Therapiemöglichkeiten dar. Zusätzlich kommt die Logopädie zumeist in fortgeschritte- MORBUS PARKINSON Ziele der Logopädie nen Krankheitsstadien zum Einsatz. Bei zunehmender Verschlechterung der Selbständigkeit kommt dem Therapieteam zusammen mit den behandelnden Medizinern auch die Aufgabe der Koordination des Einsatzes von Hilfsmitteln zu. Physiotherapie Tabelle 3 Verbesserung bzw. bestmöglicher Erhalt von • Mimik • Sprechen/Dysarthrophonie • Schluckstörungen Grundlegende Ziele der Physiotherapie sind der Erhalt des motorischen Repertoires des Patienten, eine Aktivierung der Haltungsregulationen sowie eine Verbesserung der motorischen Reaktionsfähigkeit (Tab. 1). Grundsätzlich ist ein früher Zeitpunkt für den Einsatz einer Physiotherapie anzustreben. Dabei sollte für jeden Patienten ein individuelles, auf seine Bedürfnisse und sein klinisches Gesamtbild zugeschnittenes Therapiekonzept erstellt werden, wobei insbesondere die körperliche Belastbarkeit und die Fluktuationen, die sogenannten Wearing-off-Phasen, Berücksichtigung finden sollten. Die Physiotherapie sollte dabei immer in On-
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