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MORBUS PARKINSON Phasen, also in Phasen, in denen der Patient sich von Seiten der Beweglichkeit in einem guten Zustand befindet, durchgeführt werden. Eine Überbelastung sollte vermieden werden. Halbseitige Lähmungen stellen eine der größten Herausforderungen für die Rehabilitation dar. Die konventionelle Therapie konzentriert ihre Bemühungen dabei direkt auf die gelähmte Körperhälfte und versucht, die zum Wiedergewinn der Motorik nötigen Neuverschaltungen im Gehirn durch aktive und passive Bewegungsübungen dieser Körperhälfte zu stimulieren. Die Spiegeltherapie hingegen greift auf das stimulierende Potenzial visueller Eindrücke zurück: In der Körpermitte des Patienten wird ein Spiegel so platziert, dass Bewegungen der gesunden Körperhälfte für ihn so aussehen, als würde sich die gelähmte Körperhälfte normal und gesund mitbewegen. Die neue japanische Studie, die Prof. Kazu Amimoto (Tokyo Metropolitan University) in Wien präsentierte, zeigt nun, dass diese optische Illusion auf das Gehirn deutlich stimulierender wirkt und die Motorik der kranken Körperhälfte deutlich stärker verbessert als die direkte Stimulation der gelähmten Gliedmaßen. An der Untersuchung waren 14 Patienten mit chronisch gewordener halb- 32 4/2008 Ergotherapie In der Ergotherapie geht es zwar ähnlich der Physiotherapie um die bestmögliche Ausschöpfung der vorhandenen motorischen Reserven, im Vordergrund steht jedoch als oberstes Ziel die größtmögliche Selbständigkeit in den Alltagsfunktionen bzw. bei jüngeren Patienten auch die Aufrechterhaltung der Berufsfähigkeit. Es gilt die vorhandenen Reserven zu erkennen, sie dem Patienten und seinem sozialen Umfeld bewusst zu machen und zu lernen, diese gezielt einzusetzen (Tab. 2). Von Seiten der Erkrankungssymptome steht die Behandlung der Feinmotorikstörung im Vordergrund. Einen Schwerpunkt stellt dabei das Training der activities of daily life, kurz ADL, dar. Spiegeltherapie erfolgreich gegen die Lähmung nach Schlaganfall Logopädie Typischerweise findet sich bei Parkinsonpatienten im Verlauf der Erkrankung eine veränderte Sprechweise, die Worte werden leise,zunehmend auch undeutlich. Den Sprechstörungen der Parkinsonpatienten liegen Störungen der Artikulation, der Atemmechanik, aber auch ein Rigor der Zungen- und Schlundmuskulatur zugrunde.Autonome Störungen wie die Hypersalivation verschlechtern zusätzlich diese Problematik. Medikamentennebenwirkungen können das Sprechen bereits für sich allein beeinträchtigen. Die Betroffenen trainieren im Rahmen der Logopädie einen möglichst effektiven Einsatz der verbliebenen Sprechfunktion. Es wird geübt, Atmung und Stimmproduktion besser zu koordinieren und die Sprechmelodie zu beeinflussen. Durch spezielle Übungsprogramme konnte gezeigt werden, dass Lautstärke, Stimmvolumen, Sprechmodulation und die allgemeine Verständlichkeit des Sprechens deutlich gebessert werden seitiger Lähmung nach Schlanganfall beteiligt. Der Erfolg der Behandlung von konventioneller oder Spiegeltherapie wurde jeweils mit dem erreichten Beugungswinkel des Fußgelenks sowie der Zeit gemessen, die Patienten mit dem jeweils gelähmten Bein für die Aufgabe brauchten. Das Ergebnis war überzeugend: Die direkte Behandlung der gelähmten Beine brachte lediglich eine Vergrößerung des Beugewinkels um 0,8 Grad und keine Beschleunigung, in Summe also keine signifikante Verbesserung der Bewegungsfähigkeit. Die optische Illusion der sich scheinbar mitbewegenden gelähmten Beine jedoch ergab eine Beschleunigung der Bewegung um mehr als 12%. „Wenn derartige Veränderungen nur durch den visuellen Input von Bewegungen der gesunden Körperhälfte hervorgerufen werden können, liegt es nahe, dass der kognitive Aspekt in der motorischen Rehabilitation eine viel größere Bedeutung hat als bisher angenommen und daher auch viel stärker berücksichtigt werden sollte“, zog Prof. Amimoto Bilanz. konnten, was dem sozialen Rückzug vieler Parkinsonpatienten im späteren Erkrankungsverlauf positiv entgegenwirken kann. Ein weiterer Einsatz der Logopädie liegt in der Therapie der für Parkinsonpatienten typischen Hypomimie bzw. im Erhalt der Mimik. Weiters kann es im Erkrankungsverlauf auch zu Schluckstörungen mit der Gefahr von Aspirationspneumonien kommen (Tab. 3). Schlusswort und Zukunftsvisionen Seit James Parkinson im Jahre 1817 sein bedeutendstes Werk „An Essay on the Shaking Palsy“ publiziert hat, haben sich Generationen von Neurologen und Neurowissenschaftlern mit diesem Krankheitsbild beschäftigt und an der Verbesserung der Lebensqualität der betroffenen Patienten mitgearbeitet. Wenngleich die Markteinführung von L-Dopa vor mehr als 30 Jahren sicher den größten Fortschritt in der Parkinsontherapie darstellte, wurde dieser Fortschritt durch das Erkennen der L-Dopa-Langzeitkomplikationen getrübt, weswegen die Entwicklung weiterer medikamentöser und nichtmedikamentöser Behandlungsmöglichkeiten vermehrt vorangetrieben wurde. So konnte die therapeutische Palette durch die Etablierung der initialen Monotherapie mit Dopaminagonisten,durch die Entwicklung der COMT-Hemmer oder aber auch durch die Einführung operativer Behandlungsmethoden, wie der tiefen Hirnstimulation, erweitert werden. Wissenschaftliche Forschungsarbeiten über die Applikation wachstumsfördernder Substanzen sowie Zukunftsvisionen wie die Transplantation von Stammzellen sind zwar heute noch nicht realisierbar und weit vom klinischen Alltag entfernt, stellen aber wichtige Zielpunkte für weitere Entwicklungen dar. Prim. Univ.-Doz. Dr. Klaus Berek OA Dr. Markus Mayr A.ö. Bezirkskrankenhaus Kufstein Abteilung für Neurologie Endach 27, A-6330 Kufstein Tel. +43/5372/69 66-44 05, Fax-Dw: -19 40 klaus.berek@bkh-kufstein.at
World Stroke Congress 2008 Unterschätzte Gefahr „Stummer Schlaganfall“ – Weltkongress diskutiert neue Präventiosstrategien „Little strokes, big trouble – kleine Schlaganfälle, große Probleme“ – unter diesem Motto stand heuer der Welt- Schlaganfalltag am 29. Oktober. Die Themenwahl kommt nicht von ungefähr und lenkt das Interesse auf ein weithin unterschätztes Risiko. „Subklinische oder stumme Schlaganfälle treten fünfmal häufiger auf als klinisch auffällige Hirninfarkte, und sie können Auswirkungen auf die Denkfähigkeit, die Stimmung und die Persönlichkeit haben“,betonte Prof. Vladimir Hachinski (CAN) auf dem Welt-Schlaganfallkongress (World Stroke Congress, WSC) in Wien. „In einer aktuellen Studie wurde nachgewiesen,dass 10% der scheinbar gesunden Menschen mittleren Alters ohne Symptome eines Schlaganfalls schon einmal einen stummen Schlaganfall erlitten haben.“ Der Experte, der auch Mitglied des WSC-Programmkomitees ist, forderte „ein schlagkräftiges Vorgehen in der Behandlung von Risikofaktoren und einen konsequenten Einsatz für das rechtzeitige Erkennen subklinischer Schlaganfälle“. Prof. Hachinski: „Dass der Welt- Schlaganfallkongress heuer das Problem des stummen Schlaganfalls thematisiert, soll auch die Notwendigkeit der Früherkennung unterstreichen – je früher wir eingreifen, desto besser stehen die Erfolgsaussichten.“ Der subklinische oder „stumme“ Schlaganfall ist meist die Folge eines Gerinnsels, das den Blutfluss im Gehirn unterbricht. Die Bezeichnung „stumm“ bedeutet, dass keine sichtbaren Symptome auftreten – aber sie ist höchst irreführend. Denn mit bildgebenden Verfahren lassen sich bei betroffenen Patienten neurologische und neuropsychologische Schäden nachweisen. Hohes Schlaganfall- und Demenzrisiko „Wir wissen heute, dass der so genannte stumme Schlaganfall die häufigste Form des Schlaganfalls ist“, so Prof. Hachinski. Wird er ignoriert, kann „der kleine Schlaganfall große Probleme verursachen“. Denn stumme Schlaganfälle erhöhen nicht nur das Risiko künftiger Schlaganfälle, sondern sind auch ein Anzeichen für fortschreitende Schädigungen des Gehirns, die langfristig auch in Demenz resultieren können. „Es ist inzwischen klar, dass einige der Symptome, die das Altern begleiten, wie Veränderungen der Urteilsfähigkeit oder der geistigen Leistungsfähigkeit, Persönlichkeitsveränderungen oder Altersdepressionen die Folge eines stummen Schlaganfalls und von Veränderungen der Gehirnsubstanz sein können“, so Prof. Hachinski. Er empfiehlt einen einfachen fünfminütigen Test, mit dem Patienten auch auf kognitive Störungen und Alzheimer getestet werden, zur Diagnose von stummen Schlaganfällen einzusetzen. Erhärtet sich der Verdacht, sollte dieser durch bildgebende Verfahren überprüft werden. „Wir müssen das verfügbare Wissen einsetzen und dabei weiter lernen, um die Behandlung und Prävention von allen Formen des Schlaganfalls weiter zu verbessern“, sagt Prof. Hachinski. Bewusstsein für die vermeidbare Katastrophe Der jährlich begangene Welt-Schlaganfalltag soll weltweit das Bewusstsein für Schlaganfallprävention und die Versorgung von Schlaganfallpatienten verbessern. „Schlaganfall ist eine vermeidbare und behandelbare Erkrankung“, zitiert Prof. Hachinski aus der Proklamation zum Welt-Schlaganfalltag. Neue Studie belegt den Erfolg strukturierter Programme zur Bekämpfung von Risikofaktoren Die Schlaganfall-Prävention war ein wichtiges Thema auf der Agenda des 6. Welt-Schlaganfallkongresses, zu dem 3.000 Experten aus aller Welt in Wien zusammen trafen. Sechs wissenschaftliche Hauptsitzungen und zahlreiche Präsentationen behandeln diesen wichtigen Aspekt der Schlaganfallforschung. Prof. Hachinski und Dr. Cheryl Mayer präsentieren etwa die Ergebnisse der so genannten PARTNERS-Studie. Diese kanadische Untersuchung ging der Frage FORUM MEDICUM nach, ob es Patienten leichter fällt, ihre Risikofaktoren in den Griff zu bekommen, wenn sie im Rahmen eines strukturierten Programms von einer speziell ausgebildeten Pflegeperson oder ausgebildeten freiwilligen Laienhelfern begleitet werden. „Vaskuläre Risikofaktoren sind besonders häufig, und meistens schwer unter Kontrolle zu bekommen“, sagt Prof. Hachinski. „frühe Intervention und Veränderungen des Lebensstils reduzieren das Schlaganfallrisiko deutlich, die Herausforderung ist aber das langfristige Durchhalten“. In der Studie wurden Patienten mit mindestens einem Risikofaktor in drei Gruppen eingeteilt: Eine Gruppe betrieb allein die herkömmlichen Maßnahmen der Risikoreduktion, eine zweite erhielt Unterstützung in einem von einer Pflegeperson angeleiteten Programm zur Risikomodifikation,und eine dritte wurde im Rahmen eines speziellen vaskulären Risikoreduktionsprogramms von einem freiwilligen Helfer angeleitet. Die von Pflegepersonen oder Laienhelfern angeleiteten Patienten schnitten in Sachen Risikoreduktion deutlich besser ab. So gelang es beispielsweise Patienten in der von einer Pflegeperson geleiteten Gruppe, durchschnittlich zwei Kilo abzunehmen, in der unbetreuten Gruppe nahmen sie durchschnittlich 4,5 Kilogramm zu. „Die Ergebnisse zeigen einen klaren Trend, dass strukturierte Risikoreduktionsprogramme mehr Nutzen bringen. Die Instrumente, die wir in unserer Studie entwickelt haben, können sowohl von medizinischem Personal als auch von Laien eingesetzt werden, um eine bessere Kontrolle von Risikofaktoren zu unterstützen“, so Prof. Hachinski. � 4/2008 33
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