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DEPRESSIONEN Tabelle 2 Welcher Rezeptor macht was? M1 (antimuskarinisch, anticholinerg) H1 (antihistaminerg) • trockener Mund • Sedierung • Akkomodationsstörungen • Schwindel • Obstipation • Appetitsteigerung, Gewichtszunahme • Miktionsprobleme • Metabolisches Syndrom • Hyperhidrosis • Rhythmusstörungen • Kognitive Defizite, Delir • Cave: Engwinkelglaukom Alpha 1/2 (antiadrenerg) • Hypotonie NA-Transporter (noradrenerg) 5HT-Transporter (serotonerg) • Tremor • 1D: Kopfschmerzen • trockener Mund • 2: Unruhe, Agitiertheit, Akathisie, Angst, • Tachykardie Panik, Appetitreduktion, Gewichtsreduktion, • Unruhe Schlafstörungen, sexuelle Dysfunktionen • Schlafstörungen • 3: Übelkeit, Durchfälle • Hypertonie • Serotoninsyndrom • SIADH, Hyponatriämie, Krampfanfälle • Erhöhtes Blutungsrisiko zu hohe Spiegel bekommen und dadurch sehr nebenwirkungsgefährdet sind.Auch die Beeinflussung des Plasmaspiegels durch Interaktionen, die keineswegs nur durch Medikamente sondern auch durch Nahrung, Getränke, das Rauchen etc. bewirkt sein können, rechtfertigen ebenfalls das Bestimmen eines Plasmaspiegels. (Tabelle 1) 8 Nebenwirkungen Es wird nicht sinnvoll sein, einem Patienten, der ohnedies häufig unter Übelkeit leidet, ein Antidepressivum zu verschreiben, das Übelkeit als häufige Nebenwirkung hat. Ebenso wenig sollte man Menschen, die ständig mit Gewichtsproblemen zu kämpfen haben ein Antidepressivum verordnen, bei dem häufig beträchtliche Gewichtszunahmen zu registrieren sind. Tabelle 2 gibt eine Zusammenfassung häufiger Nebenwirkungen nach Rezeptoren geordnet wieder. 4/2008 Interaktionen Viele Psychopharmaka, auch Antidepressiva, werden über Cytochrom P450 2D6 und 1A2 metabolisiert. Es gibt Substanzen, die diese Enzyme hemmen, wiederum andere induzieren diese Systeme. Von Bedeutung kann natürlich die gleichzeitige Gabe von Substanzen sein, die über dasselbe Enzymsystem metabolisiert werden und daher um den Abbau konkurrenzieren. Glücklicherweise stehen den meisten Substanzen mehrere Abbauwege zur Verfügung, so dass mögliche Interaktionen häufig nicht von klinischer Relevanz sind. Für den nicht Hochspezialisierten stellt der gesamte Bereich der Interaktionen ein großes Problem dar, zu komplex sind hier Zusammenhänge. Es sei deshalb auf zwei Websites verwiesen, die ständig aktualisiert werden und überaus nützlich sind: www.medicine.iupui.edu/flockhart www.gjpsy.uni-goettingen.de/ interactions_calculator.php Einige praktische Hinweise seien jedoch auch hier bereits gegeben: Induktoren von CYP450 1A2 sind etwa Insulin, Kohlsprossen, Brokkoli oder holzkohlengegrilltes Fleisch. Hemmer von 1A2 sind Fluvoxamin und Koffein. Das 2D6-System wird durch Paroxetin, Fluoxetin und Bupropion gehemmt, induziert z.B. durch Dexamethason. Als ein praktisches, fächerübergreifendes Problem sei hier das in der Behandlung des Mammakarzinoms oft eingesetzte Tamoxifen, das über 2D6 metabolisiert wird, erwähnt. Die zusätzliche Gabe eines Antidepressivums kann sich damit ganz dramatisch auf den Tamoxifenspiegel und damit natürlich auch seine Wirksamkeit und Nebenwirkungsraten auswirken. Komorbide Erkrankungen Neben Nebenwirkungen und Interaktionen sind auch komorbide Erkrankungen von hohem Einfluss auf die Therapieentscheidung mit Antidepressiva. PatientInnen mit einer beeinträchtigten Leberfunktion kann man relativ beruhigt Mianserin (Tolvon ® ), Paroxetin (Seroxat ® ) oder Milnacipran (Ixel ® ) verordnen, vermeiden sollte man irreversible Hemmer der Monoaminooxidase, alle anderen Antidepressiva werden eher wenig Probleme machen, Dosisanpassungen – wiederum unter Plasmaspiegelkontrollen – sind jedoch günstig. Tabelle 3 Neue Antidepressiva Klasse Substanzname Dosierung mg/Tag Häufigste NW SSRI: Selektive Serotonin Citalopram 20–60 gastrointestinale NW, Wiederaufnahme-Inhibitor Escitalopram 10–20 Agitiertheit, Fluoxetin 20–60 Unruhe, Fluvoxamin 100–300 Schlafstörungen Paroxetin 20–50 Sertralin 50–200 SNRI: Serotonin- und Venlafaxin 75–375 Agitiertheit, Unruhe, Noradrenalin- Milnacipran 50–150 Schlafstörungen, Wiederaufnahme-Inhibitor gastrointestinale NW Duloxetin 60 NaSSA: Noradrenalin und Mirtazapin 15–45 Müdigkeit, Gewichtszu- Serotonin spezifisches nahme Antidepressivum NARI: Noradrenalin Reboxetin 4–10 Agitiertheit, Unruhe, Wiederaufnahme-Inhibitor Schlafstörungen SARI: Serotonin-Antagonist Trazodon 200–600 Sedierung, geringe und Wiederaufnahme-Inhibitor gastrointestinale NW RIMA: reversibler Inhibitor Moclobemid 300–600 Agitiertheit, Unruhe, der MAO-A Schlafstörungen DNRI: Dopamin- und Bupropion 150–300 Unruhe, Noradrenalin- gastrointestinale NW, Wiederaufnahme-Inhibitor Mundtrockenheit
Patientinnen mit einem erhöhten Blutungsrisiko, etwas im Gastrointestinaltrakt, haben nach heutigem Wissen mit der Gabe von SSRIs ein 3,6fach gesteigertes Risiko zu einer Blutung, kombiniert man SSRIs mit Acetylsalicylsäure steigt dieses Risiko auf über das 5fache, eine Kombination von SSRs mit nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) erhöht es über das 12fache. Nichtserotonerge Antidepressiva dürften das Blutungsrisiko nicht steigern. Patienten mit einer Niereninsuffizienz sollten laut rezenter Literatur etwa Moclobemid (Aurorix ® ), Mianserin (Tolvon ® ), Escitalopram (Cipralex ® ), Sertralin (Gladem/Tresleen ® ), Trizyklika und Trazodon (Trittico ® ) erhalten, während Fluoxetin (Fluctine ® ) und Venlafaxin (Efectin ® ) eher gemieden werden sollten. Für alle anderen Substanzen gilt das im Absatz über Störungen der Leberfunktion Gesagte. Auch Patienten mit kardialen Problemen sind natürlich mit besonderer Sorgfalt bezüglich der Auswahl des Antidepressivums zu behandeln. Menschen mit arterieller Hypertonie sollten nicht mit Venlafaxin, trizyklischen Antidepressiva aber auch nicht mit Moclobemid (Aurorix ® ) behandelt werden. In den letzten Jahren wurde viel über Antipsychotika und einer QTc-Verlängerung geforscht und gesprochen.Weniger bekannt ist,dass auch Antidepressiva QTc-Verlängerungen bewirken können. Trizyklische Antidepressiva, die SSRIs Fluoxetin (Fluctine ® ), Sertralin (Tresleen ® , Gladem ® ) und Paroxetin (Seroxat ® ) sowie Venlafaxin (Efectin ® ), Maprotilin (Ludiomil ® ), Trazodon (Trittico ® å) können ebenfalls zu QTc-Zeit-Verlängerungen führen.Besonders riskant ist es, hier mehrere Substanzen zu kombinieren, die – jede für sich vielleicht nur geringfügig – eine Verlängerung der QTc-Zeit bewirken können. Auch Patienten, die an einer Depression leiden, können ein metabolisches Syndrom entwickeln. In diesem Falle bewähren sich SSRIs, vor allem Sertralin (Gladem ® ,Tresleen ® ). Unter dieser Maßnahme wurden Senkungen des Blutzukkerspiegels bis zu 30% beobachtet. Günstig ist hier auch die Verordnung von Venlafaxin (Efectin ® ), Duloxetin (Cymbalta ® , Ixel ® ), Paroxetin (Seroxat ® ) und Bupropion (Wellbutrin ® ) zu sehen. Tabelle 3 gibt einen Überblick über <strong>neu</strong>ere Antidepressiva bezüglich Dosie- rung und häufigsten Nebenwirkungen. Es sind also eine ganze Reihe von Faktoren, die unbedingt in Betracht zu ziehen sind, wenn wir ein Antidepressivum zu verordnen beginnen. Viele dieser Punkte sind von hoher Wichtigkeit, aber relativ einfach handzuhaben, einige stellen jedoch hochkomplexe Probleme dar, die in die Hand von Fachärzten für Psychiatrie und Psychotherapeutische Medizin gelegt werden müssen. Es muss uns jedoch bewusst sein, dass wohl das mit Abstand häufigste Problem die fehlende Diagnose und damit Nichtbehandlung depressiver Menschen darstellt, durch Verbesserungen in diesen beiden Bereichen könnte nicht nur viel individuelles Leid gelindert werden, auch die volkswirtschaftliche Bedeutung ist zu beachten. Nicht die direkten Behandlungskosten sondern die indirekten durch Mit 1. September 2008 sind jetzt auch die Efectin ® ER(extended-release)-Kapseln als Ersttherapie frei verschreibbar. Das Antidepressivum Efectin ® ER mit dem WirkstoffVenlafaxin ist ein Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI). Durch die duale Hemmung der Wiederaufnahme bewirkt Efectin ® ER eine hohe Aktivität von Serotonin und Noradrenalin. Die Kapseln sind als 75-mg- und 150-mg-Dosierung in der 30-Stück-Packung erhältlich und sind für folgende Indikationen zugelassen: Behandlung von Depression, Erhaltungstherapie und Rezidivprophylaxe, generalisierte Angststörung (GAD) und Sozialphobie (SAD). Die Vorteile der Efectin ® ER-Kapseln für Ärzte, Betreuer und Patienten sind die einmal tägliche Einnahme sowie das breite Zulassungsspektrum. 1 Außerdem weisen die ER-Kapseln geringere Plasmasspiegel-Schwankungen 2 und eine bessere Verträglichkeit 3 im Vergleich zu den Efectin ® -Tabletten auf und tragen somit zu einer erhöhten Compliance sowie einer erleichterten Therapiekontrolle bei. Die Startdosierung für die Efectin ® ER-Kapseln liegt bei 1 x 75 mg/Tag und DEPRESSIONEN unbehandelte Depressionen verursachten Kosten stellen die großen finanziellen Belastungen dar. Literatur bei den Verfassern Prim. Univ.-Prof. Dr. Christoph Stuppäck Vorstand der Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychotherapie I Ignaz-Harrer-Straße 79 A-5020 Salzburg Tel.: +43/662/44 83-43 00 Fax-Dw: -43 04 c.stuppaeck@salk.at Priv.-Doz. Dr. Alexandra Whitworth Fachärztin für Psychiatrie, Psychotherapeutin Augustinergasse 9A, A-5020 Salzburg Tel.: +43/664/33 42 388 whitstup@eunet.at Efectin ® ER 75 mg und 150 mg Kapseln Seit 1. September 2008 ist ER in der Grünen Box! kann flexibel bis zu 375 mg bei der Depression und bis zu 225 mg bei der GAD und SAD aufdosiert werden. Die einfache Umstellung von Efectin ® auf Efectin ® ER erfolgt durch die Gabe von möglichst äquivalenten Dosen. FB Nähere Informationen: Wyeth Lederle Pharma GmbH Mag. Dagmar Tschöp, Tel.: 01/89 114-315 tschoed@wyeth.com www.wyeth.at AUT-EFX08-0808 Literatur 1. Laut Fachinformation 2. Troy SM et al., Curr Ther Res. 1997; 58 (8): 492-503. 3. Fachinformation Effexor und Effexor XR. Stand der Information 02/08. 4/2008 9
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