Rahmenvertrag über die Hilfsmittelversorgung - HEK
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Name<br />
Befund erhoben von Arzt/ Ärztin<br />
Diabetes mellitus � Typ I<br />
� Typ II<br />
1. Befundbogen Diabetes<br />
Orthopä<strong>die</strong>schuhtechnik - Anlage 5 Befundbogen Diabetes-Versorgung<br />
B e f u n d b o g e n D i a b e t e s - V e r s o r g u n g<br />
Sonstiges Größe<br />
Datum<br />
� s. Anlage � MRSA bekannt!<br />
cm<br />
Gewicht<br />
kg<br />
Dauer des Diabetes m.<br />
seit Jahr/en<br />
Klinischer Befund linke Seite rechte Seite<br />
Vibrationsempfindung (am D1 Grundgelenk) ______ / 8 ______ / 8<br />
Mikrofilament-Erkennung (am II<br />
Metatarsalköpfchen plantar)<br />
� ja � nein � ja � nein<br />
Hinweis auf PNP (Polyneuropathie) � ja � nein, ______ Pkt. � ja � nein, ______ Pkt.<br />
Hinweis auf pAVK (periphere<br />
arterielle Verschlusskrankheit)<br />
� ja � nein � ja � nein<br />
Fußdeformitäten � ja � nein � hochgradig � ja � nein � hochgradig<br />
Osteoarthropathie (radiologischer Befund)<br />
Pedografischer Befund<br />
Fußstatus (z.B. Hautrötung, Blasenbildung,<br />
Einblutung, Hornhautbildung, Druckstellen)<br />
� ja � nein<br />
� unbekannt � florid<br />
� unauffällig � auffällig<br />
� extreme Druckspitzen<br />
� ja � nein<br />
� unbekannt � florid<br />
� unauffällig � auffällig<br />
� extreme Druckspitzen<br />
� unauffällig � siehe unten � unauffällig � siehe unten<br />
Ulcus vorhanden (ggf. siehe Rückseite unten) � nein � abgeheilt � akut � nein � abgeheilt � akut<br />
dorsal<br />
Fußpflegezustand<br />
� gepflegt � ungepflegt � gepflegt � ungepflegt<br />
links, lateral links, dorsal plantar rechts, lateral rechts, dorsal<br />
Bitte <strong>die</strong>se Symbole verwenden: Schwielenbildung Hallux valgus Einblutung Rhagade<br />
Druckstelle, Blase, Rötung Ulcus abgeheilt Krallenzehe Ulcus akut Narbe<br />
Druckwert: 1 = 1000 g/ cm�:______
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