Rahmenvertrag über die Hilfsmittelversorgung - HEK
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Orthopä<strong>die</strong>schuhtechnik - Anlage 9 Erklärung zur höherwertigen Versorgung<br />
Erklärung des Versicherten zu einer <strong>über</strong> das Maß des<br />
Notwendigen hinausgehenden <strong>Hilfsmittelversorgung</strong><br />
- vom Versicherten und Vertragspartner gemeinsam auszufüllen -<br />
Name des/ der Versicherten geboren am Versichertennummer<br />
Ich wurde dar<strong>über</strong> aufgeklärt, dass das o. g. Hilfsmittel, das mir ärztlich verordnet wurde, als Hilfsmittel in<br />
<strong>die</strong> Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung fällt.<br />
Ich wurde dar<strong>über</strong> aufgeklärt, dass eine Versorgung mit dem o. g. Hilfsmittel - mit Ausnahme der gesetzlich<br />
vorgeschriebenen Zuzahlung und dem Gebrauchsgegenstandsanteil - kostenfrei möglich ist.<br />
Ich habe mich jedoch für eine Versorgung entschieden, <strong>die</strong> <strong>über</strong> das Maß des Notwendigen hinausgeht (§<br />
33 Abs. 1 S. 5 SGB V), und bin bereit,<br />
zu <strong>über</strong>nehmen.<br />
Mehrkosten in Höhe von € inkl. MwSt.<br />
Folgende Versorgung habe ich nun in Auftrag gegeben:<br />
Ort, Datum Unterschrift des Versicherten 1<br />
1 Unterschrift des gesetzlichen Vertreters bei Personen, <strong>die</strong> das 15. Lebensjahr noch nicht vollendet haben.
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