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14 Navigation Knie Pro und Kontra Kontra: Planung schlägt Technologie von Prof. Dr. med. Andreas Kurth* Lange galt das navigierte Operieren als Inbegriff einer innovativen Medizin. Kritische Stimmen waren kaum zu hören. Doch bei genauem Hinsehen verblassen in der Knieendoprothetik die propagierten Stärken des Navigierens. Es erreicht nichts, das ein erfahrener Operateur auch nicht ohne Computerunterstützung schaffen könnte. Wohl deshalb gibt es auch keinen Beleg für bessere klinische Ergebnisse mit der Navigation. Damit fehlt auch die Rechtfertigung für den zusätzlichen Aufwand. Entscheidend für den klinischen Erfolg – mit oder ohne Navigation – ist und bleibt die intellektuelle Leistung der präoperativen Planung. Präoperative Situation Scheinbare Vorteile Bei der Einstellung der Achsen bietet die Navigation zweifellos eine zusätzliche Hilfe. Wenn sie damit eine Implantation weitab der korrekten Achsausrichtung verhindert, ist das natürlich ein Vorteil. Doch erfahrene Operateure schaffen die hinreichend genaue Achsausrichtung auch ohne die Hilfe eines Navigationssystems. Das ist schon durch die Tatsache belegt, dass weltweit mehr als 90 Prozent der Knieimplantate konventionell eingebaut werden. In der Diskussion fungieren die Achsen als Surrogatparameter. Ihre Annäherung an ein theoretisches Optimum ist das einzige Argument, das für die Navigation spricht. Aber auch nach mehr als zehn Jahren navigierten Operierens gibt es keinen Beleg dafür, dass sich damit die klinischen Ergebnisse verbessert hätten. Die vorliegenden Daten beruhen auf nicht-endpunktorientierten Studien. Langzeitergebnisse zur Navigation liegen gar nicht vor. Die vorrangigen Probleme, die sich in den Langzeitdaten zur Knieendoprothetik im allgemeinen zeigen, haben nicht mit den Achsen, sondern mit Infektionen, Weichteilproblemen und Patientenalter zu tun. Die zusätzliche Sicherheit, welche die Navigation zu vermitteln scheint, ist nur eine vermeintliche. Es ist der Operateur, der das Navigationssystem kontrollieren muss, nicht umgekehrt. Das kann er tun, wenn er gründlich geschult wurde und ausreichend Erfahrung gesammelt hat. Sind diese Voraussetzungen erfüllt, ist die Navigation überflüssig. Konkrete Nachteile Die Nachteile der Navigation beginnen schon mit den hohen Kosten, die mit der Anschaffung und Pflege des Systems verbunden sind. Dazu kommt ein beträchtlicher Ausbildungsaufwand. Ärzte und OP-Personal müssen im Umgang mit einem zusätzlichen, hochkomplexen System geschult werden. In der Anwendung der Navigation erreichen nur sehr routinierte und gut eingespielte Teams Operati- * Orthopädische Klinik und Poliklinik im Universitätsklinikum Mainz
Prof. Dr. Andreas Kurth onszeiten, die geringfügig länger sind als beim konventionellen Verfahren. Bei Konstellationen mit weniger erfahrenen Mitarbeitern muss mit einer halben bis dreiviertel Stunde zusätzlicher OP-Zeit gerechnet werden. Auch der logistische Aufwand – vom Vorhalt der Materialien bis zur Sterilisation der Geräte – ist beträchtlich erhöht. Das passt nicht in die heutige Kliniklandschaft, in der jede OP-Minute zählt und jeder zusätzliche Aufwand sich durch einen Gewinn an Effizienz legitimieren muss. Auch der Patient trägt die Nachteile der verlängerten Operation mit. Die Narkosezeit verlängert sich ebenfalls, es kann zu einem höheren Blutverlust kommen. Der wirkliche Erfolgsfaktor Zwei Dinge kann kein Computer dem Operateur abnehmen: die präoperative Planung und die Beherrschung des chirurgischen Handwerks. Letzteres muss man natürlich voraussetzen, zumal heute in der Knieendoprothetik Mindestzahlen gefordert sind. Die gründliche Planung wird dagegen manchmal vernachlässigt. Sie ist aber die entscheidende Voraussetzung für eine gelungene Implantation. Das gilt gleichermaßen für das konventionelle wie das navigierte Operieren. Die richtige Einstellung von Achsen, Ebenen, Schnitten und Weichteilbalance findet im wesentlichen während der präoperativen Planung statt. Darin müssen wir auch unseren medizinischen Nachwuchs ausbilden. Zugegeben, mit einem Navigationssystem kann man diese entscheidende Grundlage des Operierens etwas intuitiver vermitteln. Die intellektuelle Leistung, die hierbei gefordert ist, bleibt aber die gleiche. Das alles gilt auch für minimalinvasive Verfahren, bei denen die Navigation die fehlende Übersicht ersetzen soll. Mit gründlicher Planung und operativer Erfahrung kann man auch minimalinvasiv korrekt positionieren. Nach Implantation einer Knieendoprothese mit Hilfe einer individuellen Bohrschablone Literatur: Swank ML, Alkire M, Conditt M, Lonner JH. Technology and cost-effectiveness in knee arthroplasty: computer navigation and robotics. Am J Orthop (Belle Mead NJ). 2009 Feb;38(2 Suppl):32–6. Review. Koyonos L, Stulberg SD, Moen TC, Bart G, Granieri M. Sources of error in total knee arthroplasty. Orthopedics. 2009 May;32(5):317. Pang CH, Chan WL, Yen CH, Cheng SC, Woo SB, Choi ST, Hui WK, Mak KH. Comparison of total knee arthroplasty using computer-assisted navigation versus conventional guiding systems: a prospective study. J Orthop Surg (Hong Kong). 2009 Aug;17(2):170–3. Biasca N, Schneider TO, Bungartz M. Minimally invasive computer-navigated total knee arthroplasty. Orthop Clin North Am. 2009 Oct;40(4):537–63, x. 15
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