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22 Oberflächenersatz Hüfte <strong>Pro</strong> und Kontra Kontra: Nicht quantifizierbares Risiko von <strong>Pro</strong>f. Dr. med. Steffen Breusch* Der Oberflächenersatz an der Hüfte hat in den letzten zehn Jahren viele Anhänger gewonnen. In Großbritannien wurde er inzwischen über 50.000-mal implantiert. Als Hauptargumente werden die Schonung der femoralen Knochensubstanz, größerer Bewegungsumfang, minimales Luxationsrisiko, Reduktion des Stress-shielding und bessere Rückzugsmöglichkeiten ins Feld geführt. Bei genauer Betrachtung der vorliegenden Daten bleibt von diesen vermeintlichen Vorteilen nicht viel übrig. Bewegungsumfang Dass der Oberflächenersatz einen größeren Bewegungsumfang erreicht, wurde weder im Experiment noch in der Klinik bestätigt. Im Gegenteil: Der Oberflächenersatz weist gegenüber Standardendoprothesen Nachteile auf hinsichtlich Notching und Impingement-bedingter Einschränkungen. 1 Operationstechnik und Implantatpositionierung Der Oberflächenersatz der Hüfte erscheint operativ anspruchsvoller als die Implantation einer Standardendoprothese. Der verbleibende Hüftkopf kann die Exposition der Pfanne behindern; größere Schnitte und eine weitere Eröffnung des Situs erhöhen das Risiko von Nervenläsionen. Das Verfahren verzeiht Abweichungen von der optimalen Implantatpositionierung offensichtlich relativ schlecht. Auch kleine Differenzen können zu erhöhtem Metallabrieb oder zur Schenkelhalsfraktur führen. Das Impingementrisiko ist höher als bei Standardimplantaten, da beim Oberflächenersatz das Verhältnis zwischen Kopf und Hals kleiner ist. Anders als bei Hart/Weich-Paarungen kann bei der Metall/ Metall-Gleitpaarung eine Randbelastung (edge loading) zu erheblichem Mehrabrieb führen. Selbst eine korrekte Positionierung schützt aber nicht zuverlässig vor diesem Phänomen. Bei Explantatanalysen wurden erhöhter Abrieb, Muskelnekrose und für Makrophagen toxische Ionenspiegel auch bei Pfannen innerhalb der sogenannten sicheren Zone (ca. 40–45° Inklination, 15–20° Anteversion, Lewinnek) gefunden. Bei Frauen mit kleinen Kopfgrößen ist dieser Zusammenhang besonders ausgeprägt. Metallabrieb und Ionenbelastung Der durchschnittliche Abrieb in der Gleitpaarung nach einer postoperativen Einlaufphase beträgt bis zu 5 µm pro Jahr. 2 Der Kobaltspiegel im Serum liegt bei diesen Patienten ca. fünfmal höher als in der Vergleichsgruppe. Bei gelockerten Metall/Metall- Endoprothesen kann der Faktor auf 50 bis 300 steigen. 3 Die Kobaltionen werden auch von der Plazentaschranke nicht aufgehalten, weshalb der Oberflächenersatz bei Frauen im gebärfähigen Alter als kontraindiziert gilt. Es gibt inzwischen eine Reihe von Berichten und Einzelstudien über toxische und allergische Reaktionen auf Metallpartikel und -ionen nach der Implantation einer Metall/ Metall-Gleitpaarung. Interessant sind in diesem Zusammenhang auch jüngste Ergebnisse erhöhter Metallionenspiegel nach Kniegelenkersatz. Die Datenlage erlaubt bisher keine abschließenden Aussagen über Inzidenz, auslösende Faktoren und die Gefährdung einzelner Patienten. Die Metall/Metall- Gleitpaarung bleibt damit ein nicht quantifizierbares Risiko. Jüngste Ergebnisse haben gezeigt, dass Chromspiegel über 10 µg/l (Serum) gehäuft mit Weichteilveränderungen verbunden sind und außerdem in diesen Fällen sowohl das späte Frakturrisiko als auch die Revisionsrate signifikant höher sind. Komplikationen und Revision Überlebensraten zwischen 95 und 99 % bei 2 bis 8 Jahren Nachkontrolle wurden für die typischerweise jungen Patienten bisher berichtet. Solche Ergebnisse stehen aber in auffallendem Kontrast zu Registerdaten aus Kanada, Australien und Großbritannien, die * Edinburgh
deutlich höhere Revisionsraten ausweisen. Das englische Register dokumentiert implantatabhängige Revisionsraten zwischen 3,3 % und 7,5 % bereits nach 3 Jahren. Eine Revisionsrate, die der Standardendoprothetik entspricht, erreichen mit Oberflächenersatz lediglich männliche Patienten unter 55 Jahren. Patientenalter Revisionsrate
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