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26 Integrierte Versorgung Entwicklung der IV-Verträge von 2005–2008 (normierter Stand auf 1/2005) Quelle: BQS-Daten (eigene Darstellung) wurde von der Universität Witten-Herdecke im Jahr 2006 angefertigt und hatte den Integrationsvertrag der Barmer zur endoprothetischen Versorgung in Münster für die Jahre 2004 und 2005 evaluiert. Die Befragung von 149 IV-Patienten und 176 Patienten einer Vergleichsgruppe aus der Regelversorgung zeigte, dass die Patienten in der Integrierten Versorgung signifikant zufriedener mit dem Verlauf der Behandlung und dem erreichten Gesundheitszustand waren. Allerdings konnten 95 Prozent der Befragten keine Behandlungsunterschiede zwischen Integrierter und Regelversorgung erkennen oder konnten solche nicht benennen. Vorteile der IV nachgewiesen Mit einem wesentlich höheren Aufwand wurde die andere Studie durchgeführt, die auch eine entsprechend größere analytische Tiefe erreichte. Sie ist in Zusammenarbeit zwischen dem Krankenhaus Stenum, der Hochschule Bremen und mehreren Krankenkassen entstanden. Grundlage sind die Daten von Patienten, die 2006 und 2007 in Stenum eine Hüft- oder Knieendoprothese erhalten haben. Sie wurden im Rahmen des Joint-Care-Programms – dem von Biomet entwickelten integrierten Patientenbetreuungsprogramm – behandelt und mit einer konventionellen Kontrollgruppe verglichen. Die umfassende Studie untersuchte neben den medizinischen auch erstmals zentrale ökonomische Aspekte eines endoprothetischen Behandlungspfades. Unter anderem haben die Autoren eine lebensqualitätsbezogene Nutzwertanalyse erstellt, die eindeutig zugunsten des IV-Programms ausgefallen ist. Die Bilanz der Ökonomen: „Es kann davon ausgegangen werden, dass das Joint-Care-Verfahren zu einer beschleunigten Rehabilitation nach der endoprothetischen Versorgung führt. Es ist zu erwarten, dass sich die Mehrkosten für das Joint-Care-Konzept bereits im ersten Jahr der Einführung wieder amortisieren.“ 12,00 10,00 8,00 6,00 4,00 2,00 0,00 1. Quartal 05 2. Quartal 05 3. Quartal 05 4. Quartal 05 1. Quartal 06 2. Quartal 06 3. Quartal 06 Auch klinisch ergaben sich deutliche Vorteile. Der Werteverlauf der verwendeten Scores erwies sich über alle Patienten und über alle Outcomegrößen hinweg als günstiger. Die Verweildauer der Patienten im Joint- Care-Programm war um fünf Tage kürzer, ihre Schmerzen waren deutlich geringer und dementsprechend der Schmerzmitteleinsatz wesentlich kleiner. Der WOMAC-Score war auch nach einem Jahr postoperativ noch signifikant besser als bei der Vergleichsgruppe. Die Joint-Care-Patienten kamen mit nur 750 Minuten Pflegeaufwand aus, statt der 1.350 Minuten in der Standardbehandlung, ohne dass die Qualität der Pflege oder die Zufriedenheit darunter gelitten hätten. Im Gegenteil: Die Transparenz der standardisierten Abläufe steigerte das Wohlbefinden der Patienten. Prozessuales Denken nötig 4. Quartal 06 1. Quartal 07 Verträge Das Joint-Care-Programm ist ein gutes Beispiel dafür, dass eine prozessuale Gesamtbetrachtung eine entscheidende Voraussetzung für den Erfolg von IV-Modellen ist. Das Wissen um den gesamten Prozess muss dabei zusammengeführt und entsprechend neu organisiert werden, um die Effizienzreserven bestimmen und nutzen zu können. Das ist keineswegs bei allen IV-Modellen geschehen. Nicht selten wurde versucht, einen neuen integrierten Prozess in alte funktionale Strukturen zu pressen und dabei die bekannten Behandlungsschritte weitgehend unverändert zu lassen. Das dürfte auch zum Teil erklären, warum nach dem Ende der Anschubfinanzierung im Dezember 2008 eine Reihe von IV- Verträgen gekündigt wurden. Sowohl Leistungserbringer als auch Kostenträger haben dabei die Initiative ergriffen. Die Berichte darüber sind allerdings anekdotisch, konkrete Zahlen liegen nicht vor. Ein anderer Grund für die Kassen, Verträge zu kündigen, liegt in der zu geringen Fallzahl pro Vertrag, wie zum Beispiel Iris Royt, IV-Vertragsver- 2. Quartal 07 3. Quartal 07 4. Quartal 07 1. Quartal 08 2. Quartal 08 3. Quartal 08 4. Quartal 08 Vergütungsvolumen Versicherte
keine Angabe Palliativversorgung sonstige, hier nicht aufgeführte Erkrankungen Erkrankungen von Muskel, Skelett u. Bindegewebe Erkrankungen des Kreislaufsystems Erkrankungen des Nervensystems Erkrankungen von Haut, subkutanem Gewebe und Brust Erkrankungen im HNO-, Mund-/Kiefer-Bereich Vollversorgung psychische Erkrankungen Schwangerschaft, Geburt hormonelle oder Stoffwechselkrankheiten Erkrankungen der Augen Erkrankungen der männlichen Geschlechtsorgane Erkrankungen der weiblichen Geschlechtsorgane Erkrankungen des Verdauungssystems Erkrankungen der Atemwege Erkrankungen von Niere und Harnwegen Erkrankungen von Leber-, Gallenwegen u. Pankreas antwortliche von der Deutschen Angestelltenkasse (DAK) für den Raum Hessen, berichtet. „In der Endoprothetik müssten es etwa mindestens 50 Fälle pro Vertrag sein, damit sich der Aufwand für uns lohnt.“ Auf der anderen Seite seien ihrem Unternehmen in letzter Zeit eine ganze Reihe von Vorschlägen für neue IV-Verträge aus unterschiedlichen medizinischen Fachgebieten gemacht worden. Auch die DAK, so betont sie, ist weiterhin sehr an gut funktionierenden IV-Modellen interessiert. Ausblick Das Ende der Anschubfinanzierung hat offensichtlich einige der Akteure motiviert, die Grundlagen ihres Handelns zu überprüfen und daraus Konsequenzen zu ziehen. Es ist im Moment schwer, einen klaren Überblick Literatur: Verbrennungen Polytraumatische Versorgungen HIV Erkrankungen der blutbildenden Organe Verletzungen, Vergiftungen (ohne Drogen) Erkrankungen durch Alkohol u. Drogen Erkrankungen von Neugeborenen Infektionen und parasitäre Erkrankungen Myeloproliferative Erkrankungen 0 % 5 % 10 % 15 % 20 % 25 % 30 % geschätztes Vergütungsvolumen geschätzte Anzahl teilnehmende Versicherte Meldungen Muskuloskeletales System an der Spitze: Klassifikation des Vertragsgegenstandes in Anlehnung an die Hauptdiagnose-Gruppen (MDC) des G-DRG-Systems – prozentuale Anteile an der Summe „Vertrag einzeln gezählt“ der Verträge mit Vertragsbeginn ab 1.4.2007 und Vertragsende am oder nach dem 31.12.2008 über die Entwicklungen in der Integrierten Versorgung zu gewinnen. Sie hat sich aber zu gut bewährt, um grundsätzlich in Frage gestellt zu werden. Erfolgreiche, wirklich neustrukturierte Modelle werden wohl auch unter den neuen Bedingungen bestehen bleiben. So erwartet denn auch die Gesellschaft für Integrierte Versorgung im Gesundheitswesen (DGIV) eine starke Zunahme von integrierten Versorgungsmodellen. „Das erste Jahr nach dem Auslaufen der Anschubfinanzierung hat gezeigt, dass integrierte Versorgungsmodelle eine Anschubfinanzierung nicht benötigen“, betont ihr Vorsitzender, Carsten Sterly. „Es gibt zahlreiche Versorgungsverträge, die den Patienten eine deutlich verbesserte Behandlungsqualität bieten, den Leistungserbringern eine zukunftsweisende Vergütung sichern und sich wirtschaftlich selbst tragen.“ Amelung, V. E./Lägel, R. (2008), Neue Versorgungsformen – Eine Idee setzt sich durch, in: Amelung, V. E./Meyer-Lutterloh, K. et al. (Hrsg.), Integrierte Versorgung und Medizinische Versorgungszentren, Von der Idee bis zur Umsetzung, 2. Aufl., Berlin. BQS (Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung) (2008 ) www.bqs-register140d.de Linke, Claudia (2010), Managementgesellschaften im Rahmen der Integrierten Versorgung – Eine institutionenökonomische Analyse und die Entwicklung eines Lösungsdesigns, Bayreuth. Universität Witten/Herdecke (2006), Projekt zur Integrierten Versorgung Endoprothetik Münster – Ergebnisse der Evaluation durch das Institut für Strategieentwicklung, Witten/Herdecke. Weatherly, J. N. et al. (Hrsg.) (2007), Leuchtturmprojekte Integrierter Versorgung und Medizinischer Versorgungszentren, Berlin. 36 % 37 % 27
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