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4 MIS Knie Minimalinvasive Knieendoprothetik von Prof. Dr. med. Stefan Sell* In der Rheumaorthopädie ist es ein seit langem etablierter Grundsatz: Je „zärtlicher“ der Operateur mit den Weichteilen umgeht, desto schneller ist der Patient wieder auf den Beinen. Zudem verläuft die Wundheilung schneller, und Wundheilungsstörungen sind seltener. Diese Prinzipien haben sich in den letzten zehn Jahren auch in der Knieendoprothetik auf breiter Front durchgesetzt. Die weichteilschonende Implantation gehört mittlerweile zum bewährten Repertoire vieler Spezialisten. Fokus Weichteilschonung Allerdings ist mit dem Begriff „minimalinvasiv“ die Gefahr einer falschen Erwartung verbunden, die bei den Patienten geweckt wird. Die Konzentration auf den kleinen Hautschnitt darf nicht das Ziel dieser Methode sein. Begriffe wie „weichteilschonend“ oder „minimaltraumatisch“ treffen die Sache genauer und sind weniger missverständlich. Die Anfänge weichteilschonender Verfahren wurden in der Knieendoprothetik mit unikondylären Implantaten gemacht. Diese werden heute praktisch gar nicht mehr „konventionell“ implantiert. Mit der weichteilschonenden Implantation von unikondylären Knieendoprothesen werden deutlich bessere funktionale Ergebnisse erreicht als mit der konventionellen (Kim et. al 2007). Aus diesen Ansätzen und Erfahrungen heraus wurde das Augenmerk auch in der Totalendoprothetik viel stärker auf die Weichteile gerichtet, als dies vorher der Fall war. So ist ein neues Verständnis entstanden, das bereits an sich als ein wichtiger Fortschritt gelten kann. Voraussetzungen und Indikationen Die weichteilschonende Implantation ist nicht für jeden Fall geeignet. Das Bonmot eines amerikanischen Kollegen fasst es treffend zusammen: not for every patient, not for every surgeon, not for every day. Die Indikation muss stimmen, denn das Verfahren ist bei adipösen, besonders muskelstarken oder Patienten mit Voroperationen (Narbenbildung) oder schweren Achsdeformitäten deutlich schwieriger. Die Operation mit kleinen Zugängen ist naturgemäß technisch anspruchsvoller als die offene. Sie hat eine verlängerte Lernkurve, für welche die Literatur eine erhöhte Komplikationsrate berichtet. Operationstechnik Es sind mehrere Zugänge im Gebrauch, wie zum Beispiel Mid-Vastus, Sub-Vastus oder Quad-Sparing. Die Überlegenheit eines einzelnen Zugangs konnte in der Literatur noch nicht eindeutig nachgewiesen werden. Nach klinischer Erfahrung kommt es offensichtlich vor allem auf die handwerkliche Beherrschung des jeweils verwendeten Zugangs an: Man sollte den verwenden, mit dem man sich am besten auskennt. Unabhängig vom Zugang ist man bei der weichteilschonenden Implantation einer Knieendoprothese gezwungen, mit einem sogenannten Mobile Window auszukommen. Das Sichtfenster wird für jeden Operationsschritt in die jeweils benötigte Position geschoben. Der Operateur kann so zwar alles sehen, aber nie alles auf einmal. Achsen und Implantatpositionierung Da es bei der Endoprothetik nach wie vor in erster Linie um das Langzeitergebnis geht, dürfen zu Lasten der korrekten Positionierung der Implantate keine Kompromisse eingegangen werden. Die Genauigkeit der Implantation der Knieprothese bei der minimalinvasiven Technik wird in der Literatur sehr kontrovers diskutiert. Das Risiko einer Fehlpositionierung durch die neue Technik bedarf sicher weiterer wissenschaftlicher Untersuchungen („…can increase risk of component malalignment“ Dalury DF, Dennis DA; „…a risk for early failure“ Barrack et al.). Inzwischen stehen eigens für das weichteilschonende Operieren entwickelte Instrumente zur Verfügung. Mit ihnen lässt sich das Abtasten der Knochenstrukturen genauso * Sana Gelenk- und Rheumazentrum Baden-Württemberg, Klinik für Endoprothetik und Gelenkchirurgie, Bad Wildbad
durchführen wie bei der konventionellen Operation. Auf der Grundlage einer gründlichen präoperativen Planung und mit Hilfe der modernen Instrumentarien kann ein erfahrener Operateur die Achsen auch bei verminderter Übersicht bestimmen und einstellen. Für die Einstellung der Rotation muss er aber mit nur noch zwei Hilfslinien auskommen, da die Achse der Epikondylen nicht mehr zur Verfügung steht. Die Bestimmung der transepikondylären Achse ist bei minimalinvasiven Verfahren erschwert (Yau et al.). Ergebnisse und Komplikationen In der Literatur wird über verbesserte Ergebnisse in Wundheilung, Beweglichkeit und Mobilisation berichtet. Das Potential der weichteilschonenden Techniken scheint nach einer Lernkurve vor allem in der Mobilisation und Beweglichkeit des Patienten zu liegen (Tsuji et al. 2009). Wie lange der Effekt nachweisbar ist, wird unterschiedlich diskutiert. Kayshap und van Ommeren fanden ihn noch nach 2 Jahren, Varela-Egocheaga et al. zeigten verbesserte Knie-Score-Werte auch noch nach 3 Jahren. Der Effekt war dagegen in anderen Untersuchungen nach 3 bis 6 Monaten nicht mehr nachweisbar (Kolisek et al., Dalury et al). Die Vorteile der Literatur: Prof. Dr. Stefan Sell Methode zeigten sich jedoch nicht in allen Studien (Dalury et al.). Die Einführung dieser Techniken hat unser Augenmerk vermehrt auf die Wichtigkeit der Weichteile gelenkt. Es bedarf jedoch sicher noch weiterer Untersuchungen, um den Einfluss abzuschätzen; das Konzept erscheint jedoch erfolgversprechend (Scuderi 2006). Die Vorteile weichteilschonender Verfahren können sich besonders gut entfalten, wenn sie im Rahmen von gesamthaften Behandlungskonzepten eingesetzt werden. Weniger Trauma, weniger Anästhesie, weniger Schmerzen, schnellere Mobilisierung, kürzere Krankenhausverweildauer und Rehabilitation können sich dann zu einer Reihe von Vorteilen für Patienten, Kliniken und Sozialsysteme summieren. Minimalinvasiver Zugang Implantation einer unikondylären Knieprothese über einen minimalinvasiven Zugang Kim, KT et al., A Prospective Analysis of Oxford Phase 3 Unicompartmental Knee Arthroplasty. Orthopedics. 30 (5 Suppl), 2007, 15–18. Dalury DF DF, Adams MJ, Lewis C, Sauder RR, Bushey JA, Early recovery after total knee arthroplasty performed with and without patellar eversion and tibial translation. A prospective and randomized study, JBJS Am 2009 91, 1339–43. Dalury DF, Dennis DA, Mini-incision total knee arthroplasty can increase risk of component malalignment, Clin Orthop 2005 440, 77–81. Kolisek FR, Bonutti PM, Hozack WJ, Purtill J, Sharkey PF, Zelicof SB, Ragland PS, Kester M, Mont MA, Rothman RH, Clinical Experience Using a Minimally Invasive Surgical Approach for Total Knee Arthroplasty, J Arthroplasty 2007 22, 8–13. Barrack RL, Barnes CL, Burnett RS, Miller D, Clohisy JC, Maloney WJ, Minimal invasive surgery as a risk factor for early failure of total knee arthroplasty, J Arthroplasty 2009 24, 489–98. Varela-Egocheaga JR, Suárez-Suárez MA, Fernández-Villán M, González-Sastre V, Varela-Gómez JR, Rodríguez-Merchán C. Minimally Invasive Subvastus Approach: Improving the Results of Total Knee Arthroplasty: A Prospective, Randomized Trial. Clin Orthop Relat Res. 2009 Nov 13. [Epub ahead of print]. Tsuji S, Tomita T, Fujii M, Laskin RS, Yoshikawa H, Sugamoto K, Is minimally invasive surgery total knee arthroplasty truly less invasive than standard total knee arthroplasty? A quantitive evaluation, J Arthroplasty 2009 11. 5
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