MTD_DDG_2018_01-02

24 Consilium Diabetes
diabeteszeitung · 3. Jahrgang · Nr. 1/2 · 28. Februar 2018
Wenn die Schilddrüse aus dem
Gleichgewicht gerät
Update zu Diagnosekriterien einer Funktionsstörung |
Einfluss von Schilddrüsenhormonen auf den Blutzucker
ESSEN. Die Endokrinologin Professor Dr. Dr. Dagmar Führer
berichtet, warum die Diagnosestellung einer Schilddrüsenfunktionsstörung
durchaus ihre Tücken hat. Zudem warnt sie
davor, den Zusammenhang von Schilddrüsenfunktion und
Blutzuckerwerten überzubewerten, und gibt einen Einblick,
was die endokrinologische Forschung für die zukünftige
Therapie des metabolischen Syndroms in petto hat.
Ob Hyper- oder Hypothyreose,
in beiden Fällen gilt es, eine
latente von einer manifesten
Funktionsstörung abzugrenzen. Bis
dato hängt diese Einordnung stark
von den Laborparametern ab. Diese
werden wiederum von zahlreichen
Faktoren beeinflusst. U.a. spielen die
verwendeten Assays eine Rolle, aber
auch Lebensalter, Medikation und
sogar die Tageszeit.
Den ersten Anhaltspunkt für eine
Funktionsstörung liefert die Bestimmung
des Thyroidea-stimulierenden
Hormons (TSH) im Serum. Der Referenzbereich
für das Hypophysenhormon
war lange Gegenstand
intensiver Diskussionen. Nachdem
er zu Beginn des Jahrtausends auf
Werte zwischen 0,4 und 2,5 mU/l
festgelegt wurde, damit aber viele
gesunde Menschen pathologisiert
wurden, wird der Bereich nun wieder
breiter gefasst. Wir sprechen aktuell
über einen Referenzbereich von
0,4–4,5 mU/l.
Liegt die TSH-Konzentration oberhalb
dieses Bereiches, ist dies ein
Hinweis auf eine Unterfunktion,
unterhalb für eine Überfunktion. Allerdings
lässt im Alter die Funktion
der Schilddrüse ohnehin nach, die
physiologische TSH-Konzentration
steigt damit an. In dem aktuellen Referenzbereich
wird das jedoch nicht
abgebildet. Ein TSH-Wert von z.B.
6 mU/l bei einem 80-Jährigen muss
anders bewertet werden als bei einem
24-Jährigen!
Schilddrüsenhormone
organspezifisch einsetzen
Die potenziellen positiven Effekte
von Schilddrüsenhormonen auf den
Fettstoffwechsel konnten bislang aufgrund
von negativen Auswirkungen auf
Herz und Knochen nicht medizinisch
genutzt werden. Vor Kurzem gelang
es der Arbeitsgruppe von Prof. Dr. Dr.
Matthias Tschöp, Helmholtz Zentrum
München und DZD, nun aber, T3 gekoppelt
an Glukagon im Tiermodell spezifisch
in die Leber einzuschleusen. 1 Dabei
verbesserten sich Glukosestoffwechsel,
Cholesterin und Körpergewicht. Zudem
nahm die Verfettung der Leber ab. Erste
klinische Studien für dieses neuartige
Wirkprinzip sind in Planung.
1. Finan B, Clemmensen C et al. Cell 2016;
167: 843-857
Univ.-Prof. Dr. Dr.
Dagmar Führer
Klinik für
Endokrinologie,
Diabetologie und
Stoffwechsel
Universitätsklinikum
Essen
Foto: zVg
Die klinischen Symptome äußern
sich sehr individuell, es gibt sogar
geschlechtsspezifische Unterschiede.
Bei älteren Patienten ist außerdem
zu beachten, dass eine tatsächliche
Funktionsstörung der Schilddrüse
häufig maskiert ist und vorliegende
Symptome übersehen werden können.
Generell hat eine einzelne Abweichung
des TSH-Werts keine Aussagekraft.
Wir wissen, dass sich
50–60 % aller initial abweichenden
TSH-Werte spontan wieder normalisieren.
Erst bei einer reproduzierbaren
Abweichung muss man der
Ursache auf den Grund gehen. Als
mögliche Auslöser kommen neben
einer originären Schilddrüsenerkrankung
auch eine Hypophysenerkrankung
oder Medikamentennebenwirkungen
infrage.
Erkenntnisse zur Wirkung von Schilddrüsenhormonen im Körper
Die aktuelle Studie 1 des Teams um Privatdozent Dr. Lars
Möller von der Klinik für Endokrinologie, Diabetologie
und Stoffwechsel am Universitätsklinikum Essen läutet
einen Paradigmenwechsel ein: Die Arbeitsgruppe konnte
erstmals nachweisen, dass das Schilddrüsenhormon
nicht nur, wie bisher angenommen, über Rezeptoren an
Dabei gilt es zu beachten, dass bei einer
reproduzierbaren Hyperthyreo se
nicht zugewartet werden darf – egal,
ob latent oder manifest –, da sich
durch den Schilddrüsenhormonüberschuss
das Risiko u.a. für kardiale
Ereignisse und Schlaganfall
deutlich erhöht. Bei einer latenten
Hypothyreose folgt der Therapiebeginn
nach Ermessen des Behandlers.
Nachweis einer manifesten
Schilddrüsenfunktionsstörung
»Abweichung des
TSH muss
reproduzierbar sein«
Manifest ist eine Hyperthyreose,
wenn zusätzlich zu den erniedrigten
TSH-Werten freie Schilddrüsenhormone
fT4 und fT3 nachgewiesen
werden können. Bei einer manifesten
Hypothyreose mit stark erhöhtem
TSH ist fT4 erniedrigt.
Was sind die Auslöser für eine manifeste
Funktionsstörung? Mitunter ist
eine Schilddrüsenautonomie ursächlich
für eine manifeste Hyperthyreose.
„Heiße Knoten“ produzieren dabei
autonom einen Überschuss an
Schilddrüsenhormon. Die Therapie
erfolgt z.B. über Resektion bzw.
Radiojod-Therapie. Häufiger liegt
jedoch eine Autoimmunerkrankung
zugrunde. Im Fall einer Hyperthyreose
spricht man von M. Basedow,
bei einer Hypothyreose von Autoimmunthyreoiditis.
Die gute Nachricht:
In etwa 50 % der Fälle reguliert sich
der M. Basedow unter Behandlung
von selbst wieder.
Diagnose
Autoimmunthyreoiditis?
Die Diagnosekriterien für eine
Auto immun thyreo iditis sind nicht
eindeutig definiert. Das sorgt in der
Praxis für Unsicherheit. Die Diagnose
kann z.B. auf einem Ultraschall-
die DNA bindet und Genexpressionsprofile beeinflusst.
Im Mausmodell fanden die Wissenschaftler Evidenz dafür,
dass der Hormonrezeptor auch unabhängig davon
schnelle physiologische Veränderungen im Bereich des
Energiestoffwechsels wie Glukosekonzentration, Körpertemperatur
und Herzfrequenz vermittelt. Damit scheinen
zelluläre durch Hormone regulierte Effekte auf den Blutzucker
viel komplexer zu sein als bis dato angenommen.
1. Hönes GS et al. PNAS 2017; doi: 10.1073/pnas.1706801115
Eine Funktionsstörung
der
Schilddrüse
manifestiert sich
oft schleichend.
Fotos: Science Photo Library/
Animated Healthcare Ltd,
iStock/zilli
Befund wie einer inhomogenen
echoarmen Schilddrüse basieren.
Zusätzlich lassen sich ein positiver
Antikörper-Titer gegen die Thyreoperoxidase
(TPO) und/oder Thyreoglobulin
(TG) sowie das Vorliegen
einer Schilddrüsenfunktionsstörung
als notwendige Diagnosekriterien
heranziehen.
Die Prävalenz einer Autoimmunthyreo
iditis bei jungen Frauen in
Deutschland auf Basis eines positiven
TPO-Antikörper-Titers liegt bei
5–7,5 %.
Kaum Einfluss auf die
Diabeteseinstellung
Welche Relevanz hat nun eine Schilddrüsenüber-
bzw. -unterfunktion
auf den Blutzuckerspiegel bei Diabetespatienten?
Keine ausnehmend
große! Zwar wirkt das Schilddrüsenhormon
systemisch als kontrainsulinäres
Hormon, allerdings ist eine
maßgebliche Beeinträchtigung der
Diabeteseinstellung nur in besonders
gravierenden Fällen einer Schilddrüsenüberfunktion
relevant. Bei einer
ausgeprägten Unterfunktion können
Hypercholesterinämie und Gewichtszunahme
einen gleichzeitig bestehenden
Diabetes negativ beeinflussen.
Das polyglanduläre
Autoimmun-Syndrom
Ähnlich schwach ist der Zusammenhang
einer Autoimmunthyreoiditis
mit anderen Autoimmunerkrankungen
wie Typ-1-Diabetes
zu bewerten. Das in seltenen Fällen
gleichzeitige Auftreten mehrerer
autoimmun bedingter Erkrankungen
des Endokrinums bzw.
bestimmter Organsysteme bezeichnet
man als polyglanduläres
Autoimmun-Syndrom. Tatsächlich
entwickeln Menschen mit seltenen
Autoimmun erkrankungen, wie
z.B. Typ-1-Dia betes, das Syndrom
deutlich öfter als Menschen mit
z.B. einer häufiger vorkommenden
Autoimmunthyreoi ditis. Dennoch
sollte man auch bei Menschen mit
einer Schilddrüsen-Autoimmunerkrankung
bei neu auftretenden und
nicht einordbaren Symptomen das
polyglanduläre Autoimmun-Syndrom
im Hinterkopf behalten.
Univ.-Prof. Dr. Dr. Dagmar Führer