Magazin 01/2010 - bei den Doxs

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24 Flussdiagramme in der Praxis Für die Bewältigung neuer Routineaufgaben kann es sich lohnen, Flussdiagramme zu erstellen, um sich über die beste Verfahrensweise zu verständigen und diese jederzeit abrufbar zu haben. Gerade bei der zunehmenden Vernetzung von Praxen wird dies in Zukunft immer wichtiger werden. Dr. Uwe Popert hat (ohne Gewähr für Richtigkeit und Vollständigkeit) einen Ablauf bei Influenza-Verdacht entworfen. Das entsprechende Flussdiagramm hat der Arzt für Allgemeinmedizin dem DOXS-Magazin zum Abdruck zur Verfügung gestellt. Neue Influenza A (H1N1 09) Empfehlungen zu Diagnostik und Therapie (Stand 10.02.2010) Dieses Flussdiagramm gilt unter folgenden Bedingungen: • Influenza H1N1-Pandemie • hohe Infektionsrate • > 99,9 % harmloser Verlauf bei Nicht-Risikopersonen • Hochrisikopatienten sind zu schützen Patient kommt in die Praxis ggf. Telefontriage: kann Patient in die Praxis kommen? (Hausbesuch?) Symptome Hat Patient* mindestens zwei der folgenden • Fieber > 38° C • Husten • Schmerzen (Hals-, Kopf, -Glieder-) • plötzlicher Infektbeginn * Alter < 5 Jahre: s. spez. Empfehlung www.dgpi.de Diagnose „pandemische Influenza“ = J09.und Ziffer 88200 eintragen JA JA Patient mit schwerem Krankheitsbild, gekennzeichnet u. a. durch • Atemnot und/oder • Sauerstoffmangel und/oder • Kreislauf-Schock und/oder • Verwirrtheit NEIN • (Ungeimpfter) Hochrisikopatient, z. B. • Schwangerschaft, inbesondere 3.Trimenon • Krankhafte Adipositas (BMI > 30) • symptomatische Lungenerkrankung (z. B. COPD, Asthma) • Immunsuppression (z. B. HIV/AIDS, behand. rheumat. Arthritis, onkolog./hämatologische Krankheiten, Trans- plantation, Medikamente) • schwere Nierenerkrankung • Diabetes mellitus, insbes. bei HbA1c > 8% • chron. Stoffwechselkrankheit • Herzerkrankung (nicht: einfache Hypertonie) • Chron. neurologische Erkrankung • Chronische Lebererkrankung, … Symptomatische Diagnostik, insbes. • Inspektion/Auskultation • ggf. EKG bei Hinweisen auf Myokarditis • ggf. CRP/BSG bei Hinweisen auf bakt. Erkrankung • ggf. Influenza-Abstriche, wenn ungeimpfte Risikopersonen in engem Kontakt stehen und therapeutische Konsequenzen sinnvoll sind JA NEIN Im Regelfall sind Influenza-Abstriche nicht sinnvoll! Im Regelfall ist Behandlung mit Antibiotika bzw. Oseltamivir nicht sinnvoll! Im Regelfall ist eine medikamentöse Prophylaxe bei Kontaktpersonen nicht sinnvoll! Ja Ja Ja Anderer Beratungsanlass Ggf. zusätzlich klären, ob Influenza- Hochrisikopatient (Def. siehe unten) JA Beratung von Hochrisikopatienten (bei Kontakt/Recall) � Impfung Influenza � Impfung Pneumokokken � Infektprävention Klinik-Einweisung Klinik telefonisch informieren Engmaschig beobachten Klinik-Einweisung erwägen Oseltamivir anbieten, wenn < 48 h Erkrankung Ggf. Influenza-Abstriche (wenn ggf. therapeutische Konsequenzen sinnvoll sind) Pneumonie? => ggf. Antibiotika Symptomatische Therapie AU-Bescheinigung Vermeidung von Kontakt zu Hochrisikopersonen Wiedervorstellung bei Verschlechterung kein ASS für Patienten < 16 Jahren
Gemeinsame, sichere und einheitliche Verträge Hausarztzentrierte Versorgung ab dem 1. April auch in Hessen attraktiv Der baden-württembergische Hausärzteverband und MEDI als regionaler Verbund von Ärztenetzen entwickeln derzeit neuartige Verträge zwischen Krankenkassen und Spezialisten (Kardiologen, Gastroenterologen und Rheumatologen). Die Besonderheit: Diese Verträge nach § 73c und § 140 werden an die 73b- Hausarzt-Verträge gekoppelt. Solche Vertragskombinationen zwischen Hausärzten und Spezialisten sind zukunftsträchtig, denn einige der bisherigen Verträge nach § 140 sind Fehlkonstruktionen, die den kollegialen Frieden gefährden. Wenn zum Beispiel Operateure IV-Verträge abschließen und darauf vertrauen, dass beteiligte Hausärzte die angeforderte „präoperative Diagnostik“ dann im Rahmen der KV-Ziffern abrechnen, dann ist dies problematisch, denn der Hausarzt hat gegenüber der KV ja gar keinen Anspruch auf Erstattung seiner Leistungen. Außerdem werden Leistungen im Rahmen der IV- Verträge meist (deutlich besser) nach GOÄ vergütet. Um die für unsere Zukunft so wichtige gute Kooperation der Fachgruppen weiter zu gewährleisten, hat das Gesundheitsnetz Nordhessen e. V. Formulare entwickelt (zu finden auf www.g-n-n.de), mit denen die Vertragsform und der Vergütungsweg bei Operationen schnell und unbürokratisch geklärt werden kann. Für Ärzte gilt unter anderem ein Zuweisungsverbot (vgl. hessische Berufsordnung, § 31). Unter bestimmten Bedingungen gilt dies bei gemeinsamen Verträgen z. B. nach § 140 nicht. Insbesondere bei Gemeinschaftspraxen muss zusätzlich darauf geachtet werden, dass durch die Verträge keine BGB-Gesellschaft entsteht, die dann ggf. durch „Infektiosität“ ein erhöhtes Risiko für eine Gewerbesteuerpflicht birgt. Deswegen sind diese Kooperations-Verträge besonders sorgfältig zu verfassen und mit der Landesärztekammer abzustimmen. Verträge nach § 73 bzw. 140 sind laut aktueller KVH- Satzung (§ 5) mit dem KV-Honorar zu bereinigen bzw. in der EHV zu berücksichtigen. Entsprechend müssen all diese Verträge der KVH mitgeteilt werden. Dies ist bei dem derzeitigen Vertragschaos in Hessen allerdings kaum umsetzbar – immerhin verteilt inzwi- In Baden-Württemberg, Bayern und Bremen gibt es inzwischen zum Teil flächendeckend Krankenkassen, die eine hausarztzentrierte Versorgung (HZV) nach § 73b anbieten. Nach der AOK sind auch IKK und BKKs und RVO-Kassen beteiligt – nachdem zahlreiche Patienten die Kasse gewechselt hatten, um sich einschreiben zu können. Ab dem 1. April gibt es auch attraktive HZV- Verträge in Hessen. Von Dr. Uwe Popert schen fast jede operative Großpraxis eigene IV-Verträge. Aber wie soll man so viele unterschiedliche Verträge kennen und beurteilen? Deswegen sind regional einheitliche und rechtlich überprüfte Vertragskons truktionen wichtig. Welche Verträge gibt es in Hessen? IV-Verträge (Integrierte Versorgung nach § 140 SGB V) Es gibt zahlreiche solcher Verträge, manchmal gemanagt über Fachgesellschaften, die KV Hessen, viele über Vertriebsgesellschaften wie zum Beispiel medicalnetworks. Angeblich wurden die meisten IV-Verträge wegen mangelnder Umsetzung vor etwa einem Jahr gekündigt. Bei den restlichen ist der Markt völlig unübersichtlich; bisher scheint kaum jemand die Anzeigepflicht bei der KV beachtet zu haben. Hausarztzentrierte Versorgung Laut Gesetz müssen die Kassen eine HZV anbieten. In Schiedsverfahren werden derzeit die meisten Krankenkassen zur Verhandlung entsprechender Verträge mit dem hessischen Hausärzteverband gezwungen. Für zukünftige HZV-Verträge in Hessen ist das Baden- Württemberger Modell maßgeblich – und auch von den Kassen bevorzugt, weil sie sich von der regionalen Kooperation die Möglichkeiten einer effektiveren Gesundheitsversorgung versprechen. Ab dem 1.4.2010 werden die bereits unterzeichneten HZV-Verträge mit der IKK Signal Iduna starten. Die Verhandlungen zu § 73c- und 140er-Verträgen sind dann der nächste Schritt. Patienten, die in das HZV-Modell der Signal-Iduna wechseln, können bis zu 136,- € pro Jahr an Krankenkassenkosten sparen. Das motiviert zusätzlich. Mit der AOK Hessen läuft ein Schiedsverfahren; dieses wird wohl bis Ende März entschieden werden. Vermutlich werden die Verträge zur Jahresmitte anlaufen – wohl als Bereinigungsvertrag, d. h. nicht 25
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