prevalencia de lesiones dentarias no cariosas en la comunidad de ...
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ANEXO III<br />
CONSENTIMIENTO INFORMADO<br />
1. Se le ha invitado a participar <strong>en</strong> el estudio <strong>de</strong><strong>no</strong>minado “PREVALENCIA DE<br />
LESIONES DENTARIAS NO CARIOSAS EN LA COMUNIDAD DE SANTA ROSA<br />
ANEXO 22 DE JICAMARCA- SAN JUAN DE LURIGANCHO EN EL AÑO 2009” Este<br />
es un estudio que va ayudar<strong>no</strong>s a obt<strong>en</strong>er datos <strong>de</strong>l estado <strong>de</strong> salud bucal.<br />
2. Si ingresa al estudio, se le solicitará que conteste un cuestionario sobre sus datos <strong>de</strong><br />
filiación y se le realizará un exam<strong>en</strong> clínico <strong>de</strong> <strong>la</strong> cavidad bucal.<br />
3. La recolección <strong>de</strong> información personal y clínica <strong>no</strong> repres<strong>en</strong>ta ningún riesgo para su<br />
salud<br />
4. Su participación es totalm<strong>en</strong>te voluntaria y ti<strong>en</strong>e <strong>de</strong>recho a co<strong>no</strong>cer los resultados<br />
<strong>de</strong>l estudio y sus implicancias que puedan g<strong>en</strong>erar.<br />
5. La confi<strong>de</strong>ncialidad y <strong>la</strong> diseminación <strong>de</strong> toda <strong>la</strong> información <strong>de</strong> este estudio se<br />
mant<strong>en</strong>drá <strong>de</strong> acuerdo a los reg<strong>la</strong>m<strong>en</strong>tos vig<strong>en</strong>tes. Su <strong>no</strong>mbre <strong>no</strong> será publicado <strong>en</strong><br />
ninguna publicación ni pres<strong>en</strong>tación <strong>de</strong> resultados <strong>de</strong>l pres<strong>en</strong>te estudio.<br />
Yo,……………………………………………………………………………………………………<br />
………………………………, certifico que he leído (o me han leído) el docum<strong>en</strong>to sobre<br />
“Cons<strong>en</strong>timi<strong>en</strong>to Informado” que conti<strong>en</strong>e información sobre propósito y b<strong>en</strong>eficio <strong>de</strong>l<br />
exam<strong>en</strong>, <strong>en</strong>ti<strong>en</strong>do su cont<strong>en</strong>ido, incluy<strong>en</strong>do <strong>la</strong>s limitaciones, b<strong>en</strong>eficio y riesgo.<br />
Enti<strong>en</strong>do que <strong>la</strong> prueba es voluntaria y que puedo retirar mi cons<strong>en</strong>timi<strong>en</strong>to <strong>en</strong><br />
cualquier mom<strong>en</strong>to antes <strong>de</strong> que me sea tomado el exam<strong>en</strong>.<br />
Fui informado(a) <strong>de</strong> <strong>la</strong> medidas que se tomarán para proteger <strong>la</strong> confi<strong>de</strong>ncialidad<br />
<strong>de</strong> mis resultados.<br />
Nombre:………………………………………………………………………<br />
……………………………………………………………………………………………<br />
Firma y DNI<br />
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