GPC sobre Prevención del Ictus - GuíaSalud

6.14.2. Infarto de miocardio
Las principales entidades diagnósticas del síndrome coronario agudo (la angina inestable
y el infarto agudo de miocardio) se definen por la concentración plasmática de marcadores
de necrosis miocárdica 396 . Actualmente el tratamiento inicial del síndrome coronario
agudo comporta estrategias agresivas de antiagregación, anticoagulación y angioplastia
percutánea con el objetivo de minimizar el área de necrosis y reducir la incidencia de episodios
isquémicos posteriores. La evaluación de la eficacia de los tratamientos antiagregantes
y de los anticoagulantes para prevenir episodios vasculares en el síndrome coronario
agudo fue anterior a la aplicación generalizada de estos tratamientos, por lo que se desconoce
el beneficio neto resultante en el contexto clínico actual.
El ictus se presenta como una complicación de entre un 0,75% y un 1,2% de
los infartos agudos de miocardio 397-399 . Diversos factores predisponen a sufrir un
ictus embólico tras un infarto de miocardio, como la edad, la hipertensión, la
fibrilación auricular, el ictus previo o una fracción de eyección reducida 397, 400, 401 .
Los infartos de miocardio en cualquier localización pueden ser la causa de formación
de trombos. En concreto, los infartos de cara anterior extensos con discinesia
se asocian frecuentemente a la formación de trombos intramurales 402 . El
desprendimiento de todo o parte de los trombos de cavidades cardiacas izquierdas
pueden causar un ictus embólico 397 .
Tratamiento con antiagregantes
Una RS mostró que en pacientes con un infarto de miocardio reciente (15 ECA,
19.302 pacientes) el tratamiento antiagregante durante el primer mes redujo los
episodios vasculares (entre ellos el ictus) en un 30% frente al placebo (2.377
eventos). Para los ictus en particular, la reducción relativa fue del 38% y la absoluta
del 3% (118 eventos). El riesgo anual estimado de hemorragia extracraneal
debida al tratamiento antiagregante fue de un caso por 1.000 pacientes tratados.
En la mayoría de los ensayos el antiagregante fue la aspirina sola o en combinación
con dipiridamol. Los antiagregantes mostraron una reducción significativa
de los episodios vasculares también en pacientes con angina inestable (56%, 535
eventos) y tras una angioplastia (53%, 132 eventos) 403 .
Estudios
observacionales
2+
Series
de casos
3
RS de ECA
1++
El tratamiento a largo plazo con aspirina (325 mg/d) se mostró tan eficaz
como el clopidogrel (75 mg/d) en la reducción de los episodios vasculares (infarto
de miocardio, ictus o muerte vascular) tras un infarto de miocardio o tras un ictus
en pacientes con antecedentes aterotrombóticos. Sólo en pacientes con antecedentes
de enfermedad arterial periférica, el clopidogrel fue superior a la aspirina 404 .
Los resultados a largo plazo del ensayo CURE mostraron que la combinación
de aspirina (75-325 mg) y clopidogrel (75 mg) tiene una eficacia superior a
la aspirina sola durante los 30 primeros días de un síndrome coronario agudo sin
elevación del segmento ST, según una variable compuesta de muerte vascular,
infarto de miocardio no fatal e ictus (RR: 0,79; IC 95%: 0,70 a 0,95). El beneficio
ECA
1++
ECA
1++
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE LA PREVENCIÓN PRIMARIA Y SECUNDARIA DEL ICTUS 103