GPC sobre Prevención del Ictus - GuíaSalud

es similar entre los 30 días y los 12 meses del episodio agudo. El tratamiento combinado
se asoció a un aumento significativo de episodios hemorrágicos mayores
durante los primeros 30 días (1,54% para la aspirina y 2,01% para el tratamiento
combinado) y hasta los 12 meses (1,18% frente a 1,75% respectivamente) 405 . Si
al paciente se le somete a una intervención percutánea con implantación de un
stent farmacoactivo, éste produce un retraso en la reepitelización, por lo que se
aconseja ampliar la duración de la doble antiagregación 406 .
El tratamiento con clopidogrel asociado a aspirina tras un síndrome coronario
agudo y elevación del segmento ST redujo la mortalidad y la morbilidad vascular
a corto plazo (1 mes) en dos ECA 407, 408 . En el primer estudio (COMMIT-
CCS-2) en 45.852 pacientes, la mitad recibió fibrinolisis, mostró una reducción
significativa de una variable combinada de muerte, reinfarto o ictus (10,1% para
la aspirina y 9,2% para el tratamiento combinado). El beneficio fue parecido para
ambos grupos, los que recibieron fibrinolisis y los que no la recibieron 407 . En el
segundo estudio (CLARITY-TIMI) en 3.491 pacientes que recibieron fibrinolisis,
el tratamiento combinado fue más eficaz que la aspirina sola para una variable
combinada (infarto de miocardio o muerte) previa a una angiografía (entre los 2
y 8 días) y en pacientes que recibieron una intervención percutánea posterior. No
hubo diferencias significativas en el riesgo de sangrado entre los tratamientos 408 .
ECA
1+
Tratamiento con anticoagulantes
Una RS (16 ECA, 10.056 pacientes con enfermedad coronaria) mostró una
reducción de la mortalidad total (1.541 eventos; OR: 0,78; IC 95%: 0,69 a 0,87),
los reinfartos (1.313 eventos; OR: 0,58; IC 95%: 0,52 a 0,66) y los ictus (OR: 0,52;
IC 95%: 0,40 a 0,67) en pacientes tratados con anticoagulantes (INR 2,8 a 4,8)
frente a un tratamiento control. El tratamiento también dio lugar a un aumento
significativo de los sangrados mayores (4,6% frente a 0,7%) (214 eventos; OR:
6,0; IC 95%: 4,4 a 8,2). El tratamiento anticoagulante menos intensivo (INR de 2
a 3) mostró unos beneficios más modestos; fue significativa la reducción de los
nuevos casos de infarto de miocardio. Los sangrados mayores también fueron
más frecuentes en el grupo que recibió anticoagulación (3,5% frente a 0%). En
comparación con un antiagregante (aspirina), el tratamiento anticoagulante mostró
una eficacia parecida para la reducción de la mortalidad, los infartos de miocardio
o los ictus, pero se asoció a un riesgo superior de sangrados mayores (3,7%
frente a 1%). De forma parecida, los anticoagulantes (INR >2) asociados a la
aspirina se mostraron superiores a la aspirina sola en la reducción de la mortalidad,
los infartos de miocardio y los ictus (39 eventos; OR: 0,44; IC 95%: 0,23 a
0,83), aunque la combinación se asoció también a un aumento de sangrados
mayores (3,3% frente a 1,7%) 409 .
RS de ECA
1++
En dos ensayos posteriores en pacientes con síndrome coronario agudo, los
anticoagulantes (INR 2,8 a 4,2) se mostraron superiores a la aspirina (80-160 mg)
en la reducción de ictus, mientras que la combinación de aspirina con un anticoagulante
(INR 2 a 2,5) se mostró más eficaz que la aspirina sola, pero causó un
incremento en el número de sangrados 410, 411 .
ECA
1+
104 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS