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5.4 Evaluación del paciente
La evaluación del paciente consiste en la recogida de los datos subjetivos y objetivos (p.
Ej., signos vitales, entrevista con el paciente / familia, el examen físico), así como un
análisis de la información histórica proporcionada por el paciente / familia, o que están
en su carta . Las enfermeras también recogen datos sobre los elementos positivos del
paciente / familia (para identificar las oportunidades de promoción de la salud) y riesgos
(para la prevención o el aplazamiento de problemas potenciales). Las evaluaciones
pueden estar basadas en la teoría de enfermería en particular, ya que las teorías
desarrolladas por Florence Nightingale, Wanda Horta o Sor Callista Roy, o un marco de
evaluación estandarizada como los patrones funcionales de salud, Marjory Gordon.
La base de un diagnóstico de enfermería es el razonamiento clínico. Este razonamiento
implica el uso de un criterio clínico para decidir lo que está mal con el paciente, así como una
toma de decisiones clínicas con respecto a lo que hay que hacer (Levett-Jones et al., 2010). El
ensayo clínico es "una interpretación o conclusión acerca de las necesidades, las
preocupaciones o problemas de salud de un paciente, y / o la decisión de actuar (o no)"
(Tanner,
2006, p. 204). Los temas clave, o centro de diagnóstico, pueden ser ya evidente en la
evaluación inicial del paciente (p. Ej., cambio en la integridad de la piel, la soledad) y
permitir que las enfermeras para iniciar el proceso de diagnóstico. Por ejemplo, un
paciente puede quejarse de dolor y / o agitación pantalla mientras que el apoyo una parte
del cuerpo. La enfermera reconoce el malestar del individuo sobre la base de su cuenta y /
o su comportamiento frente al dolor. Enfermeras con más experiencia pueden identificar
rápidamente los indicadores clínicos de racimos de los datos identificados y progresar sin
esfuerzo para el diagnóstico de enfermería. Enfermeras empezar utilizan un proceso más
secuencial para determinar los diagnósticos de enfermería adecuados.