Veterinary Focus 2013 233es (1)

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Lazo proximal
Lazo distal
Figura 3.
Stent ureteral
permanente
de doble J.
© Dr. Allyson Berent
que la cirugía proporciona una mayor tasa de éxito que si
solo se emplea tratamiento médico (2,3). En el gato, las
tasas de morbilidad y mortalidad asociadas con la cirugía
tradicional son elevadas.
Las alternativas menos invasivas que dan lugar a la descompresión
ureteral inmediata, un menor número de complicaciones
y una menor tasa de estenosis ureterales son
muy prometedoras. El tratamiento médico es eficaz en algunos
casos (8-17%), y la cirugía tradicional se asocia a un
alto riesgo de complicaciones post-operatorias (~ 20-40%)
con tasas de mortalidad elevadas (~ 20-30%) (2-4), por lo
que se indica valorar el tratamiento médico durante 24-48
horas antes de cualquier intervención, pero según la experiencia
de la autora, las nuevas opciones de intervención
(como veremos más adelante) tienen una menor morbilidad
y mortalidad. La autora encuentra que más allá de este
período, la posibilidad de expulsión del cálculo es baja y el
riesgo de daño renal permanente es elevado.
Tratamiento
El tratamiento médico se basa en la fluidoterapia intravenosa
(4 mL/kg/h) mientras se monitoriza la presión venosa
central, el peso corporal, las concentraciones de electrolitos
y el estado de hidratación. En los pacientes sin compromiso
cardíaco se debe considerar la administración
de manitol (un bolo en 0,25-0,5 g/kg durante 20-30
minutos, seguido por infusión continua a 1 mg/kg/min
durante 24 h) y dosis bajas de prazosina por vía oral
(0.25 mg/gato cada 12 h ó 1 mg/15 kg en el perro cada
12 h). Si después de 24 horas no hay evidencia de mejoría,
en función del diagnóstico por imagen y los análisis de
sangre seriados, este tratamiento debe interrumpirse.
Otras alternativas médicas incluyen el tratamiento con
amitriptilina o glucagón, pero, según la experiencia de la
autora, son menos eficaces. Si el tratamiento médico falla,
o el paciente está inestable (por ejemplo, hiperpotasemia,
sobrehidratación excesiva, oliguria/anuria o desarrollo de
hidronefrosis progresiva), se debe considerar la descompresión
renal inmediata, lo que implica una opción quirúrgica
o intervencionista. Si esto no es posible, o el paciente
está demasiado inestable, se debe tener en cuenta la
hemodiálisis intermitente (HDI) o la terapia de reemplazo
renal continua (TRRC) cuando sea posible. Durante los
días necesarios para la estabilización, existe la posibilidad
de que el ureterolito pueda pasar de forma espontánea, lo
que haría innecesaria una intervención. Nótese que
muchos pacientes con estenosis ureterales tienen ITU
concurrente, por lo que se recomienda antibioterapia de
amplio espectro en todos los pacientes, en función del
cultivo de orina y antibiograma.
La intervención quirúrgica incluye habitualmente ureterotomía,
neoureterocistostomia, uretero-nefrectomía, o
transplante renal (2-4). En un pequeño estudio en perros,
los resultados tras la ureterotomía por cálculos se asociaron
con una mortalidad del 25% y un 17% requirió cirugía
adicional por nueva obstrucción en los 4 meses siguientes
(4). En gatos, las complicaciones asociadas al procedimiento
y las tasas de mortalidad son del 30% y 18% respectivamente.
Las tasas de complicaciones pueden ser
más altas cuando no se dispone de microscopios quirúrgicos
y especialistas en microcirugía. Muchas de las complicaciones
quirúrgicas se deben a la presencia de edema,
a la recidiva de cálculos que pasan de la pelvis renal a la
zona de la cirugía, al desarrollo de estenosis, a la obstrucción
persistente, a los ureterolitos remanentes, y la cirugía
-o tubo de nefrostomía- asociada a la pérdida de orina.
Es importante darse cuenta de que la ureteronefrectomía
no es apropiada para pacientes propensos a la formación
de cálculos, sobre todo en aquellos con azotemia renal
concomitante (2-6). Un estudio reciente observó que el
97% de los gatos presentaban azotemia en el momento
del diagnóstico de obstrucción ureteral, incluso cuando
ésta era unilateral (5). La azotemia persistente es un problema
común, incluso después de la intervención con
éxito (40-70% de los gatos), pero normalmente disminuye
y permanece estable durante muchos años (2-6). En un
estudio, el 40% de los gatos desarrolló una segunda obstrucción
ureteral después de la eliminación de cálculos (3)
y el 85% presentó nefrolitiasis en el momento de la primera
cirugía. Los nefrolitos tienen la capacidad de introducirse
y obstruir el uréter durante una diuresis post-obstructiva,
pudiendo ocurrir inmediatamente después de la
21 / Veterinary Focus / Vol 23 n°3 / 2013