Veterinary Focus 2013 233es (1)

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I I I I I I I I I I I l I I I IAPROXIMACIÓN PRÁCTICA A LA HEMODIÁLISIS EN LA ENFERMEDAD RENAL CANINAl I I I I I I IEl recorrido de la hemodiálisisVía arterialSangreDializadotransmembrana generada por la bomba de sangre iniciay controla la velocidad y el volumen del ultrafiltrado.En general, la eliminación neta de sustancias urémicas estáinfluida por: (i) el gradiente de concentración para la difusión,(ii) la capacidad de difusión del soluto, (iii) las característicasde permeabilidad y el área de superficie de la membrana,(iv) la sangre y el flujo de dializado en el dializador, (v)la duración de la diálisis, (vi) el volumen de distribución delos solutos, y (vii) la cantidad de ultrafiltración.© Dr. Ilaria LippiVía venosaFigura 3. Esquema del recorrido de la hemodiálisis.Las moléculas muy grandes o ligadas a proteínas no sepueden eliminar por una hemodiálisis estándar, pero sí sepueden eliminar mediante hemoperfusión (4), que consisteen hacer pasar la sangre a través de un dispositivo conpartículas absorbentes (normalmente carbón activado)que elimina las moléculas de la circulación al concurrircon las proteínas del plasma.Esta técnica es mucho más eficiente que la HD en ladepuración de sustancias ligadas a proteínas y fármacossolubles en lípidos. Existe un listado de fármacos y moléculasque se pueden depurar mediante hemodiálisis disponibleen internet (7).© Dr. Ilaria LippiFigura 4. El volumen sanguíneo tiene que monitorizarsedurante el tratamiento de diálisis.normalmente < 5%. El proceso de ultrafiltración en laHD, tiene como principal objetivo regular la eliminaciónde líquido. Cuando el principal objetivo es la depuraciónde la sangre, el proceso se denomina hemofiltración.Para lograr el aclaramiento adecuado del solutomediante convección, se puede aumentar la ultrafiltraciónde manera significativa (> 35 ml/kg/h), manteniendoel mismo volumen de sangre del paciente confluidos de reemplazo intravenosos (Figura 4) que sepueden administrar de forma independiente, o bienincorporados en el circuito dializador (1-6).■ Indicaciones de la hemodiálisisFallo renal agudoEn medicina veterinaria, la indicación más frecuente parala hemodiálisis es el fallo renal agudo (FRA). La causa másfrecuente de FRA en perros, es la exposición a nefrotoxinasexógenas y endógenas. La mayoría de los animales remitidospara HD presentan uremia aguda y no responden ala fluidoterapia intravenosa ni al tratamiento farmacológicopara recuperar la diuresis. Muchos pacientestienen una sobrecarga de volumen tras intentar forzar ladiuresis en caso de oliguria y también pueden tener unahiperpotasemia potencialmente mortal. La HD mitigarápidamente la hiperpotasemia y puede restaurar el equilibriode líquidos, estabilizando así al paciente y dandotiempo a que la función renal se recupere. La HD deberíainiciarse cuando las consecuencias clínicas de la uremiano pueden manejarse con tratamiento médico de formaefectiva.El transporte por convección no requiere un gradiente deconcentración a través de la membrana y no genera gradientesde difusión o altera las concentraciones séricas.El gradiente de presión hidrostática transmembrana, lapermeabilidad hidráulica y el área superficial de la membrana,determinan la tasa de ultrafiltración y la transferenciade soluto. Durante la ultrafiltración, la presiónEnfermedad renal crónicaLa hemodiálisis también es eficaz para el manejo de losanimales con enfermedad renal crónica (ERC) en fase terminal,aunque el coste y la disponibilidad limitada restringensu uso. La hemodiálisis puede mejorar la azotemia ylos desequilibrios de electrolitos, minerales y ácido-básicos,así como la hipertensión sistémica, que complican la4 / Veterinary Focus / Vol 23 n°3 / 2013
I I I I I I I l I I I I I I I I I I I I I I l I I I I I I I I I I I I I I l I I I I I I I I I I I I I l I I I I I I I I I I I I I I l I I I I I I I I I I I I I I l I I I I I I I I I I I I I I l I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I l I I I I I I I I I I I I I I l I I I I I I I I I I I I I I l I I I I I ITabla 1. Comparación entre la hemodiálisis intermitente y la terapia de reemplazo renal continuo.Hemodiálisis intermitenteVentajas• Adecuado para el manejo de pacientes con uremiaaguda y crónica• El tiempo de tratamiento es relativamente corto• Bajo coste de los materiales desechablesInconvenientes• Mayor riesgo de trastornos hemodinámicos• Alto coste del sistema de tratamiento de agua• Necesidad de un ritmo de flujo sanguíneo alto• Necesidad de personal veterinario capacitadodurante todo el tratamientoTerapia de reemplazo renal continuoVentajas• Hemodinámicamente bien tolerado• Mejor control fisiológico de los desórdenes de uremia,electrolitos y ácido-base• No requiere un sistema de purificación de agua porseparado• Máquinas portátiles que permiten la terapia in situInconvenientes• Alto coste del dializado pre-envasado• Alto coste de los materiales desechables• Los tiempos de tratamiento son largos (o continuos)• Es necesario personal veterinario capacitado duranteel tratamiento• No es adecuado para el tratamiento de pacientescrónicosERC. Estos animales necesitarán HD indefinidamente,pero muchos propietarios prefieren períodos cortos dediálisis para poder mentalizarse de la situación de sumascota. Los animales tratados con hemodiálisis tambiénrequieren el resto del tratamiento de la ERC. Hay quetener en cuenta que el mayor tiempo de supervivenciaconseguido por la HD, también conlleva la aparición deotras consecuencias de la enfermedad renal crónica(hiperpotasemia, retención de líquidos, osteodistrofiarenal e hipertensión refractaria) que rara vez se identificanen animales únicamente tratados con terapia médica.La hemodiálisis también se utiliza con frecuencia en elmanejo perioperatorio de los pacientes candidatos paraun trasplante renal con complicaciones concomitantescomo la anemia y los trastornos metabólicos, que sonfrecuentes e impedirían el éxito quirúrgico. Las sesionesbreves de hemodiálisis prequirúrgicas ayudan a mejorarla uremia y a estabilizar al receptor mientras se busca aldonante adecuado. La hemodiálisis postrasplante puedeayudar en los períodos de función retrasada del injerto,así como al control de las posibles complicaciones técnicaso quirúrgicas, rechazo agudo o pielonefritis (3).Intoxicaciones agudasLas técnicas de diálisis son las más apropiadas para elmanejo de la intoxicación aguda. Los fármacos y las sustanciasquímicas con características físicas que permitenel paso a través de los poros de la membrana del dializadory que no están vinculados a las proteínas plasmáticaspueden eliminarse del torrente sanguíneo de formarápida y eficiente, con una sola sesión de HD. Los beneficiosde estas técnicas incluyen la capacidad para eliminarlas toxinas que hayan sido absorbidas en la luz intestinal,la eliminación de sustancias que no se adhieren al carbónactivado entérico y el hecho de que tanto el compuestooriginal como sus metabolitos activos tóxicos pueden sereliminados. La hemodiálisis está indicada para el tratamientode intoxicaciones comunes por etilenglicol, metanol,salicilato, etanol, fenobarbital, acetaminofeno (paracetamol),teofilina, aminoglucósidos y muchos otros.HipervolemiaLa sobrehidratación, que provoca hipertensión sistémica,ascitis, edema periférico y pulmonar, efusión plurale insuficiencia cardíaca congestiva, es una complicaciónfrecuente en pacientes con fallo renal sometidos a unafluidoterapia agresiva. La sobrecarga de volumen puedeser potencialmente mortal y no se resuelve con el tratamientoconvencional de los pacientes oligúricos. La sobrehidrataciónes una característica constante de la enfermedadrenal en fase terminal, cuando los animales notienen la capacidad excretora suficiente para eliminar lafluidoterapia, ya sea administrada por vía intravenosa, osubcutánea, o los suplementos de fluidos orales o elagua ingerida. La carga excesiva de fluidos se puedeeliminar fácilmente gracias a la capacidad de ultrafiltraciónde la HD.■ HDI frente a TRRCLos pros y los contras de ambos sistemas se reflejan enla Tabla 1. Por definición, la HDI consiste en tratamientos5 / Veterinary Focus / Vol 23 n°3 / 2013
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