Thérapeutique endodontique. Ensemble ... - Belbacha Dental

EMC Consulte
- d'où la possibilité d'une deuxième séance de désinfection ;
- d'où, mieux encore, la nécessité de procédés désinfectants qui atteignent les germes partout, à
l'intérieur de la cavité endodontique.
Rendre impossible le développement de toute nouvelle flore
Quelle nouvelle flore si la désinfection a été bien faite ?
Celle qui peut provenir d'une extrémité ou de l'autre de la cavité pulpaire.
Du côté apical, tout état bactériémique dans la circulation sanguine du desmodonte peut autoriser
une fixation anachorétique des germes dans le canal ; pour l'éviter, une fermeture cémentaire est
souhaitable, mais la cémentogenèse est lente ; elle n'est possible au mieux que quelques années
après l'intervention. Faut-il encore que la cémentogenèse ne trouve pas d'obstacles !
La fermeture apicale peut être obtenue rapidement, immédiatement par un artifice " prothétique " :
c'est l'obturation canalaire pratiquée avec un matériau a priori quelconque. Pour obturer l'extrémité
apicale du canal, l'accès à celui-ci fait que l'on est amené à obturer toute la longueur du canal.
Cette obturation peut jouer un rôle de coiffage par rapport au desmodonte.
Cette fermeture apicale " prothétique " ne doit gêner en rien la fermeture apicale " biologique "
cémentaire ; ce n'est pas si facile !
Faut-il encore que l'obturation canalaire soit parfaitement adaptée aux parois dentinaires et qu'il
n'existe pas un hiatus entre le matériau et le tissu minéralisé. Dans le cas contraire, la fixation
microbienne anachorétique est possible. De même, le contenu nécrosé et mal fixé des canalicules
peut s'écouler par ce hiatus, du canal vers le périapex.
Du côté coronaire, même problème d'herméticité de l'obturation coronaire après la canalaire. En cas
d'échec, la flore microbienne buccale peut atteindre le périapex et maintenir un " microbisme latent "
qui n'est plus tolérable aujourd'hui.
Ainsi traitée selon cette triple exigence, la gangrène pulpaire disparaît définitivement. Le pronostic
doit être bon du " court " ou " long terme ". En conséquence, la désinflammation et la cicatrisation du
desmodonte sont aussi définitives. Toutefois, il faut, dès à présent, souligner quelques points.
Comme pour le traitement des pulpites, celui de la gangrène pulpaire et de la desmodontite
concomitante repose sur la notion de terrain et de " bilan biologique ", en tenant compte de
l'étiopathogénie. En l'occurrence, ce bilan est celui de deux éléments : la pulpe gangrenée et le
desmodonte enflammé.
Le " bilan biologique " de la gangrène résulte de l'étude du catabolisme pulpaire et de la forme de
gangrène : ouverte, fermée, etc.
Le " bilan biologique " du desmodonte résulte de l'étude des diverses agressions (des germes et des
produits de désintégration pulpaire, des facteurs iatrogènes...), mais aussi des réactions qu'elles
déclenchent (inflammatoires, immunologiques et tissulaires).
Le succès du traitement conservateur dépend de la somme d'agressions et de réactions enregistrées
par le desmodonte. Il faut se souvenir que, pour les desmodontites, comme pour les pulpites,
beaucoup d'agressions sont iatrogènes et beaucoup d'échecs le sont aussi ; les causes iatrogènes
peuvent être souvent évitées. Il ne faut pas oublier non plus l'âge du malade et l'ancienneté de la
gangrène et de la desmodontite.
Il faut tenir compte aussi d'une pathologie desmodontale préexistante (parodontite, surcharge
occlusale ou inocclusion).
Un dernier point à préciser, mais capital : on ne peut soigner définitivement la gangrène que si la
desmodontite est en évolution chronique, c'est-à-dire " à froid ".
Si elle se présente " à chaud ", il faut la refroidir.
La raison en est que le traitement a pour effet le plus souvent de réchauffer l'inflammation du
desmodonte, et intervenir à chaud occasionnerait une réaction excessive et dangereuse avec un
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06/08/2004