Thérapeutique endodontique. Ensemble ... - Belbacha Dental

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Thérapeutique endodontique. Ensemble desmodontocémento-osseux.
Désinfection et parage canalaires.
J.C. Hess : Professeur
E. Médioni : Assistant
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G. Vené : Ancien Assistant
Département d'odontologie conservatrice de la faculté de chirurgie dentaire de Nice France
23-035-E-10 (1990)
Résumé
Le traitement conservateur d'une dent atteinte de gangrène pulpaire, avec ses complications
desmodontales inévitables, est une intervention qui consiste dans la suppression définitive,
chirurgicale et médicamenteuse, du foyer infectieux et nécrotique ; elle permet la cicatrisation du
desmodonte et de l'os alvéolaire ainsi que la fermeture cémentaire de l'apex.
©1990 Éditions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS - Tous droits réservés.
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Plan
Historique
Préambule
Principes du traitement des gangrènes pulpaires
Règle thérapeutique
Parage canalaire proprement dit
Désinfection canalaire
Maintien de la désinfection. L'obturation canalaire
Autres méthodes (6) de traitement des gangrènes pulpaires
Interventions
Evolution - Pronostic
Historique
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Le traitement le plus simple, le plus expéditif, le plus radical et le premier en date à avoir été pratiqué
est l'extraction. L'élimination du foyer est totale, en principe, mais pas sans risques. Or, la perte d'une
dent n'est plus considérée maintenant comme négligeable ni par le public ni par les praticiens. La
chirurgie n'est plus seulement celle des amputations.
Aussi a-t-on cherché depuis plusieurs décennies à soigner et à conserver les dents infectées. Mais le
traitement s'avère toujours délicat car, en intervenant sur le foyer infectieux primaire (la gangrène), on
risque à tout moment de réveiller le secondaire (la desmodontite). Pendant longtemps ce fut la
hantise de nos prédécesseurs, et la lecture des ouvrages anciens montre bien cette crainte et les
infinies précautions que les opérateurs prenaient vis-à-vis de telles dents.
C'est l'action conjuguée du développement des pratiques aseptiques et de l'apparition de nouveaux
médicaments antiseptiques, antibiotiques et anti-inflammatoires, associée à une augmentation
importante des connaissances des processus physiologiques, pathologiques et cicatriciels
(microbiologiques et biochimiques en particulier), qui a permis la vulgarisation des thérapeutiques
conservatrices. Il y a trente ans encore, un tel traitement posait des problèmes ; aujourd'hui, on le
pratique couramment.
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Préambule
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Il faut faire une différence entre conservation totale ou partielle du desmodonte et la conservation de
la dent, bien qu'il puisse y avoir superposition, en effet :
conservation totale de la dent, avec simplement ablation du tissu pulpaire infecté
C'est un traitement strictement canalaire, une sorte de pulpectomie de pulpe gangrenée, et qui
revient à faire un coiffage du desmodonte comparable au coiffage pulpaire ;
conservation partielle de la dent
Le traitement canalaire est insuffisant, ou risque de l'être ; on le complète par l'élimination chirurgicale
d'une partie de la racine ou de sa totalité (si la dent est bi- ou pluriradiculée). A cela correspond le
curetage apical avec résection apicale et l'amputation radiculaire (apicectomie et radicectomie) ;
impossibilité de conservation de la dent
C'est l'extraction.
De ces quatre interventions, seulement les trois premières ont vraiment leur place dans un ouvrage
d'endodontie, c'est-à-dire de traitements conservateurs ; la toute première constitue, par excellence,
le traitement conservateur.
Le traitement conservateur des desmodontites est en fait un traitement étiologique : il consiste dans
la suppression de sa cause. La cause est une gangrène pulpaire, le traitement lésionnel d'une
gangrène pulpaire constitue le traitement étiologique d'une desmodontite.
C'est la loi du déterminisme proposée à l'envers : supprimer la cause supprime l'effet.
Après la désinflammation du desmodonte par le traitement de la gangrène pulpaire, on assiste à une
reprise de la vie normale de celui-ci, à condition que le traitement de la gangrène n'engendre pas
d'irritation durable du desmodonte, une irritation passagère retardant seulement le retour à la vie
normale, c'est-à-dire la cicatrisation.
La cicatrisation du desmodonte permet à celui-ci de reprendre ses fonctions habituelles : la
proprioception, bien sûr, mais surtout la cémentogenèse et l'ostéogenèse. S'il n'y a pas d'obstacle,
l'orifice apical finit par s'oblitérer complètement par du cément, et l'os détruit par l'inflammation et par
le développement du granulome se reconstruit, comblant la perte de substance.
Ainsi, traiter une desmodontite revient à traiter la gangrène pulpaire, quelle que soit sa variété.
Principes du traitement des gangrènes pulpaires
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Le traitement conservateur des gangrènes pulpaires, et des desmodontites qui les compliquent,
consiste à :
- éliminer les tissus gangrenés (nécrosés et infectés) et à désinfecter toute la cavité pulpaire pour la
stériliser ;
- rendre impossible la vie et le développement des germes qui pourraient persister ;
- rendre impossible le développement ultérieur de toute nouvelle flore microbienne dans cette cavité.
Reprenons plus en détail ces trois termes du traitement.
Supprimer la gangrène
C'est supprimer :
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- l'infection et les tissus nécrosés ;
- les microbes et ce que les microbes ont engendré directement :
- les toxines microbiennes ;
- les enzymes ;
ou indirectement, à savoir :
- les résultats de l'action enzymatique sur les tissus mous et les parties organiques des tissus durs :
- les sous-produits microbiens et les résultats de la glycolyse et de la protéolyse
principalement ;
- les tissus nécrosés :
Il faut donc supprimer :
- parenchyme pulpaire ;
- prédentine ;
- contenu des canaux secondaires et deltaïques ;
- contenu des canalicules dentinaires morts : fibres de Tomes et couche immature des
tubuli.
- des éléments microscopiques : les microbes ;
- des corps chimiques : toxines, enzymes, produits de dégradation, c'est-à-dire des molécules allant
des plus complexes jusqu'aux plus simples (H 2 O, CO 2 , NH 3 ,...) ;
- des tissus morts : détruits en partie (de un peu à beaucoup), ou en totalité (pulpolyse), donc une
matière organique, de dimension macroscopique cette fois-ci, et cela dans un canal principal de 1 à 2
millimètres de diamètre sur lequel s'ouvrent des canaux secondaires de 30 à 200 microns de
diamètre et des canalicules de 1 à 3 microns de diamètre.
Quels moyens pour " supprimer " ?
- Pour " ôter " ce qui est macroscopique : il faut un outil, un instrument, celui-ci doit être adapté à la
dimension du site de travail ; à cette fin, on dispose d'instruments dont les plus étroits ont un diamètre
de 0,08 mm. C'est possible pour le canal principal ; pour les canaux secondaires, s'ils sont
accessibles aux instruments et si leur diamètre est supérieur à 0,08 mm ; or il y en a de plus fins et
beaucoup ne sont pas mécaniquement accessibles.
- S'il y a impossibilité d'" ôter " avec des instruments, c'est-à-dire mécaniquement, il faut un autre
procédé pour " supprimer " ; on fait alors appel à une action chimique qui détruit les tissus morts, à
moins qu'elle ne les fixe à tout jamais. Il faut aussi que cette chimie détruise :
- les microbes ;
- les corps chimiques microbiens et sous-microbiens, ou mieux évite la formation de ces
corps.
Donc la suppression des gangrènes doit être double :
- instrumentale, mécanique, c'est le curetage, le " parage canalaire " ;
- chimique, c'est la " désinfection ".
Parage canalaire et désinfection peuvent très bien être associés ; dans le temps, cette association
peut être simultanée ou bien l'une suivra ou précédera l'autre.
Rendre impossible la vie et le développement des germes qui pourraient persister
Aussi parfaite que soient les actions chirurgicales et chimiques préconisées précédemment, il est
possible que la perfection ne soit pas atteinte.
S'il est bien exécuté la première fois, un deuxième parage n'est pas nécessaire ; mais l'action
chimique peut être renouvelée si l'on pense qu'elle n'a pas bien porté dans les espaces les plus
reculés, ou si l'activité chimique ne semble pas la plus totale ;
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- d'où la possibilité d'une deuxième séance de désinfection ;
- d'où, mieux encore, la nécessité de procédés désinfectants qui atteignent les germes partout, à
l'intérieur de la cavité endodontique.
Rendre impossible le développement de toute nouvelle flore
Quelle nouvelle flore si la désinfection a été bien faite ?
Celle qui peut provenir d'une extrémité ou de l'autre de la cavité pulpaire.
Du côté apical, tout état bactériémique dans la circulation sanguine du desmodonte peut autoriser
une fixation anachorétique des germes dans le canal ; pour l'éviter, une fermeture cémentaire est
souhaitable, mais la cémentogenèse est lente ; elle n'est possible au mieux que quelques années
après l'intervention. Faut-il encore que la cémentogenèse ne trouve pas d'obstacles !
La fermeture apicale peut être obtenue rapidement, immédiatement par un artifice " prothétique " :
c'est l'obturation canalaire pratiquée avec un matériau a priori quelconque. Pour obturer l'extrémité
apicale du canal, l'accès à celui-ci fait que l'on est amené à obturer toute la longueur du canal.
Cette obturation peut jouer un rôle de coiffage par rapport au desmodonte.
Cette fermeture apicale " prothétique " ne doit gêner en rien la fermeture apicale " biologique "
cémentaire ; ce n'est pas si facile !
Faut-il encore que l'obturation canalaire soit parfaitement adaptée aux parois dentinaires et qu'il
n'existe pas un hiatus entre le matériau et le tissu minéralisé. Dans le cas contraire, la fixation
microbienne anachorétique est possible. De même, le contenu nécrosé et mal fixé des canalicules
peut s'écouler par ce hiatus, du canal vers le périapex.
Du côté coronaire, même problème d'herméticité de l'obturation coronaire après la canalaire. En cas
d'échec, la flore microbienne buccale peut atteindre le périapex et maintenir un " microbisme latent "
qui n'est plus tolérable aujourd'hui.
Ainsi traitée selon cette triple exigence, la gangrène pulpaire disparaît définitivement. Le pronostic
doit être bon du " court " ou " long terme ". En conséquence, la désinflammation et la cicatrisation du
desmodonte sont aussi définitives. Toutefois, il faut, dès à présent, souligner quelques points.
Comme pour le traitement des pulpites, celui de la gangrène pulpaire et de la desmodontite
concomitante repose sur la notion de terrain et de " bilan biologique ", en tenant compte de
l'étiopathogénie. En l'occurrence, ce bilan est celui de deux éléments : la pulpe gangrenée et le
desmodonte enflammé.
Le " bilan biologique " de la gangrène résulte de l'étude du catabolisme pulpaire et de la forme de
gangrène : ouverte, fermée, etc.
Le " bilan biologique " du desmodonte résulte de l'étude des diverses agressions (des germes et des
produits de désintégration pulpaire, des facteurs iatrogènes...), mais aussi des réactions qu'elles
déclenchent (inflammatoires, immunologiques et tissulaires).
Le succès du traitement conservateur dépend de la somme d'agressions et de réactions enregistrées
par le desmodonte. Il faut se souvenir que, pour les desmodontites, comme pour les pulpites,
beaucoup d'agressions sont iatrogènes et beaucoup d'échecs le sont aussi ; les causes iatrogènes
peuvent être souvent évitées. Il ne faut pas oublier non plus l'âge du malade et l'ancienneté de la
gangrène et de la desmodontite.
Il faut tenir compte aussi d'une pathologie desmodontale préexistante (parodontite, surcharge
occlusale ou inocclusion).
Un dernier point à préciser, mais capital : on ne peut soigner définitivement la gangrène que si la
desmodontite est en évolution chronique, c'est-à-dire " à froid ".
Si elle se présente " à chaud ", il faut la refroidir.
La raison en est que le traitement a pour effet le plus souvent de réchauffer l'inflammation du
desmodonte, et intervenir à chaud occasionnerait une réaction excessive et dangereuse avec un
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desmodonte, et intervenir à chaud occasionnerait une réaction excessive et dangereuse avec un
risque de diffusion septique maximale.
Règle thérapeutique
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La thérapeutique doit porter sur le parenchyme gangrené catabolisé ainsi que sur les microorganismes,
en tenant compte des réactions immunologiques que la diffusion de l'infection au-delà
de l'apex a pu ou non faire naître. Ces différentes actions sont généralement associées et peuvent se
favoriser l'une l'autre.
Le traitement de la gangrène pulpaire est absolument calqué dans ses principes sur la chirurgie des
plaies infectées :
- au nettoyage de la plaie, à son épluchage ou son curetage correspond le parage canalaire ;
- la désinfection est pratiquée dans tous les cas ;
- l'obturation canalaire est assimilable à la suture.
Ainsi :
- quand on pratique le " parage " d'une plaie infectée, on élimine chirurgicalement les tissus nécrosés
et infectés jusqu'à ce que la plaie apparaisse propre ;
- ensuite, on lave la plaie avec une solution désinfectante non irritante ; on l'irrigue ;
- enfin, on suture la plaie, pour que les tissus sous-jacents, enflammés par la nécrose et l'infection, à
nouveau isolés du milieu infectant ambiant, cicatrisent et retrouvent leurs fonctions habituelles et
normales.
Ces trois séquences du traitement chirurgical d'une plaie infectée se retrouvent dans le traitement
chirurgical d'un canal radiculaire infecté, rempli de pulpe gangrenée.
On pratique le " parage " du canal infecté. Chirurgicalement, à l'aide d'instruments divers, on élimine
tous les tissus mous nécrosés et infectés jusqu'à la mise à nu complète de la surface dentinaire de la
paroi canalaire, qui doit devenir dure et propre. Ce parage est d'ailleurs associé à un geste de
pénétration des instruments dans toute la longueur du canal pour atteindre son extrémité, après
l'avoir élargi si besoin.
On lave, on irrigue le canal avec une solution désinfectante, non irritante si possible.
Pour isoler le tissu enflammé du milieu extérieur infectant, c'est-à-dire pour isoler le desmodonte
enflammé, on obture le canal avec une substance qui joue le rôle de suture, de coiffage du
desmodonte au niveau de l'orifice apical, principalement.
Ces trois séquences,
pénétration + désinfection + obturation
canalaires constituent le principe même de cette intervention nommée le plus souvent " parage
canalaire ", du nom de l'étape chirurgicale dominante de l'intervention. Mais on pourrait autant
l'appeler " désinfection canalaire ", du nom de l'étape médicale dominante de l'intervention, d'où notre
choix : " désinfection et parage canalaires ".
Cette triade peut être constituée d'étapes tout à fait indépendantes les unes des autres. Mais on sait
déjà que les techniques de pénétration et d'obturation sont jumelées et indissociables ; de plus ces
trois étapes peuvent être aussi dominées par un souci de désinfection ; on aura ainsi une pénétration
désinfectante et une obturation désinfectante. Enfin, on verra que si cette désinfection constitue un
dénominateur commun à l'intervention, il y a intérêt à rechercher que ce dénominateur soit bel et bien
commun, c'est-à-dire homogène, constitué par le même agent désinfectant plutôt que par une série
de substances qui risquent souvent d'être différentes dans leurs effets, de se neutraliser, voire de se
contrarier.
Parage canalaire proprement dit
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Il a le double mérite de se situer là où existe la plus forte concentration de germes (fig. 1) et d'ouvrir
les canalicules pour qu'une action médicamenteuse puisse porter sur les micro-organismes qui y ont
pénétré, et sur les prolongements odontoblastiques nécrosés.
On doit éliminer :
- la pulpe gangrenée, ou ce qu'il en reste ;
- la prédentine sur laquelle est tout spécialement fixée la plus forte concentration de germes du canal,
de façon à obtenir une surface dentinaire dure présentant une ouverture propre et nette des orifices :
- des canalicules dentinaires ;
- des canaux secondaires, et tout spécialement des pulpoparodontaux ;
- des canaux deltaïques de la région apicale.
Sur ces points, mais dans une optique différente, le parage contient les mêmes exigences que celles
que l'on a définies pour les pulpectomies (fig. 2).
L'action de parage est instrumentale ; elle doit porter sur toute la longueur du canal, de son orifice
caméral à l'orifice apical.
L'instrumentation a des dimensions minimales pour posséder les qualités mécaniques exigées par le
parage, c'est-à-dire le grattage et le ramonage des parois dentinaires du canal.
Le canal a son diamètre, variable selon les niveaux, plus étroit vers l'apex, encombré de matières
nécrosées, et d'un dessin qui ne possède pas toujours la rectitude de l'instrument, bien que celui-ci
possède une souplesse qui lui permet de franchir des courbures et des obstacles. Donc, comme pour
une pulpectomie, il faut faire la place pour l'instrument de ramonage.
La pénétration du canal doit précéder son parage
Cette pénétration doit, entre autres :
- éviter tout refoulement de débris gangrenés dans le desmodonte ;
- et toute blessure de celui-ci.
Parmi les instruments à canaux, de par sa conception et sa forme, la broche convient le mieux à la
pénétration.
On peut ne pas attendre d'avoir pénétré et élargi entièrement le canal pour ramoner ses parois.
Il est possible d'alterner les instruments de pénétration et de parage de même calibre. Ainsi, on
pourra passer une broche 15 puis un racleur de Hedström 15, ensuite une broche 20 et un racleur
20, et ainsi de suite... Le ramonage en retour facilite la pénétration de la broche suivante, en
agrandissant la lumière canalaire, en libérant progressivement les matières organiques nécrosées qui
peuvent faire bouchon.
On procède ainsi jusqu'à obtenir la sensation d'agir latéralement sur des parois dures, et jusqu'à ce
que l'on ne ressorte plus de tissu nécrosé.
Cette action mécanique peut être accompagnée d'un début d'irrigation. La solution désinfectante, par
sa composition et sa décomposition, peut entraîner la formation de gaz, de bulles qui facilitent
l'élimination remontée de débris gangrenés et dentinaires vers la chambre pulpaire. Cela est un
avantage, mais pas une obligation.
Le parage est terminé quand, en plus de la sensation de paroi dure, le praticien constate la fin de
l'élimination d'irrigant pollué. Ce test clinique demeure valable, même si à une échelle microscopique
il demande à être commenté (voir plus loin).
En effet, dans le sens longitudinal, les orifices de canalicules dentinaires et des canaux secondaires
pulpo-parodontaux doivent être béants, séparés par de la dentine intercanalaire dure, sans
prédentine.
Cette béance a un double but :
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Cette béance a un double but :
- permettre aux substances désinfectantes de pénétrer dans les canalicules et canaux accessoires
pour détruire les germes qui les ont largement envahis ;
- permettre, dans un deuxième temps, à la matière obturatrice canalaire (suture du desmodonte) de
les obturer hermétiquement, voire d'y constituer un microclavetage, hermétique, et rétentif au besoin ;
- enfin, au niveau apical, l'estuaire ou le delta canalaire doit aussi être bien paré et mis en forme pour
les mêmes raisons, mais dans le sens transversal, et non plus longitudinal.
Il convient d'examiner successivement ce qui se passe à ces trois niveaux.
Devenir des canalicules dentinaires
Les germes infestent la dentine, ils envahissent les canalicules qui constituent des systèmes clos
propices à leur développement : chaleur, humidité, existence d'un substrat organique, rareté en
oxygène favorable aux anaérobies.
Les enzymes microbiennes attaquent les prolongements cytoplasmiques des odontoblastes morts et
la couche péricanaliculaire de dentine immature. Un phénomène nécrotique s'installe.
Etant donné que, même s'ils s'anastomosent entre eux, les canalicules sont borgnes et n'ont de seul
orifice que canalaire, les microbes, leurs toxines et les sous-produits du métabolisme microbien se
déversent nécessairement dans le canal radiculaire.
Ouvrir totalement les orifices canaliculaires permet à des substances désinfectantes, gazeuses ou
détergentes (pour des liquides à basse température superficielle) de détruire la flore microbienne
intracanaliculaire et d'arrêter la production des sous-produits. Il convient de s'assurer que les
médicaments d'irrigation et de désinfection pénètrent bien dans la dentine.
De plus, il convient de colmater hermétiquement les canalicules avec une matière obturatrice, pour
arrêter tout déversement septique ultérieur dans le canal radiculaire.
On aborde ainsi un problème très étudié actuellement mais pas toujours avec la méthode
convenable, hélas ! En effet, beaucoup d'auteurs mélangent deux problèmes :
- les procédés mécaniques de parage canalaire :
- manuels,
- motorisés,
- soniques,
- ultrasoniques,
- dont l'efficacité varie de l'un à l'autre ; quel est le meilleur ? Pour pénétrer le canal ? Pour lui donner
la meilleure forme ? Le meilleur dessin ? ;
- les solutions chimiques servant à l'irrigation.
En effet, il y a souvent simultanéité des deux actions et les résultats de l'étude en microscopie
électronique à balayage de la surface de la paroi dentinaire sont souvent difficiles à interpréter.
La microscopie électronique à balayage a révélé la persistance habituelle, après des résultats
cliniques satisfaisants, d'une fine couche de " boue " formée de débris dentinaires et pulpaires ("
smear layer "), qui obstrue en partie les orifices des canalicules et qui constitue une épaisseur qui
s'interpose entre la dentine et la matière obturatrice canalaire (fig. 3).
Il convient de chercher quelle technique de parage, mais aussi, par ailleurs, quelle solution d'irrigation
supprimera la persistance de cette boue, pour trouver enfin quelle sera la meilleure association "
procédé mécanique de préparation canalaire " - " procédé chimique d'irrigation désinfectante et
détergente ".
Actuellement, la combinaison EDTA - CIONa semble apporter, au moins in vitro, des résultats
satisfaisants (Baumgartner et Mader, White et Goldman). L'acide perchlorique aussi (Caradonna) (fig.
4).
La réponse une fois connue, il sera possible alors d'envisager plus sereinement la désinfection
dentinaire et l'obturation hermétique des canalicules, peut-être même avec microclavetage de la
matière obturatrice (White et Goldman).
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Compte tenu des connaissances actuelles sur le collage amélodentinaire pour les restaurations
coronaires en résines composites, on peut penser aisément que c'est vers ces " colles " dentinaires
qu'il faudra diriger les recherches pour trouver la matière obturatrice canalaire la plus idoine. En fait,
que ce soit au niveau de la couronne ou de la racine, la dentine est à peu près toujours la même
chose et possède la même morphologie.
Il n'y a pas encore de solution définitive au problème, bien que l'on doive en être très proche.
Devenir des canaux accessoires pulpo-parodontaux
Les cliniciens ont fait des constations depuis longtemps.
Quand, à la suite d'une gangrène, il existe à l'extrémité apicale d'une racine un granulome, ce qui est
très fréquent, il est très rare de constater l'existence d'un granulome latéro-radiculaire (fig. 5A).
Pourtant, de très nombreux auteurs ont montré l'existence des canaux radiculaires accessoires
pulpo-parodontaux, sans parler des interradiculaires. Même si de leurs travaux on tire des
conclusions très différentes sur la fréquence de ces canaux, on peut affirmer qu'au moins 15 % à 20
% des racines présentent de tels canaux.
Or, on est loin de trouver une telle fréquence de granulomes latéro-radiculaires (4,4 % selon Nicholls)
par rapport à celle des granulomes apicaux. Il existe une grande différence ; d'où provient-elle ?
Quand il existe un granulome latéro-radiculaire, il est possible de voir radiographiquement le canal
accessoire auquel il est abouché. Souvent aussi on procède à l'obturation de ce canal, en agissant
par pression sur la pâte obturatrice, à l'aide d'un cône de gutta bien ajusté ; la pâte fuse alors dans le
canal, et même un peu au-delà ; de même pour la gutta ramollie par la chaleur (obturation
tridimensionnelle de Schilder). La matière obturatrice qui comble le canal accessoire est radiovisible
et le canal est alors bien mis en évidence. On constate alors que le diamètre de ce canal est
important, au moins 150 à 200 microns, ce qui est un peu supérieur à la définition des films
radiographiques dentaires habituels, et très gros pour un canal accessoire (fig. 5A). Après cette
obturation, le granulome latéro-radiculaire disparaît ; son image radiographique met plusieurs mois à
ne plus être visible, comme pour un granulome apical (fig. 5B).
Tout cela signifie que le tissu contenu dans le canal secondaire était gangrené.
Mais que se passe-t-il pour les autres cas, où les canaux pulpoparodontaux qui existent et que l'on
ne décèle pas débouchent sur un canal principal gangrené (15 à 20 % d'un côté, 4,4 % de l'autre) ?
Deux recherches personnelles apportent une réponse.
Avec Culieras et Lambiable, en étudiant les orifices des canaux radiculaires à l'aide de la microscopie
électronique à balayage, nous avons montré que, si ces orifices sont altérés quand ils plongent dans
le tissu granulomateux (fig. 6), les orifices situés en dehors de l'insertion du granulome (donc en
desmodonte sain) ne laissent pas supposer que le canal radiculaire principal puisse être gangrené
(fig. 6). En effet, on note des aspects normaux ; on trouve :
- aussi bien des orifices ouverts et totalement indemnes de résorption ;
- que des orifices partiellement ou totalement obturés par une minéralisation cémentaire.
Cela signifie qu'en dehors des canaux infectés, autour des orifices desquels s'installe le granulome,
les contenus des autres canaux accessoires ne sont pas gangrenés puisque le desmodonte n'est pas
enflammé à leur niveau par une éventuelle diffusion septique ; bien plus, il y a oblitération par
minéralisation cémentaire.
En dehors de la zone infectée, la vie est normale dans le desmodonte (fig. 6).
En conclusion, en cas de gangrène pulpaire sur une même dent, sur une même racine, l'état des
divers canaux accessoires est différent, il y a hybridité des états des contenus des canaux pulpoparodontaux
.
Une étude en histologie photonique, que nous venons de réaliser avec Auzias, Médioni, Monginot et
Vené, a montré, en cas de gangrène et au-delà de la zone d'insertion du granulome, une
dégénérescence plus qu'une destruction du tissu contenu dans les canaux pulpo-parodontaux, et une
apposition cémentaire pariétale et orificielle (fig. 7).
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apposition cémentaire pariétale et orificielle (fig. 7).
Au niveau des orifices et du contenu, la gangrène ne s'étend pas dans les canaux pulpo-parodontaux
(fig. 7).
Par ailleurs, il faut noter que les diamètres de ces canaux non infectés sont relativement étroits, entre
20 microns et 80 microns (hélas invisibles à la radiographie). La gangrène ne diffuserait donc qu'en
cas de canaux larges (200 microns et plus) ; y a-t-il un facteur dimensionnel favorisant qui pourrait
ressembler au phénomène de la capillarité et à l'application des lois de Jurin dans des canaux jouant
le rôle de tubes capillaires ? Hypothèse troublante !
Mais ce que montre la microscopie, la clinique ne le montre pas, sauf pour les deux constations
énoncées au début.
Cela explique :
- pourquoi les traitements endodontiques ne portant que sur le tronc de l'arbre canalaire sont
cliniquement couronnés de succès, après pulpectomies et surtout après des traitements de
gangrènes pulpaires ;
- pourquoi il est tout à fait inutile, voire dangereux de vouloir obturer à tout prix les canaux
accessoires pulpo-parodontaux. On risque de détruire le tissu vivant, contenu dans le canal,
susceptible d'autoriser dans le desmodonte la cémentogenèse au niveau des orifices ;
- toutefois, une action médicamenteuse peut être possible, si elle n'altère pas non plus ce tissu ;
- pourquoi aussi cette hybridité inconnue et invisible, associée à l'ignorance radioclinique de la
fermeture cémentaire, laisse un doute sur le risque d'une éventuelle diffusion septique dans le
desmodonte et dans l'organisme, d'où la discussion sur la possibilité de conserver les dents
dépulpées et de traiter les gangrènes pulpaires en cas d'infection focale grave ;
- pourquoi il faut à tout prix trouver les procédés, mécaniques et chimiques, qui permettront une
obturation hermétique des canaux. C'est le même problème que pour les canalicules, à cela près que
si ceux-ci sont borgnes, ceux-là (les canaux pulpoparodontaux) sont ouverts sur l'organisme et
permettent théoriquement une diffusion septique.
En attendant cela, l'endodontie a une épée de Damoclès sur la tête !
Situation à l'apex
A la zone d'inflammation chronique du desmodonte, simple ou granulomateuse, correspond l'orifice
apical du canal radiculaire infecté, unique comme un estuaire ou en forme de delta (fig. 6B1).
Dans le desmodonte, vis-à-vis de l'orifice canalaire, se trouve le maximum d'inflammation au point
d'en causer une petite nécrose, certes limitée en étendue et en profondeur ; sous elle, il y a le tissu
de granulation. C'est une région particulièrement infectée, l'infection est ainsi périapicale.
Le parage mécanique du canal n'intervient pas au-delà de l'extrémité du canal. Beaucoup de
cliniciens ont cherché jadis à désinfecter le " périapex ", par la diffusion de substances désinfectantes
les plus diverses, et à stériliser définitivement cette région en y faisant déborder des matières
obturatrices canalaires constituées elles-mêmes d'antiseptiques ou d'antibiotiques.
- C'était remettre au seul médicament le pouvoir désinfectant.
- C'était prendre le risque que ce médicament n'altère le tissu de granulation desmodontal, donc
entretienne son caractère inflammatoire et gêne son potentiel cicatriciel et réparateur.
- C'était oublier le rôle naturel du tissu enflammé et infecté pour lutter par ses propres moyens contre
les germes, leurs sous-produits et les résidus nécrotiques.
Si donc on fait confiance à la nature (et il le faut !) et aux capacités de défense de l'organisme, on
peut comprendre aisément que l'infection canalaire supprimée, c'est-à-dire la cause de l'inflammation
desmodontale supprimée, le " périapex se débrouille tout seul pour guérir ". Donc il n'y a pas lieu de
désinfecter le périapex : aucun médicament ne doit être porté dans le desmodonte sous quelque
forme que ce soit (gaz ou vapeurs, solutions ou pâtes) ; tous ont un rôle plus ou moins néfaste par
rapport au tissu périapical ; ils retardent, momentanément ou à jamais, la cicatrisation du
desmodonte et de l'os alvéolaire.
Dans les bonnes conditions, on assiste dans le région apicale à une cicatrisation de deuxième
intention par bourgeonnement : l'espace mort, redevenu stérile, est comblé par le tissu de
bourgeonnement du desmodonte (fig. 8).
Ce tissu peut même s'invaginer un peu dans l'orifice canalaire, sans pour autant réoccuper tout le
canal vide qui par ailleurs sera in fine obturé avec un matériau.
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canal vide qui par ailleurs sera in fine obturé avec un matériau.
La matière obturatrice, par sa présence et sa composition, constitue, vis-à-vis du tissu de granulation
et de bourgeonnement périapical, une source d'irritations, et la cicatrisation ne pourra s'obtenir à son
contact (fig. 9).
Non seulement cette matière ne doit pas déborder dans le desmodonte, mais plus simplement ne pas
être au ras de l'apex car elle est encore une source d'irritation et d'inflammation du tissu à son
contact.
La cicatrisation du desmodonte et le retour de la cémentogenèse ne peuvent avoir lieu qu'en
l'absence d'inflammation. Si l'on veut obtenir une cémentogenèse apicale, il faut que le contact entre
la matière obturatrice et le tissu de bourgeonnement soit infra-apical, dans le canal, donc que la limite
de la matière obturatrice s'arrête à une certaine distance de l'apex, 1 à 2 millimètres peut-être. A
l'occasion d'une expérimentation sur l'Ocalex faite avec Cohen-Scali, nous avons montré que 4 mm
n'étaient pas une gêne (fig. 17) ; après ionophorèse, la vacuité des canaux presqu'inobturés ne gêne
pas la cicatrisation périapicale (fig. 14).
Et que faut-il entendre par " apex " ? " l'apex anatomique ", si la gangrène et la desmodontite sont
récentes (fig. 8).
Mais dans le cas de lésion périapicale ancienne, des phénomènes de résorption se sont installés ; ils
ont porté non seulement sur le cément, puis la dentine périapicale, mais aussi à l'intérieur du foramen
là où se trouve le tissu de granulation.
Alors l'orifice apical est cliniquement élargi ; il n'y a plus de rétrécissement cémentaire ; la limite
cémento-dentinaire idéale pour la limite de la pulpectomie est devenue ici un mythe.
L'apex radiculaire est devenu alors l'extrémité d'une racine dont la morphologie apicale est très
modifiée ; c'est l'extrémité de la racine telle qu'elle est devenue, c'est un apex modifié par la
pathologie, mais cela demeure une réalité clinique. C'est par rapport à cet " apex clinique " qu'il faut
se comporter (fig. 10).
Donc le parage canalaire sera complet en longueur, mais, compte tenu de la destruction apicale, il
conviendra de reconstituer artificiellement un rétrécissement apical, en élargissant davantage le
canal, en créant une butée, mais à une petite distance de l' " apex clinique " (ou radioclinique) (fig.
11).
Pour conclure, on énoncera les règles qui suivent.
- Le parage mécanique et chimique doit permettre d'atteindre les parois dures du canal, sans laisser
la moindre boue, pour obtenir des orifices canaliculaires béants.
- Ne pas chercher à intervenir dans les canaux pulpo-parodontaux ; tant mieux si on intervient sur les
gros qui plongent dans un foyer inflammatoire.
- Chercher à obturer hermétiquement les orifices des canalicules et des canaux pulpo-parodontaux.
- Chercher à désinfecter tout l'arbre canalaire sans altérer le desmodonte.
- Chercher à obturer l' " estuaire " ou le " delta " apical en créant une butée qui limite l'intervention en
profondeur, et la situe en deçà de l'apex radioclinique.
Telles sont les règles que l'on peut tirer des connaissances actuelles en matière de " parage
canalaire " pour obtenir le meilleur succès clinique et cicatriciel.
La " technique du parage " comprend des procédés qui permettent d'appliquer ces règles. Cela sera
traité par ailleurs. Examinons maintenant le deuxième point fort du traitement : la désinfection.
Désinfection canalaire
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Depuis la fin du XIX e siècle, après le développement de la méthode pasteurienne et la naissance de
la microbiologie, après la prise de conscience de l'antisepsie, de la désinfection, mais aussi de
l'asepsie et de la stérilisation, les auteurs confrontés au traitement de la gangrène pulpaire ont
proposé diverses méthodes et procédés, et diverses substances pour la désinfection canalaire, en
complément du parage mécanique. On a d'abord confié toute l'action de stérilisation aux seuls
médicaments, ensuite on a compris l'intérêt de ne pas apporter des germes supplémentaires et l'on a
insisté sur la nécessité de la mise en place d'un champ opératoire stérile et de l'emploi d'une
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insisté sur la nécessité de la mise en place d'un champ opératoire stérile et de l'emploi d'une
instrumentation stérile pour traiter une dent infectée qu'il fallait isoler d'une salive infectante puis on a
admis la nécessité pour le désinfectant de ne pas léser le tissu dont on attendait une réparation
cicatricielle, car c'est de lui que dépend le succès à long terme du traitement.
Durant cette centaine d'années, on a présenté aux cliniciens tout ce que le marché a pu offrir de
désinfectants ; certains produits sont encore utilisés, à tort ou à raison.
On a utilisé des oxydants, des halogènes, des acides et des bases forts, le phénol et ses nombreux
dérivés, des aldéhydes ; plus récemment des sulfamides, des antibiotiques de toutes sortes, des
ammoniums quaternaires, etc.
D'une manière générale, ces substances n'étaient pas sélectives des germes contenus dans une
flore que par ailleurs on connaissait mal. On a cherché à tuer, à coaguler... tous les germes, mais
hélas ! on tuait, coagulait aussi les cellules périapicales. Et ce n'est qu'au fur et à mesure de la
connaissance de la bactériologie des gangrènes pulpaires, puis beaucoup plus tardivement des
phénomènes nécrotiques, que l'on a vu se dessiner des thérapeutiques de mieux en mieux adaptées
à l'infection canalaire, sélectives et atoxiques.
Les désinfectants ont été utilisés à deux moments du traitement :
- extemporanément, comme " irrigants ", associés au parage canalaire ;
- comme " pansements " après le parage et avant l'obturation canalaire.
A ces deux moments correspondent habituellement deux genres de produits. Examinons-les
successivement. Toutefois, nous nous garderons de tout citer, nous resterons seulement avec les
principaux médicaments encore utilisés pour développer plus en détail les moyens thérapeutiques
actuels.
Désinfectants " extemporanés " - Irrigants
Ils sont nombreux, à commencer par l'eau chaude. Après cinq séances d'irrigation au sérum
physiologique sans médicament intermédiaire, Sundqvist obtient une diminution considérable de la
flore, mais sans la faire disparaître totalement.
Eau oxygénée (10 volumes)
Au contact des matières organiques, elle se décompose en libérant de l'oxygène O 2 , et plus
spécialement de l'oxygène singulet nettement oxydant, cet oxygène est toxique pour les anaérobies.
Cette production gazeuse se traduit par la formation de bulles qui aident à la remontée vers la
surface, dans la chambre pulpaire, des débris provenant du parage. Le procédé est efficace mais
assez lent.
Hypochlorite de sodium - " Eau de Javel "
Le produit est fortement alcalin et se décompose aussi au contact des matière organiques en libérant
du chlore et de l'oxygène naissant. Il se produit comme précédemment des bulles qui jouent le même
rôle mécanique d'évacuation des débris du parage.
De plus, le produit possède une basse tension superficielle qui autorise sa diffusion rapide dans le
canal et la dentine. Cela autorise à faire agir seul l'hypochlorite pendant quelques minutes, avant
d'entreprendre l'action instrumentale du parage pour que celui-ci ait lieu dans un milieu déjà
partiellement désinfecté, et pour qu'en cas de refoulement de débris au-delà de l'apex ils soient déjà
désinfectés.
Mais cette diffusibilité de l'hypochlorite, à cause de sa forte alcalinité quand il est frais (pH = 10 à 12
selon la concentration de la solution utilisée), constitue une source de toxicité pour le desmodonte.
Spangberg a montré que la solution de Dakin à 0,5 % d'hypochlorite de sodium donne de meilleurs
résultats qu'une solution à 5 % et est moins toxique.
Sundqvist obtient une stérilisation à 50 % après une deuxième séance d'irrigation sans médicament
intermédiaire.
Au fur et à mesure de sa décomposition, l'hypochlorite est renouvelé jusqu'à ressortir intact. Cela se
pratique avec une irrigation à la seringue, ou mieux avec une pompe ; dans ce dernier cas, l'irrigation
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pratique avec une irrigation à la seringue, ou mieux avec une pompe ; dans ce dernier cas, l'irrigation
peut être associée a un alésage aux ultrasons (Martin : Endosonic ® , etc.).
A cause de la toxicité périapicale, il faut pratiquer la neutralisation de l'hypochlorite de sodium à l'aide
de l'eau oxygénée. On évite ainsi un effet prolongé de la toxicité et on fait naître une fois encore des
bulles qui aident à parfaire le parage.
Chloramine
Elle a une action voisine de celle de l'hypochlorite, mais moins rapide. Elle est aussi moins toxique,
car son pH est voisin de la neutralité (Achard). Elle peut être neutralisée avec l'eau oxygénée, mais
on préfère le faire avec du peroxyde d'urée...
" RC Prep " et " Canal + "
Ce sont des sortes de gels d'une composition approximativement la suivante :
- EDTA 15 % ;
- peroxyde d'urée 10 % ;
- mélange de polyéthylène-glycol à titre d'excipient.
Ils se décomposent en un bouillonnement intense au contact de l'hypochlorite de sodium. Leur
consistance apporte un rôle de lubrifiant intéressant pour faciliter le parage instrumental ; mais pour
se débarrasser du gel, il faut une irrigation assez longue à l'hypochlorite.
L'action sur la " boue " canalaire n'est pas supérieure à celle de CIONa.
Les acides - ions H +
Si l'on a totalement abandonné les acides forts comme l'acide chlorhydrique, l'acide sulfurique, l'acide
nitrique, l'eau régale et l'eau régale inversée, car cytotoxiques et trop dangereux à manipuler, l'acide
perchlorique à 70 % a connu quelques succès ; Knapp a obtenu des résultats cliniques satisfaisants ;
Caradonna a montré la parfaite efficacité du produit pour éviter la persistance de la " boue " sur les
parois canalaires, alors que l'hypochlorite n'y parvient pas . Toutefois, bien des auteurs ont craint une
certaine diffusion périapicale et ont préféré rechercher une substance aussi efficace mais plus neutre.
Les bases - ions OH -
NaOH, la soude, a connu un grand succès par le passé et a longtemps été utilisée associée au
parage mécanique. Elle a été rarement utilisée telle quelle, mais comme résultat de l'action d'autres
substances, en particulier du bioxyde de sodium ; elle a aussi été l'effet secondaire de l'ionophorèse
telle que Bernard l'avait mise au point. Voyons ces deux procédés de fabrication intracanalaire de
soude.
Bioxyde de sodium
Son usage remonte au début du siècle, à la suite des travaux de Kirk, Zygmondy et Mainguy.
C'est une base forte très avide d'eau. Cette avidité a pour effet une diffusion rapide du produit dans
toute la cavité endodontique, canalicules compris.
Cela a aussi pour effet l'obligation de conserver le produit en tubes scellés.
Au contact de l'eau, le bioxyde de sodium (Na 2 O 2 ) donne une formation de soude accompagnée
d'une forte réaction exothermique, au point que l'introduction du produit dans le canal peut faire naître
une petite explosion et une flamme ! (L'adjonction à la poudre de glycérine sur une plaque de verre
évite cette réaction brutale à l'entrée du canal, mais réduit considérablement la diffusibilité dans la
cavité endodontique, ce qui ôte au procédé son mérite.) Donc une manipulation délicate qui exige la
pose de la digue.
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Le parage instrumental est ainsi pratiqué dans un milieu alcalin. La soude formée est antiseptique,
protéolytique et saponifie les graisses. Elle décape fortement les parois canalaires et ouvre bien les
orifices des canalicules dentinaires.
Après son action, il convient de neutraliser la soude. On passe à cet effet de nombreuses mèches de
teinture d'iode jusqu'à ce qu'il ressorte une mèche non décolorée.
Malgré sa puissante activité, le produit présente assez d'inconvénients pour l'avoir fait abandonner :
- cytotoxicité et brûlure par diffusion inévitable dans le desmodonte ;
- manipulation délicate ;
- conservation en tubes scellés dont l'ouverture ne convient que pour un usage unique ;
- neutralisation lente avec passage de nombreuses mèches.
Ionophorèse
Nous ne relaterons dans ces pages que le procédé utilisant l'ion OH - parce qu'il a été le seul utilisé
en France. Nous citerons pour mémoire l'ion I 3 avec la pratique duquel on faisait de l'ion OH - sans le
savoir. C'est Bernard qui vulgarisa en France la pratique de l'ionophorèse par ses travaux publiés
pendant 20 ans, de 1929 (date de sa thèse) à 1947 (date de l'apparition officielle de l'ion OH - ), et
grâce à la présentation d'un appareillage simple et pratique.
Cette méthode a connu un franc succès et est tombée fâcheusement dans l'oubli. Pour que le
procédé retrouve son succès, il faut établir méthodiquement la certitude de la valeur réelle de la
méthode. Quel est le mérite de l'ionophorèse ?
Nous avons déjà souligné que le handicap principal des divers traitements radiculaires des dents
infectées résidait dans l'incertitude des traitements vis-à-vis des canaux secondaires et des
canalicules dentinaires. Bernard a estimé qu'il faut que toute la cavité endodontique soit stérilisée et
qu'elle doit aussi être obturée dans sa totalité (c'est l'idée qui a poussé ultérieurement Bernard à
utiliser la propriété expansive de la chaux vive - Ocalex ® ).
Pour en revenir à l'ionophorèse, son mérite est d'obtenir le passage d'ions antiseptiques dans tout
l'arbre canalaire.
Bernard a démontré le phénomène in vitro de la façon suivante : une dent fraîchement extraite est
plongée et immobilisée dans un gel contenant du chlorure de sodium et de la phénol-phtaléine ; une
électrode positive plonge dans le gel, une négative dans la chambre pulpaire elle-même remplie
d'une solution de chlorure de sodium ; un courant continu passe (fig. 12A).
Cl - se dirige vers l'anode, tandis que Na + migre vers la cathode. Là, le sodium métallique, très avide
d'eau, forme, avec l'eau de la solution de chlorure de sodium, de la soude avec dégagement
d'hydrogène : Na + + H 2 O NaOH + H. Progressivement, dans la cavité pulpaire, NaOH remplace NaCl
(fig. 12B). Mais l'électrolyse de NaOH donne Na + qui reforme de la soude et OH - se dirige vers l'apex
et le gel périapical. L'ion OH - , qui caractérise l'alcalinité, fait virer au rouge la phénol-phtaléine. A tous
les foramina apparaissent des points puis de petites boules rouges qui traduisent le passage de l'ion
OH - () (fig. 12C).
In vivo, les phénomènes sont tout à fait superposables puisque tous les produits canalaires
contiennent une solution de chlorure de sodium, qu'il s'agisse de sérosités, de pus ou de sang.
L'ionophorèse assure une pénétration complète de toute la cavité endodontique, chimique et
désinfectante.
Sous l'action du passage du courant électrique, il y a formation continue d'ions OH - et de soude. Les
propriétés de l'action sur le parenchyme pulpaire sont les mêmes que celles obtenues avec le
bioxyde de sodium (antisepsie, protéolyse, saponification des graisses) ; un collaborateur de
Bernard, Noirot, a d'ailleurs superposé les modes d'action de la phorèse et de la diffusibilité par
avidité d'eau du bioxyde de sodium, qu'en adepte de l'ionophorèse, il reconnaît être un médicament "
intelligent " ! Mais l'expérience in vitro de Bernard affirme davantage la pénétration alcaline avec
l'ionophorèse.
A ces avantages, on peut associer certaines craintes, en particulier celle d'une forte cytotoxicité pour
le desmodonte. En fait, les phénomènes d' " alcalose " décrits par Bernard sont rares et relèvent
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le desmodonte. En fait, les phénomènes d' " alcalose " décrits par Bernard sont rares et relèvent
surtout d'une dose excessive. Pour notre part, avec Victor, nous avons montré que la forte alcalinité
produite dans la cavité pulpaire était instable, puisqu'une semaine après une séance d'ionophorèse,
le pH de 11 environ repasse à 7,3 ou 7,4 - pH du milieu interne ; l'organisme a tamponné et
rééquilibré le milieu, d'une manière qui semble se prolonger dans le temps, ce qui pourrait peut-être
expliquer les succès obtenus avec l'ionophorèse sans obturation complète des canaux (fig. 13).
La pénétration chimique totale de la cavité pulpaire par l'ionophorèse a été appliquée selon la
tendance des auteurs ; et cela nous vaut deux méthodes différentes de son emploi, bien qu'il reste
une règle commune : élimination de toute matière obturatrice métallique en contact avec la gencive et
la salive qui favoriserait une dérivation du courant vers la gencive, et reconstitution des parois
latérales de la cavité avec du ciment.
- Pour Bernard, tout traitement de gangrène pulpaire commence par une cure d'ionophorèse, ensuite
on procède au traitement traditionnel mécanique (parage canalaire). Dans tous les cas, on fait de
l'ionophorèse pour modifier le milieu canalaire, technique qu'on appelle aujourd'hui écologique.
- Pour les autres auteurs, et Marmasse était de ceux-là, l'ionophorèse n'est utilisée que pour
compléter un traitement mécanique impossible à mener jusqu'à son terme. L'ionophorèse devient un
traitement d'exception, ultime moyen de sauver une dent (fig. 14).
Technique de Bernard
- La dent est bien ouverte, la chambre pulpaire débarrassée de tout débris gangrené.
- La digue est en place.
- On ne cherche pas à pénétrer mécaniquement les canaux ; on ramone seulement leur orifice et leur
début.
- On place dans la partie commençante du canal un tire-nerf relié à la cathode (électrode active), le
malade serrant dans la main gauche l'anode (électrode indifférente).
- On fait passer le courant. L'intensité est progressivement augmentée jusqu'à l'obtention d'une
sensibilité douloureuse ; on travaille au-dessous de ce seuil, c'est-à-dire sans douleur, et vers 2,5 à 3
mA. Dans chaque canal doivent passer 3 décicoulombs environ.
L'opérateur suit l'aiguille de l'ampèremètre, qui peut par ses variations indiquer une dérivation, par
exemple.
Au lieu de plusieurs séances d'ionophorèse proposées par Bernard, avec mise en place de
pansements intermédiaires au citronnellol , aujourd'hui, nous pensons qu'une seule séance peut
suffire ; on la complète alors d'un parage mécanique et d'une obturation canalaire dans la séance. Le
parage est facilité par l'existence de la " mousse électrolytique " qui provient du dégagement
d'hydrogène et par l'action protéolytique de la soude sur le parenchyme pulpaire ; mais il n'y a aucun
effet décalcifiant sur les parois du canal.
Technique de Marmasse
- Le parage canalaire est pratiqué.
- La pénétration canalaire mécanique apparaît impossible dans sa totalité.
- Alors on fait intervenir l'ionophorèse pour obtenir une désinfection au-delà de la pénétration des
instruments.
- L'électrode active (tire-nerf) est enfoncée jusqu'à la butée, au contact de l'humidité du canal.
La séance d'ionophorèse est pratiquée comme précédemment. Neutralisation de la soude à la
teinture d'iode et obturation mécanique du canal jusqu'à la butée ; donc obturation canalaire partielle.
Les succès sont fréquents et les images radioclaires périapicales disparaissent (fig. 14). Une fois de
plus, le problème des limites de l'obturation est reposé ; la désinfection semble se maintenir.
Pourquoi ? A cause de la stabilisation du pH du milieu préalablement stérilisé ? Aucune réponse
totalement satisfaisante n'a encore été donnée.
Par ailleurs, avec Victor, nous avons fait rétrocéder expérimentalement par une seule séance
d'ionophorèse des desmodontites aiguës, dans des gangrènes fermées, en 24 heures. La forte
alcalinisation, résultant de l'action des ions OH, a transformé rapidement le milieu enflammé
(acidose) et infecté.
Autres irrigants possibles
Hormis les acides et les bases, on peut envisager l'action d'autres substances.
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Hormis les acides et les bases, on peut envisager l'action d'autres substances.
EDTA
L'acide éthylène-diamine-tétracétique en solution à 15 % est utilisé pour détruire la " boue " canalaire
résiduelle après le parage. On peut combiner son action avec celle de l'hypochlorite de sodium. La
microscopie électronique à balayage montre des résultats tout à fait encourageants.
Les abaisseurs de tension superficielle
Le polysorbate 80 peut être additionné à l'eau distillée, à l'alcool, à l'hypochlorite de sodium et à
l'EDTA. Selon Abou-Rass et Patonai, il réduit la tension superficielle de ces solutions de 15 à 20 % et
facilite leur diffusion après une application de 5 minutes (d'où l'intérêt de n'entreprendre le parage
mécanique que ce délai passé).
Autres désinfectants
Par souci d'unité médicamenteuse, nous avons créé une solution de métronidazole à basse tension
superficielle et assez acide pour détruire la boue canalaire, tout en demeurant non cytotoxique.
Serait-ce satisfaisant ?
Pansements désinfectants
Un grand nom, dans les pays de langue allemande, est à retenir ; celui de Walkoff. Cet auteur, dès
1891, a vulgarisé l'emploi d'une solution antiseptique, le chlore-phénol-camphre-menthol, pour
accompagner le parage canalaire et servir de pansement sous ciment occlusif, et la pâte à
l'iodoforme permettant l'obturation canalaire ; le caractère résorbable de la pâte autorisait la
pénétration dans les tissus périapicaux enflammés. La résorption de la pâte permettait
progressivement au tissu enflammé (par les microbes et... la pâte) de cicatriser au fur et à mesure de
sa phagocytose puis de reprendre la cémentogenèse.
Castagnola montra histologiquement les cicatrisations apicales en superposant les résultats cliniques
et radiocliniques et la guérison histologique.
Mais la résorption de la pâte pouvait aller au-delà des espérances et le canal pouvait se vider en
grande partie. Pour porter remède à cela, Marmasse proposait de faire l'obturation de la portion
apicale du canal à la pâte de Walkoff et tout le reste avec une pâte durcissante (type eugénol-oxyde
de zinc, par exemple). Cette formule a été utile, en particulier pour le traitement des dents à apex
immatures.
De son côté, pour réduire la résorbabilité, Maisto proposait l'adjonction d'hydroxyde de calcium à la
pâte de Walkoff.
En 1904, Buckley a eu le mérite d'une double proposition :
- un antiseptique adapté au problème selon les connaissances du moment : le tricrésol-formol ;
- une méthode thérapeutique, appelée depuis " méthode des mèches ".
Buckley a justifié l'emploi du formol par son action sur la dégradation du parenchyme pulpaire infecté
qui, selon lui, donnerait avec l'ammoniac engendré la formation d'un autre antiseptique : l'urotropine.
Il a adjoint au formol le tricrésol, qui donnerait de son côté un autre antiseptique, le lysol, en agissant
sur les lipides.
La mise en place de pansements formolés sous obturation provisoire occlusive, dans la cavité
pulpaire, constitue une sorte d'étuve à formol dont l'effet stérilisant est bien connu. Mais le formol a
un défaut, celui de fixer des éléments qu'il faudra éliminer ultérieurement, ce qui gêne l'action
d'autres substances et peut compliquer le parage mécanique. A partir du tricrésolformol, de
nombreux auteurs ont proposé des formules voisines dont les succès commerciaux ne se sont pas
encore démentis... Toutefois, les médicaments ont tous été critiqués depuis, soit pour leur efficacité
relative sur la gangrène, soit pour leur cytotoxicité cellulaire, à l'origine de desmodontites
médicamenteuses aiguës, même à faible concentration et en très petites quantités.
Mais le mérite principal de Buckley réside à notre avis dans la création du pansement occlusif
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Mais le mérite principal de Buckley réside à notre avis dans la création du pansement occlusif
d'emblée, et de ce que l'on peut appeler la " méthode des mèches ". Après le parage canalaire, la
cavité pulpaire était désinfectée grâce à la mise en place de pansements, dont le nombre pouvait
varier selon les signes cliniques ou la prudence des praticiens. Cette méthode pour l'époque a été
une véritable innovation, et demeure encore appliquée même quand la " mèche " imbibée d'une
substance volatile a été remplacée par une " pâte ", antibiotique, par exemple.
Les produits proposés par Buckley et la formule de Walkoff ont surtout servi de pansements
désinfectants.
Il faut mentionner aussi l'usage que l'on peut faire de l'hydroxyde de calcium comme pansement
canalaire désinfectant depuis 1920, grâce à Hermann.
Sundqvist et l'école suédoise sont très favorables à son emploi et la systématisent.
Au bourre-pâte rotatif ou à la seringue, il est possible de déposer une pâte d'hydroxyde de calcium au
contact des tissus périapicaux. L'expérience clinique a montré les mérites du médicament qui a, au
contact du desmodonte, les mêmes avantages qu'il a montrés depuis longtemps aussi au contact de
la pulpe ; c'est à ce point qu'après le traitement de gangrènes sur dents immatures, on assiste à des
terminaisons d'édification radiculaire et à des fermetures apicales, tous les tissus de la matrice
radiculaire (au niveau de la papille) (pulpe, dentine, cément) reprenant leur vie interrompue un temps
par l'infection et la nécrose.
La technique ocalexique de Bernard décrite plus loin, à propos d'un autre concept du traitement, peut
trouver aussi sa place ici.
Avec l'apparition des sulfamides et des antibiotiques , on a créé des pâtes à formules simples ou
complexes et polyantibiotiques pour avoir une action la plus large possible sur la flore. On a d'abord
utilisé en action locale des produits d'action générale ; puis, conscients non seulement des problèmes
de sensibilité des organismes aux antibiotiques et des problèmes de création de résistance des
germes, on est arrivé à ne retenir que des antibiotiques d'action locale exclusivement tels que la
thyrotricine, la polymyxine, la néomycine, la framycétine et la bacitracine.
Tant qu'il s'est agi de traiter des gangrènes avec desmodontites chroniques, les résultats obtenus par
tous les désinfectants étaient à peu près satisfaisants. Si ce n'est que, très souvent, il apparaissait
des complications inflammatoires, desmodontites postopératoires aiguës, à l'époque mal expliquées,
qui pouvaient soit ne pas mettre en cause le pronostic à long terme du traitement, soit obliger à son
interruption tant la réaction prenait beaucoup d'importance. C'est pour parer à ces desmodontites
aiguës, réactions à la désinfection endodontique que l'on ajouta vers 1960 des corticoïdes aux
antiseptiques et aux pâtes à canaux.
Bien que les pâtes antibiotiques procurent moins de réactions postopératoires, les formules
commercialisées ont très rapidement contenu l'adjonction de corticoïdes.
L'inflammation, donc la douleur postopératoire, a de ce fait presque entièrement disparu, permettant
ainsi la pratique des thérapeutiques endodontiques en toute sécurité, permettant en conséquence
leur vulgarisation.
Mais la corticothérapie locale n'était pas sans défaut :
- il y avait inhibition de l'élaboration du collagène cicatriciel nécessaire à la réparation ostéocémentaire
tant que le produit pouvait être libéré dans le desmodonte ; avec les pâtes d'obturation
durcissantes, l'action était très limitée (au durcissement de la pâte) et la cicatrisation était peu
retardée ;
- par contre, l'assurance d'un calme postopératoire camouflait toutes les causes iatrogènes
d'inflammation du desmodonte, celles des mauvais praticiens :
- refoulements septiques au-delà de l'apex ;
- blessures apicales par instruments (limes, lentulos) ou cônes de gutta ;
- brûlures par antiseptiques mis en excès sur les mèches ;
- dépassements apicaux de matière obturatrice.
Les opérateurs délicats et soigneux n'avaient pratiquement pas besoin d'utiliser les corticoïdes, les
malhabiles en faisaient un emploi systématique et intensif.
En plus des desmodontites aiguës postopératoires, il existait une autre certitude : il était impossible
de guérir une desmodontite aiguë à l'aide d'un antiseptique ; il y avait seulement des résultats
aléatoires avec les diverses pâtes antibiotiques présentes sur le marché, bien qu'elles fussent
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aléatoires avec les diverses pâtes antibiotiques présentes sur le marché, bien qu'elles fussent
polyantibiotiques pour avoir le plus large spectre d'activité. Autrement dit, le traitement des gangrènes
pulpaires, à froid, était possible, et souvent à quel prix, mais il était impossible à chaud. Parmi tous
les éléments du traitement, la désinfection des canaux à l'aide de pansements était souvent
incertaine. La clinique l'indiquait. Il fallait en savoir plus, d'autant que les connaissances sur les
gangrènes pulpaires étaient en grand progrès.
Il a donc fallu savoir :
- si les substances utilisées jusqu'ici étaient bien adaptées aux connaissances actuelles sur les
gangrènes pulpaires : microbiologie et biochimie ;
- s'il fallait en chercher d'autres pour répondre à ces données nouvelles ;
- si une substance était mise en évidence, sous quel moyen et à quel moment il fallait l'utiliser.
Nous avons porté nos recherches dans ce sens.
Nous avons émis les hypothèses suivantes :
- le meilleur produit doit être le mieux adapté à la flore microbienne pour l'inhiber, et l'on sait
maintenant le rôle considérable joué par les anaérobies Gram négatifs ;
- il doit empêcher l'activité nécrotique entretenue par les enzymes microbiennes, c'est-à-dire être, luimême,
ou par voie de conséquence de son activité, anticatabolique.
Il faut avoir à l'esprit que la mort d'une bactérie doit impliquer nécessairement l'inaction de toutes ses
enzymes. Hélas ! On s'aperçoit que cela est loin d'être le cas avec les médicaments habituels de la
pharmacopée de l'endodontiste.
Pour vérifier ces hypothèses nous avons repris, avec Victor, les tests que nous avions utilisés pour
mieux comprendre l'écologie des gangrènes pulpaires, à savoir la mesure du pH canalaire.
Nous avons étudié les variations du pH canalaire avant et après l'action des divers médicaments
utilisés en endodontie, en pensant qu'avec un médicament actif sur la nécrose le pH canalaire devait
devenir celui du médicament ou évoluer vers la neutralité.
Avec des antiseptiques comprenant les antiseptiques traditionnellement utilisés depuis Buckley et
Walkoff, nous n'avons obtenu aucun résultat favorable. Bien que ces produits soient acides (pH =
4,5), les milieux canalaires sont demeurés ce qu'ils étaient avant l'action médicamenteuse, même
pour des gangrènes fermées aux milieux alcalins (pH = 8,2-8,4) ; même en utilisant du formol
tamponné à pH 7, nous n'avons obtenu aucune modification du pH canalaire.
Un antiseptique récent comme le chlorure de déqualinium n'a pas donné de meilleurs résultats.
Les pâtes antibiotiques polyvalentes comme l'Enzymycine ® , la Septomixine ® ou la Pulpomixine ® ont
apporté des résultats meilleurs mais incertains. Toutefois, avec les antibiotiques il devenait possible
de réussir à calmer quelques desmodontites aiguës ; mais, compte tenu de l'adjonction dans la
formule de corticoïdes, on était en droit de se demander quelle part revenait aux antibiotiques, et
laquelle aux corticoïdes.
Les variations ou non de pH des produits correspondaient assez bien aux possibilités d'activité des
produits :
- risque de réchauffement d'une desmodontite chronique et impossibilité totale de faire disparaître
une desmodontite aiguë avec les antiseptiques ;
- presque pas de réchauffement, et seulement quelques possibilités de traitement des lésions aiguës
avec les antibiotiques.
- Les antibiotiques constituent un certain progrès sur les antiseptiques, mais encore insuffisant.
Il a fallu chercher ailleurs.
Compte tenu des connaissances sur la flore des gangrènes, nous nous sommes tournés vers les
produits actifs sur les anaérobies et les Gram négatifs, à savoir les dérivés de l'imidazole, et tout
particulièrement vers le métronidazole . Et nous avons mis au point une pâte d'action locale
concentrée à 10 % (Grimazole ® ).
Les tests par mesure du pH ont tous été favorables. Dans tous les cas, le pH des milieux canalaires
est revenu près de la neutralité (qui était aussi le pH de la pâte au métronidazole : pH = 6,8).
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est revenu près de la neutralité (qui était aussi le pH de la pâte au métronidazole : pH = 6,8).
Pourquoi ce succès ?
Le métronidazole a une très grande activité sur les anaérobies rencontrés dans les gangrènes
pulpaires : anaérobies Gram négatifs, anaérobies Gram positifs, cocci anaérobies.
Anaérobies Gram négatifs
Guignes rapporte que Sutter et Finegold ont montré qu'une concentration de 8 g/ml inhibe 97 %
des souches de Bacteroides fragilis et qu'il suffit de 4 g/ml pour inhiber 100 % des Bacteroides
melaninogenicus et des Fusobacterium nucleatum.
Chow et coll. avec 6,25 g/ml trouvent une inhibition de 85 % des Bacteroïdes avec un maximum de
sensibilité des melaninogenicus (95 %) et des fragilis (92 %).
Wust a trouvé qu'une concentration de 0,1 g/ml suffit à inhiber les Bacteroides melaninogenicus et
que 1,6 g/ml suffit à les détruire ; la même concentration inhibe à 97 % et détruit à 98 % les fragilis.
Whelan et Hale trouvent des concentrations minimales voisines de 0,16 pour l'inhibition et de 2,5
pour la destruction des Bacteroides. Dublanchet et coll. trouvent aussi des nombres voisins.
Kernbaum, pour le métronidazole et deux dérivés très proches (ornidazole et tinidazole), exprime des
résultats voisins, regroupés dans un tableau que nous reproduisons (tableau I).
Ces résultats d'études in vitro corroborent tout à fait les mesures de pH et les résultats cliniques
obtenus grâce au métronidazole : disparition rapide des desmodontites aiguës, non-réchauffement
des desmodontites chroniques.
Cela s'explique d'autant mieux qu'on introduit dans un canal de 50 à 100 milligrammes de
métronidazole.
Anaérobies Gram positifs
Dans les gangrènes pulpaires on a surtout noté la présence d'Actinomycetes, de Lactobacillus, de
Clostridium, d'Eubacterium, de Propionibacterium.
Chow, Whelan et Hale ont montré une activité importante de métronidazole à une très faible
concentration : 1,6 g/ml pour inhiber à 100 % et détruire à 80 % Clostridium et Eubacterium.
Par contre, comme Kernbaum, Dublanchet a montré une grande résistance des Actinomycetes et
des Propionibacterium, puisqu'il a eu besoin d'une concentration de 128 m/ml pour obtenir une
inhibition de ces germes.
Noter l'inactivité sur les Actinomycetes ; cela a son importance si l'on retient que Sundqvist a
remarqué que, dans les prélèvements faits sur des granulomes persistants après traitement
endodontique, il retrouve toujours des Actinomycetes. Faudra-t-il alors adjoindre au métronidazole de
la nystatine ?
Cocci anaérobies
Gram négatifs comme les Veillonella ou positifs comme les Peptostreptococcus et Peptococcus, les
cocci anaérobies sont sensibles au métronidazole. Pour Watt et Jack, des doses inférieures à 5
g/ml sont suffisantes.
Sundqvist a montré une sensibilité des Veillonella à 0,1 g/ml et Dublanchet a montré une inhibition
à partir de 0,12 g/ml.
Sur tous ces germes très fréquents dans les gangrènes pulpaires, ouvertes ou fermées, le
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Sur tous ces germes très fréquents dans les gangrènes pulpaires, ouvertes ou fermées, le
métronidazole montre une activité très appréciable en action locale.
Selon Kernbaum, le métronidazole a pour effet la destruction très rapide, en moins de 2 heures, des
bactéries et de la source des enzymes. D'où la très grande et très rapide efficacité du produit pour
réduire les desmodontites aiguës.
Cliniquement, avec le métronidazole on obtient un succès quasi constant dans la résolution des
desmodontites aiguës compliquant des gangrènes fermées, ce qui était inconnu jusqu'ici avec
d'autres médicaments.
Devant de tels résultats, il ne semble plus possible d'utiliser les anciens produits ; par contre, dans
l'avenir, on en trouvera sûrement d'autres, encore mieux adaptés à la flore de la gangrène pulpaire.
Avec le métronidazole, on possède un médicament à l'activité la plus sélective connue jusqu'ici, et,
de plus, non cytotoxique et non allergisant.
Vers une nouvelle conception de la thérapeutique des gangrènes pulpaires :
l'écologie
Les recherches précédentes nous ont conduits à des conclusions beaucoup plus vastes que celles
tirées de l'usage d'un médicament.
Pour mieux les saisir, il faut faire l'historique de notre expérimentation ; afin de tester l'action d'un
médicament sur le pH de la pulpe gangrenée, il n'était pas question de placer celui-ci après le parage
canalaire. En effet, il y aurait eu :
- élimination de la masse de pulpe, alors qu'il fallait en conserver une partie pour la réexaminer après
l'application médicamenteuse ;
- mise en place d'une substance dans un canal nettoyé ; on n'aurait rien su sur l'activité propre au
produit dans le canal, seulement peut-être sur son action sur le desmodonte.
Ainsi, l'application expérimentale du médicament a eu lieu avant le parage ; d'où la possibilité de
mise en place du métronidazole dans les cas de desmodontites aiguës et le succès clinique rapide
obtenu (entre 4 et 24 heures).
Bien entendu, nous n'avons essayé le médicament dans les formes aiguës qu'après nous être assuré
du succès dans les formes chroniques : tant dans les gangrènes fermées, qu'on refermait
immédiatement pour éviter toute surinfection, que dans les formes ouvertes qu'on fermait en bloquant
l'effet du drainage, sans faire naître d' " explosion " (" flare-up ").
Mais à la réflexion, ce traitement des cas aigus mettait en évidence que l'on traitait les desmodontites
avant de faire le parage, c'est-à-dire que l'on désenflammait d'abord le desmodonte en supprimant
l'effet gangreneux. On modifiait le milieu canalaire avant de traiter la dent.
L'idée est alors venue que c'était sûrement la bonne règle qu'il convenait de suivre dorénavant dans
tous les cas, aigus, bien sûr, mais chroniques aussi.
C'est pourquoi nous avons entrepris l'expérimentation clinique du métronidazole dans tous les cas en
prétraitement.
Non seulement tout se passe bien, mais les suites opératoires consécutives à la désinfection et à
l'obturation canalaire ont disparu.
La comparaison entre deux techniques et leurs résultats, celle du prétraitement et celle du
pansement après le parage, montre d'une manière patente la très grande supériorité de la première
sur la seconde.
Technique avec prétraitement
- Entre 67 % et 71 % des douleurs de desmodontites aiguës secondaires disparaissent après 1 jour
d'application de métronidazole ;
- entre 33 % et 29 % disparaissent après 2 jours, et plus rarement 3 jours.
Dans tous les cas, une seule application de métronidazole a suffi ; si les praticiens ont quelquefois
fait deux applications, c'était par précaution et manque d'habitude de l'application de la technique.
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fait deux applications, c'était par précaution et manque d'habitude de l'application de la technique.
Technique du pansement après parage
Dans tous les cas, il faut deux applications et deux semaines pour la disparition des douleurs de
desmodontite aiguë.
Avec prétraitement le parage canalaire intervient sur un desmodonte désenflammé ou en voie de
désinflammation, au point de n'être plus obligé d'utiliser des pâtes à canaux avec corticoïdes, mais,
au contraire, de se servir de pâtes à canaux sans anti-inflammatoires, la seule pâte oxyde de zinceugénol
pouvant convenir, par exemple.
C'est un autre avantage.
Une thérapeutique canalaire écologique était née.
Quid écologie ? Du grec ancien " oikos ", habitat, et de " logos ", science. C'est donc la science de
l'habitat, au sens propre.
En biologie, c'est l'étude de l'organisme vivant par rapport à son milieu. L'écologie de l'homme est
l'étude de l'homme dans son milieu naturel.
Un concept écologique repose donc sur la notion de milieu .
Ainsi, le milieu canalaire constitue un écosystème pour la flore microbienne, dans le canal, dans une
ambiance aérobie ou anaérobie, vis-à-vis d'une pulpe en voie de destruction.
Une thérapeutique endodontique est écologique quand sa conception envisage non seulement la
désinfection du canal, mais aussi la modification du milieu canalaire perturbé par l'infection, la
nécrose et les sous-produits de l'activité enzymatique.
Cette notion d'écologie fait comprendre que le principe devient le suivant :
- modifier le milieu canalaire en le stérilisant et en le rendant impropre à la vie et au développement
des germes, si possible définitivement ;
- et, quel que soit le procédé de la technique, en obturant hermétiquement le canal (l'herméticité reste
encore un espoir à ce jour).
Contrôle de la désinfection
L'action conjuguée de l'acte chirurgical et du médicament assure une certaine stérilisation de la
dentine et de la cavité pulpaire. Comment peut-on la contrôler ? Faut-il la contrôler ?
Les contrôles bactériologiques après désinfection n'ont toujours eu lieu en France qu'à titre
expérimental, d'où leur nombre réduit et la pauvreté des statistiques. Par contre, aux USA, ils sont,
depuis des décennies, pratiqués avant toute obturation canalaire : il faut donc examiner les
publications américaines en ce domaine.
En [1932Appelton] notait une plus grande fréquence de cas favorables pour les traitements dont
l'obturation canalaire était faite après une culture négative plutôt qu'après une culture positive ; mais
la différence était seulement de 9 %.
[Buchbinderen1941] , trouve une différence de 10 % (dans le même sens). [ZeldowetIngleen1963] , relèvent
16,7 % de complications après des obturations faites à la suite des cultures positives et 7,1 % après
les cultures négatives.
Une marge d'environ 10 % de cas favorables seulement sépare donc la valeur à donner aux cultures
négatives et positives.
Cette petite amélioration a servi d'argument à tous ceux qui considèrent qu'une culture positive est
une contre-indication à l'obturation canalaire, au point que certains recommandent l'extraction de la
dent quand la culture ne peut redevenir négative.
Mais, dès 1958, lors de la II e conférence internationale d'Endodontie, le rapport du congrès indique : "
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Mais, dès 1958, lors de la II conférence internationale d'Endodontie, le rapport du congrès indique : "
Aucune évidence scientifique valable ne montre que les cas avec contrôle par culture offrent de
meilleurs résultats que ceux sans la technique de culture bactériologique. " (Il faut reconnaître que
malgré cette absence on décrit en Europe de très bons résultats.)
Les tenants de la culture en tant que méthode opératoire affirment que, si la culture est négative
après la stérilisation, elle est négative au moment de l'obturation. C'est inexact : Bender, Seltzer et
Turkenkopf en ont apporté la preuve. Pour ces auteurs, 16,6 % des cultures négatives deviennent
positives au moment de l'obturation !
Bender, Seltzer et coll. ont repris une étude statistique et ont obtenu les résultats suivants :
- 6 mois après le traitement :
- 84,4 % de succès et 15,6 % d'échecs après cultures négatives ;
- 81,8 % de succès et 18,2 % d'échecs après cultures positives.
- 2 ans après le traitement :
- 82,2 % de succès et 17,8 % d'échecs après cultures négatives ;
- 81,9 % de succès et 18,1 % d'échecs après cultures positives.
Les résultats sont à peu près équivalents et les auteurs affirment : " Nos résultats montrent que la
méthode bactériologique n'influence pas la réparation des tissus périapicaux dans les dents
présentant ou non des zones de raréfaction, après deux années de recul après le traitement. "
Dans cette étude, Bender et Seltzer indiquent que les différences d'échecs peuvent être dues à la
technique de l'opérateur, au diagnostic, etc., mais qu'elles ne reposent pas sur les résultats des
cultures. Il note, par exemple, que le dépassement apical de la matière obturatrice a donné le plus
mauvais pourcentage de succès (69 %) et les canaux obturés à ras donnent le meilleur résultat (87,4
%). Cela est en contradiction avec ce qu'affirment Lepoivre et Bedel, pour lesquels seul le
débordement apical assure la stérilité de l'apex.
A la lumière des travaux de Bender et de Seltzer, il semble vraiment que le contrôle bactériologique
systématique soit inutile.
Par ailleurs, Matsumoto et coll. ne constatent que 3 % d'écart après deux ans, ce qui demeure
proche des résultats de Bender et Seltzer.
Maintien de la désinfection. L'obturation canalaire
Haut de page
Quelle que soit la nature de l'agent médicamenteux utilisé, et le moment de l'intervention où il
intervient, il faut que la stérilisation obtenue demeure définitive.
Pour obtenir un résultat durable, il est classique de convenir que la condition nécessaire et suffisante
au maintien de la désinfection réside dans la suppression de la vacuité de la cavité pulpaire par son
remplissage à l'aide d'un quelconque matériau, souvent médicamenteux d'ailleurs.
L'obturation canalaire évite l'existence d'un espace mort où le développement des germes est facilité
par une ambiance humide, chaude, en vase clos.
Précédemment, nous avons relevé le problème de l'herméticité de l'obturation.
Un autre point important réside dans la limite de l'obturation, au niveau de la jonction cémentodentinaire,
au niveau ou au-delà de l'apex ? Nous venons de noter les contradictions existant entre
Lepoivre et ses collaborateurs et Bender et Seltzer, ce qui ne facilite pas une prise de position.
Assurément, une obturation nettement en deçà du foramen peut être une insuffisance, mais
légèrement ne devrait pas être une entrave au succès. De même, un débordement est une erreur si
la matière obturatrice n'est pas résorbable, car il constitue un corps étranger que l'organisme cherche
à éliminer, ce qui peut compromettre le résultat de la thérapeutique ; le dépassement thérapeutique
n'est possible qu'avec les pâtes résorbables (sans tenir compte du problème de la cytotoxicité
médicamenteuse).
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Sans être le résultat d'une faute opératoire (dépassement du bourre-pâte ou d'un cône), il peut se
produire involontairement un débordement de pâte sous la pression d'un cône. D'une manière
générale, l'obturation se situe à proximité de l'apex clinique (voir les conclusions de la rubrique "
Parage canalaire " et la fig. 11).
Pronostic - Valeur de la désinfection
Compte tenu, dans les techniques classiques, de la non-obturation des canaux secondaires et du
manque d'herméticité des matières obturatrices, on peut se demander si la stérilisation de la dent
infectée demeure possible.
Il peut persister des germes dans les canaux secondaires et les canalicules dentinaires ; d'autre part,
dans le hiatus entre les tissus dentaires et les matériaux de reconstitution de la dent et ceux de
l'obturation canalaire, des microbes peuvent largement passer.
La présence de ces germes est-elle un risque de récidive ? ou pire, de diffusion dans l'organisme ?
Le traitement conservateur canalaire engendre-t-il une bactériémie dangereuse ? C'est tout le
problème posé par l'infection focale et la greffe bactérienne.
Les avis sont très partagés. Voyons-les successivement :
Avis favorables aux traitements canalaires
- L'expérience clinique montre des résultats durables très fréquents. Les images de granulomes
disparaissent sur les clichés radiographiques pris 6 à 8 mois après l'intervention. L'os alvéolaire, la
lamina dura et le desmodonte se reconstituent et reprennent une image normale.
- Les fistules se ferment spontanément dans les 4 jours qui suivent la désinfection et l'obturation
canalaires.
- Les traitements sont nombreux et les complications rares.
- Une bonne technique opératoire n'engendre pas de bactériémie, par contre, le passage de
l'instrumentation au-delà de l'apex élève considérablement le risque de bactériémie (Bender et
Seltzer, Hess et Ricque).
- Des travaux de Matsumya et Kitamura ont montré que la réparation apicale se produit en dépit de la
présence de micro-organismes. Les auteurs ont démontré sur des coupes histologiques que les
micro-organismes qui sont présents dans les lacunes de Howship, du cément résorbé dans les
canaux secondaires et sur les parois des canaux meurent après le traitement et l'obturation
canalaires.
Les microbes sont ainsi tolérés par l'organisme dont les éléments de défense ne doivent en aucun
cas être oubliés.
Avis défavorables
Malgré une vie ralentie, les germes peuvent devenir pathogènes si les éléments de défense viennent
à faiblir, si le milieu est modifié. Ce risque n'est pas accepté par certains par crainte non seulement
d'une complication locale, mais surtout d'une bactériémie et de la diffusion septique dans d'autres
organes. L'extraction reste pour ceux-ci le seul traitement de l'infection canalaire.
Cette position semble tout à fait excessive si on l'applique à la plupart des malades dont l'état général
est satisfaisant. Il faut aussi admettre que la bactériémie qui suit une extraction est beaucoup plus
importante qu'après un traitement canalaire ; Seltzer le rappelle dans son ouvrage " Endodontology ",
et il écrit : " A notre connaissance, il n'y a eu aucun cas rapporté de développement d'endocardite
bactérienne subaiguë à la suite d'un traitement endodontique. Aussi les procédés endodontiques sont
plus sûrs que les extractions chez les patients atteints de lésion cardiaque valvulaire. Le traitement
endodontique, plutôt que l'extraction des dents, serait le traitement de choix toutes les fois que c'est
possible. " Il peut donc y avoir des impossibilités ; ce sont l'impossibilité de pénétration canalaire, un
trop grand délabrement de la dent, etc.
Mais dans l'ensemble, l'opinion de Bender et Seltzer, de Hess et Ricque est en opposition totale avec
celle d'auteurs tels Lepoivre, Descrozailles, etc.
En fait, le problème du foyer latent et de la greffe bactérienne n'est pas résolu et les positions
relèvent à la fois d'une éthique professionnelle et des connaissances qui sont encore discutables.
Mais n'oublions pas que présence de germes ne signifie pas infection. En attendant la résolution du
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Mais n'oublions pas que présence de germes ne signifie pas infection. En attendant la résolution du
problème de l'herméticité de l'obturation canalaire, en utilisant une technique opératoire non
traumatisante, on peut s'en tenir à cette triple opinion :
- Dans tous les cas où le patient présente un bon état général et possède une défense leucocytaire
normale, le traitement endodontique de la gangrène pulpaire est l'indication de choix.
- Si l'état général est altéré, le malade âgé, le traitement conservateur peu encore être entrepris, mais
mené avec précaution, sous couverture antibiotique ; même position que pour les gangrènes sans
granulome.
- Quand il existe une infection focale ou un risque important de greffe bactérienne, le traitement
conservateur peut être remplacé par l'extraction (sous couverture antibiotique) ; la décision résulte
d'un accord entre le médecin et l'odontologiste et dépend de la gravité de la lésion secondaire. En
effet, lorsque la vie d'un malade est en jeu, il vaut mieux lui faire perdre une ou plusieurs dents plutôt
que la vie.
Autres méthodes de traitement des gangrènes pulpaires
Haut de page
Au cours des pages précédentes, nous avons admis une sorte de postulat : le traitement est
mécanique et médicamenteux. Nous avons repris la célèbre triade : pénétration-désinfectionobturation,
où la pénétration est associée au parage canalaire. Mais cette méthode thérapeutique
n'est pas la seule.
Aussi, pour obtenir la conservation d'une " dent infectée ", dispose-t-on de plusieurs méthodes
thérapeutiques qui représentent des concepts différents. Dans les traitements conservateurs, il y a
deux options :
- Le maintien définitif de la stérilisation est obtenu sans pénétration mécanique ni comblement de la
cavité endodontique.
- Il est obtenu par son comblement :
- soit partiel ;
- soit total ;
sans préparation mécanique.
Méthodes ne prévoyant pas d'obturation canalaire
C'est un cas jugé encore paradoxal où l'obturation canalaire n'est pas nécessaire à l'obtention de la
guérison. Il s'agit des techniques (anciennes) basées sur le pouvoir oligodynamique de l'argent, ainsi
que de celles utilisant l'ionophorèse dans des canaux mécaniquement inaccessibles. Ce sont des
méthodes purement écologiques.
Nous avons dit précédemment ce qu'il fallait penser de l'ionophorèse.
Action oligodynamique de l'argent
L'argent possède classiquement un pouvoir oligodynamique grâce à son pouvoir d'ionisation dans
l'eau ; selon Maisto, 15 millionièmes de gramme d'argent ionisé dans un litre d'eau ont une action
bactéricide sur un million de germes environ par centimètre cube d'eau.
C'est un procédé d'antisepsie purement physique.
Méthode de Percy Howe
En 1920, Percy Howe a recommandé la métallisation des racines infectées pour obtenir leur
désinfection et pour éviter les manoeuvres mécaniques de pénétration, non seulement difficiles mais
incomplètes et susceptibles de fermer malencontreusement les orifices de certains canaux
secondaires et des canalicules dentinaires. Avec l'usage d'une solution à basse tension superficielle,
la métallisation doit avoir lieu dans tout l'arbre canalaire.
Percy Howe utilise une solution de nitrate d'argent ammoniacal :
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Percy Howe utilise une solution de nitrate d'argent ammoniacal :
- nitrate d'argent : 3 g (conservation délicate du produit) ;
- eau distillée : 1 g (conservation délicate du produit) ;
- ammoniaque à 20 % : 2,5 g (conservation délicate du produit), qu'il neutralise ensuite avec une
solution au tiers de formol (à 40 %), ce qui entraîne la formation d'un dépôt noir d'argent métallique.
Pour éviter tout effet inesthétique par noircissement, il convient de passer à l'intérieur de l'ouverture
coronaire de la chambre un vernis sur la dentine.
(Les canaux sont ensuite obturés dans la mesure du possible).
Méthode de Schlijecher-Witsemburt : le Jetri (1932)
L'esprit de la méthode est identique à celui de la précédente, mais le produit utilisé est très supérieur.
Il s'agit d'une suspension colloïdale alcoolique d'argent à 19 % d'argent, nommée Jetri. Sa tension
superficielle est très basse et sa diffusion presque instantanée ; il ne se produit pas de coloration
dentinaire noirâtre.
Il n'y a pas d'obturation canalaire ; pour l'auteur, elle est inutile.
Des contrôles radiographiques et histologiques ont montré la valeur indéniable de la méthode !
Le non-comblement a été progressivement abandonné parce qu'il ne satisfaisait pas l'esprit logique
des confrères du moment. N'y trouverions-nous pas aujourd'hui, avec nos connaissances actuelles,
des arguments impensables il y a trente ou cinquante ans ?
Il faudrait réétudier le Jetri d'une manière systématique ou des produits similaires ; de même qu'il
faudrait reprendre la recherche sur l'ionophorèse qui peut donner d'excellents résultats sans
obturation canalaire, avons-nous vu.
Il s'agit de la modification d'un milieu pour le rendre impropre à la vie et au développement des
germes. L'inflammation infectieuse disparaît et le desmodonte cicatrise.
Méthodes visant à l'obturation totale de la cavité endodontique
Avec le même esprit qui a guidé ses recherches sur la pénétration chimique et désinfectante
complète des canaux et des canalicules grâce à l'ionophorèse, Bernard propose un mode
d'obturation complète grâce à l'emploi d'une pâte expansive constituée par de la chaux vive
(Ocalex ® ). L'obturation de toute la cavité endodontique est obtenue grâce à l'expansion que procure
l'oxyde de calcium (CaO) en devenant de l'hydroxyde de calcium (Ca(OH) 2 ) au contact de l'eau. Ca
(OH) 2 remplace le volume CaO et celui de H 2 O contenue dans la cavité.
La réaction est très fortement exothermique, explosive ; elle est freinée en ajoutant du glycol à CaO.
L'expansion ne peut être contrôlée radiographiquement, car CaO et Ca(OH) 2 ont une radio-opacité
comparable à celle de la dentine, ce qui est gênant sur le plan clinique (pour obtenir une certaine
radio-opacité, l'adjonction d'oxyde de zinc ralentit la diffusion du produit).
In vitro, Noirot et Lenfant ont concrétisé la pénétration dans les canaux secondaires par une
expérience similaire à celle destinée à montrer la pénétration des ions OH avec l'ionophorèse.
Histologiquement, Hess et Cohen-Scali ont pu montrer la pénétration de la chaux dans les
canalicules dentinaires (fig. 15). Cette obturation se fait sans refoulement de produits septiques dans
le desmodonte.
L'expansion se fait aussi au-delà d'obstacles comme des instruments casses (fig. 16).
En effet, quoi qu'en pense Bernard, on n'obtient pas une obturation définitive de la dent. L'expérience
a montré à divers auteurs, comme à nous-mêmes, que sans une obturation mécanique classique du
canal avec une pâte durcissante on n'obtient pas la guérison recherchée (fermeture de fistules,
disparition des images apicales radioclaires). Cela provient de ce que l'hydroxyde de calcium
constitue une pâte à canaux résorbable, ce n'est qu'un pansement antiseptique.
Par contre, avec Cohen-Scali, nous avons montré que l'obturation incomplète du canal (les 3/4 de sa
longueur), avec le quart apical vide, n'empêchait pas un bon pronostic du traitement (fig. 17), ce qui
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longueur), avec le quart apical vide, n'empêchait pas un bon pronostic du traitement (fig. 17), ce qui
tend à prouver que, comme avec l'ionophorèse, il s'établit une modification suffisamment durable du
milieu canalaire pour que la cicatrisation ostéo-cémentogène s'installe définitivement.
La technique est la suivante.
- Le parage canalaire est réalisé pour débarrasser au mieux la cavité pulpaire de tout débris
organique. Ne pas assécher le canal ; en cas de gangrène sèche, humidifier avec une solution
alcaline de préférence.
- Remplir au lentulo le canal jusqu'au plancher de la chambre pulpaire. Mettre dans la chambre
pulpaire une boulette de coton et la recouvrir d'un ciment dur.
- La pénétration endodontique demande une semaine au maximum et le traitement est stabilisé dans
un délai de quinze jours à plusieurs mois.
- En principe, une seule application suffit.
- Dans un second temps, il y a lieu de remplir le canal principal car la pâte se " vascuolise " (Bernard)
(Ca(OH) 2 est une pâte résorbable).
On reprend le parage du canal pour éliminer le maximum d'hydroxyde formé et on pratique une
obturation traditionnelle à la pâte la plus neutre possible (eugénol-oxyde de zinc, si tant est).
Les résultats cliniques sont satisfaisants et Rost a montré des résultats histologiques parallèles.
Mais un doute pourrait persister dans l'esprit des sceptiques sur la valeur réelle du produit au niveau
des canaux secondaires, d'autant plus que des résultats satisfaisants, cliniques et histologiques, ont
lieu avec n'importe quelle technique d'obturation du seul canal principal. Qui prouve que ceux
constatés ici ne le sont pas pour le même motif, puisque l'on finit par pratiquer l'obturation
traditionnelle du canal principal ? Les contrôles histologiques ont montré la présence de l'hydroxyde
de calcium dans tout l'arbre endodontique et la désinfection est massive (fig. 15).
Et même, comme avec l'ionophorèse, l'expansion calcique permet le passage de l'hydroxyde au-delà
d'obstacles à la pénétration mécanique du canal, naturels (calcifications) ou iatrogènes (instruments
cassés, butées...) (fig. 16).
Ainsi par les résultats obtenus par l'ionophorèse et l'hydroxyde de calcium, on retrouve la méthode
qui permet sans pénétrer le canal et sans l'obturer même, dans un certain nombre de cas
désespérés, à obtenir encore un pronostic favorable aux traitements conservateurs des gangrènes.
Interventions
Haut de page
Avant d'entreprendre la description des interventions conservatrices, il convient de noter qu'aucune
d'entre elles n'est pratiquée en période d'évolution aiguë ; ce n'est pas " à chaud " mais " à froid " que
l'on intervient. De deux choses l'une : ou bien l'on se trouve en évolution chronique et l'on peut
intervenir aussitôt, ou bien on est en pleine crise aiguë et il faut transformer l'évolution aiguë de la
desmodontite en chronique.
C'est un traitement d'urgence.
Recommandation
Traitement des desmodontites aiguës
On rencontrera certes plusieurs éventualités selon qu'il s'agira de gangrène pulpaire fermée, de
gangrène ouverte refermée ou de gangrène indirectement ouverte, de réaction postopératoire à la
suite de l'obturation canalaire.
Mais il est capital de savoir, par la lecture d'un cliché radiograhique (obligatoirement pris), s'il y a ou
non un granulome.
En l'absence de granulome, donc des éléments de défense, au périapex, de même chez des
malades à l'état de santé altéré ou chez ceux pour lesquels on redoute un problème focal, il faut
prescrire une couverture antibiotique par voie générale et, si besoin, prendre immédiatement l'avis du
médecin traitant.
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médecin traitant.
Enfin, en cas de fièvre, de cellulite aiguë, etc., le traitement anti-infectieux et anti-inflammatoire
général est de rigueur.
Hormis cette précaution d'ordre général, il est bon de suivre le conseil suivant : sur une dent
douloureuse à la pression, aux vibrations, etc., il faut procéder avec beaucoup de doigté quand une
anesthésie est inefficace (ou presque) ou impossible, d'où la pratique suivante.
Meulage ou fraisage de dent atteinte de desmodontite aiguë
- Caler la dent douloureuse dans son alvéole, entre le pouce et l'index gauche (pour un droitier). Ce
geste étant douloureux, le faire avec beaucoup de précaution ;
- l'y maintenir continuellement tout le temps de l'intervention ; ainsi la mobilité douloureuse de la dent
est supprimée et les vibrations du fraisage sont amorties par la pulpe des doigts ;
- fraiser ou meuler avec légèreté et, si possible, sans perdre le contact avec la dent ;
- l'acte opératoire terminé, relâcher la dent ; la douleur première renaît, sa disparition dépendra du
succès du traitement.
Gangrène pulpaire fermée
C'est un cas délicat, car il faut éviter de laisser la dent ouverte dans le milieu buccal pour ne pas
provoquer le phénomène de surinfection.
A l'abri de la salive, avec précaution et, si possible, sous anesthésie régionale, on ouvre la chambre
pulpaire puis on dégage les orifices des canaux. Il y a émission de gaz nauséabonds, de pus, de
sang ; si on a affaire à des gangrènes sèches, il ne s'échappe que des gaz nauséabonds.
On a drainé
Que faire à partir de cet instant ?
- Laisser ouvert ? Non, c'est la surinfection avec ses complications.
- De préférence, après un ramonage juste suffisant et approximatif, pour éviter toute douleur
excessive et tout refoulement septique apical, on introduit dans le canal une pâte à base de
métronidazole à 10 %, à l'aide d'un lentulo, on place une boulette de coton dans la chambre pulpaire
puis on referme avec un ciment provisoire (fig. 18).
On a refermé ! On prend le risque de supprimer le drainage ; aussi suit-on le malade journellement.
Ce procédé donne toute satisfaction car le métronidazole a une action très rapide. Le malade est
soulagé progressivement, et, en quelques heures, il ne souffre presque plus ; les douleurs
spontanées disparaissent. En trois jours tous les symptômes ont rétrocédé.
Si la gangrène est sèche, mouiller le canal pour que la pâte hydrosoluble de métronidazole puisse
diffuser dans le tissu gangrené et agir ; sinon il y a insuccès.
Le problème se complique quand la desmodontite aiguë se produit à la suite d'un précédent
traitement radiculaire avec une obturation canalaire incomplète.
Le drainage ne peut avoir lieu que si le canal est désobturé :
- parfois c'est facile : le canal n'est que " peint " ;
- si la matière obturatrice peut redevenir molle (action du perchloréthylène sur la pâte eugénol-oxyde
de zinc, de l'eucalyptol sur la gutta), on assiste seulement à une augmentation de la durée de
l'intervention, douloureuse de surcroît, s'il n'y a pas d'anesthésie régionale ;
- mais si la matière obturatrice est définitivement dure, on n'a plus qu'une éventualité :
refroidir la desmodontite aiguë par une prescription d'antibiotiques et d'anti-inflammatoires et essayer
de désobturer le canal quelques jours plus tard.
En cas d'échec, on est amené à extraire la dent.
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En cas de succès, c'est-à-dire d'une nouvelle possibilité de pénétration canalaire totale, on refait un
traitement canalaire, à froid.
Gangrène pulpaire ouverte refermée ou indirectement ouverte
C'est le traitement le plus simple et le plus facile.
Le traitement consiste essentiellement à drainer, à ouvrir ou réouvrir et à laisser ouvert. C'est un
vieux remède, strictement symptomatique mais efficace.
On trépane la chambre pulpaire à travers la dentine ramollie puisque la gangrène n'est qu'"
indirectement ouverte ".
On la débouche si la chambre pulpaire a été inopinément obturée (bourrage alimentaire, pansement
inadéquat).
Après dégagement de l'orifice des canaux, l'ouverture de la chambre pulpaire permet l'évacuation de
gaz (nauséabonds), de sang, de pus, qui soulage très vite le malade, en un quart d'heure celui-ci
peut retrouver le calme.
L'ouverture de la chambre pulpaire est quasi indolore si on l'exécute avec les précautions des gestes
indiquées précédemment. Utiliser une fraise (boule n o 2). Sans perdre le contact de la fraise avec la
dentine, la fraise tourne par à-coups. Prévenir le malade de la sensation de chute de l'instrument qu'il
va ressentir au moment de la pénétration de la fraise dans la chambre, pour éviter chez ce patient
souvent épuisé par la douleur une inquiétude supplémentaire.
Il faut maintenir le drainage ; pour ce faire, le malade doit mettre avant chaque repas une boulette de
coton dans la chambre pulpaire et l'ôter après ; le bourrage alimentaire dans la chambre est ainsi
rendu impossible.
Le succès de ce traitement résulte d'une double action :
- le drainage ;
- les flores canalaire et salivaire sont relativement voisines et les deux milieux sont énergétiquement
semblables. Il n'y a pas de risque de surinfection.
Le succès est le retour à la chronicité de la desmodontite et à la gangrène ouverte.
On prescrit :
- des bains de bouche chauds ;
- des antalgiques ;
- de dormir la tête haute, avec deux oreillers pour éviter toute congestion céphalique inutile.
Pour accélérer l'évolution, si la résolution de la desmodontite aiguë traîne, on peut mettre du
métronidazole dans le canal et refermer sous obturation provisoire comme précédemment décrit pour
la gangrène fermée.
Réaction " biologique " après l'obturation canalaire
Une pulpectomie bien conduite (sans blessure autre que la section pulpaire ni débordements
apicaux) n'a normalement pas de suite douloureuse, ou si peu.
La desmodontite aiguë " biologique " n'apparaît que s'il y a eu des fautes opératoires ou si une
inflammation du desmodonte existait préalablement. L'exemple est caractéristique avec le
granulome : la douleur reflète la rupture d'un équilibre biologique entre l'infection et la défense
leucocytaire et immunitaire. On sait maintenant le rôle des IgE dans une telle réaction qui prend un
caractère anaphylactique ; d'où l'intérêt de toujours désenflammer la desmodontite avant de pratiquer
le parage canalaire, que l'inflammation soit aiguë, bien sûr, mais aussi chronique. Ce genre de
réaction n'existe plus et l'emploi des anti-inflammatoires devient inutile si un pansement au
métronidazole est placé dans le canal gangrené avant son parage mécano-chimique.
Si la radiographie montre une bonne obturation canalaire, désobturer le canal ne sert à rien, sinon à
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Si la radiographie montre une bonne obturation canalaire, désobturer le canal ne sert à rien, sinon à
occasionner une récidive après la seconde obturation canalaire. Il faut faire patienter le malade, lui
prescrire des antalgiques et des anti-inflammatoires.
Les pâtes obturatrices aux corticoïdes diminuent considérablement ces réactions inflammatoires, en
fréquence et en intensité, mais elles ne sont pas sans présenter des inconvénients pour la
cicatrisation apicale ; elles favorisent aussi le camouflage des fautes opératoires. Les corticoïdes
deviennent inutiles s'il y a une séance de prétraitement au métronidazole avant le parage.
Si l'obturation canalaire est incomplète, " refroidir " la dent (antalgiques, anti-inflammatoires, etc.) et
reprendre le traitement canalaire à froid.
Traitement des desmodontites chroniques
Intervention type : traitement d'une gangrène pulpaire ouverte avec granulome
Préambule
- L'opérateur possède une radiographie de la dent.
- La dent ne présente aucune douleur spontanée ni aucune sensibilité provoquée par la pression et la
percussion. La palpation de la région apicale est indolore.
- Comme la pulpe est nécrosée et insensible, comme la desmodontite n'est que chronique, aucune
douleur ne peut se produire au cours de l'intervention, on ne pratique pas d'anesthésie.
- La seule sensibilité qui puisse apparaître est apicale, à la suite d'une piqûre accidentelle du
desmodonte par un instrument ou du tassement de la matière obturatrice canalaire. Mais ce sont là
des incidents opératoires à éviter. Cette sensibilité a le mérite de réduire ces fautes ; toutefois, il n'est
pas conseillé de la rechercher pour connaître la limite de la pénétration et de l'obturation canalaires.
- Tous les actes opératoires relatifs aux pulpectomies se retrouvent ici, ils ne présentent pas de
caractéristiques bien particulières : ouverture de la chambre pulpaire, pénétration radiculaire
(repérage de l'orifice des canaux et leur cathétérisme, détermination de leur longueur, élargissement,
alésage), obturation canalaire.
Il suffit de se reporter à ces rubriques pour en connaître les principes et les techniques.
Nous présenterons une technique très classique, la plus répandue peut-être, puis nous envisagerons
les modifications que l'on peut lui faire subir en tenant compte des états pathologiques rencontrés et
des méthodes de procédés particuliers.
Il s'agit en principe d'une technique en une séance pendant laquelle l'opérateur élimine les amas
pulpaires putrides, désinfecte la dent et obture le ou les canaux.
Toutefois, elle doit être précédée d'une séance de prétraitement au métronidazole pour
désenflammer d'abord le desmodonte.
En réalité on aura deux séances :
- prétraitement ;
- parage.
L'intervention est schématiquement consignée dans le tableau II.
Séance de prétraitement
La séance de prétraitement consiste à :
- mettre la dent à l'abri de la salive (champ opératoire digue) ;
- curetage de la dentine ;
- déposer le métronidazole ;
- obturer provisoirement la dent.
Champ opératoire
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A partir de cet instant, tout apport nouveau de germes est proscrit. On associera des techniques
aseptiques (pour l'instrumentation) à des techniques antiseptiques (pour désinfection du champ et de
la dent).
La digue est mise en place.
On aspire l'eau et la salive contenues dans la dent, on sèche la dent à l'air comprimé, on désinfecte
le champ opératoire et la dent.
Curetage dentinaire
Qui dit curetage dentinaire sous-entend carie ; or la carie est toujours à l'origine d'une gangrène
ouverte, ou indirectement ouverte. Faire un curetage de la dentine, digue en place, offre toujours des
difficultés : la fraise peut déraper à tout moment, percer la feuille de caoutchouc et entraîner le
passage de la salive sur le champ opératoire, l'élimination des débris a lieu par lavage avec
aspiration. On pratique avec précaution de la manière suivante :
- avant la pose de la digue : suppression de l'émail non soutenu à la turbine à l'aide d'une pointe
flamme diamantée ;
- puis la digue posée : curetage total jusqu'à obturation du cri dentinaire.
Ouverture de la chambre pulpaire
Il faut laver largement la cavité, ce qui facilite l'élimination de la dentine curetée et du magma pulpaire
caméral ; on pratique un curetage de la chambre pulpaire avec des excavateurs à tige longue. On
aspire les débris.
Repérage de l'orifice des canaux et de leur direction première
Il faut faire le repérage des orifices des canaux et leur direction première, à l'aide d'une sonde de
Rhein n o 3, puis de fines sondes à canaux.
Ramonage partiel des canaux
Partiel pour éviter tout risque de refoulement septique apical. Le ramonage est fait à sec avec un
racleur de Heström, sans chercher à atteindre l'apex ; il a pour but d'éliminer le plus possible de
pulpe gangrenée. On arrête la pénétration à la première difficulté (coudure...). Ainsi le ramonage est
réalisé sur les 2/3 de la longueur canalaire environ.
Mise en place du pansement
Au bourre-pâte, combler les parties de canaux libérées par ce ramonage avec de la pâte au
métronidazole. Déposer une boulette de coton dans la chambre pulpaire, placer ensuite un ciment
provisoire occlusif.
Durée du pansement
3 à 7 jours : 3 jours au minimum, temps nécessaire au début de la désinflammation du desmodonte.
Séance de traitement proprement dit
- Pose de la digue ;
- dépose du ciment et de la boulette de coton - essuyage de la chambre ;
- mise en place de la solution antiseptique d'irrigation.
Quelle solution ? Une solution détergente au métronidazole serait préférable à toute autre pour avoir
un suivi médicamenteux et éviter des contradictions médicamenteuses. En attendant sa
vulgarisation, on se sert généralement de ClONa. Laisser agir plusieurs minutes avant d'entreprendre
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vulgarisation, on se sert généralement de ClONa. Laisser agir plusieurs minutes avant d'entreprendre
le parage.
" Parage canalaire " proprement dit
Passé ce délai, on commence le cathétérisme puis on prend la mesure réelle des canaux ; ensuite on
commence la pénétration des canaux pour le succès de laquelle un élargissement peut être
nécessaire, ultérieurement un alésage peut être entrepris avec création d'une butée apicale.
La pénétration canalaire s'exécute dans le milieu antiseptique choisi. Ce milieu s'épuise ; il faut
fréquemment le renouveler. Pour cela on absorbe avec du coton ou l'on aspire la solution usagée et
on la remplace par de la fraîche.
Toutes les techniques de pénétration et de parage sont possibles, manuellement, motorisées,
soniques ou ultrasoniques... Nous conservons les manuelles comme exemple. De même, tous les
procédés d'irrigation sont utilisables, de la seringue à la pompe électrique.
L'action des broches est très importante dans la pénétration des canaux infectés, le raclage des
parois doit être efficace, aussi conseille-t-on l'emploi des instruments de Hesdröm (et non celui des
tire-nerfs, peu efficaces et dont les pointes acérées peuvent se fracturer et rester fichées dans la
dentine). On passe alternativement broche et racleur du même numéro avant de passer au numéro
suivant.
En effet, non seulement il faut élargir la lumière du canal, mais il convient en outre de gratter
fortement les parois.
C'est un véritable ramonage du canal qu'il convient d'exécuter.
Les bulles formées par la décomposition des irrigants, s'évacuant vers la chambre, ont le mérite d'y
entraîner les débris du ramonage ; on les y aspire.
L'action simultanée du ramonage et de l'irrigant est totalement arrêtée quand les bulles ou débris qui
remontent dans la chambre pulpaire deviennent propres, puis quand il n'y en a plus.
On peut terminer la désinfection avec les mêmes solutions en pratiquant de grands lavages des
canaux. Il faut éviter que l'aiguille sertisse l'orifice du canal ; le liquide infecté doit ressortir sans force,
le calibre de l'aiguille doit être inférieur à celui du canal élargi.
Séchage
On pratique d'abord l'absorption de la plus grande partie du liquide avec des boulettes de coton.
L'assèchement du canal est fait ensuite avec des pointes de papier ou avec des mèches de coton
montées sur une sonde équarrissoir et préparées à l'avance (plus rigides). Mais il est possible que
ces pointes étalent la boue sur les parois canalaires.
Le séchage d'un canal est arrêté quand une mèche ressort parfaitement nette, sèche et propre. On le
parfait avec une légère insufflation d'air. Il peut arriver que l'apex ait été lésé. Le tissu de granulation
qui s'y trouve donne lieu à un saignement difficile à tarir ; il faut procéder à un tamponnement apical
avec une mèche montée pendant 5 minutes. Mais il vaut mieux éviter cet incident à tout prix, car il
allonge considérablement la durée de l'intervention et retarde la cicatrisation.
Obturation canalaire définitive
On ne la pratique que lorsque le canal est bien sec et qu'il n'existe aucun suintement apical, séreux,
sanguin ou, raison de plus, purulent ; sinon il faut envisager une deuxième séance séparée de la
précédente par un pansement anti-infectieux (métronidazole).
La pâte utilisée n'a pas besoin d'être spécialement antiseptique et anti-inflammatoire, un " eugénate "
suffit. (Il faudra trouver la pâte véritablement neutre).
Contrôle radiographique de l'obturation canalaire
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Une radiographie de contrôle de profil est systématiquement exécutée ; elle est développée sur-lechamp.
On ne considère l'intervention terminée que si l'obturation canalaire est satisfaisante.
Reconstitution provisoire de la dent
Variantes à l'intervention type
Selon l'état pathologique de la gangrène et de ses complications
La description précédente peut servir de base de référence à toutes les variétés de traitements
canalaires des dents infectées. Elle peut subir un certain nombre de modifications selon la forme
clinique de l'infection et ses conséquences pathologiques.
Absence de granulome
L'exemple que nous avons choisi pour l'intervention type est celui d'une gangrène, ouverte,
accompagnée d'un granulome.
La présence d'un granulome assure une limitation du processus infectieux, justifiée par l'existence de
phénomènes immunologiques.
C'est parce qu'il existe un granulome que l'on peut traiter la dent en une fois ; sinon, en cas
d'absence de granulome, l'inoculation septique occasionnée par l'intervention pourrait diffuser dans
les tissus voisins, et même dans le torrent circulatoire par absence de défense immunitaire,
aggravant l'état bactériémique certain consécutif à cette forme de desmodontie.
Quand il n'y a pas de granulome à l'apex d'une dent infectée, il ne faut pas obturer définitivement le
canal dans la séance du " parage ", mais procéder à une désinfection supplémentaire. Le résultat
éloigné est encore satisfaisant (fig. 19).
L'intervention est alors pratiquée avec une deuxième séance de désinfection complémentaire. Le tout
est pratiqué sous couverture antibiotique.
- La séance de prétraitement au métronidazole avant le parage est maintenue.
- Au lieu de pratiquer l'obturation définitive du canal après le parage et une désinfection
extemporanée, on procède à une désinfection prolongée de façon à obtenir une action antimicrobienne
plus poussée. On introduit dans le canal séché de la pâte au métronidazole selon la
technique du prétraitement. C'est une deuxième séance de métronidazole, mais cette fois-ci après le
parage, entre le parage et l'obturation canalaire.
- Le pansement est laissé plusieurs jours : 3 à 7 jours.
- Le débordement apical est sans danger : la pâte est hydrosoluble et non cytotoxique.
- Après l'action de la pâte désinfectante, la deuxième séance de traitement a lieu :
- pose du champ opératoire (digue) ;
- élimination du ciment provisoire ;
- élimination de la boulette de coton située dans la chambre pulpaire ;
- élimination de la pâte pratiquée à l'aide de mèches ;
- lavage du canal au sérum physiologique pour éliminer la pâte désinfectante ;
- séchage du canal, s'assurer de l'absence de tout suintement apical, c'est la règle. Si
exceptionnellement un suintement existe, il faut faire une séance supplémentaire de
désinfection (c'est exceptionnel !) ;
- obturation définitive du canal ;
- contrôle radiographique de l'obturation canalaire ;
- reconstitution provisoire de la dent.
Tout le traitement se fait sous une couverture antibiotique qui dure une semaine.
Fistule
La présence d'une fistule doit rassurer le praticien. Le traitement d'une dent fistulisée a lieu en une
séance, selon les modalités de l'intervention type (il s'agit d'une gangrène ouverte) (fig. 20).
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séance, selon les modalités de l'intervention type (il s'agit d'une gangrène ouverte) (fig. 20).
Si le traitement canalaire fait naître une réaction inflammatoire au niveau du desmodonte les
exsudats peuvent s'éliminer par le trajet fistuleux ; c'est un drainage naturel qui évite toute réaction
aiguë et douloureuse.
La fistule joue le rôle de soupape de sûreté.
On ne pratique plus, comme par le passé, le " traitement d'une fistule " ; c'était une intervention
délicate (lavage du trajet fistuleux à cause de l'antiseptique cytotoxique utilisé) et inutile puisque,
spontanément, quelques jours après l'obturation canalaire, la fistule disparaît. La suppression de la
cause entraîne celle de l'effet.
Il n'y a donc pas de " traitement des fistules ".
Ou bien on supprime la séance de prétraitement au métronidazole, en pensant que la fistule évitera
la poussée aiguë postopératoire qui se traduira par une courte suppuration au niveau de l'orifice
fistuleux, ou bien on souhaite être plus doux et l'on maintiendra la séance de prétraitement et la
fermeture de la fistule au 4 e jour aura lieu plus discrètement. La fermeture de la fistule est le témoin
du succès du traitement canalaire.
Gangrène fermée
L'important est d'éviter à tout prix le contact du contenu canalaire avec la salive pour supprimer le
risque de surinfection.
Le premier temps opératoire est donc impérativement la pose du champ opératoire.
Les temps suivants sont :
- curetage dentinaire, si récidive de carie sous une obturation ;
- trépanation au point d'élection et ouverture de la chambre pulpaire... ;
- la suite comme pour l'intervention type, avec la même variante en cas d'absence de réaction apicale
radiovisible.
Il faut assimiler au traitement des gangrènes fermées les cas où une " reprise du traitement " s'avère
nécessaire. Les modalités opératoires seront les mêmes ; s'ajouteront seulement des actes propres à
retrouver la cavité pulpaire débarrassée de toute trace du traitement précédent (désobturation du
canal, extirpation d'instrument cassé, etc.).
Infection focale
Si dans l'élimination des foyers infectieux susceptibles d'engendrer une infection à distance, et plus
spécialement des foyers dentaires, un traitement conservateur est envisagé, il doit être mené avec
beaucoup de prudence.
Quand ce foyer est une infection canalaire, non seulement il faut le pratiquer avec une séance
intermédiaire de désinfection pour obtenir une stérilisation canalaire prolongée, mais il convient de
faire tout le traitement sous une couverture antibiotique dont la prescription est laissée à la
responsabilité du médecin traitant.
Etat général altéré
Le malade peut être un vieillard, un convalescent, un tuberculeux, un diabétique, etc. Il faut pratiquer
le traitement canalaire comme dans le cas précédent, avec beaucoup de précautions, si besoin après
avis médical.
Evolution - Pronostic
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Contrôle clinique
Il convient d'envisager des conséquences cliniques immédiates qui surviennent dans les jours qui
suivent l'intervention.
Desmodontite aiguë postopératoire
Il faut considérer dorénavant le seul traitement de la gangrène à l'aide de métronidazole placé
directement dans la dent.
Avec le procédé de prétraitement au métronidazole, il n'y a plus de desmodontite, plus ou moins
aiguë, consécutive au traitement.
La desmodontite aiguë postopératoire est le résultat de la rupture de l'équilibre immunologique du
granulome. Il existe un excès d'anticorps, localement et dans le torrent circulatoire, alors que les
antigènes disparaissent brutalement. Le rôle des IgE est important dans ce réveil inflammatoire qui
entraîne un passage de classe IV en classe III de Gell et Coombs.
Avant la pratique d'un prétraitement au métronidazole, cette desmodontite aiguë existait.
Cette desmodontite était très gênante pour le malade, même si le praticien prenait la précaution de
l'informer de l'évolution. Par ailleurs, le patient s'étonnait toujours qu'une dent insensible devînt
douloureuse après le traitement, au risque de le voir perdre confiance en son praticien. Il faut
remarquer aussi que cette réaction postopératoire ne modifiait en rien l'avenir de la guérison. Pour y
remédier on a utilisé des corticoïdes dans les pâtes à canaux.
Les corticoïdes ont des effets divers, favorables ou non :
- inhibition des phénomènes inflammatoires, en particulier l'exsudation en empêchant la diapédèse et
la perméabilité vasculaire ;
- diminution de la fonction phagocytaire ;
- inhibition de la multiplication des cellules lymphocytaires (lymphocytes, macrophages...) ; en
diminuant le taux des lymphocytes, il y a perturbation de la transmission de ce que l'on appelle
l'information antigénique et diminution importante de la formation des anticorps (défense
immunitaire) ;
- inhibition de la formation du collagène, stade capital de la minéralisation (cicatrisation apicale).
- Pour parer à certains inconvénients, on est contraint à certaines obligations :
- nécessité d'adjoindre au corticoïde un agent antimicrobien ;
- nécessité de ne pas utiliser cette médication pendant une période de minéralisation qui deviendrait
alors impossible.
Aujourd'hui, avec le prétraitement au métronidazole, laissé en place de 3 à 7 jours, la
désinflammation des tissus périapicaux, même en évolution chronique, a le temps d'avoir lieu avant
le traitement et l'obturation canalaire définitifs. Les éléments de la défense immunitaire du granulome,
en particulier les IgE, responsables de la réaction postopératoire, disparaissent dans ce délai. Ainsi,
l'emploi des anti-inflammatoires dans les médicaments canalaires ou les pâtes à canaux est devenu
inutile. On peut obturer le canal avec le plus simple eugénate, sans n'avoir plus de réaction de
desmodontite aiguë.
A partir de cette donnée, il faut aussi savoir que l'on ne soigne pas dans une même bouche plusieurs
gangrènes à la fois ou dans des intervalles de temps très brefs. Il faut attendre une à deux semaines
entre chaque traitement pour éviter que les déséquilibres immunologiques ne s'additionnent et ne
créent ainsi des complications aiguës graves par sommation locale et systémique des IgE.
Fermeture de fistule
La fistule joue un rôle de soupape de sûreté pour cette desmodontite postopératoire. Elle constitue
un drainage permanent. Une fois la réaction postopératoire évitée ou terminée, la fistule commence à
se fermer (à partir du 4 e jour), puis à disparaître progressivement.
L'opérateur est témoin du succès du traitement. C'est le bon cas.
Contrôle radiologique
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Passé la semaine qui suit l'intervention, la dent demeure " muette ". Le seul élément qui permette de
s'assurer du succès du traitement est une radiographie prise au moins six mois après l'obturation
canalaire, et qui montre à nouveau une image normale de la région périapicale. L'expérience nous a
appris que, lorsqu'un contrôle radiographique pratiqué le jour même de l'obturation canalaire assure
d'un traitement satisfaisant et d'un foyer peu volumineux (moins de 5 mm de diamètre), il est inutile
d'attendre un semestre ou plus pour reconstituer définitivement la dent ou la prendre comme pilier de
bridge, parce que, dans ce cas, le succès est constant, à quelques rarissimes exceptions près.
De la même manière aucune récidive n'est à craindre.
Par ailleurs, lorsqu'il existe un dépassement important de la matière obturatrice dans le desmodonte
ou dans l'os, un tissu inflammatoire et de résorption persiste, peut-être stérile, mais qui ne permet
plus d'être certain d'un plein succès et qui reste un point d'appel pour une nouvelle infection. Seule la
disparition totale de l'image radiographique assure le pronostic.
Enfin, si l'obturation n'a pas atteint la limite suffisante, même si l'on a pratiqué une séance
d'ionophorèse ou d'Ocalex ® , là aussi le contrôle radiographique à long terme assure du succès
définitif du traitement. Il faut savoir attendre et faire attendre le malade pour restaurer définitivement
la dent ou la prendre comme pilier de bridge.
Ne pas oublier que de nombreux facteurs peuvent réduire le pronostic favorable du traitement :
poches parodontales, surcharges occlusales, isolement de la dent, etc., tous facteurs qui doivent être
traités selon les cas avant ou après le traitement canalaire.
Le contrôle radiographique de la guérison périapicale demande plusieurs mois (en moyenne 6) pour
être affirmatif.
Il est difficile d'affirmer le pronostic pour une desmodontite chronique simple, tant est aussi difficile le
diagnostic radiographique d'une telle desmodontite. Le retour à la normale de la lamina dura sur toute
sa continuité atteste de la disparition de l'inflammation du desmodonte ; mais quand on sait ce qu'est
l'image de la lamina dura, il est difficile d'être très affirmatif.
Par contre, quand il y a granulome, la guérison radiographique est très nette. S'il est vrai que 2
semaines sont nécessaires au retour de la restructuration de l'os alvéolaire et de sa reminéralisation,
il faut que cette reconstruction soit totale dans sa masse pour que toute trace d'image radioclaire
disparaisse.
La rapidité du retour à une image normale dépend :
- de l'âge du malade et de l'ancienneté du granulome, avec ou non présence de sclérose osseuse ;
- des traumatismes opératoires ;
- du débordement de la matière obturatrice canalaire et de sa composition, du durcissement de celleci
;
- du caractère cytotoxique ou non des désinfectants utilisés.
Un délai de 6 mois est une moyenne.
Mais rappelons que la guérison clinique et biologique est beaucoup plus précoce (2 semaines) mais
est asymptomatique.
Contrôle histologique
L'infection du périapex a pour effet de faire naître aux dépens du desmodonte et de l'os alvéolaire un
tissu de granulation, tissu toujours réversible comme l'on sait, dans la mesure où la cause qui l'a
engendré (ici l'infection canalaire) disparaît et n'est pas remplacée par d'autres facteurs
(traumatismes opératoires, débordement de l'obturation canalaire). Le tissu inflammatoire est
accompagné de nombreux vaisseaux néoformés et de cellules inflammatoires : polynucléaires,
lymphocytes, plasmocytes et macrophages.
Le processus cicatriciel a lieu sous l'influence des leucocytes neutrophiles qui ont une action
bactéricide et phagocytaire ; les lysosomes sont des " sacs à enzymes " qui inhibent les produits
toxiques provenant de la mort des cellules ; les macrophages phagocytent les corps étrangers et
possèdent un matériel enzymatique actif qui détruit les germes et les cellules nécrosées ; les petits
lymphocytes qui, en plus de leur action enzymatique, contiennent de l'acide ribonucléique (ARN) et
qui peuvent donner naissance aux plasmocytes, eux-mêmes générateurs d'anticorps et d'ARN.
Durant la guérison, on assiste à la disparition progressive des phénomènes inflammatoires, de
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Durant la guérison, on assiste à la disparition progressive des phénomènes inflammatoires, de
l'oedème et des néovaisseaux. Les fibroblastes s'associent en dehors des cellules pour former des
fibres collagènes ; la fibrose est le résultat de la guérison. En même temps, du cément est déposé au
niveau des zones radiculaires résorbées, il comble les lacunes puis a tendance à obturer l'orifice
apical. A la périphérie du foyer, les ostéoblastes réapparaissent et élaborent une matière osseuse.
L'os alvéolaire est régénère. Le desmodonte retrouve sa structure normale. Cette réparation
demande environ 6 mois pour être radiovisible (fig. 20). Cette évolution favorable peut rencontrer
certaines difficultés. Dans le cas d'épithéliogranulomes, dont le diagnostic est impossible à faire
cliniquement, il peut se produire une évolution kystique après le traitement. Selon Matsumoto et coll.,
il y a seulement 38,5 % de succès pour des images radioclaires dont le diamètre est supérieur à 5
mm. Dans les cas favorables, les cellules épithéliales subissent l'action des macrophages. Un
débordement de la matière obturatrice engendre le maintien du tissu inflammatoire et interdit la
cicatrisation (fig. 9).
L'existence d'une hémorragie et la formation d'un caillot apical retardent la cicatrisation, car ils
doivent être résorbés pour que la cicatrisation soit complète. Toutefois, Nygaard-Ostby cherchait
toujours à les faire naître à l'intérieur de la portion apicale du canal : en effet, selon lui, le caillot
constitue une trame tissulaire qui favorise la cicatrisation et la cémentogenèse à l'intérieur du canal.
C'est la recherche d'un tissu, d'une trame cellulaire entre la matière obturatrice et le tissu en voie de
cicatrisation.
Les schémas de la figure 21 montrent le principe général de la cicatrisation du tissu conjonctif, qu'il
soit desmodontal ou pulpaire.
L'étendue de la destruction intervient dans le processus réparateur ; un foyer peut persister (fig. 22)
ou ne jamais disparaître complètement ; il peut être aussi la qualité de la réponse immunitaire (fig.
23).
Un certain nombre de facteurs généraux interviennent dans la cicatrisation. Seltzer a montré que les
succès sont plus nombreux chez les jeunes (87,8 % à 20 ans) que chez les patients âgés (81,3 %).
L'" âge " du granulome intervient aussi. L'image d'un granulome ancien, bordé de sclérose osseuse,
est plus longue à disparaître.
Chez les tuberculeux, le processus fibreux est retardé.
Chez les diabétiques, il existe toujours un risque d'infection. Le traitement conservateur peut échouer
et l'extraction devient le seul traitement. Un bon équilibre hormonal et la présence de vitamines sont
nécessaires à la cicatrisation (vitamines C pour la formation du collagène, D pour la calcification).
Le traitement de la gangrène pulpaire est dorénavant une intervention très courante. Toutefois,
mettant en cause les réactions profondes de l'organisme, elle doit être pratiquée avec beaucoup de
précautions car elle peut être à l'origine de complications infectieuses très graves.
Parmi tous les procédés thérapeutiques proposés actuellement, il semble que l'évolution se fasse de
plus en plus vers des formules plus biologiques que mécaniques, vers une désinfection plus
spécifique qu'aveugle.
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