etude epidemio clinique de l'epidemie de fievre jaune a bafoulabe ...
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Etu<strong>de</strong> épidémio-<strong>clinique</strong> <strong>de</strong> l’épidémie <strong>de</strong> fièvre <strong>jaune</strong> à Bafoulabé en 2005<br />
ANNEXES<br />
ANNEXE I<br />
FICHE D’ENQUETE DE THESE : FIEVRE JAUNE (1)<br />
DATE D’ETABLISSEMENT DE LA FICHE :<br />
1- IDENTITE DU MALADE :<br />
Nom :………………… Prénom : …………….. Age : …………… Sexe : …………..<br />
2- DOMICILE<br />
Région………………..Cercle…………………..Arrondissement……………………..<br />
Village ou Quartier…………Etat vaccinal oui O date…../…../19…. ;Non O<br />
3- Date <strong>de</strong>s premiers signes <strong>de</strong> la maladie…………../…………………./2005<br />
Principaux signes constatés :<br />
Fièvre : (en <strong>de</strong>gré)……………..<br />
Ictère : oui O non O<br />
Hémorragie : oui O non O<br />
Albuminurie : oui O non O<br />
Symptômes : oui O non O<br />
Autres : préciser<br />
4. Présence d’autres cas<br />
Dans la famille : oui (nbre) O non O<br />
Dans le village ou quartier : oui (nbre) oui O non O<br />
Présentée et soutenue par Mr Mamadou Cissoko<br />
Thése <strong>de</strong> mé<strong>de</strong>cine - 82 -
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