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etude epidemio clinique de l'epidemie de fievre jaune a bafoulabe ...

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Etu<strong>de</strong> épidémio-<strong>clinique</strong> <strong>de</strong> l’épidémie <strong>de</strong> fièvre <strong>jaune</strong> à Bafoulabé en 2005<br />

ANNEXES<br />

ANNEXE I<br />

FICHE D’ENQUETE DE THESE : FIEVRE JAUNE (1)<br />

DATE D’ETABLISSEMENT DE LA FICHE :<br />

1- IDENTITE DU MALADE :<br />

Nom :………………… Prénom : …………….. Age : …………… Sexe : …………..<br />

2- DOMICILE<br />

Région………………..Cercle…………………..Arrondissement……………………..<br />

Village ou Quartier…………Etat vaccinal oui O date…../…../19…. ;Non O<br />

3- Date <strong>de</strong>s premiers signes <strong>de</strong> la maladie…………../…………………./2005<br />

Principaux signes constatés :<br />

Fièvre : (en <strong>de</strong>gré)……………..<br />

Ictère : oui O non O<br />

Hémorragie : oui O non O<br />

Albuminurie : oui O non O<br />

Symptômes : oui O non O<br />

Autres : préciser<br />

4. Présence d’autres cas<br />

Dans la famille : oui (nbre) O non O<br />

Dans le village ou quartier : oui (nbre) oui O non O<br />

Présentée et soutenue par Mr Mamadou Cissoko<br />

Thése <strong>de</strong> mé<strong>de</strong>cine - 82 -

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