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etude epidemio clinique de l'epidemie de fievre jaune a bafoulabe ...

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Etu<strong>de</strong> épidémio-<strong>clinique</strong> <strong>de</strong> l’épidémie <strong>de</strong> fièvre <strong>jaune</strong> à Bafoulabé en 2005<br />

FICHE DE RENSEIGNEMENT POUR PRELEVEMENT FIEVRE JAUNE (2)<br />

LIEU DE RESIDENCE DU MALADE :<br />

Pays : Région : Cercle :<br />

Ville ou Village Quartier :<br />

IDENTITE DU MALADE :<br />

Nom : Prénoms : Age :<br />

Nom du Père : sexe<br />

Date d’apparition <strong>de</strong> l’ictère :<br />

Date du N° prélèvement :<br />

RENSEIGNEMENTS CLINIQUES :<br />

Ictère : Symptômes :<br />

Fièvre : Hémorragiques : lesquels :<br />

Albuminurie :<br />

Antécé<strong>de</strong>nts <strong>de</strong> vaccination antiamarile<br />

A Bamako, le<br />

Présentée et soutenue par Mr Mamadou Cissoko<br />

Thése <strong>de</strong> mé<strong>de</strong>cine - 84 -

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