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des endoprothèses nues, par la nécessitéd’attendre la réendothélialisationde celles-ci, qui nécessite en général4 à 6 semaines, ce qui permet, par lasuite, d’alléger le protocole en poursuivantun seul des antiagrégants, l’inclusionendothéliale du matérielprothétique le rendant peu trombogène.Le choix du type d’antiagréganten monothérapie, dans ce cas, n’estpas tranché, sachant qu’alors, il n’y aaucune preuve de la supériorité del’un par rapport à l’autre.La problématique se complique nettementavec les interrogationsactuelles (sans preuve formelle à cejour, les doutes ayant été émis sur desméta-analyses dont on connaît leslimites) (Fig. 1 et 2) concernant lesendoprothèses actives, notammenten ce qui concerne le risque dethrombose tardive, imposant la poursuiteau long cours de l’aspirine etdes thiénopyridines, dont l’arrêt prématuré,accidentel ou non, est laplupart du temps à l’origine desthromboses tardives de stent, auxconséquences dramatiques (7, 8). Cesendoprothèses bioactives sontresponsables localement, au sited’implantation coronaire, d’unedésendothélialisation totale et chroniquede la zone couverte, laissantparfois le matériel implanté à nudans la lumière coronaire, créant undéfaut d’apposition sur la paroi coronaire,ce qu’augmente le risquethrombogène, surtout si le noyau lipidiquede la plaque sous-jacente estmis à nu (9).Au-delà de l’effet “cosmétique” de cesendoprothèses actives en terme deresténose angiographique et de tauxde revascularisation de la zone traitée(target lesion revascularization desAnglo-saxons), mais sans bénéficeprouvé aujourd’hui sur la mortalité,le risque d’événement cardiaquegrave (décès et infarctus liés à unethrombose de stent) semble supérieuravec les stents bioactifs, de manièresignificative avec le sirolimus,moindre et non significative avec lepaclitaxel (10, 11).> Bénéficesde l’activité physiqueDans le cadre de la prévention secondaireaprès un accident coronarien aigu ouune angioplastie coronaire réglée, sontunanimement reconnus les bénéficesde la poursuite régulière et suffisanted’une activité physique adaptée, quele patient ait été précédemment sportifou non.Rappelons-nous qu’à ce jour, et malgréle caractère redondant de l’ordonnance“basique” du coronarien enprévention secondaire (bêtabloquants,IEC, antiagrégants, statines, ± éplérénone,± acides oméga 3), aucune decelles-ci ne peut se targuer d’avoirautant d’effets pléiotropes que l’activitéphysique et sportive assidue etadaptée (12, 13), et ceci, quel que soitle niveau de la fraction d’éjection ventriculairegauche.Hambrecht (1) a remarquablementenfoncé le clou, en montrant l’intérêtd’un reconditionnement à l’effort chezle coronarien stable.Rappelons aussi, de manière nonexhaustive, les incomparables et multiplesbénéfices de l’activité physiquerégulière (Tab. 1).> Problématiquede la pratique sportiveintensive ou inadaptéeLa plupart du temps, les patients quiont reçu un reconditionnement à l’effortau décours d’un événement coronarien,en connaissent les règles debonne pratique afin d’en tirer un maximumde bénéfices. C’est souvent le casdes patients ayant suivi les différentesphases, entretenant par la suite leursacquis au sein des associations “cœurDossieret santé”. Ils connaissent leurs limitesde pratique, s’aident, pour les plusassidus, d’un cardiofréquencemètre, etoublient l’esprit de compétition.Malheureusement, certains patients,sous le coup d’une prise de consciencesoudaine mais excessive, voire débordante,ou niant sciemment leur pathologiecoronarienne, poursuivent ouaccentuent le volume et l’intensité deleur pratique habituelle, et en viennentà dépasser la simple notion de prévention,sensibilisés par l’ultramédiatisationdes activités sportives.Il en découle une activité sportiveinadaptée, excessive, parfois dans uncontexte de maîtrise incomplète desfacteurs de risque, exposant ce type depratiquants à une récidive d’événementcardiovasculaire grave, le risqued’accident cardiaque étant proportionnelà l’intensité de la pratique, à unniveau et dans un contexte inhabituels.Les recommandations (aucun patientn’a d’obligation d’y adhérer soit dit enpassant, un simple certificat médical decomplaisance ou une non-révélationd’antécédents personnels cardiovasculairesen dehors du parcours de soinshabituel permettant tous les excès !),mises à jour récemment par les sociétésaméricaines et européennes (14, 15),sont d’ailleurs assez restrictives pour lecoronarien, qui ne peut pas, en général,prétendre à la poursuite d’activitésde compétition, en tout cas pour desactivités à forte composante à la fois statiqueet/ou dynamique.De nombreux travaux ont confirmé,selon le type de pratique sportive, desmodifications aiguës ou chroniquesdes paramètres hématologiques, fibrinolytiqueset hémostatiques (16, 17).Cela laisse à penser qu’il existerait, lorsde pratiques inadaptées, des modificationspéjoratives de tous ces paramètres,pouvant aboutir à uneaugmentation majeure du risquethrombotique, surtout en présenced’une endoprothèse coronaire.Dossier19 Cardio&Sport • n°14