LES EXOTROPIES - Strabisme

4Les études statistiques donnent un pourcentage beaucoup plus élevé d’exotropiesprécoces, c’est-à-dire apparues avant l’âge de 2 ans : Costenbader43 %, Krzystkowa 34,5 %, Hall 37 % & Holland 70 %.Dans une statistique nantaise récente portant sur 212 cas (Quéré et Bouchut1 993) nous avons trouvé les résultats suivants :• Avant 2 ans : 43 % (92 cas) ;• 2 à 6 ans : 25 % (53 cas)• Après 6 ans : 32 % (67 cas).On conçoit les conséquences de cette précocité relative sur l’évolution dela binocularité.Étiopathogénie des exotropiesOn a formulé à leur propos de multiples hypothèses qui d’ailleurs sontcommunes aux ésotropies et aux exotropies. Les diverses théories peuventse classer sous 6 rubriques :• Anomalie primitive de la fusion (Worth 1929) ;• Anomalies anatomiques congénitales capsulo-musculaires (von Graefe1857, Hesse 1932, Nordlow 1964 & Scobee 1948) ;• Atteinte neurogène périphérique (Snellen 1913) ;• Dérèglement accommodatif (Donders 1864) ;• Dérèglement proprioceptif (Keiner 1951 & Mitsui 1980) ;• Dérèglement innervationnel (Mackensie 1855, Chavasse 1939 &Cüppers 1966).Réalités physiopathologiquesLes diverses théories qui ont été avancées sont largement spéculatives etn’ont aucune incidence pratique. En revanche l’analyse de la séméiologie desexotropies permet de faire 8 constatations essentielles qui ont un intérêtphysiopathologique et thérapeutique majeur.1re constatation : la divergence normale etpathologique est une fonction activeSelon l’opinion classique de Scobee (1 948) et de Costenbader (1 950), ladivergence est un simple relâchement ou, dans les cas pathologiques, uneinsuffisance de la convergence. Leur argument principal est qu’il n’y a pas decentre de contrôle identifié de cette fonction. Mais on a montré depuis que lenoyau de Perlia n’existe pas, aussi en va-t-il de même pour la convergence.Deux arguments prouvent que la fonction de divergence est une fonctionactive :• Les études électromyographiques chez les sujets normaux (Adler1953, Breinin 1957) et dans les exotropies intermittentes (Tamler etJampolsky 1967 & Scott 1973), ont démontré la présence d’importantesdécharges EMG dans les droits latéraux lors de la divergence.• On sait également que la paralysie de la divergence est une réalitéclinique ; elle est caractérisée par une exodéviation de loin et une orthophoriede près ; les ductions sont normales ; l’angle est inchangédans les versions ; enfin précisément à l’épreuve des prismes on ne metpas en évidence de « firing » EMG dans les droits latéraux. Il n’y a doncaucune ambiguïté avec l’hypothétique double paralysie isolée des droitsmédiaux.2e constatation : les exotropies parétiques sont raresUne atteinte neurogène ou capsulo-musculaire (signe de duction passivepositif) Dans 90 % des exotropies, cliniquement les ductions statiques sontnormales. À l’enregistrement EOG on constate, comme dans les ésotropiesprimitives, moins de 5 % de dyssynergies paralytiques. En revanche les dyssynergiesdissociées sont notées dans moins de 10 % des cas alors qu’elles sontretrouvées dans plus de 50 % des ésotropies (Quéré 1983). Cette constatationhttp://www.strabisme.net