LES EXOTROPIES - Strabisme

22• L’exotropie est plus grande de près que de loin où le sujet est souventorthophorique ;• Au synoptophore la fusion est médiocre, la neutralisation importante, laconvergence faible et la vision stéréoscopique mauvaise.Ce tableau peut se rencontrer en dehors de la myopie, ou en cas d’anisométropieavec un œil myope qui sert en vision de près et l’autre œil en visionde loin.Les exotropies intermittentes à type excès dedivergenceLe début est généralement tardif, vers 3-5 ans ; en fait, en examinant lesenfants dès la 1re année, on se rend compte que le début réel précoce n’estpas rare, mais ce sont des strabismes intermittents (l’écran translucide permetde voir très tôt une exodéviation derrière l’écran).Le sujet accuse de gêne visuelle, surtout à la lumière vive ; il se plaint rarementde diplopie, mais ferme un œil « au soleil » (toujours le même) ; àl’interrogatoire, ce seul signe permet de faire le diagnostic d’excès de divergence.L’amblyopie profonde est exceptionnelle ; mais on peut noter une amblyopielégère, unilatérale de l’œil habituellement dévié. Même en l’absenced’amblyopie, un œil est généralement nettement directeur, avec neutralisationmarquée de l’autre œil. Le traitement précoce de cette neutralisation est trèsimportant, comme dans les strabismes accommodatifs qui sont l’équivalentpour les ésotropies des strabismes divergents intermittents.La réfraction est indifférente (contrairement à la forme précédente).L’intermittence est le caractère fondamental de ces exotropies. Elle peutvarier beaucoup d’un sujet à l’autre. En effet la déviation peut n’apparaîtreque de temps en temps ; parfois au contraire le strabisme semble au départconstant et il faut un examen minutieux pour révéler le contrôle possible dela déviation.On peut constater :• Dans la vision de loin, une exophorie importante ou une exotropie ;• Dans la vision de près, une orthophorie ou une exophorie.Deux erreurs sont à éviter :• On conclut trop vite à une exophorie et on oublie de faire un examensous-écran de loin ; il suffit de faire lire le sujet de loin avec un écrantranslucide devant un œil, la déviation devient alors évidente ;• À l’opposé, on dissocie d’emblée le sujet par un examen sous-écranmal fait (occlusion alternée par exemple), on pense que l’exotropie estconstante alors qu’au départ il y avait une exophorie-tropie.Le Punctum Proximum de convergence (PPC) est normal s’il n’y a pas d’insuffisancede convergence ajoutée. L’amplitude de convergence aux prismeset au synoptophore peut être normale.L’examen de la vision binoculaire est essentiel.Généralement le sujet neutralise quand il diverge ; quand il contrôle, lavision binoculaire est correcte.Dans certains cas, on peut noter une dualité de correspondance rétinienneen vision de près ; quand le sujet contrôle, la correspondance rétinienne estnormale. En vision de loin, quand il diverge, on peut avoir une correspondancerétinienne anormale : c’est la dualité de la correspondance rétinienne selonles conditions visuelles.Enfin, il faut souligner la fréquence d’un élément vertical de loin quand lesujet diverge (hypertropie de l’œil dévié). Mais cet élément vertical disparaîtquand le sujet contrôle. Dans d’autres cas, l’élément vertical ne disparaît pas(GO) et doit être traité pour lui-même.http://www.strabisme.net