LES EXOTROPIES - Strabisme

sans scléropexie : anses de Gobin, anses au talon de Weiss, arcs de Julou etsutures ajustables.Comme Julou (1) faisait état de 95 % de bons résultats en un seul tempsopératoire dans la chirurgie des ésotropies, nous avons voulu expérimenter saméthode. Bien entendu nous avons respecté scrupuleusement sa techniqueet les dosages qu’il nous a indiqués. 77 arcs primaires bilatéraux ont aboutià 44 % de divergences > à 10 ∆ ; la plupart sont apparues entre le premier etle troisième mois après l’intervention. Cette éventualité est bien plus raredans la cure des ésotropies récidivantes : 23 % de divergences > à 10 ∆ après38 arcs secondaires. Une exotropie consécutive nous paraît donc fréquentequand il n’y a pas de scléropexie du tendon du droit médial surtout si celui-ciest indemne de toute action opératoire antérieure.Les exotropies à long termeLe délai d’évolution va de 2 à 20 ans. Cette éventualité est possible avec toutesles techniques et s’explique fort bien. En effet, nous savons que la chirurgiedes ésotropies est dans l’immense majorité des cas une compensation périphériqued’un désordre dystonique central par excès de convergence, maisqui, le plus souvent, va rester latent.Les travaux de Uemura (21) et les nôtres (4-10) sur le signe de l’anesthésieprouvent que cette dystonie oculogyre a une tendance naturelle à diminueravec le temps. Une telle régression explique que la divergence est une éventualitélogique dans la mesure où l’on a modifié d’une façon importante labalance périphérique des forces actives et passives.Un recul de maintenant plus de 15 ans nous permet de savoir qu’avec laFadenoperation, dont l’action est purement innervationnelle, cette éventualitéest rare. Au contraire il n’en va pas de même avec les techniques de récessionet de résection. Ainsi Gouray en 1982 a constaté qu’après 10 ans, sur 87 casd’ésotropie ayant subi une récession bilatérale de 4 à 5 mm des droits médiaux,52 avaient une divergence (communication personnelle).Degré de divergenceLes travaux de notre équipe entre 1984 et 1987 (15-16-17-18) ont montré quepour parler d’un bon résultat moteur il faut que l’angle maximum résiduelsoit ≤ à 8 ∆ horizontales - 4 ∆ verticales. Quand la déviation résiduelle est danscette marge la récupération d’une union binoculaire est constatée dans 95 %des cas. Au contraire, au-delà de cette marge une suppression plus ou moinsprofonde est habituelle.Dans notre série, la répartition est la suivante pour l’angle de loin :2720 ∆ ≥ X > 10 ∆ 49 32 %30∆ ≥ X > 20 ∆ 45 28 %40∆ ≥ X > 30 ∆ 38 22 %X > 40 ∆ 28 18 %68 % des sujets avaient donc une exotropie > à 20 ∆, c’est-à-dire esthétiquementintolérable.Type angulaireNous n’avons tenu compte d’une différence entre les angles de loin et deprès que lorsqu’elle est supérieure à 10 ∆.Angle de loin ≈ angle de près 119 74 %Angle de loin > angle de près 27 17 %Angle de loin < angle de près 14 9 %On retrouve apparemment les 3 types classiques des exotropies primitiveset l’on note que la forme basique est l’éventualité de loin la plus fréquente.Mais les cas avec incomitance loin-près ne peuvent nullement être interprétéscomme les exotropies primitives (exotropies par hyperdivergence ou hypoconvergence).Les conditions motrices sont très différentes ; en effet il existe unhttp://www.strabisme.net