LES EXOTROPIES - Strabisme

29Tem (mm) ≤ 0 1 à 4 5 à 8 ≥ 9 TotalDysynergie paralytique = 03 8 20 13 4470 % 30 %Dysynergie paralytique = +1 4 13 11 2962% 38 %Total 4 12 33 24 73Tab 3. Dyssynergie paralytique et élongation du droit médial : 73 ré-opérations.Il ressort de ces tableaux statistiques 2 constatations essentielles qui sontcontraires aux « impressions cliniques » que nous avions :• Il n’y a aucune corrélation d’une part entre la grandeur de l’angle etl’incidence de la dyssynergie paralytique ;• Il n’y a également aucune corrélation entre le degré d’altération del’élongation musculaire et la dyssynergie paralytique.La conclusion nous semble évidente : la très grande majorité des exotropiesconsécutives sont multifactorielles. Chaque cas est le quotient original etcomplexe de plusieurs paramètres qu’il faut dans toute la mesure du possibleidentifier si l’on veut aboutir au succès du nouveau temps chirurgical.Les facteurs verticauxNous avons retrouvé un facteur vertical dans 44 % des cas.Les facteurs verticaux non systématisés sont rares. Nous en avons dénombré4 cas ; tous concernent des sujets ayant subi 3 interventions et plus présentantdes cicatrices capsulo-musculaires considérables.Les facteurs verticaux systématisés tels qu’on les constate dans 60 à 65 %des ésotropies sont la règle. Tout donne à penser qu’ils préexistaient à l’exotropiesecondaire. Deux éventualités sont très différentes :• S’ils ont été négligés, le plus souvent leur neutralisation chirurgicale nepose aucun problème ;• En revanche, il n’en va pas de même si une mauvaise technique a déjàété appliquée, en particulier sur les muscles obliques ; en général 9 foissur 10 on constate alors des cicatrices irrémédiables empêchant le succèsd’une action complémentaire.Facteurs viscoélastiques iatrogènesLeur évaluation est pratiquement toujours per-opératoire ; elle est essentiellesi l’on ne veut pas aboutir à un nouvel échec. Ces réactions cicatriciellesconcernent d’une part les anciens foyers opératoires, d’autre part l’élongationdes muscles antérieurement opérés.Les cicatrices des foyers opératoiresDans notre série ces anomalies iatrogènes capsulo-aponévrotiques ont étéconsignées sur le compte rendu opératoire dans 60 cas (37 %) :• Réactions fibroblastiques ou incarcérations capsulaires : 37 cas (23 %) ;• Granulomes exubérants et hernies graisseuses : 10 cas (6 %) ;• Syndrome d’adhérence du droit latéral et de l’oblique inférieur : 13 cas(8 %) ; 9 étaient exogènes et 4 personnels.À l’exception de cette dernière éventualité qui donne un test de ductionpassive nettement positif, aucune méthode clinique ne permet d’évaluer lesconséquences angulaires exactes de ces cicatrices capsulo-conjonctivalesd’autant plus qu’elles sont importantes et que tous les muscles horizontauxont été touchés. Nous avons vu qu’elles sont parfois responsables de facteursverticaux non systématisés dont la neutralisation chirurgicale est d’une difficultéextrême.Le test d’élongation musculaireOn sait que normalement l’élongation de tous les muscles droits est de 10-12 mm.http://www.strabisme.net