PréambuleNEUROCHIRURGIE ET ACTIVITES INTERVENTIONNELLESPAR VOIE ENDOVASCULAIRE EN NEURORADIOLOGIE• Préambule explicatif sur la radio chirurgieen conditions stéréotaxiquesLa radio chirurgie ou radiothérapie hautement conformationnelle en conditions stéréotaxiques est unetechnique utilisée par les neurochirurgiens et les radiothérapeutes. C'est une technique non invasivepermettant de traiter des malformations artério-veineuses, des tumeurs bénignes (neurinome del'acoustique, méningiomes, adénomes hypophysaires) le plus souvent ou des cancers (métastasescérébrales surtout plus rarement gliomes) sans avoir recours au geste chirurgical. Elle consiste àirradier une zone du cerveau de manière très précise, cette irradiation se faisant dans des conditionsdites stéréotaxiques (avec repérage par cadre stéréotaxique).L’évolution technologique en radio chirurgie, historiquement une irradiation en dose unique aveccadre invasif (gamma-Knife puis X-Knife), inclut aujourd’hui d’autres modalités qui élargissent lechamp des applications.La radio chirurgie classique reste encore incontournable pour certaines indications, notamment deneurochirurgie fonctionnelle ou pour traiter des lésions de petite taille située en très grande proximitéde régions cérébrales hautement fonctionnelles.Au terme radio chirurgie s’est associé ensuite le terme radiothérapie en conditions stéréotaxiques quiimplique un système de contention suffisamment performant pour permettre une précisiongéométrique proche ou équivalente de celle offerte par un cadre stéréotaxique classique (invasif).C’est en fait une contention par masque conformationnel rigide associée à un système d’ajustementtemps réel par l’accélérateur qui permet l’appellation radio chirurgie.La radio chirurgie est couverte aujourd’hui par trois grands types de système :- un Gamma Unit (Gamma-Knife),- un accélérateur fixe micromultilames à table mobile (Novalis),- un accélérateur robotisé (Cyberknife).Les accélérateurs (Novalis et Cyberknife) ont aussi permis d’étendre le principe de la radio chirurgieà l’ensemble du système nerveux et à ses enveloppes, soit au système crânio-rachidien.La suppression des cadres invasifs a autorisé de petits fractionnements de dose pour améliorer latolérance et réduire les risques de radiolésions au tissu sain.La radio chirurgie stricto sensu nécessite des appareils dédiés, c’est-à-dire dont la conception a étéfaite pour répondre de manière maximale aux contraintes de la dose unique (cf. les 3 appareils cidessus).D’autres appareils non dédiés sont optimisés par des adaptations mécaniques secondaires,mais offrent moins de garanties techniques pour délivrer des doses uniques très élevées.En pratique aujourd’hui, certaines lésions courantes comme des métastases et des méningiomespeuvent être traités indifféremment en radiothérapie fractionnée courante ou en radio chirurgie(système dédié ou non).Le traitement d’autres pathologies complexes, comme des malformations artério-veineuses MAV),des tumeurs bénignes en zone hautement fonctionnelle (hypophyse, neurinome, certainsméningiomes…), des récidives en zones irradiées (tumeur, MAV…) et des traitements fonctionnels(douleur, voire épilepsie…), doit impérativement être réalisé sur des machines dédiées (en doseunique ou mini fractionnement).Un travail conjoint de l’ASN 21 et de la SFRO 22 , actuellement en cours, a pour objectifs :• De définir précisément l’activité de stéréotaxie et en particulier le terme de « radio chirurgie »qui correspond à un traitement à dose unique, en intracérébral, réalisé en conditionsstéréotaxiques, à l’aide d’un cadre invasif 23 .• D’optimiser l’organisation de l’activité de radiothérapie intracérébrale en conditionsstéréotaxiques en France (mise en place en 2012 d’un enseignement spécifique délivré par lesneurochirurgiens et les oncologues radiothérapeutes, proposition de recommandationsconcernant la sécurité des traitements).21 Agence de sûreté nucléaire.22 Société Française de Radiothérapie Oncologique.23 JP Gérard et al : Avis du groupe de travail missionné par l’Autorité de sûreté nucléaire concernant l’activité de radiothérapie stéréotaxique,Cancer Radiothérapie 16S (2012, S5-S9).<strong>ARS</strong> Rhône-<strong>Alpes</strong> – <strong>ARS</strong> d’Auvergne <strong>SIOS</strong> « <strong>Sud</strong>-<strong>Est</strong> » 2013-2018 68
PréambuleNEUROCHIRURGIE ET ACTIVITES INTERVENTIONNELLESPAR VOIE ENDOVASCULAIRE EN NEURORADIOLOGIELes indications actuelles de stéréotaxie intracrânienne sont 24 :• Les tumeurs bénignes : méningiomes, neurinomes, adénomes hypophysaires… soit 35%des indications.• Les anomalies vasculaires en particulier malformations artério-veineuses soit 14% desindications.• Les tumeurs malignes : métastases cérébrales principalement, soit 42% des indications.• Les indications fonctionnelles : névralgies trigéminales essentiellement, Parkinson,épilepsie (Gamma Knife), soit 8 % des indications.24 Note de cadrage HAS avril 2010 p10-12 : Evaluation et place de l’irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques (radio chirurgie etradiothérapie fractionnée) dans le traitement des pathologies non cancéreuses.<strong>ARS</strong> Rhône-<strong>Alpes</strong> – <strong>ARS</strong> d’Auvergne <strong>SIOS</strong> « <strong>Sud</strong>-<strong>Est</strong> » 2013-2018 69
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