Journal ASMAC No 3 - Juin 2016

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PERSPECTIVES local systématique représente la plus importante mesure pour les empêcher. Illustration 2: Traitement échelonné de la dermatite atopique Les patients atteints d’une dermatite atopique grave qui ne répondent pas au traitement local adéquat souffrent au quotidien. Leur qualité de vie est nettement réduite, raison pour laquelle il ne faut alors pas attendre pour entreprendre un traitement systémique. En premier lieu, on emploie la ciclosporine dosée à 3–5mg/kg de poids corporel. En cas de non-réponse ou de contre-indications, on peut aussi envisager d’utiliser le mycophénolate mofétil, le méthotrexate ou l’azathioprine. La prescription de corticostéroïdes systémiques doit être limitée à des exacerbations sévères pour une durée de traitement de sept à dix jours au maximum. sion réduite ou des mutations des protéines structurelles telles que la filaggrine, les modifications de l’adhésion cellulaire et un déficit en peptides antimicrobiens se traduisent par un trouble des défenses immunitaires. Les agents pathogènes pénétrants sont détectés par les kératinocytes et le système immunitaire, ce qui déclenche la sécrétion d’alarmines (p. ex. TSLP, IL-33). Cela provoque une réaction inflammatoire de la peau, qui présente un profil typique pour la dermatite atopique de lymphocytes auxiliaires T2 avec participation de cellules T et B, éosinophiles ainsi que d’interleukine (IL)-5 et -13. De nouvelles études ont montré qu’outre l’axe lymphocytes auxiliaires T2, les cellules auxiliaires T22 sont également fortement activées. Principes thérapeutiques En se basant sur notre compréhension des processus pathogénétiques, le rétablissement de la fonction de barrière cutanée et l’endiguement de l’inflammation sont les éléments clés du traitement de la dermatite atopique: premièrement, un traitement de base émollient et deuxièmement, un traitement anti-inflammatoire efficace (topique ou systémique). Les directives actuelles prévoient un traitement échelonné, suivant le degré de gravité (illustration 2). Traitement personnalisé Dans le quotidien clinique, les patients présentent différentes formes de dermatite atopique. Il est donc nécessaire d’adapter les principes thérapeutiques généraux au cas concret. Dans la poussée aiguë, on utilise principalement des corticostéroïdes topiques, dont la concentration et/ou la fréquence d’application peuvent être réduites en cas d’amélioration des symptômes. Un traitement à intervalles est indiqué pour un traitement prolongé aux corticostéroïdes. Les inhibiteurs de la calcineurine (pimecrolimus, tacrolimus) constituent une alternative de traitement pour la dermatite atopique de gravité légère à modérée. De récentes études ont démontré leur efficacité et innocuité chez les enfants sur une période de traitement de cinq ans. Contrairement à ce que l’on craignait, les patients traités aux inhibiteurs de la calcineurine topiques ne présentent pas de risque accru d’être atteints de lymphomes ou carcinomes. Chez la plupart des patients souffrant de dermatite atopique, la peau est colonisée par des bactéries telles que le Staphylococcus aureus qui jouent un rôle dans la pathogenèse. Pour réduire la densité des bactéries et réhydrater la peau, il convient d’intégrer une douche ou un bain quotidien dans le plan de traitement. Un traitement aux antibiotiques systémiques n’est indiqué qu’en cas de fortes superinfections. Notamment les patients souffrant d’une dermatite atopique grave ont tendance à développer des complications telles que l’eczéma herpétique. Les lésions de la barrière et l’inflammation étant des conditions à l’infection, un traitement Chez certains patients atteints de dermatite atopique, l’eczéma de la main constitue la principale manifestation. Dans ce cas, il faut éviter les facteurs déclenchants tels que le contact avec des substances irritantes ou les allergènes de contact et envisager un traitement à l’alitrétinoïne. Chez un sous-groupe de patients, la dermatite atopique est déclenchée par des allergies. Les allergènes alimentaires tels que le lait, les œufs, le blé, l’arachide jouent un rôle notamment chez les enfants souffrant d’une dermatite atopique sévère. Les mesures diététiques doivent être prises selon un diagnostic allergologique minutieux. Il faut éviter les régimes non différenciés. Chez les personnes allergiques aux acariens de la poussière domestique, la maladie peut aussi affecter la peau en plus des voies respiratoires. Des études ont montré qu’une immunothérapie spécifique aux extraits d’acariens de la poussière domestique peut améliorer la dermatite atopique. Education du patient Outre un régime thérapeutique individuel, le traitement personnalisé de la dermatite atopique implique également l’éducation du patient. Il s’agit d’enseigner aux patients la capacité de gérer eux-mêmes leur maladie au quotidien. Dans notre clinique, nous proposons les deux programmes suivants: 1. la formation pour la dermatite atopique sous forme de cours interdisciplinaires pour des groupes de patients et 2. l’instruction thérapeutique individuelle, y 42 VSAO JOURNAL ASMAC N o 3 Juin 2016
PERSPECTIVES compris des démonstrations pratiques dans le cadre de la consultation. Nouvelles approches thérapeutiques Les stratégies prometteuses dans le traitement de la dermatite atopique sont le blocage du récepteur IL-4/IL-13, des cytokines IL-13 et IL-22, du récepteur de la prostaglandine CRTh2 et de la phosphodiestérase (PDE) 4 ainsi que l’inhibition de la démangeaison par l’IL-31 et le récepteur de l’histamine H4. Actuellement, plusieurs études cliniques de phase 2 et 3 sont en cours avec les substances correspondantes. La thérapie au dupilumab, un anticorps monoclonal qui se lie à la sous-unité alpha du récepteur IL-4 et inhibe ainsi la transmission du signal déclenchée par l’IL-4 et l’IL-13, a montré une rapide amélioration des symptômes cutanés et une réduction des démangeaisons. Une baisse des symptômes d’au moins 50% a été enregistrée chez 85% des patients. Actuellement, nous vivons une évolution intéressante en ce qui concerne la compréhension de la pathogénèse de la dermatite atopique et les options thérapeutiques qui en résultent. Il faut espérer que les patients concernés pourront bientôt en profiter. ■ Bibliographie: 1 Ring J, Alomar A, Bieber T, Deleuran M, Fink-Wagner A, Gelmetti C, Gieler U, Lipozencic J, Luger T, Oranje AP, Schäfer T, Schwennesen T, Seidenari S, Simon D, Ständer S, Stingl G, Szalai S, Szepietowski JC, Taïeb A, Werfel T, Wollenberg A, Darsow U; European Dermatology Forum; European Academy of Dermatology and Venereology; European Task Force on Atopic Dermatitis; European Federation of Allergy; European Society of Pediatric Dermatology; Global Allergy and Asthma European Network. Guidelines for treatment of atopic eczema (atopic dermatitis) Part II. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2012 Sep; 26(9): 1176–93. 2 Ring J, Alomar A, Bieber T, Deleuran M, Fink-Wagner A, Gelmetti C, Gieler U, Lipozencic J, Luger T, Oranje AP, Schäfer T, Schwennesen T, Seidenari S, Simon D, Ständer S, Stingl G, Szalai S, Szepietowski JC, Taïeb A, Werfel T, Wollenberg A, Darsow U; European Dermatology Forum (EDF); European Academy of Dermatology and Venereology (EADV); European Federation of Allergy (EFA); European Task Force on Atopic Dermatitis (ETFAD); European Society of Pediatric Dermatology (ESPD); Global Allergy and Asthma European Network (GA2LEN). Guidelines for treatment of atopic eczema (atopic dermatitis) part I. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2012 Aug; 26(8): 1045–60. 3 Simon D, Bieber T. Systemic therapy for atopic dermatitis. Allergy. 2013 Dec 20. 4 Novak N, Simon D. Atopic dermatitis – from new pathophysiologic insights to individualized therapy. Allergy. 2011 Jul; 66(7): 830–9. doi: 10.1111/j.1398-9995.2011.02571.x. Epub 2011 Mar 3. 5 Wechsler ME, Fulkerson PC, Bochner BS, Gauvreau GM, Gleich GJ, Henkel T, Kolbeck R, Mathur SK, Ortega H, Patel J, Prussin C, Renzi P, Rothenberg ME, Roufosse F, Simon D, Simon HU, Wardlaw A, Weller PF, Klion AD. Novel targeted therapies for eosinophilic disorders. J Allergy Clin Immunol. 2012 Sep; 130(3): 563–71. 6 Simon D, Simon HU. New drug targets in atopic dermatitis. Chem Immunol Allergy. 2012; 96: 126–31. 7 Luger T, De Raeve L, Gelmetti C, Kakourou T, Katsarou A, Lambert J, Morren MA, Oranje A, Ruer M, Serdaroglu S, Torrelo A, Werfel T. Recommendations for pimecrolimus 1% cream in the treatment of mild-to-moderate atopic dermatitis: from medical needs to a new treatment algorithm. Eur J Dermatol. 2013 Dec 1; 23(6): 758–66. 8 Nograles KE, Zaba LC, Shemer A, Fuentes-Duculan J, Cardinale I, Kikuchi T, Ramon M, Bergman R, Krueger JG, Guttman-Yassky E. IL-22-producing «T22» T cells account for upregulated IL-22 in atopic dermatitis despite reduced IL-17-producing TH17 T cells. J Allergy Clin Immunol. 2009 Jun; 123(6): 1244–52. 9 Beck LA, Thaçi D, Hamilton JD, Graham NM, Bieber T, Rocklin R, Ming JE, Ren H, Kao R, Simpson E, Ardeleanu M, Weinstein SP, Pirozzi G, Guttman-Yassky E, Suárez-Fariñas M, Hager MD, Stahl N, Yancopoulos GD, Radin AR. Dupilumab treatment in adults with moderate-to-severe atopic dermatitis. N Engl J Med. 2014 Jul 10; 371(2): 130–9. N o 3 Juin 2016 VSAO JOURNAL ASMAC 43
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