Journal ASMAC No 3 - Juin 2016

Verband Schweizerischer Assistenz- und Oberärztinnen und -ärzte
Association suisse des médecins-assistant(e)s et chef(fe)s de clinique
Associazione svizzera dei medici assistenti e capiclinica
SOMMAIRE
Page de couverture: aebi, grafik & illustration, berne
EDITORIAL
5 La solution du mystère
POLITIQUE
6 Politique de la santé: Un oui sous réserve
à l’interprofessionnalité
8 L’essentiel en BREF: Quand la contrainte
est synonyme de liberté
9 Nouvelle législature – nouveaux visages
14 Vierge, Sisyphe, Mère courage
FORMATION POSTGRADUÉE /
CONDITIONS DE TRAVAIL
16 Les garde-fous de la formation
postgraduée
18 ISFM-Award pour un engagement
exceptionnel dans la formation
postgraduée
POINT DE MIRE ▶ MYSTÈRE
26 Les mystères de la nature
29 «La tête pleine d’idées saugrenues»
33 Un polar vieux de deux mille ans
36 Une substance bien connue,
mais mystérieuse
39 Une clarté tentante
PERSPECTIVES
41 Série disciplines médicales – actualités
en dermatologie – la dermatite atopique:
Nouvelles solutions pour un mal ancien
44 Aus der «Praxis» – Departement Innere
Medizin, Medizinische Onkologie,
Universitätsspital Basel:
Das fortgeschrittene Bronchial karzinom –
was gibt es Neues in der Diagnostik und
Therapie?
49 L’objet choisi: Docteur Putto
ASMAC
20 Section Berne
21 Section Genève
21 Section Grisons
22 Section Valais
23 Conseil juridique ASMAC
MEDISERVICE VSAO-ASMAC
50 Comprendre les assurances:
l’assurance véhicules à moteur
53 Le médecin-conseil, un partenaire
important des assureurs
54 Boîte aux lettres
57 Un solide pilier pour le troisième âge
58 Impressum
N o 3 Juin 2016
VSAO JOURNAL ASMAC
3

ÉDITORIAL
Photo: Severin Novacki
Catherine Aeschbacher
rédactrice en chef du Journal ASMAC
La solution du mystère
Vous voulez toucher 1 million de dollars et entrer au panthéon
de la science? Pas de problème! Trouvez la solution à l’un des
six problèmes du millénaire présentés en 2000 par l’Institut
Clay aux Etats-Unis. Il s’agit exclusivement de problèmes mathématiques.
Initialement, il y en avait sept. L’hypothèse de
Poincaré a cependant été prouvée par Grigori Jakowlewitsch
en 2002. On présente régulièrement de soi-disant solutions,
mais jusqu’ici, les mathématiciens du monde entier se cassent
les dents sur les problèmes. Même l’hypothèse de Riemann vieille
de 150 ans attend toujours d’être prouvée.
Nos mystères à nous sont d’une autre nature, ce qui n’enlève
rien à leur attrait. Pourquoi le paracétamol agit-il? Quotidiennement,
il y a probablement des millions de personnes qui
avalent ce principe actif et voient leurs douleurs soulagées,
mais personne ne sait vraiment pourquoi. Et qu’en est-il de la
mystérieuse fontaine découverte à Augusta Raurica? Cache-telle
un sombre secret? Un autre article vous dévoile comment
l’homme a tenté d’expliquer les mystères de la nature au fil du
temps. Dans ce numéro, des sudokus de plusieurs niveaux de
difficulté ponctuent les différents articles, ce qui nous permet
de passer de la théorie à la pratique.
Certaines interventions politiques au sujet de l’interprofessionnalité
n’ont rien de cryptique, mais témoignent d’intentions
assez évidentes. Vous lirez à la rubrique Politique comment
l’ASMAC envisage la coexistence des différentes professions de
la santé. En avril, la législature de deux ans a pris fin. Rien
d’étonnant donc que la séance de printemps du Comité central
ait été marquée par les élections et les adieux. Le vice-président
de longue date Ryan Tandjung a démissionné de ses fonctions
pour s’engager vers de nouveaux horizons professionnels. Chez
MEDISERVICE VSAO-ASMAC, il s’agissait de prendre congé du
coprésident Andrea Vincenzo Braga, qui compte une carrière
active encore plus longue au sein de l’association. Mais les
deux sont de loin dépassés par Rosmarie Glauser. En effet, elle
a dirigé la section Berne pendant près de 30 ans et aussi assumé
la politique nationale de l’ASMAC pendant douze ans.
Elle est considérée comme la «mère» de la semaine des 50 heures,
car c’est en grande partie grâce à son infatigable engagement
que les médecins-assistant(e)s et la quasi-totalité des chef(fe)s
de clinique ont été assujettis à la loi sur le travail en 2002. Vous
lirez à la rubrique Politique comment elle a vécu ces changements
et quel bilan elle tire de son engagement. La rédaction
adresse ses vifs remerciements à Rosmarie Glauser pour
l’agréable collaboration pendant de nombreuses années.
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VSAO JOURNAL ASMAC
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POLITIQUE
POLITIQUE DE LA SANTÉ
Un oui sous réserve
à l’interprofessionnalité
Le système de santé suisse doit devenir plus interprofessionnel. De prime abord, ce n’est rien de
nouveau et paraît sensé. En y regardant de plus près cependant, on constate qu’il s’agit souvent
plutôt d’un conflit portant sur des questions de pouvoir, d’argent et de compétences que d’un
débat approfondi sur l’évolution des rôles des employés du système de santé.
Simon Stettler, directeur de l’ASMAC
Nico van der Heiden, directeur adjoint/responsable politique et communication de l’ASMAC
Le spécialiste en sciences sociales Werner
Obrecht1 définit l’interprofessionnalité
comme «un processus social, dans le
cadre duquel des spécialistes de différentes
professions collaborent en vue de résoudre
des problèmes pratiques complexes qui ne
peuvent pas être résolus de façon adéquate
par les moyens isolés des différentes professions».
Voilà ce que l’on peut dire au
sujet de la théorie. Dans la pratique, nous
constatons que l’interprofessionnalité correspond
à l’esprit du temps actuel (du
moins dans les débats), mais qu’il n’est
souvent pas clair s’il s’agit d’un état de fait
ou d’un développement souhaité (en premier
lieu par intérêt particulier).
1 Obrecht, Werner (2005): Interprofessionelle
Kooperation als professionelle Methode. En
ligne sur www.infostelle.ch/filedownload.
html?cdid=1253&file=0
Rien de nouveau
L’époque où le médecin passait de temps
en temps dans le village, nous apportait
un médicament et où les soins étaient
exclusivement assurés par les proches est
révolue depuis longtemps. Aujourd’hui, le
patient fait appel à des prestations de différentes
personnes dans le système de
santé. Lors de la consultation au cabinet,
l’assistante médicale me fait une prise de
sang, prépare les médicaments et convient
du prochain rendez-vous; suivant la situation,
je ne vois que très brièvement le médecin.
Les cabinets médicaux sont aujourd’hui
par définition des lieux où se
pratique l’interprofessionnalité. A l’hôpital,
les déroulements sont bien plus complexes
et le cercle des professions impliquées
dans le traitement est donc nettement
plus large. Si ces personnes ne collaboraient
pas, un hôpital ne pourrait pas
fonctionner. L’interprofessionnalité fait
donc depuis longtemps partie du quotidien
à l’hôpital.
Efficacité
Une interprofessionnalité qui fonctionne
augmente l’efficacité des prestations fournies.
Il s’agit à la fois de l’efficacité du
traitement et de celle en termes de coûts.
Si tout devait être réglé par les médecins à
l’hôpital, cela serait forcément inefficace.
Les différents travaux sont exécutés par
des personnes disposant de qualification
différentes (raison pour laquelle elles
touchent des salaires différents). Grâce à
la concordance de la qualification, du
salaire et du travail, les différentes professions
fournissent leurs prestations pour le
patient de manière efficace et donc avantageuse.
Les médecins sont – pour ce qui
concerne la médecine – les employés les
mieux formés dans les hôpitaux. Le fait
qu’ils se trouvent à la tête de la hiérarchie
de décision et délèguent des tâches correspond
à un usage efficace des moyens à
disposition des hôpitaux. Bien évidemment,
il est dans l’intérêt du patient que
les décisions médicales soient prises à
l’hôpital par les personnes qui ont été formées
dans ce but. Pour éviter les malentendus
et les divergences, il est utile et
important de régler clairement la responsabilité
(finale) médicale. Cela n’exclut
pas la prise en considération de différents
spécialistes, respectivement de l’interprofessionnalité.
Pouvoir et argent
Pour les autres professions, la prescription
médicale signifie dans certains cas sans
aucun doute une restriction de leur liberté
d’action. Elle permet cependant aussi
un certain contrôle des coûts, étant donné
que le médecin doit examiner si les prestations
sont nécessaires. De plus, elle assure
la coordination du traitement. Il
existe donc une hiérarchie motivée par
l’argent qui exige un examen des prestations
non médicales par un médecin. Si
l’interprofessionnalité ne sert par contre
que de slogan pour demander que certaines
tâches médicales soient reprises par
sa profession, il ne faut pas s’étonner que
le corps médical s’y oppose. Si les différentes
professions collaborent efficacement,
l’interprofessionnalité est déjà aujourd’hui
une réalité qui ne pose pas de
problèmes.
Discussion politique
Pendant des années, le Conseil national et
le Conseil des Etats ont débattu d’une motion
demandant que l’on accorde davantage
d’autonomie au personnel soignant
dans le cadre de la LAMal. Pour simplifier,
il s’agissait d’autoriser le personnel soignant
qualifié à travailler à titre indépendant
à la charge des caisses-maladie. Aujourd’hui,
une ordonnance médicale est
nécessaire à cela. Au sens strict, la proposition
voulait donc que l’on s’écarte de
l’interprofessionnalité, étant donné qu’elle
visait une séparation plus forte du domaine
médical et de celui des soins.
Vers la fin des débats, le PLR et l’UDC ont
apporté trois modifications essentielles à
la proposition: la liberté de contracter pour
le personnel soignant indépendant travaillant
à la charge de l’assurance de base,
l’assujettissement au pilotage des admissions
déjà valable pour les médecins et une
limitation dans le temps. Au final, une
6 VSAO JOURNAL ASMAC N o 3 Juin 2016

POLITIQUE
alliance contre nature rouge-verte avec
l’UDC a rejeté la proposition: les premiers
avant tout en raison de la liberté de
contracter, les derniers parce qu’ils craignaient
une augmentation des coûts.
L’ASMAC s’était opposée à la mise en
œuvre de l’initiative à l’hôpital (sans s’exprimer
sur les autres domaines) et se réjouit
que ce projet mal formulé soit, en
tout cas pour le moment, enterré. Concernant
les modifications de dernière minute,
nous ne comprenions pas pourquoi
il fallait accorder aux caisses-maladie le
pouvoir de choisir avec quels prestataires
de soins elles veulent collaborer. Le danger
d’une pression sur les prix dans le domaine
des soins était très réel et ni dans
l’intérêt des employés dans le domaine des
soins, ni dans celui des patients. L’intention
des caisses-maladie était claire: servons-nous
du personnel soignant pour
essayer (la liberté de contracter) ce qui
s’appliquera ensuite aux médecins.
Conclusion
L’ASMAC reste bien sûr ouverte à une discussion
sur l’interprofessionnalité, notamment
s’il s’agit véritablement de placer les
intérêts des patients au centre des débats et
d’optimiser les processus et structures. S’il
s’agit par contre de modifier les rapports de
force et les aspects financiers, nous mettons
en garde contre un usage abusif de l’interprofessionnalité
pour imposer de telles revendications.
Dans les équipes interprofessionnelles,
il faut des organes responsables
et des responsabilités clairement définies.
Le fait que le pouvoir de décision final incombe
au corps médical est logique et découle
tout simplement de leur formation
pré- et postgraduée.
■
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VSAO JOURNAL ASMAC
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POLITIQUE
L’essentiel en BREF
Quand la contrainte est synonyme
de liberté
Les assureurs-maladie et les politiciens
des partis bourgeois saisissent actuellement
toutes les opportunités pour vanter
la suppression de l’obligation de contracter
comme la mesure inévitable contre l’augmentation
des coûts de la santé. A première
vue, l’obligation de contracter ressemble
à une contrainte inutile d’antan.
La liberté de contracter par contre ressemble
à la libération tant espérée. Si l’on
considère cependant que c’est la suppression
du libre choix du médecin pour tous
les assurés qui se cache là-derrière, c’est
tout à fait autre chose. Cette prétendue
contrainte est en réalité un mécanisme de
protection. Il protège à la fois les assurés
(notamment les patients parmi eux) et les
fournisseurs de prestations contre un pouvoir
trop unilatéral des assureurs-maladie.
Rien d’étonnant donc que le libre
choix du médecin soit jusqu’ici resté sacré
lors de votations populaires (en dernier
lors de la votation sur Managed Care).
La population attache à juste titre une
grande importance au libre choix du médecin.
En tant que patient, je dois pouvoir
faire confiance à mon médecin. Sur Internet,
je trouve aujourd’hui une multitude
d’informations, les nouveaux canaux
médiatiques me permettent d’avoir un
échange rapide avec d’autres, je peux demander
un deuxième avis et bien sûr
m’informer auprès de mon médecin. Mais
au final, c’est le médecin qui reste le spécialiste
compétent et je dois être convaincu
qu’il me conseillera judicieusement et
me traitera selon les règles de l’art. Cela
revêt une importance particulière notamment
pour des traitements plus poussés
dont les coûts dépassent la franchise et qui
relèvent donc de la compétence des assureurs-maladie.
C’est justement pour cette
raison que je veux choisir le médecin qui
me convient parmi tous ceux qui disposent
d’une autorisation de pratiquer des
autorités. Je ne veux pas que l’assurance-maladie
restreigne mon choix et
me prescrive à qui je dois m’adresser. Finalement,
ce n’est un secret pour personne
quel «E» parmi les critères EAE 1 est prioritaire
pour les assurances-maladie. Cela
n’a rien d’étonnant, mais ne laisse rien
présager de bon sur cette question. Je ne
veux pas choisir parmi les médecins bon
marché, mais parmi les bons médecins!
En tant que patient, je vais aujourd’hui
chez un médecin dont les traitements
peuvent être décomptés par le biais de
l’assurance-maladie. Inversement, cela
signifie pour le médecin que de pouvoir
facturer ses prestations par le biais de l’assurance-maladie
est essentielle. Il y a
suffisamment d’exemples qui montrent
que les assurances-maladie se sont trompées
en accusant les médecins de prodiguer
des traitements inefficaces d’un point
de vue économique. Dans le libre exercice
de leur profession, les médecins ne doivent
pas dépendre uniquement du bon vouloir
économique des assureurs-maladie. Ne
serait-ce que pour la sécurité de planification
nécessaire à la mise en place et à
l’exploitation d’un cabinet. Cela représenterait
un obstacle supplémentaire à l’ouverture
d’un cabinet, notamment pour les
jeunes médecins. Ce n’est pas de cette façon
que l’on augmentera le nombre de
médecins de premier recours dans les
cabinets.
Les assureurs-maladie ont répété à plusieurs
reprises dans la discussion concernant
le pilotage des admissions qu’ils
considéraient un médecin praticien en
premier lieu comme un facteur de coûts
supplémentaire. Leur calcul, moins de
médecins égal à moins de coûts de la santé,
est premièrement trop simpliste et
montre deuxièmement à quoi conduirait
la suppression du libre choix du médecin.
Le fait que moins de médecins en cabinet
signifierait automatiquement des temps
d’attente prolongés pour les patients n’est
qu’un point parmi d’autres qui est occulté
dans cette équation.
Simon Stettler, directeur de l’ASMAC
1 E(fficacité) A(déquation) E(conomicité)
8 VSAO JOURNAL ASMAC N o 3 Juin 2016

POLITIQUE
Nouvelle législature –
nouveaux visages
La séance du CC d’avril 2016 marque le début de la nouvelle législature. Tous les membres des organes
ont par conséquent dû être confirmés dans leurs fonctions. Ryan Tandjung, vice-président de
l’ASMAC, et Andrea Vincenzo Braga, coprésident de MEDISERVICE VSAO-ASMAC ne se sont pas représentés.
Heureusement, toute une série de nouveaux membres se sont présentés à l’élection, un
signe de la bonne santé de l’association.
Catherine Aeschbacher, rédactrice en chef du Journal ASMAC. Photos: Severin Nowacki.
Avant le 1 er mai, les médias parlaient de la
diminution continuelle du nombre de
membres chez les syndicats et associations
du personnel. L’ASMAC n’est heureusement
pas concernée par cette évolution.
Son effectif continue de croître et dépasse
les 20 000 membres. Et de toute évidence,
l’association parvient toujours à trouver
des membres actifs prêts à s’engager dans
les organes nationaux et régionaux. Lors
de la séance du Comité central (CC) du 30
avril à Berne, quatre nouveaux membres
ont été élus au Comité directeur (CD) et
les délégués de MEDISERVICE VSAO-AS-
MAC ont élu un nouveau membre au comité
directeur de l’organisation de prestations
de service. Certes, beaucoup de sections
doivent encore se battre pour obtenir
de meilleures conditions de travail, mais
il semble qu’il soit devenu plus facile de
pourvoir les sièges vacants dans les comités.
Contrairement aux séances précédentes
du CC, de nombreux représentantes
et représentants des sections ont indiqué
qu’ils avaient réussi à remplacer les
membres démissionnaires dans leurs comités
par de nouveaux visages.
Bonjour et au revoir
L’ASMAC a pris congé de son vice-président
Ryan Tandjung qui va reprendre le département
professions de la santé à l’Office
fédéral de la santé publique. Avec Ryan,
l’association perd un travailleur engagé et
intelligent qui a occupé pas moins de 40
mandats (voir encadré). Marino Urbinelli
démissionne du CD, aussi pour des raisons
professionnelles. Le troisième à quitter
le Comité directeur est Felix Widmer
qui représentait la swimsa au Comité directeur.
Marc Oliver Eich reprend sa place.
Les délégués du CC ont élu à l’unanimité
Angelo Barrile, Nora Bienz, Michel Clément
et Marius Suter au Comité directeur
(voir encadré). Comme cette séance du CC
marque le début de la nouvelle législature,
tous les membres actuels du CD ainsi que
le président de l’ASMAC Daniel Schröpfer
ont dû être confirmés dans leurs fonctions,
tout comme les représentants de l’ASMAC
à l’Assemblée des délégués de la FMH et à
la Chambre médicale. Tous les candidats
ont été élus sans opposition pour une durée
de fonction supplémentaire.
Au service des membres
L’établissement des horaires de service
(corrects du point de vue légal) incombe
en principe aux hôpitaux et cliniques. Souvent,
cette tâche est déléguée aux médecins-assistant(e)s
ou chef(fe)s de clinique,
ce qui peut entraîner des difficultés pour
toutes les parties impliquées. L’ASMAC a
réalisé le projet consacré à la planification
des services dans le cadre d’une phase-pilote.
Sous la conduite de Phlipp Rahm,
président de la section Argovie, un nombre
considérable d’hôpitaux et de cliniques ont
bénéficié de conseils. Parallèlement, Philipp
Rahm a formé d’autres conseillers.
Jusqu’ici, les coûts étaient assumés par
l’ASMAC. Les délégués du CC ont dû décider
s’il voulait transformer le projet-pilote en
prestation définitive et de quelle manière
celle-ci serait financée. Le transfert du
conseil en matière de planification des
services de la phase-pilote dans une offre
permanente était incontesté. Les avantages
pour les membres sont directement perceptibles
et la demande est importante. La
question du financement de la prestation
a par contre suscité débat. La majorité était
d’avis que l’ASMAC doit supporter les coûts,
cela permettant d’une part d’assurer un
conseil indépendant et d’autre part de sa-
N o 3 Juin 2016
VSAO JOURNAL ASMAC
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POLITIQUE
A la fois subtil et tenace
14 ans, 40 mandats. Ces deux chiffres laissent entrevoir l’ampleur de l’engagement
de Ryan Tandjung pour l’ASMAC. Le vice-président de l’ASMAC et responsable du
ressort formation postgraduée démissionne de ses fonctions pour des raisons
professionnelles. Ryan a toujours attaché une grande importance à la formation
médicale postgraduée. Il s’est battu sur plusieurs fronts et à différents niveaux
pour que la qualité de la formation postgraduée soit sauvegardée.
«Nous n’avons pour ainsi dire jamais travaillé ensemble, mais nous pensons que tu as fait
du bon travail!». Dans toute autre branche, une telle déclaration dans un entretien d’évaluation du
collaborateur serait inadmissible et entraînerait probablement de sérieuses conséquences, aussi pour
le supérieur hiérarchique. Chez les médecins, ce comportement vis-à-vis des subordonnés reste hélas
très répandu. C’est cette déclaration d’un responsable d’établissement de formation postgraduée
pendant la période d’assistanat de Ryan Tandjung qui l’a, entre autres, amené à s’intéresser de plus
près à la formation postgraduée des médecins-assistant(e)s et chef(fe)s de clinique.
«J’estime qu’il nous incombe à tous de trouver des solutions pour répondre à ces deux grands défis que sont, d’une part, le suivi continu
des patients et, d’autre part, la bonne qualité de travail et de formation postgraduée.» Ryan Tandjung
Aux yeux de Ryan, la formation médicale postgraduée en Suisse peut être considérée comme très bonne en comparaison internationale. Cela ne
veut cependant pas dire que tout va bien dans le meilleur des mondes. Il s’est engagé pour assurer et même renforcer la qualité de la formation
postgraduée. Au fil des années, Ryan a apporté dans différentes fonctions une contribution essentielle à cette entreprise délicate: entre autres en tant
que délégué de la SWIMSA, membre du comité de la section Zurich, vice-président de l’ASMAC, délégué à la Chambre médicale, représentant de
l’ASMAC au plénum de l’ISFM et au comité de l’ISFM ou comme membre du groupe thématique «coordination de la formation médicale postgraduée»
de la plate-forme Avenir de la formation médicale. Ryan a toujours défendu avec doigté, dans un esprit constructif et confiant les intérêts des jeunes
médecins. Ce faisant, il était toujours d’avis que la responsabilité n’incombait pas seulement aux médecins formateurs, mais également aux médecins
en formation.
«Grâce à son esprit analytique, à son attitude réfléchie, à son humour et à son engagement, Ryan a contribué à gérer une situation
humainement difficile au sein de la direction de l’ASMAC Zurich.» Adrian Schibli, membre du comité de la section Zurich
Avec sa démission de toutes ses fonctions à l’ASMAC, l’engagement de Ryan pour notre association prend fin après 14 ans.
«Avec son style réservé, Ryan est un garant de la confiance. J’ai beaucoup apprécié sa clarté, sa pensée structurée et sa capacité d’analyse
dans la préparation de séances communes. Je remercie Ryan pour son énorme engagement pendant toutes ces années.» Daniel Schröpfer,
président de l’ASMAC
Cher Ryan, nous sommes heureux de savoir que tu resteras en contact avec nous à ton nouveau lieu de travail. Contrairement au responsable
d’établissement de formation postgraduée cité en entrée, l’ASMAC sait que tu n’as pas seulement bien accompli ta tâche, mais même très bien!
Daniel Schröpfer, président de l’ASMAC
tisfaire au désir des sections ou de certains
membres d’obtenir un conseil et d’aborder
les hôpitaux à un niveau élevé, ceci créant
de la sympathie. La minorité était par
contre d’avis que ce n’est pas la tâche de
l’association de fournir un travail gratuit
pour les hôpitaux. Lors du vote, le financement
par l’ASMAC s’est imposé, avec la
restriction d’examiner les possibilités de
financement mixte dans une année.
Non aux négociations
L’association hospitalière H+ a demandé
au Secrétariat d’Etat à l’économie (SECO)
l’ouverture de négociations. Dans le cadre
Démission au Comité directeur
Après plus de trois ans passés au Comité directeur de l’ASMAC et en tant
que délégué suppléant à la Chambre médicale, Marino Urbinelli a donné
sa démission en avril 2016. Il a réorienté son activité professionnelle.
Le CD perd un penseur avisé qui a su jeter des ponts et marquer les
discussions par des déclarations réfléchies. Nous regrettons donc vivement
sa démission, mais sommes ravis qu’il demeure actif à l’ASMAC
en tant que membre du comité de la section Soleure. Le CD et la présidence
de l’ASMAC lui adressent leurs chaleureux remerciements.
Daniel Schröpfer, président de l’ASMACPhoto de Marino
d’entretiens trilatéraux avec l’ASMAC, il est
prévu d’adapter les ordonnances relatives
à la loi sur le travail sur les points qui ne
peuvent pas être mis en pratique au quotidien.
Les délégués du CC ont dû décider
s’ils voulaient donner suite à cette demande.
Ici aussi, les avis divergeaient: les
uns étaient d’avis que, suivant les circonstances,
cela permettrait d’obtenir certains
avantages pour les membres et que sans
notre participation, le SECO pourrait décider
seul. Les autres estimaient que des
négociations ne feraient qu’assouplir une
loi qui n’est pas correctement mise en
œuvre par les hôpitaux. Au final, c’est une
prise de position des juristes de l’ASMAC
qui a fait pencher la balance. Les juristes
étant parvenus à la conclusion qu’il était
plus judicieux de ne pas entrer en matière.
De plus, les améliorations pour les
membres ne pourraient pas être obtenues
10 VSAO JOURNAL ASMAC N o 3 Juin 2016

POLITIQUE
dans l’ordonnance, au contraire. Ces arguments
ont convaincu les délégués qui
ont rejeté les négociations avec le Seco et
H+ avec une abstention.
Le Tarmed suscite le débat
Le tarif pour les prestations médicales ambulatoires
(Tarmed) n’a jamais été révisé
en profondeur depuis 2004. Les prestations
d’alors – divisées en prestations techniques
et médicales – ont connu d’importants
changements au cours des dix dernières
années. Notamment les prestations
techniques où les méthodes opératoires,
etc. sont devenues nettement plus efficaces.
Un fossé croissant des revenus des médecins
en est la conséquence, notamment
entre les médecins de premier recours et
les spécialistes avec activité invasive. Le
nouveau Tarmed veut réduire ces inégalités
– sans engendrer de coûts supplémentaires.
Cela signifie que les revenus des
spécialistes doivent être abaissés en faveur
de ceux des médecins de premier recours.
Le tarif élaboré par toutes les parties impliquées
prévoit cependant une correction,
le FaMI. Derrière cette abréviation se cache
le «Facteur médical individuel» censé permettre
une rémunération plus élevée ou
plus basse suivant le médecin. L’ASMAC
soutient la révision tarifaire pour la votation
générale auprès de tous les membres
de la FMH. Si la révision tarifaire devait
échouer, le Conseil fédéral pourrait de son
propre chef élaborer un tarif. Il s’agit d’empêcher
cela. Concernant le FaMI, les délégués
du CC recommandent aux membres
de l’ASMAC de voter non lors de la votation
générale. En effet, il est à craindre que le
FaMI puisse être utilisé au détriment des
jeunes médecins.
Nouveaux membres du Comité
directeur
Angelo Barille
Section Zurich
Médecin de famille
employé dans un cabinet
de groupe Sanacare en
ville de Zurich
Conseiller national (PS)
Nora Bienz
Section Berne (présidente)
Médecin-assistante en
rotation, service de néphrologie,
Bürgerspital
Solothurn
Michel Clément
Section Soleure
Médecin-assistant à la
clinique pédiatrique,
Hôpital de l’Ile Berne
Marius Suter
Section Berne
Médecin-assistant,
clinique d’anesthésiologie,
Hôpital de l’Ile Berne
Engagé, optimiste, gai
Après de nombreuses années passées à la coprésidence
de MEDISERVICE VSAO-ASMAC,
Andrea Vincenzo Braga met un terme à son
engagement. Il ne se représente pas pour la
prochaine législature. Nous prenons congé
d’une personnalité marquante et passons en
revue sa très longue carrière au service de
l’ASMAC et de MEDISERVICE VSAO-ASMAC.
Andrea Vincenzo Braga s’est engagé dans
différents organes et fonctions pour l’ASMAC
et MEDISERVICE au cours des vingt dernières
années. Il a lancé, collaboré et influencé de
nombreux projets. Sa carrière à l’ASMAC a
débuté avec son accession au comité de la
section Suisse centrale – il y a exercé pendant
plusieurs années la fonction de président. Dans cette fonction, il a été membre fondateur
de DAVID, l’organisation faîtière de la plupart des moyennes et petites sections
de Suisse alémanique. Déjà très tôt, Andrea a siégé en tant que délégué de l’ASMAC
à la Chambre médicale.
Depuis 16 ans, Andrea fait partie du Comité directeur de MEDISERVICE où il a
toujours apporté de nouvelles idées, remis en question certains concepts et confronté
le Comité directeur à des questions critiques. Dans l’organisation de prestations
de service, Andrea a pu partager son savoir-faire économique. Il a toujours mis
l’accent sur les revendications des membres et la question de satisfaire au mieux leurs
besoins. Dès 2006, il a occupé la fonction de coprésident. Dans ce rôle, il a marqué
le développement de MEDISERVICE en tant qu’organisation de prestations de service
novatrice et moderne pour les médecins-assistant(e)s et chef(fe)s de clinique.
Andrea est engagé, optimiste et a le goût de l’essentiel dans la vie. Ainsi, il n’a jamais
oublié de réserver une place au plaisir dans notre travail. C’est dans cette idée qu’il
a lancé en 2001 «Le Bal de l’ASMAC», aujourd’hui «Le bal des médecins». Jusqu’à
ce jour, il concocte chaque année un programme spectaculaire et attire ainsi beaucoup
d’amateurs de danse à Lucerne.
Au nom du Comité directeur et du secrétariat de MEDISERVICE, nous adressons nos
chaleureux remerciements à Andrea pour son travail accompli pour MEDISERVICE
et l’ASMAC au cours des vingt dernières années. Nous lui souhaitons plein succès
pour ses nombreux nouveaux projets.
Katharina Gasser, présidente, et Marc Schällebaum, directeur de MEDISERVICE
VSAO-ASMAC
12 VSAO JOURNAL ASMAC N o 3 Juin 2016

POLITIQUE
Une rose pour l’Insel
Gruppe AG
Cette année aussi, la Rose d’hôpital a été
décernée pour des initiatives exceptionnelles
dans le domaine de la formation
postgraduée et/ou des conditions de travail.
Le CC a attribué la Rose d’hôpital aux hôpitaux
réunis dans l’Insel Gruppe pour leur
réglementation progressiste en matière
d’indemnité maternité dans les rapports de
travail à durée déterminée. Désormais, la
femme médecin a droit à la pleine indemnité
maternité pendant 16 semaines,
même si son contrat expire pendant la
grossesse ou le congé maternité.
Situation stable
MEDISERVICE VSAO-ASMAC n’a pas
connu une année particulièrement palpitante,
mais elle peut se féliciter d’un exercice
clôturé avec succès. L’effectif des
membres, le volume de primes et le nombre
de polices continuent d’augmenter et l’excédent
de recettes est mis de côté pour les
projets. La plate-forme de l’emploi Jobmed.
ch a été entièrement remaniée et suscite un
intérêt croissant. Même le budget du Journal
ASMAC a pu être respecté. Certes, il
souffre, à l’instar des autres publications,
d’une érosion continuelle des recettes publicitaires.
Mais le nombre des nouveaux
membres compense ces pertes, vu que la
cotisation de CHF 20.– revient entièrement
au Journal ASMAC. Les délégués à l’AD de
MEDISERVICE ont adopté les statuts révisés
et confirmé tous les membres du Comité
directeur dans leurs fonctions. Jana Siroka
a été nouvellement élue au Comité
directeur (voir encadré). Quant au coprésident
Andrea Vincenzo Braga, il ne s’est
plus représenté. MEDISERVICE a donc pris
congé d’une figure légendaire de l’ASMAC
(voir encadré). Il a eu droit aux chaleureux
remerciements de tous pour son engagement
en faveur de l’association politique et
de MEDISERVICE. Pour finir, l’AD a élu
l’ancienne coprésidente Katharina Gasser
à l’unanimité au poste de présidente de
MEDISERVICE.
■
Nouveau membre
du Comité directeur
MEDISERVICE
VSAO-ASMAC
Jana Siroka
D r méd., médecin-assistante, Hôpital
universitaire de Zurich

POLITIQUE
Vierge, Sisyphe, Mère courage
Rosmarie Glauser, directrice de la section Berne et «mère» de la semaine de 50 heures, a
démissionné de son poste à la fin avril. Après près de 30 années au service de l’ASMAC, elle
passe en revue une vie active passionnante. Malgré les nettes améliorations des conditions
de travail des médecins, elle reste combative eu égard aux changements à venir.
Catherine Aeschbacher, rédactrice en chef du Journal ASMAC, s’est entretenue avec Rosmarie Glauser, directrice de la section Berne.
En 1982, tu as passé ton examen
fédéral. Comment voyaistu
à l’époque ton avenir professionnel?
Rosmarie Glauser: Depuis toujours,
je voulais devenir avocate indépendante.
Les questions du droit administratif m’intéressaient
alors, mais dans les années 80,
les avocates étaient surtout confinées dans
le domaine du droit de la famille.
Comment es-tu arrivée
à l’ASMAC?
Comme la vierge à l’enfant (elle rit). En
1987, on m’a offert de rejoindre une étude.
Il y avait notamment l’ASMAC Suisse et la
section Berne de l’ASMAC qui y était domiciliées.
C’est plutôt par hasard que j’ai
repris ce mandat, même si à l’époque,
j’étais souvent en contact avec des médecins
en dehors de mon activité professionnelle
et connaissais les conditions de travail
misérables des jeunes médecins.
Quels thèmes préoccupaient
l’ASMAC à la fin des années 80?
L’ASMAC Suisse était dirigée par Walter
Krähenmann qui s’occupait principalement
de prestations de service. La fondation
de la caisse de pension était une chose
très importante. Comme il n’y avait pas
encore de libre passage, les médecins perdaient
la cotisation de l’employeur à
chaque changement de poste. La politique
n’était que rarement un sujet de discussion.
Le travail pour la section Berne ne
représentait qu’un tout petit mandat. Il
s’agissait d’un modeste nombre de conseils
juridiques, de plus il fallait mettre à disposition
les locaux pour les séances du
comité, envoyer l’invitation à ces séances
et tenir le procès-verbal.
Comment se présentait la
situation pour les membres?
Ils devaient énormément travailler. Nous
voulions changer cela et avions acheté
trois badgeuses à cet effet. C’était une de
nos premières actions. Ces badgeuses ont
ensuite été installées dans chaque hôpital
du canton de Berne pendant environ trois
mois. Les médecins-assistant(e)s timbraient.
Nous avons ainsi pour la première
fois obtenu des informations précises sur
les horaires de travail. La moyenne se situait
à 80 ou 90 heures par semaine, le
record était détenu par un hôpital de district
avec 105 heures hebdomadaires!
Ensuite, les résultats ont été communiqués
à chaque hôpital.
Y a-t-il eu des réactions?
Les hôpitaux ont réagi avec plus ou moins
d’indifférence. Mais les jeunes médecins
par contre, ont vite réagi: en 1997, les médecins
ont pour la première fois défilé
dans la rue pendant une semaine d’action
et protesté contre les conditions de travail
intenables devant le Rathaus à Berne. A la
suite de cela, plusieurs motions ont été
déposées au parlement cantonal. Les revendications
étaient toutes les mêmes: 50
heures et davantage de postes à temps
partiel.
Quelle a été la prochaine étape
décisive sur ce parcours?
Le directeur de la santé bernois, Samuel
Bhend, subissait de fortes pressions de la
part des jeunes médecins qui manifestaient
clairement leur mécontentement.
Pour obtenir des données précises, il a
alors mandaté une étude scientifique
consacrée aux conditions de travail. Les
résultats ont montré qu’il y avait nécessité
d’agir. Ces résultats ont conduit à des négociations
tripartites sur une nouvelle
ordonnance cantonale. Celle-ci fixait une
durée hebdomadaire de travail maximale
de 50 heures et stipulait qu’il n’y avait des
heures manquantes qu’en dessous de 42
heures de travail. Presque au même moment,
les négociations pour la première
convention collective de travail, entrée en
vigueur en 2000, et reprenant la réglementation
du temps de travail de l’ordonnance
cantonale, ont débuté. A Zurich, le
parlement bloquait la demande des médecins
d’adapter l’ordonnance cantonale,
ce qui a provoqué la grève des crayons,
c’est-à-dire que les travaux administratifs
ont été laissés à l’abandon pendant un
certain temps.
Que s’est-il passé sur le
plan national?
Pendant tous ces efforts cantonaux, le
comité de la section Berne a développé
l’idée de supprimer, lors de la révision prévue,
l’exception concernant les médecins-assistant(e)s
dans la loi fédérale sur
le travail. Le conseiller national Marc F.
Suter nous a apporté son soutien et déposé
une initiative parlementaire. A ce moment-là,
l’ASMAC Suisse s’est engagée et
un mouvement national a vu le jour.
De 2001 à 2013, tu as aussi été
responsable de la politique nationale
de l’ASMAC. Quel a été
ton plus grand succès?
Il y a eu beaucoup de petites avancées.
Mais le plus grand succès a sans aucun
14 VSAO JOURNAL ASMAC N o 3 Juin 2016

POLITIQUE
doute été la modification de la loi sur le
travail adoptée par le Parlement en 2002
et son entrée en vigueur trois ans plus tard.
Cela a exigé un effort particulier. Actuellement,
je fais de l’ordre dans mes papiers
et revois tous les documents que nous
avons produits dans notre combat pour de
meilleures conditions de travail: d’innombrables
argumentaires, lettres à d’autres
organisations, lobbying auprès des partis,
etc. Sur le plan du contenu, nous avons
obtenu davantage dans le canton de
Berne. En effet, nous avons pu négocier
des conditions de travail plus progressistes
qu’au niveau national.
Et quel a été ton plus grand
échec?
Ici aussi, il y a eu beaucoup de petits
échecs. Mais les appels téléphoniques des
membres qui me décrivent des conditions
de travail absolument inacceptables
restent une chose très déprimante. Et cela
plus de dix ans après que la loi de travail
est censée avoir été mise en œuvre partout.
Parfois, cela concerne des hôpitaux ou
cliniques avec lesquels nous avons déjà
négocié et qui nous ont assurés que tout
était en ordre. J’ai alors le sentiment d’être
comme Sisyphe.
Comment évalues-tu la situation
actuelle des membres?
Contrairement à ce qui était le cas auparavant,
beaucoup de points se sont fortement
améliorés. La durée de travail a
clairement baissé, mais l’intensité du
travail a augmenté. Le turn over dans les
hôpitaux est nettement plus élevé qu’autrefois.
Quel bilan tires-tu
rétrospectivement?
Ma vie active a été passionnante. Même
lorsque j’ai abandonné mes autres mandats
et que je me suis focalisée sur l’AS-
MAC, le travail est resté très varié. En plus
du conseil juridique, il y avait toutes les
négociations et entretiens avec les autorités,
les politiciens, les hôpitaux, les autres
organisations et associations. En particulier
le travail politique était intéressant:
les actions, la rédaction d’interventions
politiques, le lobbying. De plus, nous
avons, et je tiens à le souligner, des
membres très reconnaissants. Je ne peux
pas m’imaginer que d’autres juristes reçoivent
des réactions aussi positives. Je
suis comblée.
Berne a régulièrement été à
l’origine d’actions. La section
est très engagée. D’où cela
vient-il?
La bonne collaboration est sans aucun
doute un élément décisif. Beaucoup
d’idées ont vu le jour dans un cadre privé,
un verre de vin à la main. Patrick Bachmann
de l’«atelier typisch» les a admirablement
réalisées. La section est aussi très
active parce que nous sommes présents
dans beaucoup d’hôpitaux, que nous informons
régulièrement les membres et
que nous essayons de rester en contact
avec eux. De plus, nos représentants hospitaliers
siègent au comité.
Dans quels domaines vois-tu
les principaux défis pour les
médecins à l’avenir?
Dans un avenir proche, ce sera probablement
la pénurie de médecins qui va se
ressentir le plus fortement. Elle menace de
réduire à néant une partie de nos acquis.
La meilleure des lois ne sert à rien si les
postes ne peuvent plus être pourvus. Le
travail est alors simplement réparti sur
moins de personnes. Il est donc urgent de
procéder à des réformes structurelles et à
une optimisation des processus. Tous les
hôpitaux veulent maintenir leur exploitation
actuelle et ne souhaitent pas presser
le citron encore davantage. En raison de
la pénurie de médecins, les médecins
peuvent donner plus de poids à leurs revendications.
Mais ils sont hélas trop vite
prêts à des concessions dans les négociations.
Globalement, la liberté actuelle sera
restreinte partout, notamment en raison
des mesures d’économie. Il faudra se
battre pour l’obligation de contracter et la
liberté de traitement.
Et comment se présente ton
avenir?
Dans les prochains mois, je vais mener à
terme les négociations pour la CCT 2018.
J’ai donc prévu un retrait progressif de la
vie active. Contrairement à ce que certains
pensent, je ne vais pas tout de suite partir
en voyage, mais rester chez moi, profiter
du jardin, rénover la maison et tout simplement
savourer mon temps libre. ■
N o 3 Juin 2016
VSAO JOURNAL ASMAC
15

FORMATION POSTGRADUÉE / CONDITIONS DE TRAVAIL
Les garde-fous de la formation
postgraduée
Ils risquent de se noyer dans le quotidien, les concepts et contrats de formation postgraduée.
Pourtant, ils sont importants pour les médecins-assistant(e)s. Les concepts définissent ce que les
différents établissements de formation postgraduée peuvent proposer et doivent enseigner.
Les contrats conviennent de ce que le médecin en formation peut apprendre et doit accomplir.
Les concepts peuvent être consultés dans le registre de l’ISFM.
Simon Stettler, directeur de l’ASMAC; Christoph Hänggeli, directeur de l’ISFM
«Le savoir se perd avec celui qui
néglige de le transmettre»
(Romain Guilleaumes)
Il faut bien avouer que ni les concepts, ni
les contrats ne peuvent garantir une
bonne formation postgraduée. Ce sont les
médecins expérimentés qui transmettent
leur savoir à l’hôpital, au cabinet ou lors
de manifestations et qui instruisent et
accompagnent leurs plus jeunes collègues.
Au final, la manière dont la formation
postgraduée est dispensée dépend de
ces personnes. Malgré tout, les concepts et
contrats de formation postgraduée ont
leur rôle à jouer. A l’heure actuelle, ce sont
notamment les médecins-assistant(e)s qui
n’en tiennent pas assez compte.
Bases légales
La Réglementation pour la formation
postgraduée de l’Institut suisse pour la
formation médicale postgraduée et continue
(ISFM) prescrit:
Art. 41 al. 1
Chaque établissement de formation élabore
un concept de formation
postgraduée qui documente de façon
structurée (temps et contenus) la transmission
des connaissances et des compétences
selon le programme de formation
concerné. Le concept
a) fixe le nombre de postes de formation
spécifique et non spécifique en tenant
compte du nombre de patients à disposition;
b) établit et justifie le rapport entre le
nombre de médecins en formation et le
nombre des formateurs (tuteurs),
compte tenu des exigences particulières;
c) explique comment, par qui, quand et
où les contenus théoriques et pratiques
du programme de formation postgraduée
sont enseignés;
d) décrit de façon séparée les contenus de
la formation dispensée aux candidats
étrangers à la discipline (notamment
aux médecins de famille);
e) montre la coopération avec d’autres
établissements de formation dans le
domaine de la formation postgraduée
(groupement d’institutions de formation
postgraduée ou réseau de formation
postgraduée).
Art. 41 al. 3
Les établissements de formation postgraduée
reconnus passent, avec l’occupant du
poste de formation, un contrat de travail
écrit décrivant de manière concrète les
matières enseignées (accord sur les objectifs
d’apprentissage). Le contrat doit en
particulier préciser si l’activité du candidat
sert à la formation spécifique ou si elle
sera validée dans le cadre de l’année dans
une autre discipline. Le salaire est fixé en
tenant compte des prestations devant être
fournies par le médecin en formation.
Autant les concepts de formation postgraduée
que les contrats de formation postgraduée
sont donc obligatoires pour tous
les établissements de formation postgraduée.
Situation actuelle
Pour être reconnu par l’ISFM, un établissement
de formation postgraduée doit
présenter un concept de formation
postgraduée. L’ISFM et les sociétés de
discipline médicale proposent aux établissements
de formation postgraduée des
modèles de concept à cet effet 1 . La plupart
des établissements de formation postgraduée
disposent aujourd’hui d’un concept
de formation postgraduée. Ceux-ci présentent
cependant d’importantes différences
en termes de contenu et de qualité.
Dans la mesure où ils existent, les concepts
peuvent être consultés dans le registre de
l’ISFM des établissements de formation
postgraduée reconnus 2 . D’après un sondage
du pool de feed-back de l’ASMAC
(voir information dans l’encadré), la plupart
des jeunes médecins savent que
chaque établissement de formation
postgraduée doit disposer d’un concept de
formation postgraduée, mais ils ne l’ont
que rarement consulté. Cela est en partie
dû au fait que la disponibilité dans le registre
de l’ISFM n’est pas encore largement
connue.
Par rapport à cela, les contrats de formation
postgraduée sont apparemment
moins répandus. Ici aussi, l’ISFM
propose un modèle 1 sur son site web. Le
sondage de l’ASMAC déjà mentionné plus
haut a montré que plus de la moitié des
médecins participants n’avaient jamais ou
rarement conclu un tel contrat de formation
postgraduée (ou un contrat de travail
réglant expressément la formation postgraduée).
But
Il est regrettable que ces deux instruments
ne soient jusqu’ici pas encore utilisés à
large échelle. En effet, ils offrent d’importants
avantages à toutes les parties
concernées.
Lors de l’élaboration d’un concept de formation
postgraduée, le responsable de
l’établissement de formation postgraduée
et les autres médecins impliqués dans la
formation postgraduée doivent bien réfléchir
quelle formation postgraduée ils
16 VSAO JOURNAL ASMAC N o 3 Juin 2016

FORMATION POSTGRADUÉE / CONDITIONS DE TRAVAIL
peuvent et veulent proposer. Cela semble
évident et nécessaire pour ensuite former
les médecins de manière structurée et ciblée.
Le concept de formation postgraduée
décrit les plans qui doivent de toute façon
être établis dans un établissement de formation
postgraduée et les rend visible à
l’interne et à l’externe. Pour les responsables
d’établissement de formation
postgraduée, un tel concept est donc aussi
une plate-forme pour faire de la publicité
pour son propre compte. Celui qui offre une
bonne formation postgraduée peut et doit
le montrer. Bien sûr, le degré de détail du
concept doit rester à un niveau raisonnable.
La formation médicale postgraduée ne peut
pas être planifiée à l’avance et définie trop
étroitement. Cela ne serait ni réaliste, ni
dans l’intérêt des médecins-assistant(e)s.
Malgré tout, le concept doit documenter de
façon structurée (temps et contenus) la
transmission des connaissances et des
compétences du programme de formation
postgraduée concerné. Les médecins-assistant(e)s
peuvent ainsi s’orienter selon ces
concepts avant et pendant leur formation
postgraduée pour voir ce qui les attend et
ce qu’ils peuvent, le cas échéant, exiger. Le
concept de formation postgraduée ne
constitue pas seulement une base importante
pour la reconnaissance de l’établissement
de formation postgraduée par l’ISFM,
mais est également une source d’informations
importante permettant à l’équipe de
visite de se préparer (voir informations
dans l’encadré).
Dans le contrat de formation postgraduée
(qui peut aussi être intégré dans le contrat
de travail normal), il s’agit de mettre en
œuvre le concept de formation postgraduée
et de décrire et de convenir plus concrètement
des matières enseignées et des objectifs
d’apprentissage avec le médecin-assistant(e).
Le responsable de l’établissement
de formation postgraduée et le médecin-assistant(e)
conviennent de la formation
postgraduée prévue et prennent donc
un engagement contraignant. Les deux
parties savent ce que l’autre partie peut
attendre et doit offrir. On établit ainsi une
base commune qui permet d’éviter des
divergences ultérieures concernant le
contenu et l’aménagement de la formation
postgraduée.
Conclusion
––
Mettre à jour les concepts de
formation postgraduée et utiliser
le registre de l’ISFM: les
concepts de formation postgraduée
doivent être, si nécessaire, complétés et
mis à jour régulièrement. Avec des
concepts de formation postgraduée pertinents,
le registre de l’ISFM offre à tous
les médecins en formation un bon outil
pour choisir un poste de formation
postgraduée adéquat.
––
Conclure les contrats de formation
postgraduée: les responsables
d’établissements de formation postgraduée
et les médecins-assistant(e)s
doivent veiller à ce que la formation
postgraduée prévue dans le concept de
formation postgraduée et convenue soit
décrite de manière appropriée dans le
contrat de formation postgraduée. ■
1 www.isfm.ch voir formation postgraduée/
pour les responsables des établissements de
formation postgraduée
2 www.siwf-register.ch
Feedback-Pool
Une contribution modeste, mais
utile pour une formation postgraduée
et continue de bonne
qualité
Pour une activité ayant trait à la formation médicale postgraduée
et continue, il est très utile de pouvoir sonder régulièrement
l’avis des membres sur un sujet précis. C’est pour ça que
le Feedback-Pool a été mis en place. Faites partie et permettez
à l’ASMAC d’élargir quelque peu son horizon dans le ressort
Formation postgraduée et d’appuyer plus largement ses réflexions.
Plus d’informations sur www.asmac.ch et inscription par
e-mail à l’adresse bertschi@asmac.ch
Ton expérience compte!
Les visites sont un instrument pour vérifier et garantir la qualité
de la formation postgraduée dans les établissements de
formation postgraduée. Une équipe de visiteurs composée de
représentants de l’ISFM, de la société de discipline médicale
correspondante et de l’ASMAC, visitent une clinique; le concept
et les conditions de formation postgraduée peuvent ainsi être
vérifiés sur place. L’objectif est de détecter et de mettre à profit
les éventuels potentiels d’amélioration, le tout dans le sens
d’un feed-back constructif et positif.
Les médecins-assistant(e)s et chef(fe)s de clinique qui souhaitent
accompagner des visites pour l’ASMAC sont priés de
s’annoncer chez Béatrice Bertschi, notre gestionnaire pour la
formation postgraduée et les visites à l’ASMAC (bertschi@
asmac.ch).
N o 3 Juin 2016
VSAO JOURNAL ASMAC
17

FORMATION POSTGRADUÉE / CONDITIONS DE TRAVAIL
ISFM-Award pour un
engagement exceptionnel dans
la formation postgraduée
Nous avons le plaisir de publier pour la troisième fois la mise au concours de l’ISFM-Award. Les
nombreux retours que nous avons reçus illustrent bien la valeur de ce prix qui, bien qu’il n’existe
pas depuis très longtemps, est devenu un événement fixe dans l’agenda de l’ISFM.
Dr Werner Bauer, président de l’Institut suisse pour la formation médicale postgraduée et continue, ISFM
Dr Raphael Stolz, vice-président de l’Institut suisse pour la formation médicale postgraduée et continue, ISFM
M. Sc. Nadja Jenni, collaboratrice scientifique FMH/ISFM
La responsabilité que portent les médecins-cadres
en matière de formation
postgraduée constitue un des principes
fondamentaux du transfert de connaissances
et de compétences aux jeunes médecins.
Or cette tâche ne peut guère être
définie par le seul cahier des charges,
l’engagement personnel et l’enthousiasme
jouent un rôle bien plus important. Dans
le domaine médical, les charges qui
pèsent sur les médecins sont nombreuses
et les ressources en matière de temps et de
moyens à disposition se réduisent sans
cesse. Il est donc important que les formateurs
particulièrement actifs et motivés
soient reconnus. C’est pourquoi l’ISFM
entend donner la possibilité aux jeunes
médecins de témoigner leur reconnaissance
aux formateurs qui se distinguent
Nommez sans attendre des
responsables de la formation!
L’ISFM-Award permet de récompenser des responsables
de la formation postgraduée particulièrement engagés et
compétents. Un ancien formateur vous a-t-il laissé une
impression durable? Alors nommez-le pour l’ISFM-Award
pour un engagement exceptionnel dans la formation
postgraduée!
Nous vous prions de renvoyer le formulaire de nomination
sous forme électronique à l’adresse siwf@fmh.ch
avec la mention «ISFM-Award – pour un engagement
exceptionnel dans la formation postgraduée».
Délai d’envoi: 7 août 2016.
Vous trouverez d’autres informations sur www.siwf.ch. Si
vous avez des questions, adressez-vous à siwf@fmh.ch
ou tél. 031 359 11 11.
par leur engagement extraordinaire, mais
il n’entend pas pour autant établir un
classement.
L’un de vos anciens formateurs a-t-il fait
preuve d’un engagement exemplaire au
cours de votre formation postgraduée? Ses
compétences didactiques particulières
vous ont-elles permis de réaliser des progrès
réjouissants? Alors n’hésitez pas à le
nommer pour l’ISFM-Award et à récompenser
ainsi son engagement exceptionnel
en faveur de la formation postgraduée des
médecins.
Nomination par les anciens
médecins-assistant(e)s
Pour être nommés à l’ISFM-Award, les
médecins doivent participer activement à
la formation médicale postgraduée. Il
s’agit notamment de médecins-cadres qui
s’engagent personnellement dans la formation
et que les futurs spécialistes considèrent
comme particulièrement compétents
dans la transmission des connaissances
et aptitudes. Pour nommer un
confrère, il faut être médecin en formation
postgraduée ou avoir obtenu un titre de
spécialiste il y a moins d’un an. Pour
qu’une nomination soit valable, elle doit
être déposée conjointement par deux personnes
et exprimer une reconnaissance
personnelle pour la qualité de la formation
dispensée par le formateur et pour son
engagement. Afin qu’il ne résulte ni avantage
ni conflit en raison du processus de
nomination, vous ne pouvez nommer que
les responsables de la formation postgraduée
chez lesquels vous ne travaillez plus.
Les noms des personnes qui ont déposé
une nomination ne seront ni publiés, ni
communiqués aux nominés. Aucun classement
ne sera établi.
Déposez votre nomination
sans attendre!
Pour nommer quelqu’un, vous pouvez
télécharger le formulaire prévu à cet effet
en suivant ce lien:
http://www.fmh.ch/bildung-siwf/
weiterbildung/allgemein/siwf-award.html
et le renvoyer ensuite dûment rempli sous
forme électronique à l’adresse suivante:
siwf@fmh.ch
Vous pouvez envoyer le formulaire de nomination
sous forme électronique
jusqu’au 7 août 2016. La direction de l’IS-
FM contrôlera si la nomination est correcte
du point de vue formel et validera
ensuite chaque nomination.
Tous les médecins correctement nommés
recevront un acte de reconnaissance et un
cadeau en récompense de leur engagement
dans la formation postgraduée. Ils
seront cités nommément (après accord)
sur le site web de l’ISFM (www.siwf.ch) et
lors du Symposium MedEd du 28 septembre
2016.
■
Correspondance:
Institut suisse pour la
formation médicale
postgraduée et continue
FMH
Elfenstrasse 18,
case postale 300
CH-3000 Berne 15
Tél. 031 359 11 11
siwf@fmh.ch
18 VSAO JOURNAL ASMAC N o 3 Juin 2016

ASMAC
SECTION BERNE
Une soirée
sous le signe
des adieux
L’assemblée générale du 28 avril à Berne
n’avait rien d’ordinaire. En effet, il s’agissait
de prendre congé de Rosmarie Glauser,
notre directrice qui a dirigé la section
Berne pendant près de 30 ans. Rien d’étonnant
donc que l’ambiance était un peu
mélancolique. Mais avant cela, Rosmarie
Glauser a mené l’assemblée et traité les
affaires statutaires qui n’ont pas suscité de
grands débats. La réélection de Nora Bienz
à la présidence et des autres membres du
comité était aussi incontestée. L’assemblée
a pris congé de Tanja Hänni et Cyrill Bühlmann
qui ont démissionné du comité.
Helene Mellerowicz a été nouvellement
élue au comité.
Parmi les projets d’envergure de l’année
dernière figurent les négociations salariales
dont nous avons déjà parlé dans le
Journal ASMAC (2/16). Cela vaut aussi
pour le projet des postes à temps partiel
pour lequel nous avons réalisé un sondage.
Sur la base des résultats, le groupe de travail
responsable va s’attaquer à l’étape
suivante: différents modèles de travail à
temps partiel seront évalués en 2017 dans
une clinique régionale et dans un grand
hôpital. Les négociations concernant la
Officiellement attesté: le nouveau membre d’honneur
convention collective de travail 2018
constituent un autre gros morceau. A
terme, cette nouvelle CCT est censée s’appliquer
à tous les hôpitaux publics du canton.
Les négociations sont en cours depuis
2015, l’introduction de la CCT est prévue
au 1 er janvier 2018. Dans les cliniques psychiatriques
cantonales, la CCT des hôpitaux
s’appliquera dès le 1 er janvier 2017.
Durant la première année, les conditions
éventuellement meilleures du droit du personnel
cantonal continueront de s’appliquer.
Par ailleurs, différents points ont été
réglés dans les dispositions transitoires.
Vous trouverez des informations détaillées
dans le Journal ASMAC numéro 2 de cette
année. Rosmarie Glauser, qui a officiellement
démissionné à l’occasion de cette
assemblée générale, mènera à terme les
négociations concernant la CCT 2018.
Passage de témoin et première
Janine Junker a souligné qu’elle avait
grand respect face à sa nouvelle tâche. La
juriste succède avec son collègue Gerhard
Hauser à Rosmarie Glauser. Gerhard Hauser
est notamment avocat spécialisé dans
le droit du travail, Janine Junker s’occupe
aussi principalement des intérêts des employés.
Comme les deux travaillent depuis
une année avec Rosmarie Glauser, ils sont
sans aucun doute très bien préparés à leur
nouvelle tâche.
Dans son hommage, Nora Bienz n’a pas
manqué de rappeler que beaucoup des
personnes présentes n’étaient pas encore
venues au monde ou portaient des couches
alors que Rosmarie travaillait déjà pour la
section Berne. Elle-même ayant au moins
eu le privilège de travailler pendant une
année aux côtés de Rosmarie. Rosmarie
était l’épicentre, le cerveau, le moteur de
la section. «C’est le hasard qui l’a conduite
à l’ASMAC, mais après, elle n’a plus rien
laissé au hasard», a souligné la présidente.
Elle a aussi rappelé son engagement
infatigable sur tous les fronts. Rosmarie
ayant participé à des milliers de
séances, mené autant d’entretiens de
conseil juridique, manifesté dans la rue
pour distribuer des tracts sans jamais se
laisser décourager. «Pour nous, elle était
un coup de chance, car pour elle, son activité
dépassait le simple travail, c’était une
vocation», a conclu Nora Bienz avec beaucoup
d’émotion. En guise de reconnaissance
et de remerciement, Rosmarie Glauser
a été élue membre d’honneur de l’AS-
MAC Berne.
La nouvelle équipe: Janine Junker,
Nora Bienz, Gerhard Hauser
Pour la section Berne, les mérites de Rosmarie
Glauser sont incontestables. Elle a
cependant atteint une notoriété nationale
pour son engagement en faveur de meilleures
conditions de travail (voir interview
p. 14/15). Lors de sa prise de fonction, les
médecins-assistant(e)s et chef(fe)s de clinique
avaient des semaines de 70 ou
80 heures. Après avoir obtenu de nettes
améliorations dans le canton de Berne, le
combat s’est poursuivi pour obtenir un
assujettissement à la loi sur le travail dans
toute la Suisse. Après des années de combat,
la loi sur le travail s’est appliquée dès
2005 aux médecins-assistant(e)s et à la
quasi-totalité des chef(fe)s de clinique. La
section Berne a produit un film pour documenter
cette étape décisive dans l’histoire
du corps médical suisse. Ce documentaire
montre non seulement des
images historiques, mais donne aussi la
parole aux acteurs de l’époque. ■
Catherine Aeschbacher,
rédactrice en chef du Journal ASMAC.
Photos: Patrick Bachmann.
20 VSAO JOURNAL ASMAC N o 3 Juin 2016

ASMAC
SECTION GENÈVE
Victoire de
l’AMIG!
Après 18 mois de négociations avec la direction
des HUG, la section genevoise de
l’ASMAC a obtenu une amélioration des
conditions de travail. Depuis le 1er janvier,
les internes et chefs de cliniques bénéficient
d’une meilleure compensation pour le
travail effectué la nuit, le week-end et les
jours fériés. L’AMIG tient à remercier les
chefs de clinique des services des urgences,
des soins intensifs et de l’anesthésie
qui, grâce à leur engagement, ont permis
d’accélérer le processus.
L’AMIG devrait entamer un autre gros
chantier dans les semaines à venir. En
effet, la direction des HUG a accepté le
principe d’une convention collective de
travail (CCT). Après accord du Conseil
d’Etat, le travail pourra commencer. Et
l’AMIG espère que l’élaboration de cette
CCT permettra une réflexion profonde sur
les conditions de travail mais également
de formation au sein des HUG. ■
Christophe Fehlmann,
président de l’Association des
Médecins d’Institutions de Genève
(AMIG)
SECTION GRISONS
Priorité à la
périphérie
Livia Küchler, Mirjam Hiestand et Sebastian
Kreis sont les nouveaux membres du
comité. Ils sont motivés et nous soutiennent
dans nos objectifs. Cette année,
nous voulons renforcer nos contacts avec
les hôpitaux décentralisés du canton.
D’une part, il s’agit de mieux faire
connaître l’association, d’autre part, de
nouer des contacts directs. En plus de cela,
nous allons tenter d’améliorer notre présence
sur Internet.
Le thème de la CCT est de plus en plus
fréquemment abordé, comme par exemple
lors de la dernière rencontre des représentants
des employés avec l’Hôpital cantonal
des Grisons. Nous espérons faire bouger
les choses dans ce domaine.
Le groupe de travail «Pour un employeur
attractif» à l’Hôpital cantonal des Grisons
rencontre quelques difficultés. Certes,
nous avons enregistré un premier succès.
En effet, la direction a accepté la plupart
des mesures que nous exigions. Elle s’est
cependant montrée hésitante sur la question
du congé parental surobligatoire. Dès
qu’une décision aura été prise à ce sujet,
nous vous informerons plus en détail.
Pour terminer, je tiens à remercier chaleureusement
les membres du comité
démissionnaires Katharina Mischler, Dorothea
Kübitz et Corina Meyer pour leur
engagement remarqué. ■
Patrizia Kündig,
présidente de l’ASMAC Grisons
De gauche à droite: Sebastian Kreis,
Mirjam Hiestand, Denis Beyer, Livia
Küchler, Samuel Nadig (juriste de
la section et directeur), Patrizia
Kündig. Roberta Fahrner est absente
sur la photo.
N o 3 Juin 2016
VSAO JOURNAL ASMAC
21

ASMAC
SECTION VALAIS
Changements
et négociations
Si l’année 2015 fut plus calme que la précédente
en ce qui concerne l’activité de
l’ASMAVal, de nombreux changements se
sont opérés au sein de l’Hôpital du Valais.
En effet, c’est avec une direction en partie
renouvelée, en particulier du côté du Valais
Romand, que nous collaborons désormais
depuis ce début d’année 2016.
Etienne Caloz a pris ses fonctions de directeur
administratif du Centre Hospitalier
du Valais Romand (CHVR) le 1er février
2016. Quant à la direction médicale du
CHVR, c’est le professeur Redouane Bouali
qui a été nommé et est entré en fonction
le 1er mars 2016. Nous leur souhaitons
plein succès dans leur fonction respective
et nous espérons maintenir un dialogue
fructueux avec la nouvelle direction.
La nouvelle CCT de l’Hôpital du Valais a
été signée il y a tout juste un an et est entrée
en vigueur le 1 er juillet 2015; notre
travail consiste actuellement à veiller à
l’application de ces conditions de travail.
L’un des points auquel nous sommes particulièrement
attentifs est la limitation du
travail supplémentaire. Un monitoring de
la planification du travail et des heures
supplémentaires a été mis en place depuis
l’entrée en vigueur de la nouvelle CCT.
Pour l’heure, ce suivi se révèle plutôt chaotique,
mais suite au premier rapport dont
la direction nous a fait part, nous avons
pu constater que les services qui posent le
plus de problèmes à ce niveau-là ont pu
être identifiés et que des mesures concrètes
ont été prises. Nous espérons que notre
employeur poursuivra ses efforts dans ce
sens et qu’ensemble nous arriverons à
rendre nos conditions de travail meilleures.
Notre assemblée générale a eu lieu le
25 février. A cette occasion, nous avons élu
notre nouvelle présidente, Marie Veuthey.
Nous remercions notre président sortant,
Jean Bonnemain, pour son magnifique
travail et son implication à toute épreuve
durant ces deux dernières années et
sommes heureux de continuer à le compter
parmi les membres de notre comité.
Cette année, nous avons décidé de mettre
l’accent sur la visibilité de notre association,
qui peine un peu à trouver de la relève.
Nous te redonnerons des nouvelles de
l’impact qu’aura eu notre ASMAVal-apéro
prévu le 20 mai à l’hôpital de Sion. D’ailleurs,
c’est avec plaisir que nous t’accueillons
au comité si tu souhaites t’engager
pour l’amélioration de ta formation et de
tes conditions de travail, et apporter ta
fraîcheur et tes nouvelles idées dans notre
association.
■
Marie Veuthey, présidente
www.asmaval.ch
COACHING
Profession de
médecin & famille /vie privée
Conseil téléphonique:
044 462 71 23 • info@und-online.ch
Comment puis-je concilier famille, loisirs et profession? Comment puis-je reprendre mon travail après mon congé
maternité? Comment puis-je surmonter les défis quotidiens? L’ASMAC propose à ses membres les réponses et
solutions à ces questions, et à bien d’autres encore, dans le cadre d’un coaching gratuit. Le conseil téléphonique
est assuré par le Bureau UND. Vous trouverez plus de détails au sujet de cette offre de conseil de l’ASMAC sur
notre site web www2.asmac.ch, dans la rubrique Profession de médecin & famille/vie privée.
22 VSAO JOURNAL ASMAC N o 3 Juin 2016

ASMAC
Me Lorenza Pedrazzini Ghisla,
juriste de la section Tessin ASMACT
Dans le canton du Tessin,
une médecin-assistante a
été condamnée pour homicide
par négligence. Je suis,
moi aussi, médecin-assistante.
Pour autant que je
sache, c’est mon employeur
qui est responsable des
dommages résultant
d’erreurs médicales. De
plus, mes supérieurs sont
également responsables.
Pourquoi ne suis-je pas
protégée en cas d’erreur
médicale de ma part?
Même un médecin-assistant agissant sous
la surveillance d’un médecin responsable
peut se rendre punissable. Notamment en
cas d’erreurs de traitement sur des patients
provoquant des lésions corporelles ou –
plus grave encore – leur décès. Dans ces
cas, le comportement du médecin peut
tomber sous le coup de la lésion corporelle
par négligence ou même de l’homicide par
négligence.
D’après l’art. 12 al. 3 CP, aura agi par négligence
quiconque, par une imprévoyance
coupable, commet un crime ou
un délit sans se rendre compte des conséquences
de son acte ou sans en tenir
compte. L’imprévoyance est coupable
quand l’auteur n’a pas usé des précautions
commandées par les circonstances et par
sa situation personnelle. D’après la jurisprudence
du Tribunal fédéral, deux conditions
doivent être remplies pour la négligence:
• D’une part, l’auteur doit avoir violé les
règles de précaution, c’est-à-dire le devoir
de diligence général selon le code
pénal. Celui-ci interdit tout comportement
exposant à un danger un bien
protégé pénalement contre des dommages
involontaires (dans le cas du
médecin, son patient).
• D’autre part, le devoir de précaution doit
avoir été violé. On doit donc pouvoir
reprocher à l’auteur, en tenant compte
de sa situation personnelle, une inattention
ou un manque d’effort.
Un médecin viole son devoir de diligence
lorsque son comportement va à l’encontre
des règles de l’art médical scientifiquement
reconnues ou qu’il ne correspond
pas aux standards scientifiques du moment.
Le médecin a donc l’obligation de n’effectuer
un traitement médical que s’il dispose
de connaissances générales et spécifiques
suffisantes et de maintenir ses connaissances
au meilleur niveau scientifique par
une formation postgraduée et continue
permanente.
Si le médecin procède à un traitement
malgré des compétences insuffisantes, on
peut lui reprocher une imprévoyance coupable.
Dans ce cas, il est responsable si, eu
égard à sa compétence professionnelle
dans la situation donnée, il aurait dû avoir
des doutes et prévoir la mise en danger du
patient.
N o 3 Juin 2016
VSAO JOURNAL ASMAC
23

ASMAC
La violation du devoir de diligence par le
médecin-assistant peut résulter d’une
mauvaise mise en œuvre des directives de
son supérieur hiérarchique ou de l’omission
de faire appel à temps à son supérieur
hiérarchique lorsqu’une situation dangereuse
se présente. Dans ce contexte, il faut
cependant pouvoir partir du principe qu’il
était, au vu des circonstances et de sa compétence
professionnelle, en mesure d’évaluer
la portée de la situation dangereuse.
Dans ce sens, la Cour d’appel et de cassation
en matière pénale du canton du Tessin
a reconnu coupable une médecin-assistante
après le décès d’un patient.
D’après le tribunal, elle n’a pas fait appel
au chef de clinique de service, alors même
que d’après ses propres dires, elle ne
connaissait pas suffisamment le médicament
et qu’elle n’avait pas bien compris
pour quelles raisons le traitement en question
avait été ordonné. Aux yeux du tribunal,
la prescription de ce médicament
dans les présentes circonstances et conditions
constitue une violation grave des
règles de l’art médical.
Dans le cadre de leur formation, les médecins-assistants
doivent impérativement
apprendre à faire appel à leurs supérieurs
hiérarchiques en cas de doute concernant
le diagnostic ou le traitement. Ceci afin
de ne pas provoquer des lésions irréparables
et être amenés à assumer la responsabilité
pénale pour leur propre comportement.
En définitive, les supérieurs hiérarchiques
peuvent aussi être poursuivis pour les erreurs
de leurs médecins-assistants.
Lorsque la responsabilité de plusieurs
personnes est en jeu, la jurisprudence
s’appuie sur le principe de confiance selon
lequel en cas de division du travail horizontale,
chaque personne impliquée doit
avoir la certitude que, sauf indices
contraires, son collègue assume les devoirs
qui lui sont assignés. En cas de division
du travail verticale, le principe de
confiance présume que le principe cura in
eligendo, in instruendo et in custodiendo
est respecté. C’est-à-dire que le supérieur
hiérarchique doit désigner une suppléance
qualifiée, lui donner les instructions nécessaires
et la surveiller dûment. ■
Vous cherchez une place
de crèche – l’ASMAC vous apporte son soutien
Si vous cherchez une place de crèche pour votre enfant, n’oubliez pas que depuis 2011, votre association vous
apporte son soutien pour cette tâche importante. Une demande au moyen du formulaire en ligne auprès de l’ASMAC
suffit, et vous recevrez des informations relatives à des places disponibles dans la région de votre choix ainsi que les données
de contact correspondantes des crèches. Vous trouverez d’autres informations importantes et le formulaire dans
la nouvelle rubrique Profession de médecin et famille sur le site web de l’ASMAC www.asmac.ch.
24 VSAO JOURNAL ASMAC N o 3 Juin 2016

POINT DE MIRE ▶ MYSTÈRE
Les mystères de la nature
Une maladie grave, de mauvaises récoltes ou des phénomènes naturels extraordinaires …
Pour les gens du Moyen Age et du début de l’époque moderne, la nature renfermait bien des
mystères. On cherchait alors des explications dans la foi. Puis, grâce aux progrès de la science
et aux inventions telles que le microscope, de nombreuses questions ont trouvé réponse.
Mais nous n’avons pas encore levé le voile sur tous les secrets.
Martin Kluge, collaborateur scientifique, Musée de la Pharmacie de l’Université de Bâle
Depuis toujours, l’homme s’est trouvé
face à des énigmes apparemment insolubles
en observant la nature. Les yeux
levés vers le ciel étoilé, il se demandait: la
Terre est-elle une sphère ou un disque?
En découvrant des fossiles dans les éboulis:
comment des coquillages et des poissons
ont-ils fini dans la pierre? Et finalement:
à quoi sont dues les maladies
soudaines ou mortelles? Jusqu’au 19 e
siècle, les explications se fondaient sur des
bases théologiques, sur l’ordre divin. Les
études scientifiques ressemblaient à une
recherche des révélations divines dans la
nature qui, au final, étaient censées
conduire à des connaissances «suprêmes».
C’est ainsi que s’est manifesté,
vers la fin du Moyen Age, un intérêt croissant
pour la science. Les savants rassemblèrent
les signes qu’ils trouvaient dans la
nature, se penchèrent dessus et tentèrent
de les interpréter. Leurs travaux, arrangés
en une sorte de cosmologie, emplirent les
galeries et cabinets de curiosités de leurs
mécènes. Ces collections sont le fondement
de la science moderne. Ce sont les
potions magiques, curiosités et anomalies
rassemblées dans ces collections qui ont
suscité l’intérêt des premiers scientifiques.
Exemples choisis:
Le petit dans le grand
La doctrine prépondérante au 16 e siècle
était issue de l’image du monde médiévale
selon laquelle la création renfermerait des
secrets que la science devait déchiffrer.
C’était l’époque de la Théorie des signatures.
Selon ce principe, les similitudes de
forme et d’aspect des constellations, des
phénomènes naturels indiquent des structures
similaires dans le corps humain. On
disait qu’ils étaient de même nature. Si
l’on veut simplifier cette doctrine, on peut
dire que «les semblables soignent les semblables»,
p. ex. les feuilles en forme de
cœur seraient bonnes pour le cœur. En
1609, l’alchimiste Oswald Croll a formulé
cette théorie ainsi:
«Les herbes parlent au médecin curieux,
lui révélant par quelque ressemblance
leurs vertus intérieures, cachées
sous le voile du silence de la nature.
C’est le moyen duquel se sert Dieu pour
manifester les divins secrets cachés au
plus profond des entrailles de choses
naturelles (...). Il n’y a rien parmi toute
la famille des plantes qui soit dû au
hasard ou sans raison; tout est utile, a
un sens fondé en tout lieu et en toute
saison. Et tout comme les muets, lesquels
n’ont point de parole, montrent
leur affection par certains mouvements
du corps; de même Dieu a donné
comme un truchement à chaque plante
afin que sa vertu naturelle (mais cachée
dans son silence) puisse être
connue et découverte. Ce truchement
est la signature externe, ressemblance
de forme et figure, indice de la bonté,
de l’essence et de la perfection. Ces
signes magiques parlent avec nous par
leur signature.»
Etoiles et destin
L’effet de nombreux médicaments était
ainsi dérivé des «révélations secrètes de la
nature». La collection du Musée de la
Pharmacie à Bâle en est pleine: momies
égyptiennes contre le vieillissement,
poudre de vers de terre contre les maux de
ventre, coraux et noix contre la démence
ou encore chardon contre la pleurodynie.
26 VSAO JOURNAL ASMAC N o 3 Juin 2016

POINT DE MIRE ▶ MYSTÈRE
Aussi la grande épidémie de peste au
14 e siècle ou l’apparition de la syphilis au
15 e siècle semblaient s’expliquer par la
conception du monde alors en vigueur. De
même, les étoiles appartenant au macrocosme
et les constellations des planètes
étaient rendues responsables de notre santé,
tout comme les humeurs de notre corps
faisaient partie de notre microcosme ou
de la nature nous entourant. Concernant
les grandes épidémies du Moyen Age, la
coupable désignée était la constellation
formée par Saturne, Mars et Jupiter. Finalement,
c’est la raison pour laquelle aujourd’hui
encore, nous lisons l’horoscope
dans le journal.
Vers 1500, une nouvelle discipline scientifique
issue de la Théorie des signatures et
de sa proche parente l’alchimie apparut
dans les universités. Cette nouvelle discipline,
la Magia naturalis, avait pour but
d’étudier et de confirmer cette image globale
de l’univers de façon systématique
afin de la rendre utile. Si le grand se reflète
dans le petit, comment peut-on activer les
forces des étoiles de façon ciblée à la Terre?
Et que cela signifie-t-il quand ça ne fonctionne
pas? Serait-ce à dire qu’il n’y a pas
de révélation divine? A l’époque de la Réforme
et de l’effondrement de l’ordre social
médiéval, cette nouvelle discipline remit
en question tous les fondements de la société
mais aussi de la science.
De la magie aux cellules
Finalement, c’est une invention majeure
qui mit un terme à la discussion: le microscope.
Cet instrument permit aux chercheurs
de voir enfin ce qu’ils n’avaient
jusqu’alors que supposé. En 1618, sur la
base d’études anatomiques, William Harvey
(1578–1657) avait formulé l’existence
d’une petite et d’une grande circulation
sanguine. Or, sa découverte n’était pour
l’instant qu’une théorie. Ce n’est qu’après
l’invention du microscope, que le médecin
italien Marcello Malpighi put prouver
l’existence des vaisseaux capillaires à la
fin du 17 e siècle et résoudre par la même
occasion un autre grand mystère: comment
le sang passe des artères aux veines.
Robert Hooke (1635–1703) fut le premier
à utiliser le terme de «cellule» en 1667
pour décrire, à l’aide du microscope, la
structure biologique de base. En 1674, Antoni
van Leeuwenhoek (1632–1723) créa
un microscope au pouvoir agrandissant
de 270 fois et livra la première description
précise des globules rouges. Les animalcules
(petits animaux) qu’il avait observés
dans l’eau de son étang et dans la salive
humaine étaient en fait des protozoaires,
dont la découverte a ouvert la
voie vers l’immunologie moderne. En
1683, il découvrit les bactéries dans la
plaque dentaire.
A partir de là, on se focalisa toujours vers
des structures plus petites. De l’univers au
Moyen Age vers l’anatomie humaine à la
Renaissance, puis vers la cellule. Mais il
fallut encore presque 200 ans avant que
Rudolf Virchow ne formule, en 1858, la
pathologie cellulaire, c’est-à-dire la doctrine
selon laquelle les maladies se basent
sur des troubles et dysfonctionnements
cellulaires. Il a ainsi, une fois pour toutes,
balayé l’ancienne théorie des humeurs de
la pensée scientifique.
La nature reste
mystérieuse
Et aujourd’hui? Les mystères de la nature
ne sont de loin pas tous percés et les
«énigmes» font les beaux jours du journalisme
scientifique: en 2003, le «Spiegel»
annonçait que «des scientifiques pensent
avoir déchiffré la matière noire», puis en
2010 la lecture du génome humain: «Résolution
de l’un des plus grands mystères
de l’évolution humaine». En 2014, la télévision
suisse alémanique SRF diffusait
«Les 60 ans du CERN et les énigmes de la
physique».
Des instruments scientifiques de plus en
plus précis et une technologie toujours
plus évoluée nous permettent d’explorer la
matière de plus en plus profondément.
Entre-temps, nous en sommes arrivés au
niveau interatomique. En 2012, il a été
possible de prouver de façon expérimentale
l’existence du Boson de Higgs dans
l’accélérateur de particules du CERN. En
théorie, cette particule élémentaire devrait
conférer leur masse aux particules et nous
aider à expliquer l’origine de l’univers.
Une nouvelle fois, la particule de Dieu
nous met devant la question de savoir
comment l’infiniment petit se cache dans
l’infiniment grand, ou le microcosme
dans le macrocosme.
■
(Lösungen: Fresszettel, Paracelsus, Mondmilch,
Bezoar, Alraune, Heimweh)
N o 3 Juin 2016
VSAO JOURNAL ASMAC
27

POINT DE MIRE ▶ MYSTÈRE
Petit ne signifie pas
forcément «facile».
Et il ne faut pas avoir
peur des «monstres».
28 VSAO JOURNAL ASMAC N o 3 Juin 2016

POINT DE MIRE ▶ MYSTÈRE
«La tête pleine d’idées saugrenues»
Pour elle, un jour n’est pas seulement une unité de temps, mais aussi une broderie à fils tirés.
Grand-maître des mots croisés cryptiques, Trudy Müller-Bosshard conçoit depuis plus de 20 ans
des casse-têtes pour le «Magazin» du «Tages-Anzeiger». Elle s’efforce de garder ses distances
avec sa grande communauté d’adeptes.
Catherine Aeschbacher, rédactrice en chef du Journal ASMAC s’est entretenue avec Trudy Müller-Bosshard.
Aujourd’hui c’est jeudi, depuis
quand les mots croisés pour
le prochain «Magazin» sont-ils
prêts?
Trudy Müller-Bosshard: Actuellement,
j’ai une petite avance d’environ cinq
jours. Mais c’est plutôt une exception.
Normalement, je vis au jour le jour et ne
dépose mon énigme que rarement avant
le délai prévu.
Combien de temps vous faut-il
pour concevoir une grille de
mots croisés?
Cinq jours; un jour étant réservé à la recherche
de mots, etc.
Biographie express
Trudy Müller-Bosshard (née en 1947) est journaliste et
auteure de mots croisés. Ses mots croisés paraissent depuis
1993 dans le «Magazin» du «Tages-Anzeiger». Durant
son temps libre, elle se consacre à son autre passion:
le tricot. Elle confectionne des bonnets et chauffe-poignets
pour sa propre marque «Blingding!».
Comment procédez-vous
concrètement?
D’abord, j’établis la grille. Cela me prend
quatre à cinq heures. La définition des
termes prend le plus de temps. Une grille
comprend en moyenne 45 termes et je ne
peux pas élaborer plus de 15 définitions
par jour. Au final, tout doit être contrôlé
et, le cas échéant, corrigé.
Pour commencer, vous vous
basez donc sur les mots?
Oui, mais ils doivent bien sûr entrer dans
la grille. C’est-à-dire que je cherche
d’abord des mots comptant 16 lettres.
Après quelques mots, les choses s’enchaînent
d’elles-mêmes.
Comment trouvez-vous les
termes? Avez-vous développé
un instinct de chasse?
Oui, si vous voulez. En général, j’ai une
énigme en tête et je me réjouis quand je
trouve des mots ambigus. Prenez par
exemple «décharge», vous pensez à un
dépôt d’ordures alors qu’il pourrait s’agir
de toute autre chose... Bien évidemment,
je ne tombe pas tous les jours sur de telles
trouvailles. Probablement qu’il faut avoir
la tête pleine d’idées saugrenues pour les
découvrir. Mais peut-être qu’il s’agit tout
simplement d’un don d’être capable de
voir également le deuxième degré.
De quels outils avez-vous
besoin pour crypter les
questions?
Pour des thèmes qui n’appartiennent pas
aux connaissances générales, je dois effectuer
des recherches approfondies. Cela rend
mon travail très intéressant. Avant Internet,
on consultait d’innombrables ouvrages
de référence ou son réseau personnel.
Il me semble qu’autrefois, la recherche
allait quand même plus vite. Aujourd’hui,
la masse des informations nous égare. Le
soir, j’ai parfois l’impression que ma tête
ressemble à un dépotoir.
Quand vous étiez enfant, quels
étaient vos jeux favoris?
La lecture a toujours compté parmi mes
occupations préférées. Le fait de savoir lire
à l’âge de 5 ans m’a été fort utile. A cet âge,
j’ai attrapé la coqueluche et j’ai été
contrainte de passer plusieurs semaines
en quarantaine loin de la maison. De plus,
j’aimais peindre et dessiner et construire
des maisons avec une sorte de Lego.
Est-ce qu’on résolvait des mots
croisés chez vous?
Non, pas du tout. Dans la maison parentale,
il n’y avait pas de mots croisés et
pour ainsi dire aucun livre. Je devais donc
me rendre à la bibliothèque communale
et plus tard à la bibliothèque de la paroisse.
Là-bas, on ne pouvait emprunter
des livres que si on lisait une légende de
saint et qu’on arrivait à la répéter ensuite
(elle rit).
Comment êtes-vous devenue
cruciverbiste?
J’ai toujours aimé résoudre des énigmes.
Autrefois, j’étais abonnée au journal «Die
Zeit», la seule publication de langue allemande
qui contenait un mot croisé particulièrement
difficile. Plus tard, je suis
devenue rédactrice en chef du magazine
satirique «Aha!» et je tenais absolument
à y publier un mot croisé. Je me suis mise
à la recherche d’une personne susceptible
de concevoir une grille pour notre journal.
En Suisse, je n’ai trouvé personne. En Allemagne,
j’ai eu droit à des réponses méprisantes
associées à des prétentions en
honoraires exorbitantes. J’ai donc moimême
commencé à bricoler des mots
croisés. Déjà à l’époque, je m’imaginais
pouvoir faire ce travail à plein temps.
Quel avait été votre parcours
professionnel jusque-là?
Après la maturité commerciale, je suis
partie pour deux ans à Londres où je voulais
devenir chanteuse de rock. Mais le dur
N o 3 Juin 2016
VSAO JOURNAL ASMAC
29

POINT DE MIRE ▶ MYSTÈRE
travail rémunéré la journée et les répétitions
le soir ont eu raison de ma santé.
Après des problèmes circulatoires, j’ai été
contrainte de me concentrer sur mon activité
rémunérée. De retour en Suisse, j’ai
commencé comme secrétaire de rédaction
auprès du magazine «Pop». Six mois plus
tard, j’étais rédactrice et pouvais me
consacrer à plein temps à ma passion pour
la musique rock. Ensuite, je suis passée au
magazine «Team» et plus tard chez
«Magma», où j’écrivais aussi des articles
sur la musique rock.
Et comment êtes-vous arrivée
au «Magazin»?
Quand «Magma» a fermé ses portes, mon
assistante est passée au «Magazin» du
«Tages-Anzeiger». Elle a alors proposé au
rédacteur en chef de l’époque de publier des
mots croisés. Celui-ci a refusé, car il était
d’avis qu’il s’agissait de quelque chose de
démodé qu’il ne voulait en aucun cas trouver
dans son magazine. Une année plus
tard, il a revu sa décision et j’ai reçu le
mandat d’établir une grille par semaine.
C’était en 1993.
Vous êtes considérée comme
grand-maître des mots croisés
cryptiques. Vous avez fait
l’objet d’une thèse, il existe un
blog et des gens qui ne peuvent
pas sortir de chez eux avant
d’avoir résolu la grille de mots
croisés. Comment gérez-vous
cette notoriété?
Pas du tout, c’est-à-dire que j’essaie d’éviter
tout contact avec mon public. Dès que
je pense à ceux qui résolvent mes grilles
de mots croisés, je suis inhibée et commence
à m’autocensurer. L’ancien
conseiller national Ernst Mühlemann, qui
est décédé entre-temps, était un adepte de
mes mots croisés. Chaque année, nous
nous retrouvions plusieurs fois pour partager
un repas et Ernst Mühlemann se
plaignait qu’il échouait toujours sur les
questions consacrées à la musique rock.
J’ai alors remarqué qu’en établissant les
grilles de mots croisés, je pensais à lui et
renonçais à certaines questions. Pour éviter
ces conflits, je veille à garder mes distances.
Que faites-vous pour compenser
ce travail intellectuel?
Je tricote. Quand j’étais petite, j’adorais
tricoter. Chaque année, je participe à un
marché artisanal avec ma marque
«Blingding!» et je me réjouis quand mes
bonnets, chauffe-poignets et écharpes
trouvent preneur. Cela me permet ensuite
de continuer à tricoter. Le travail manuel
est le meilleur moyen de «nettoyer» le
cerveau des «détritus» qui s’y accumulent
pendant la journée. En tricotant, je regarde
la télé, le football, les sitcoms, les
débats politiques. Je trouve d’ailleurs qu’il
est très agréable de tricoter en regardant
un match de football. Je passe une partie
de l’année en Ecosse. La petite ville côtière
de North Berwick est devenue ma deuxième
patrie. Bien sûr, mon tricot et mon
bloc-notes sont toujours du voyage. ■
30 VSAO JOURNAL ASMAC N o 3 Juin 2016

POINT DE MIRE ▶ MYSTÈRE
A la fois très semblables et très différents:
24 chiffres prédéfinis. Le degré de difficulté
varie de «modéré» en passant par «difficile»
à «extrêmement difficile».
Vous arrivez à trouver lequel est lequel?
N o 3 Juin 2016
VSAO JOURNAL ASMAC
31

POINT DE MIRE ▶ MYSTÈRE
Quel type de joueur êtes-vous? Parvenez-vous à
résoudre les sudokus du même degré de difficulté
avec la même rapidité, indépendamment du fait
qu’ils contiennent des chiffres, des lettres ou des
symboles?
32 VSAO JOURNAL ASMAC N o 3 Juin 2016

POINT DE MIRE ▶ MYSTÈRE
Un polar vieux de deux mille ans
Augusta Raurica était autrefois une ville de province prospère avec environ 15 000 habitants et tout
ce qui faisait partie d’une cité romaine. Le théâtre en témoigne encore aujourd’hui. Il est le mieux
conservé du genre au nord des Alpes. Un autre ouvrage moins spectaculaire est par contre bien plus
énigmatique: la fontaine souterraine. L’édifice en soi, mais aussi son contenu sont mystérieux.
Debora Schmid, responsable de la recherche à Augusta Raurica
La fontaine souterraine fut découverte en
1998 à la frontière nord-est de la ville d’Augusta
Raurica. Aujourd’hui, elle compte
parmi les attractions principales du site
d’Augusta Raurica.
L’ouvrage est resté caché dans le sous-sol
durant près de 1800 ans. A sa découverte,
il était presque entièrement conservé. La
fontaine était située directement à côté des
bains, au bord de la route qui franchissait
le Rhin.
Depuis l’époque romaine, un tunnel d’accès
permet d’entrer facilement dans le
local souterrain. La fontaine est ronde et
couverte par une voûte supportée par un
pilier latéral. A 11 mètres en contrebas du
tunnel d’accès, on trouve un puits parfaitement
conservé. La fontaine est haute de
3,6 m et présente environ le même diamètre.
La fontaine fut bâtie vers 80 ap. J.-C. et
transformée dans le courant de la première
moitié du IIe siècle, en même temps
que la construction des bains adjacents.
Vers le milieu du IIIe siècle ap. J.-C., la
fontaine et le puits furent abandonnés
après plus de 150 ans d’exploitation, en
même temps ou peu après la destruction
des bains. En effet, lorsqu’elle fut mise au
jour, la fontaine contenait beaucoup de
déchets provenant des bains.
Architecture unique
Les locaux souterrains étaient très appréciés
à l’époque romaine. Ils étaient généralement
rectangulaires, accessibles par
un simple escalier ou une rampe et non
voûtés, mais recouverts par un simple
plancher en bois. Généralement, ils étaient
utilisés comme cave à provisions, parfois
aussi comme lieu de réunion ou de culte.
La fontaine souterraine d’Augusta Raurica,
ronde et voûtée, présente une architecture
unique en son genre. On ne connaît
pas d’autres bâtisses comparables à cette
fontaine particulièrement bien conçue.
On ne sait pas non plus exactement quelle
fonction elle remplissait.
Lors de l’excavation, l’eau sentait encore
le soufre. Une analyse de l’eau a montré
qu’elle présente une concentration en
soufre légèrement surélevée. D’après le
naturaliste romain Pline l’Ancien (23–
79 ap. J.-C.), les cures thermales dans de
l’eau sulfureuse permettaient de soigner
les maladies nerveuses. Le voisinage immédiat
de la fontaine et des bains laissent
à penser que la fontaine souterraine servait
de lieu pour des cures de boisson aux
baigneurs. Une autre interprétation pourrait
y voir un lieu de culte pour vénérer des
dieux de la médecine tels qu’Apollon ou
Hercule. Ces hypothèses n’ont toutefois pas
pu être vérifiées.
Découvertes mystérieuses
Lors de leur découverte, la fontaine et le
puits étaient presque entièrement recouverts
de terre remplie de trouvailles spectaculaires:
outre les restes des bains voisins,
on y trouva de nombreux déchets
ménagers, ossements humains et animaliers
ainsi que des restes de moules d’argile
utilisés pour couler des pièces de
monnaie.
Vue intérieure de la fontaine aujourd’hui
Représentation tridimensionnelle
de la fontaine
N o 3 Juin 2016
VSAO JOURNAL ASMAC
33

POINT DE MIRE ▶ MYSTÈRE
était actif, d’après les empreintes dans les
moules (deniers et antoniniens), à
l’époque de l’empereur Septime Sévère
(193–211 ap. J.-C.) jusqu’à Philippe II
(244–249 ap. J.-C.) au milieu du IIIe siècle
ap. J.-C. On ne sait cependant pas où se
trouvait cet atelier.
Moules d’argile pour couler des pièces de monnaie
Tambours et squelettes humains dans le remblayage de la fontaine
Dans les ruines des bains, on a prouvé la
présence de pièces architecturales telles
un chapiteau, un tambour et la base d’une
colonne. De plus, des tuiles en forme
d’écaille ont également été mises en évidence.
Elles provenaient du bain de sudation
qui était couvert par un toit conique
en tuiles. Les plots d’argile parallélépipédiques
proviennent de revêtements de sol
tels qu’on les trouvait dans les locaux réservés
à la baignade.
Environ 6000 fragments de moules d’argile
pour couler des pièces de monnaie
témoignent d’un atelier clandestin qui
Cadavres
Beaucoup de cadavres d’animaux – 7 chevaux,
60 chiens, 1 cochon domestique,
2 chats domestiques, 2 ours, 1 sanglier,
1 cerf, 1 putois, 1 grand corbeau, 1 aigle
pêcheur et quelques autres oiseaux –
montrent que les animaux morts étaient
volontiers éliminés dans la fontaine. La
quantité des animaux, mais aussi leur
caractère quelque peu exotique (ours,
chats, oiseaux) sont très inhabituels et
soulèvent bien des questions.
On a également trouvé six squelettes
d’adultes de sexe masculin et de huit
nourrissons (prénataux ou néonataux)
dans la fontaine. La jambe d’un homme
présentait par ailleurs des traces d’incisions
et autres lésions non guéries. Alors
que les restes de squelettes de nourrissons
n’ont rien d’inhabituel dans les couches
de déchets romains, on peut se demander
pourquoi les six adultes ont été éliminés
dans le puits plutôt que d’être enterrés
dans le cadre d’une cérémonie ordinaire
dans un cimetière.
Outre ces découvertes spectaculaires et
mystérieuses, on a également trouvé de
grandes quantités de déchets ménagers
dans le puits tels que l’on pouvait les trouver
dans n’importe quel ménage d’Augusta
Raurica. Ils contenaient beaucoup de
débris de vaisselle, quelques autres objets
métalliques, osseux et en verre.
Le remblayage montre que le puits de la
fontaine a servi de déchetterie après
l’abandon de la fontaine. Le puits ouvert
était en quelque sorte prédestiné à l’élimination
de déchets ménagers et de cadavres
d’animaux. Les squelettes de six adultes
font par contre plutôt penser à un crime,
à un combat ou à des attaques qu’à une
élimination de déchets. La fontaine se situait
un peu à l’écart. On pouvait donc y
éliminer des morts sans être vu. Mais
comment faut-il interpréter les restes de
l’atelier de monnaie? Le mystère de ce qui
s’est vraiment déroulé à l’époque reste
intact.
■
34 VSAO JOURNAL ASMAC N o 3 Juin 2016

POINT DE MIRE ▶ MYSTÈRE
Testez vous-même: l’arrangement symétrique
des chiffres prédéfinis se répercute-t-il sur la
vitesse à laquelle vous résolvez les problèmes?
(Bien évidemment à un degré de difficulté
constant.)
asymétrique
symétrique
hautement symétrique
N o 3 Juin 2016
VSAO JOURNAL ASMAC
35

POINT DE MIRE ▶ MYSTÈRE
Une substance bien connue,
mais mystérieuse
«Prenez un Dafalgan®» est probablement une des recommandations les plus fréquentes en cas
de douleurs et de fièvre. Le principe actif paracétamol garantit depuis longtemps un soulagement
efficace des maux, tout en étant bien toléré. Mais comment et pourquoi le paracétamol agit-il?
Cette question n’a jamais été entièrement élucidée. Différentes approches sont envisageables.
Bristol-Myers Squibb SA, Svenja Kaden, Dr ès sciences, Medical Department
Le paracétamol (illustration 1) atténue la
douleur et fait baisser la fièvre. Ces propriétés
sont probablement connues de
tous. En Suisse, il est autorisé pour le traitement
de douleurs d’intensité légère à
modérée (voir illustration 2) et pour le
traitement symptomatique de la fièvre 1 . La
très faible action anti-inflammatoire du
paracétamol est aussi un fait bien connu 2 .
Un mode d’action qui ne correspond pas
à celui des AINS, comme p. ex. l’acide
acétylsalicylique et l’ibuprofène. Le grand
avantage du paracétamol de provoquer
moins de lésions gastro-intestinales que
les AINS est un autre indice mettant en
évidence la différence d’action. Malgré
cela, dans les années 60, on a tenté de
démontrer que le paracétamol présentait
le même mécanisme d’action que les
AINS. Entre-temps, la recherche a pu identifier
d’éventuels mécanismes d’action du
paracétamol. Mais le mystère n’a pas été
entièrement élucidé.
Paracétamol
HN–C–CH 3
OH
= O
Illustration 1: Paracétamol (réf. 4)
Diffusion mondiale
Le paracétamol a été identifié à la fin du
19 e siècle comme étant le métabolite actif
de deux antipyrétiques déjà connus, l’acétanilide
et la phénacétine 3 . Le paracétamol
a pour la première fois été commercialisé
en 1955 aux Etats-Unis sous le nom
de Tylenol ® Children’s Elixir. En
Grand-Bretagne, le paracétamol a été disponible
sur ordonnance dès 1956 et sans
ordonnance à partir de 1963 3 . Depuis les
années 70, le paracétamol est un des médicaments
les plus utilisés dans le monde
pour le traitement des douleurs et de la
fièvre et probablement le médicament le
plus souvent prescrit aux enfants 4 . Dafalgan
® , une préparation au paracétamol,
que l’on trouve depuis de nombreuses
années sur le marché suisse, est disponible
sous différentes formes galéniques et peut
donc être utilisé pour les enfants et les
adultes à l’hôpital et à domicile1.
Depuis sa découverte il y a 125 ans, le
mode d’action du paracétamol n’est pas
connu en détail. On dispose cependant
d’indications pour plusieurs mécanismes
centraux qui, en combinaison, sont à la
base du schéma d’action du paracétamol.
Trois théories importantes sont présentées
plus en détail ci-après. Vous ne trouverez
cependant pas de solution définitive au
mystère dans ce Journal ASMAC.
Théorie n°1: enzymes COX
La prostaglandine H2 synthase est responsable
de la transformation de l’acide arachidonique
en prostaglandine H2, une
molécule clé pour la genèse de la douleur,
de la fièvre et des inflammations. Les deux
isoformes principales de la prostaglandine
synthase sont les PGH-1 et PGH-2, aussi
connues sous le nom de COX-1 et COX-25.
En 1971, Sir John Vane a démontré que les
antidouleurs du groupe des AINS tels que
l’aspirine et l’ibuprofène agissaient par
l’inhibition des enzymes COX-1 et COX-26.
Depuis lors, on a entrepris des tentatives
pour démontrer ce même mécanisme
pour le paracétamol, sans obtenir de résultats
probants. Un travail de 2001 a
présenté une explication plausible 7 . Il a pu
être démontré que le paracétamol pourrait
provoquer une inhibition indirecte à la
place de l’inhibition directe des enzymes
COX. En effet, l’activité des enzymes COX
dépend de leur état d’oxydation, la forme
oxydée représentant la variante active. Le
paracétamol fait partie des phénols qui
présentent des propriétés réductrices et
peut donc, en tant que cosubstrat réducteur,
inactiver les enzymes COX 8 . Cette
théorie est étayée par le fait qu’une faible
concentration de peroxydes oxydatifs entraîne
une augmentation de l’activité du
paracétamol 7,9 . Cela pourrait aussi expliquer
pourquoi le paracétamol a une action
centralisée et n’a guère d’effet périphérique,
vu que les concentrations de
peroxyde sont faibles dans le cerveau,
alors que les sites inflammatoires présentent
des valeurs de peroxyde élevées 10 .
Il se peut donc que le paracétamol agisse
ainsi sur les douleurs et la fièvre sans pour
autant présenter de propriétés anti-inflammatoires
10 .
Théorie n°2: la sérotonine
La voie de signalisation de la sérotonine est
impliquée dans la réduction de la sensation
de la douleur. Les neurones sécrétant
la sérotonine (5-HT) se trouvent dans le
système nerveux entérique, dans le tronc
cérébral, l’hypothalamus et le cortex et
projettent jusque dans la corne postérieure
de la moelle épinière 11,12 . L’effet analgésique
du paracétamol peut être inhibé de
façon significative par l’administration
concomitante d’antagonistes du récepteur
de la sérotonine. Cet effet a également été
démontré dans des études avec n = 26,
respectivement n = 18 cobayes 13,14 . On peut
en déduire que le paracétamol exerce un
36 VSAO JOURNAL ASMAC N o 3 Juin 2016

POINT DE MIRE ▶ MYSTÈRE
l’AM404 ne se lie pas directement aux
récepteurs cannabinoïdes, mais active
leur antagoniste, le sous-type 1 du récepteur
vanilloïde 19 . Ce mécanisme d’action
convainc aussi, vu que l’effet analgésique
du paracétamol a pu être bloqué par l’administration
supplémentaire d’antagonistes
du récepteur cannabinoïde 1 18,20 .
Illustration 2: Le schéma à trois paliers de l’OMS pour le traitement des douleurs
chroniques (adapté selon réf. 22,23)
Comme déjà mentionné, l’élucidation du
mécanisme d’action du paracétamol se
révèle probablement aussi difficile parce
que de nombreuses voies métaboliques y
sont impliquées et interagissent:la production
de prostaglandine, les voies métaboliques
cannabinoïdes et év. opioïdes ainsi
que celle du monoxyde d’azote 21 . De plus,
suivant la concentration de peroxyde, le
paracétamol agit avec une efficacité variable
dans les différentes cellules. Ces
faits entravent le décryptage de son mécanisme
exact. En même temps, ils sont
responsables de l’effet unique du paracétamol
dans le corps humain. ■
effet activant sur la voie de signalisation de
la sérotonine, raison pour laquelle cette
explication compte désormais très probablement
parmi les mécanismes contribuant
à l’effet du paracétamol.
Théorie n°3: système
endocannabinoïde
Lors de la découverte du premier récepteur
cannabinoïde en 1988 15 , la recherche des
ligands naturels de ce système impliqué
dans le traitement de la douleur a débuté.
Le paracétamol ne peut pas se lier aux
récepteurs cannabinoïdes, toutefois, son
métabolite AM404 présente un effet semblable
aux cannabinoïdes 16 . L’enzyme
hydrolase des amides d’acides gras (FAAH)
est nécessaire à la formation de ce métabolite
dans le cerveau et la moelle épinière
17 . L’inhibition de la FAAH sur des
souris provoque effectivement une suppression
de l’effet analgésique du paracétamol
18 . Pour cet effet analgésique,
Information professionnelle abrégée: (Paracetamol). Z: Filmtabl. (FT)/Brausetabl. (BT) zu Dafalgan ® /Dafalgan
ODIS ® (Paracétamol). C: Compr. filmés (CF)/compr. efferv. (CE) 1 g paracétamol, compr. (cpr,) à 500 mg 100
pce.: Swissmedic cat. B; CF/CE/compr. à sucer (CS)/granulat (G) à 500 mg, sirop pour enfants (SE) à 30 mg/1 ml, G/
poudre (P) à 250 mg, suppos. (S) à 80/150/300/600 mg: Swissmedic cat. D. I: douleurs d’intensité faible à modérée,
fièvre; Dafalgan ® 1 g: douleurs arthrosiques. PO: la dose journalière max. de 4000 mg de paracétamol ne doit pas être
dépassée. Enfants de 9 à 12 ans: dose journalière max. 2000 mg, Enfants 50 kg: 1 CF/CE par dose unique (DU) et jusqu’au max. 4 CF/CE par jour. 500 mg: 22–30 kg: ½–1 CE/250–-500 mg G
par DU et jusqu’au max. 3 CE/1500 mg G par jour; 30–-40 kg: 1 CF/CE/CS/G par DU et jusqu’au max. 4 CF/CE/CS/G
par jour; >40 kg: 1–2 CF/CE/CS/G par DU et jusqu’au max. 8 CF/CE/CS/G par jour. 250 mg: 15–22 kg: 1 P/G par DU et
jusqu’à 4 P/G par jour. SE dès 7 kg, S à 80/150/300/600 mg dès la naissance >4,5 kg: DU selon le poids corporel, jusqu’à
la dose journalière max. indiquée; intervalle 4 à 8 h entre une DU, pour le S 6 à 8 h; en cas de troubles de la fonction
hépatique max. 3 g par jour; un surdosage involontaire peut entraîner de graves lésions hépatiques. CI: hypersensibilité
au paracétamol et excipients (1); troubles fonctionnels hépatiques graves/hépatite aiguë; maladie hépatique décompensée
active; maladie de Gilbert P: insuffisance hépatique et/ou rénale; déficit en G6PD, prise concomitante de médicaments
potentiellement hépatotoxiques ou d’inducteurs des enzymes hépatiques; carence alimentaire, hypovolémie,
abus d’alcool. CE/CS/P/G: phénylcétonurie, intolérance au fructose. Un surdosage peut entraîner de très graves lésions
hépatiques. EI: réactions cutanées occasionnelles. IA: médicament inducteurs d’enzymes, phénytoïne, alcool; substances
ralentissant ou accélérant l’évacuation gastrique; chloramphénicol; salicylamide, zidovudine, probénécide, cholestyramine,
anticoagulants. P: CF de 1 g: 16*, 40*; 100*, CE de 1 g: 20*; CE*/CS/G de 500 mg: 16; cpr de 500 mg: 16*, 100*;
SE: 1 flacon de 90 ml*; P 250 mg: 12 sachets*; G de 250 mg: 16; S de 80/150/300/600 mg: 10*.
Références
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www.swissmedicinfo.ch.
2 Toussaint K, Yang XC, Zielinski MA, Reigle
KL, Sacavage SD, Nagar S, Raffa RB. What
do we (not) know about how paracetamol
(acetaminophen) works? J Clin Pharm Ther.
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3 Toms L, McQuay HJ, Derry S, Moore RA.
Single dose oral paracetamol (acetaminophen)
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2008, Issue 4. Art. No.: CD004602. DOI:
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of an old drug. CNS Drug Rev. 2006; 12(3–
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5 Chandrasekharan NV, Simmons DL. The
cyclooxygenases. Genome Biol 2004; 5: 241.
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235.
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isoforms. Archives of Biochemistry and Biophysics
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8 Aronoff DM, Oates JA, Boutaud O. New insights
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acetaminophen: Its clinical pharmacologic
characteristics reflect its inhibition of the
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9 Hanel AM, Lands WE. Modification of anti-inflammatory
drug effectiveness by ambient
lipid peroxides. Biochem Pharmacol
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N o 3 Juin 2016
VSAO JOURNAL ASMAC
37

POINT DE MIRE ▶ MYSTÈRE
10 Mattia C, Coluzzi F. What anesthesiologists
should know about paracetamol (acetaminophen).
Minerva Anestesiol 2009; 75: 644–53.
11 Roca-Vinardell A, Ortega-Alvaro A, Gibert-Rahola
J, Mico JA. The role of 5-HT1A ⁄ B
autoreceptors in the antinociceptive effect of
systemic administration of acetaminophen.
Anesthesiology 2003, 98, 741–747.
12 Sandrini M, Pini LA, Vitale G. Differential
involvement of central 5-HT1B and 5-HT3
receptor subtypes in the antinociceptive effect
of paracetamol. Inflammation Research:
Official Journal of the European
Histamine Research Society 2003, 52, 347–
352.
13 Pickering G, Loriot MA, Libert F, Eschalier A,
Beaune P, Dubray C. Analgesic effect of
acetaminophen in humans: first evidence of
a central serotonergic mechanism. Clinical
Pharmacology and Therapeutics 2006, 79,
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14 Pickering G, Esteve V, Loriot MA, Eschalier A,
Dubray. Acetaminophen reinforces descending
inhibitory pain pathways. Clinical Pharmacology
and Therapeutics 2008, 84, 47–51.
15 Devane WA, Dysarz FAd, Johnson MR, Melvin
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of a cannabinoid receptor in rat
brain. Molecular Pharmacology 1988, 34,
605–613.
16 Anderson BJ. Paracetamol (Acetaminophen):
mechanisms of action. Paediatr
Anaesth. 2008 Oct; 18(10): 915–21.
17 Högestätt ED, Jönsson BA, Edmund A, Andersson
DA, Björk H, Alexander JP et al.
Conversion of acetaminophen to the bioactive
N-acylphenolamine AM404 via fatty acid
amide hydrolase-dependent arachidonic
acid conjugation in the nervous system. J
Biol Chem 2005; 280: 31405–12.
18 Mallet C, Daulhac L, Bonnefont J, Ledent C,
Etienne M, Chapuy E, Libert F, Eschalier A.
Endocannabinoid and serotonergic systems
are needed for acetaminophen-induced analgesia.
Pain 2008, 139, 190–200.
19 Ralevic V, Kendall DA, Jerman JC, Middlemiss
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of recombinant and endogenous vanilloid
receptors. European Journal of Pharmacology
2001, 424, 211–219.
20 Ottani A, Leone S, Sandrini M, Ferrari A,
Bertolini A. The analgesic activity of paracetamol
is prevented by the blockade of
cannabinoid CB1 receptors. European
Journal of Pharmacology 2006, 531, 280–
281.
21 Smith HS. Potential analgesic mechanism
of acetaminophen. Pain Physician 2009; 12:
269–20.
22 Doccheck Flexicon, http://flexikon.doccheck.com/de/Schmerz,
17.03.2016.
23 http://www.who.int/cancer/palliative/painladder/en/.
38 VSAO JOURNAL ASMAC N o 3 Juin 2016

POINT DE MIRE ▶ MYSTÈRE
Une clarté tentante
L’homme aspire à la clarté et à la sécurité. La médecine moderne provoque souvent la confusion,
notamment en raison du niveau de connaissances élevé. La médecine alternative promet une aide
apparemment sûre. Dans le cas de maux bénins, cela ne pose pas de problème. Appâter les
patients sérieusement atteints avec des solutions prétendument simples est par contre condamnable.
Denis Uffer, médecin-assistant en neurologie, membre du comité de l’association Skeptiker Schweiz
De par sa nature, l’homme aspire à la
simplicité, préfère les réponses claires,
aussi à des questions complexes. Un tel
comportement n’est en soi pas irrationnel,
car il économise de l’énergie et du
temps que l’on pourrait employer autrement.
Souvent, ce comportement est
aussi observé en médecine, car le patient
souhaite de la clarté. Vais-je survivre ou
pas, peut-on guérir cela ou pas, dois-je
m’attendre à des effets secondaires, la
méthode est-elle sûre? Les réponses que
nous médecins apportons à de telles
questions ne sont intuitivement pas aussi
satisfaisantes que ce que les patients et
les proches aimeraient. «Le risque d’infection
de cette opération s’élève à X, le
taux de récidive pour cette tumeur à ce
stade est de Y%, l’étiologie de votre maladie
pourrait être ceci ou cela, mais
nous ne sommes pas sûrs, car 30% des
cas sont aussi cryptogéniques, etc.» Malgré
l’énorme quantité d’énigmes médicales
déjà résolues, nous restons face à
un grand nombre de problèmes sans
solution que l’on impose souvent directement
aux patients et aux proches. On
pourrait presque croire que chaque fois
que la médecine résout un mystère, elle
en crée deux nouveaux.
Notre désir de sécurité et d’absence d’ambiguïté
est tout naturel. Il fait partie de
notre instinct de survie. Mais comme
cette sécurité absolue n’existe pas dans
la vie, nous masquons la réalité par notre
ignorance ou des dissonances cognitives
et montons quand même à bord d’un
avion ou prenons la voiture ou fumons
une cigarette. Si nous n’avions pas de
telles dissonances cognitives, cela
conduirait très probablement à un
trouble anxieux généralisé pandémique
et paralyserait notre société. Il est vrai
que la vie est pleine d’énigmes. La réalité
n’est pas binaire, la réponse est rarement
noire ou blanche.
L’insécurité fait peur
Un spécialiste du marketing estimera que
nous médecins ne sommes pas de bons
vendeurs si nous proposons simultanément
la maladie et la santé, le diagnostic
et la guérison, l’espoir et la perte. A force
d’honnêteté, de précision et de sens du
devoir, nous plaçons bien trop souvent nos
patients face à des énigmes, chances de
guérison, risques de récidive et taux d’effets
secondaires. L’art devrait cependant
être de combler le vide laissé par l’insécurité
par de l’empathie, même si celle-ci ne
suffit souvent pas ou que le temps et le
talent nécessaires font défaut.
La précision, la nuance et la science de la
médecine moderne est prise à son propre
piège par ces caractéristiques, ce qui explique
en partie pourquoi les patients vont
chercher la sécurité et l’absence d’ambiguïté
espérées ailleurs. En effet, celui qui
vend de petites globules, pose la main sur
N o 3 Juin 2016
VSAO JOURNAL ASMAC
39

POINT DE MIRE ▶ MYSTÈRE
le ventre en invoquant les énergies du
Nirwana, peut prétendre avec une assurance
insolente que sa méthode est absolument
«libre de tout effet secondaire».
Cette image bénigne et un peu amusante
des méthodes alternatives devient
condamnable au plus tard lorsque les propagateurs
et défenseurs ne prêchent pas
seulement leurs platitudes à des personnes
atteintes de troubles légers, mais lorsque
ces guérisseurs despotiques prétendent
être capables d’en finir avec toutes les
énigmes médicales non résolues. Et lorsqu’ils
échouent, ils renvoient la responsabilité
à un quelconque acte médical réalisé
au cours des 20 dernières années ou,
dans le cas extrême, imputent leur échec
au mauvais karma du patient.
Skeptiker Schweiz – association pour la pensée critique
est une association indépendante fondée en juin 2012.
L’objectif des sceptiques est de s’engager dans la société
pour une vision scientifique du monde et de propager la
pensée critique en tant qu’outil pour une meilleure compréhension
du monde. L’association organise régulièrement
des manifestations avec exposés, discussions publiques
et autres formats sur différents thèmes scientifiques.
Souvent aussi sur des questions médicales. Pour
de plus amples informations: www.skeptiker.ch
Défendre le savoir
Sur ce point, ma critique concerne aussi
notre profession: gardons-nous d’adopter
un langage utilisé par les adeptes d’une
hérésie qui s’en servent pour propager
leurs promesses gratuites tout en traînant
toute la profession médicale scientifique
moderne, ses connaissances et
son savoir-faire dans la boue. Les vaines
promesses et les faux antagonismes tels
que «naturel» vs. «chimique», «doux»,
«autoguérison», «énergies», etc. font
partie d’une rhétorique qui n’a aucun
intérêt à résoudre de véritables énigmes
et qui préfère entourer la réalité d’un
voile d’euphémismes et de dysphémismes
pour feindre une prétendue sécurité. Mais
nous devons aussi être conscients du signal
puissant et trompeur que nous envoyons
en pratiquant des méthodes alternatives
inefficaces: «Mon médecin pratique
l’ostéopathie, c’est donc une méthode
efficace!»
Il me semble qu’une grande partie du
corps médical s’est simplement résignée
au fait qu’il existe d’autres prestataires qui
prétendent avoir des réponses simples à
des énigmes complexes. Ces acteurs profitent
d’une discipline qui présente, en
raison de la complexité de la santé et de la
maladie humaines, bien plus de nuances
et de zones d’ombre que les mathématiques
ou la physique. Ce n’est pas pour
autant qu’il existe des «mathématiques
alternatives» ou de la «physique complémentaire».
Personne ne semble saisir l’ironie de la
situation qui est tout aussi absurde dans
d’autres domaines: aucun juge n’accepterait
qu’un profane lui explique comment
il faut comprendre et appliquer la
loi. Aucun pilote n’accepterait que le passager
du siège 3A lui explique comment
réaliser avec succès un atterrissage avec
vent latéral.
Savoir s’affirmer
Les nombreuses énigmes résolues, mais
aussi les innombrables énigmes qui attendent
toujours une solution rendent la
médecine passionnante. Il est dommage
que nous enterrions l’intégrité de la méthode
scientifique qui nous a tant fait
avancer pour la simple raison qu’un
groupe de personnes (résumé sous le terme
de médecins naturopathes), en partie bien
intentionné, veuille nous faire la leçon.
Pour résoudre les énigmes complexes, il
ne faut en aucun cas capituler face aux
insultes, faux reproches, platitudes et promesses
gratuites que nous entendons trop
souvent de la part des acteurs militants de
la médecine soi-disant complémentaire.
Il est bien plus judicieux de faire preuve
de (auto-)critique constructive et de ténacité
pour résoudre la prochaine énigme
médicale.
Le quotidien du médecin est accompagné
de revers, de hauts et de bas qui nous
obligent à nous remettre en question. C’est
probablement une des raisons pour lesquelles
nous portons nos connaissances et
notre savoir-faire avec grande retenue sur
la place publique et que nous tolérons parfois
des reproches insupportables de la part
des profanes. Certes, notre autoréflexion ne
doit pas atteindre de telles profondeurs qu’à
force de respect, nous acceptions les affirmations
et idées du monde de la médecine
alternative qui sont tellement absurdes que
nous ne pouvons les concilier avec notre
savoir médical que grâce à la double pensée
d’Orwell. Ce n’est pas parce que les
médecins naturopathes possèdent parfois
d’excellentes qualités (p. ex. dans le domaine
de l’empathie) qu’il faut jeter le
bébé avec l’eau du bain. ■
40 VSAO JOURNAL ASMAC N o 3 Juin 2016

PERSPECTIVES
SÉRIE DISCIPLINES MÉDICALES: ACTUALITÉS EN DERMATOLOGIE – LA DERMATITE ATOPIQUE
Nouvelles solutions pour
un mal ancien
Les personnes touchées préféreraient changer de peau: ça démange et ça brûle et le fait
de se gratter ne fait qu’aggraver les choses. La dermatite atopique peut avoir un impact non
négligeable sur la qualité de vie. Aujourd’hui, la recherche tente de trouver les causes de
cette maladie qui survient principalement chez les enfants. De nouvelles approches thérapeutiques
sont en cours de développement et semblent prometteuses.
Prof. Dagmar Simon, MD, Clinique universitaire de dermatologie, Hôpital de l’Ile, Hôpital universitaire de Berne
La dermatite atopique (synonyme: eczéma
atopique) est une maladie cutanée inflammatoire
fréquente avec une prévalence de
12 à 13% chez les enfants et jusqu’à 5% à
l’âge adulte. La dermatite atopique évolue
par poussées et devient chronique.
Le diagnostic clinique
Comme à l’heure actuelle on ne dispose
pas de tests de laboratoire définitifs, la
dermatite atopique est diagnostiquée à
l’aide de critères cliniques:
1. Localisation typique des lésions cutanées
et répartition selon l’âge.
2. Association avec d’autres affections allergiques
telles que la rhinoconjonctivite
allergique et l’asthme bronchique.
3. Anamnèse familiale positive pour les
affections atopiques.
4. Démangeaisons.
Les causes de la dermatite
atopique
La compréhension de la pathogenèse de
la dermatite atopique a fondamentalement
changé au cours des dernières années.
D’après les connaissances actuelles,
une prédisposition génétique est à l’origine
de la dermatite atopique. Celle-ci concerne
la barrière cutanée et la réponse immunitaire
(illustration 1). Les troubles de la
barrière épithéliale ainsi qu’une expres-
Illustration 1: Pathogenèse de la
dermatite atopique
N o 3 Juin 2016
VSAO JOURNAL ASMAC
41

PERSPECTIVES
local systématique représente la plus importante
mesure pour les empêcher.
Illustration 2: Traitement échelonné de la dermatite atopique
Les patients atteints d’une dermatite atopique
grave qui ne répondent pas au traitement
local adéquat souffrent au quotidien.
Leur qualité de vie est nettement réduite,
raison pour laquelle il ne faut alors
pas attendre pour entreprendre un traitement
systémique. En premier lieu, on emploie
la ciclosporine dosée à 3–5mg/kg de
poids corporel. En cas de non-réponse ou
de contre-indications, on peut aussi envisager
d’utiliser le mycophénolate mofétil,
le méthotrexate ou l’azathioprine. La prescription
de corticostéroïdes systémiques
doit être limitée à des exacerbations sévères
pour une durée de traitement de sept à dix
jours au maximum.
sion réduite ou des mutations des protéines
structurelles telles que la filaggrine,
les modifications de l’adhésion cellulaire
et un déficit en peptides antimicrobiens se
traduisent par un trouble des défenses
immunitaires. Les agents pathogènes pénétrants
sont détectés par les kératinocytes
et le système immunitaire, ce qui déclenche
la sécrétion d’alarmines (p. ex.
TSLP, IL-33). Cela provoque une réaction
inflammatoire de la peau, qui présente un
profil typique pour la dermatite atopique
de lymphocytes auxiliaires T2 avec participation
de cellules T et B, éosinophiles
ainsi que d’interleukine (IL)-5 et -13. De
nouvelles études ont montré qu’outre l’axe
lymphocytes auxiliaires T2, les cellules
auxiliaires T22 sont également fortement
activées.
Principes thérapeutiques
En se basant sur notre compréhension des
processus pathogénétiques, le rétablissement
de la fonction de barrière cutanée et
l’endiguement de l’inflammation sont les
éléments clés du traitement de la dermatite
atopique: premièrement, un traitement
de base émollient et deuxièmement,
un traitement anti-inflammatoire efficace
(topique ou systémique). Les directives
actuelles prévoient un traitement
échelonné, suivant le degré de gravité
(illustration 2).
Traitement personnalisé
Dans le quotidien clinique, les patients
présentent différentes formes de dermatite
atopique. Il est donc nécessaire d’adapter
les principes thérapeutiques généraux au
cas concret.
Dans la poussée aiguë, on utilise principalement
des corticostéroïdes topiques,
dont la concentration et/ou la fréquence
d’application peuvent être réduites en cas
d’amélioration des symptômes. Un traitement
à intervalles est indiqué pour un
traitement prolongé aux corticostéroïdes.
Les inhibiteurs de la calcineurine (pimecrolimus,
tacrolimus) constituent une
alternative de traitement pour la dermatite
atopique de gravité légère à modérée.
De récentes études ont démontré leur efficacité
et innocuité chez les enfants sur une
période de traitement de cinq ans.
Contrairement à ce que l’on craignait, les
patients traités aux inhibiteurs de la calcineurine
topiques ne présentent pas de
risque accru d’être atteints de lymphomes
ou carcinomes.
Chez la plupart des patients souffrant de
dermatite atopique, la peau est colonisée
par des bactéries telles que le Staphylococcus
aureus qui jouent un rôle dans la
pathogenèse. Pour réduire la densité des
bactéries et réhydrater la peau, il convient
d’intégrer une douche ou un bain quotidien
dans le plan de traitement. Un traitement
aux antibiotiques systémiques
n’est indiqué qu’en cas de fortes superinfections.
Notamment les patients souffrant
d’une dermatite atopique grave ont tendance
à développer des complications
telles que l’eczéma herpétique. Les lésions
de la barrière et l’inflammation étant des
conditions à l’infection, un traitement
Chez certains patients atteints de dermatite
atopique, l’eczéma de la main constitue
la principale manifestation. Dans ce
cas, il faut éviter les facteurs déclenchants
tels que le contact avec des substances
irritantes ou les allergènes de contact et
envisager un traitement à l’alitrétinoïne.
Chez un sous-groupe de patients, la dermatite
atopique est déclenchée par des
allergies. Les allergènes alimentaires tels
que le lait, les œufs, le blé, l’arachide
jouent un rôle notamment chez les enfants
souffrant d’une dermatite atopique
sévère. Les mesures diététiques doivent
être prises selon un diagnostic allergologique
minutieux. Il faut éviter les régimes
non différenciés. Chez les personnes allergiques
aux acariens de la poussière domestique,
la maladie peut aussi affecter la
peau en plus des voies respiratoires. Des
études ont montré qu’une immunothérapie
spécifique aux extraits d’acariens de la
poussière domestique peut améliorer la
dermatite atopique.
Education du patient
Outre un régime thérapeutique individuel,
le traitement personnalisé de la dermatite
atopique implique également l’éducation
du patient. Il s’agit d’enseigner aux patients
la capacité de gérer eux-mêmes leur maladie
au quotidien. Dans notre clinique,
nous proposons les deux programmes
suivants: 1. la formation pour la dermatite
atopique sous forme de cours interdisciplinaires
pour des groupes de patients et 2.
l’instruction thérapeutique individuelle, y
42 VSAO JOURNAL ASMAC N o 3 Juin 2016

PERSPECTIVES
compris des démonstrations pratiques
dans le cadre de la consultation.
Nouvelles approches
thérapeutiques
Les stratégies prometteuses dans le traitement
de la dermatite atopique sont le blocage
du récepteur IL-4/IL-13, des cytokines
IL-13 et IL-22, du récepteur de la prostaglandine
CRTh2 et de la phosphodiestérase
(PDE) 4 ainsi que l’inhibition de la démangeaison
par l’IL-31 et le récepteur de l’histamine
H4. Actuellement, plusieurs études
cliniques de phase 2 et 3 sont en cours avec
les substances correspondantes. La thérapie
au dupilumab, un anticorps monoclonal
qui se lie à la sous-unité alpha du récepteur
IL-4 et inhibe ainsi la transmission
du signal déclenchée par l’IL-4 et
l’IL-13, a montré une rapide amélioration
des symptômes cutanés et une réduction
des démangeaisons. Une baisse des symptômes
d’au moins 50% a été enregistrée
chez 85% des patients.
Actuellement, nous vivons une évolution
intéressante en ce qui concerne la compréhension
de la pathogénèse de la dermatite
atopique et les options thérapeutiques
qui en résultent. Il faut espérer que
les patients concernés pourront bientôt en
profiter.
■
Bibliographie:
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Fink-Wagner A, Gelmetti C, Gieler U,
Lipozencic J, Luger T, Oranje AP, Schäfer T,
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Academy of Dermatology and Venereology;
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Society of Pediatric Dermatology; Global Allergy
and Asthma European Network. Guidelines
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dermatitis) Part II. J Eur Acad Dermatol Venereol.
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2 Ring J, Alomar A, Bieber T, Deleuran M,
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Ständer S, Stingl G, Szalai S, Szepietowski JC,
Taïeb A, Werfel T, Wollenberg A, Darsow U;
European Dermatology Forum (EDF); European
Academy of Dermatology and Venereology
(EADV); European Federation of Allergy
(EFA); European Task Force on Atopic Dermatitis
(ETFAD); European Society of Pediatric
Dermatology (ESPD); Global Allergy and
Asthma European Network (GA2LEN). Guidelines
for treatment of atopic eczema (atopic
dermatitis) part I. J Eur Acad Dermatol Venereol.
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dermatitis. Allergy. 2013 Dec 20.
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new pathophysiologic insights to individualized
therapy. Allergy. 2011 Jul; 66(7): 830–9.
doi: 10.1111/j.1398-9995.2011.02571.x. Epub
2011 Mar 3.
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cream in the treatment of mild-to-moderate
atopic dermatitis: from medical needs to a
new treatment algorithm. Eur J Dermatol.
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9 Beck LA, Thaçi D, Hamilton JD, Graham NM,
Bieber T, Rocklin R, Ming JE, Ren H, Kao R,
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moderate-to-severe atopic dermatitis. N Engl
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N o 3 Juin 2016
VSAO JOURNAL ASMAC
43

PERSPECTIVES
AUS DER «PRAXIS»*
DEPARTEMENT INNERE MEDIZIN, MEDIZINISCHE ONKOLOGIE, UNIVERSITÄTSSPITAL BASEL
Das fortgeschrittene Bronchialkarzinom
– was gibt es Neues in
der Diagnostik und Therapie?
Advanced and Metastatic Lung Cancer – What is new in the Diagnosis and Therapy?
Sacha I. Rothschild
Einleitung
Global gesehen ist Lungenkrebs der häufigste
bösartige Tumor mit etwa 1,6 Mio
Neuerkrankungen jährlich und ca. 1,4
Mio Todesfällen [1]. In der Schweiz erkranken
jährlich rund 2500 Männer und
1200 Frauen an Lungenkrebs [2]. Das
mediane Alter bei Diagnose liegt bei über
70 Jahren, wobei 80% der Patien ten im
Alter zwischen 55 und 84 Jahren sind [3].
Diese Altersverteilung und insbesondere
die Tatsache, dass über die Hälfte der Patienten
bei Diagnosestellung über 70 Jahre
alt ist, stellen für die Behandlung besondere
Anforderungen. Während bei
Männern die Inzidenz von Lungenkrebs
seit über zehn Jahren rückläufig ist, zeigte
sich bei Frauen weiterhin ein Anstieg,
* Der Artikel erschien ursprünglich in der «Praxis» (2015;
104 (14): 745 – 750). VSAO-Mitglieder können die «Praxis»
zu äusserst günstigen Konditionen abonnieren.
Details s. unter www.hogrefe.ch/downloads/vsao.
Im Artikel verwendete Abkürzungen:
ALK Anaplastic lymphoma kinase
BRAF v-Raf murine sarcoma viral oncogene homolog
B
ED Extensive disease
EGFR Epidermal growth factor receptor
HER2 Human epidermal growth factor receptor 2
KRAS V-Ki-ras2 Kirsten rat sarcoma viral oncogene
homolog
LD Limited disease
MET Mesenchymal-epidermal transition
NSCLC Non-small cell lung cancer
RET Rearranged during transfection
ROS1 c-ros oncogene 1
SAKK Schweizerische Arbeitsgemeinschaft für Klinische
Krebsforschung
SCLC Small cell lung cancer
wobei für die nächsten Jahre durch die
veränderten Rauchgewohnheiten auch
für Frauen eine Abnahme der Inzidenz zu
erwarten ist [4]. Das Rauchen ist für den
überwiegenden Teil der Lungenkrebsfälle
verantwortlich. Es kann davon ausgegangen
werden, dass rund 80–90% aller Fälle
bei Rauchern oder ehemaligen Rauchern
vorkommen. Der Rauchentwöhnung
kommt deswegen eine entscheidende
Bedeutung zu.
Historisch wird Lungenkrebs basierend
auf dem histopathologischen Befund in
zwei grosse Gruppen eingeteilt: (1) nichtkleinzelliges
Bronchialkarzinom (NSCLC)
und (2) kleinzelliges Bronchialkarzinom
( SCLC). Das NSCLC kann in weitere Subgruppen
unterteilt werden, was für die
Behandlung von Bedeutung ist und in
einem späteren Abschnitt erläutert wird.
Die Häufigkeit des SCLC hat in den letzten
Jahren abgenommen, sodass diese Gruppe
heute noch ca. 10–15% aller Lungenkrebsfälle
ausmacht. Abbildung 1 gibt
einen Überblick über die histologischen
Untergruppen des Bronchialkarzinoms.
Gesamthaft hat sich die Prognose der Erkrankung
über die letzten Jahrzehnte etwas
verbessert, was vor allem auf neue
Therapiemöglichkeiten, die im Folgenden
besprochen werden sollen, zurückzuführen
ist [5]. Auch eine verbesserte Diagnostik
und möglicherweise auch Früherkennungsprogramme
bei Risikopopulationen
(Raucher) können zu einer verbesserten
Prognose beitragen [6]. Allerdings ist hier
anzumerken, dass sich die Verbesserung
der Prognose vorwiegend auf bestimmte
Untergruppen des Bronchialkarzinoms
beschränkt, wohingegen für viele Patienten
(insbesondere Patienten mit kleinzelligem
Bronchialkarzinom) keine wesentliche
Verbesserung der Prognose erzielt
werden konnte [5].
Kleinzelliges
Bronchialkarzinom
Das kleinzellige Bronchialkarzinom entsteht
meist in den zentralen Atemwegen,
hat eine hohe proliferative Aktivität und
die Tendenz zu einer frühen hämatogenen,
aber auch lymphogenen Metastasierung.
Somit stellt das SCLC die aggressivste
Form des Bronchialkarzinoms dar. Das
mittlere Überleben beträgt abhängig von
der Krankheitsausdehnung 12–20 Monate
[7]. Das kleinzellige Bronchialkarzinom
kommt fast ausschliesslich bei Rauchern
oder ehemaligen Rauchern vor. Die
allermeisten Patienten werden in einem
fortgeschrittenen und metastasierten Tumorstadium
diagnostiziert. Basierend auf
radiologischen Kriterien wird das SCLC in
eine limitierte (LD) und eine extensive
(ED) Form eingeteilt. LD bezeichnet eine
Erkrankung, die auf eine Thoraxhälfte
beschränkt ist, sodass sämtliche Tumormanifestationen
in ein Strahlenfeld eingeschlossen
werden können [8]. Diese
Tumoren werden mittels kombinierter
Radio-Chemotherapie behandelt. Trotz
guten Therapieansprechens bei den meisten
Patienten ist die Prognose auch bei
lokalisierter Erkrankung ungünstig, und
nur rund 20% der Patienten haben eine
längerfristige Krankheitskontrolle. ED
umfasst alle Tumoren, die weiter fortgeschritten
sind. Da das SCLC durch eine
frühe hämatogene Metastasierung gekennzeichnet
ist, haben viele Patienten
bereits bei der Primärdiagnose Fernmetastasen,
wobei die Leber, das Skelettsystem
und das Hirn die häufigsten Lokalisationen
von Metastasen darstellen. Bei Pa tienten
mit metastasierter Erkrankung stellt
eine Kombinationschemotherapie mit
Platin und Etoposid die Behandlung der
Wahl dar [9]. Bei den meisten Patienten
kann damit ein Therapieansprechen und
44 VSAO JOURNAL ASMAC N o 3 Juin 2016

PERSPECTIVES
Abb. 1: Histologische Untergruppen des Bronchialkarzinoms. Primär werden Bronchialkarzinome in nicht-kleinzellige und kleinzellige
Karzinome unterteilt. Beim nicht-kleinzelligen Karzinom werden weitere Untergruppen unterschieden.
eine Symptomkontrolle erreicht werden.
Das mittlere Überleben dieser Patienten
liegt trotz der Therapie bei weniger als
einem Jahr. Bei einem erneuten Krankheitsrückfall
bzw. einer Tumorprogression
kann bei Patienten in gutem Allgemeinzustand
nochmals über eine Chemotherapie
nachgedacht werden, das Ansprechen
hängt im Wesentlichen vom zeitlichen
Abstand zur Erstlinienbehandlung
ab. Zahlreiche Medikamente wurden in
den letzten Jahren in klinischen Studien
untersucht, ohne dass sich dabei eine
neue Therapie mit verbesserter Prognose
etablieren konnte [10].
Unterstützende Massnahmen im Sinne
einer umfassenden palliativen Versorgung
sollten frühzeitig evaluiert werden. Dazu
gehören eine ausreichende Schmerzbehandlung,
die palliative Radiotherapie
von schmerzhaften Metastasen sowie eine
psycho-onkologische Betreuung und
frühzeitige Planung der weiteren Versorgung
der Patienten in Zusammenarbeit
mit dem betreuenden Hausarzt und den
Angehörigen.
Nicht-kleinzelliges
Bronchialkarzinom
Beim nicht-kleinzelligen Bronchialkarzinom
( NSCLC) werden drei wichtige histologische
Untergruppen unterschieden:
Adenokarzinom, Plattenepithelkarzinom
und grosszelliges Karzinom (Abb. 1). Daneben
gibt es äusserst seltene weitere Untergruppen,
und ein kleiner Teil der Karzinome
kann histologisch nicht weiter charakterisiert
werden. Die Häufigkeit des
Adenokarzinoms hat in den letzten Jahren
tendenziell etwas zugenommen und macht
heute 40–50% der NSCLC aus. Das Adenokarzinom
kann auch bei Nichtrauchern
vorkommen, so haben knapp 20% der Patienten
mit Adenokarzinom der Lunge nie
geraucht. Das Adenokarzinom tritt häufiger
in der Lungenperipherie auf und kann
in wei tere histologische Untergruppen
unterteilt werden, was allerdings für therapeutische
Belange keine Rolle spielt. Das
Plattenepithelkarzinom kommt überwiegend
bei Rauchern vor und wächst häufiger
in den zentralen Lungenabschnitten.
Die Unterscheidung der histologischen
Subtypen war lange Zeit für therapeutische
Entscheidungen nicht von Bedeutung.
Heute wissen wir allerdings, dass die
Wirksamkeit bestimmter Medikamente
abhängig vom histologischen Subtyp des
NSCLC ist. So hat das Folsäure-Analogon
Pemetrexed nur bei Adenokarzinomen
eine Wirksamkeit gezeigt und ist nur für
die Therapie dieser Untergruppe zugelassen
[11]. Zudem kennen wir beim Adenokarzinom
zahlreiche molekulare Veränderungen,
deren Vorliegen für die Wahl
der Therapie entscheidend ist (Abb. 2).
Deswegen ist es heute zwingend notwendig,
dass eine detaillierte Aufarbeitung des
Tumormaterials und die Bestimmung des
histologischen Subtyps sowie gegebenenfalls
eine weitere molekulare Untersuchung
bei Diagnosestellung erfolgt [12].
Beim metastasierten Adenokarzinom der
Lunge ist eine molekulare Untersuchung
Voraussetzung für die Wahl der Therapie.
Bei rund 15% der Patienten in Europa und
den USA liegt eine aktivierende Mutation
im epidermalen Wachstumsfaktorrezeptor
(epidermal growth factor receptor)
vor. Diese Patienten profitieren von einer
zielgerichteten Therapie mit einem Tyrosinkinase-Inhibitor
gegen EGFR [13].
Dafür sind in der Schweiz drei orale Präparate
(Afatinib, Erlotinib und Gefitinib)
zugelassen. Die Wahrscheinlichkeit ist
mehr als doppelt so hoch wie unter einer
konventionellen Chemotherapie, und das
mediane Überleben dieser Patienten liegt
bei über zwei Jahren. Zudem zeigt sich
eine gute Symptomkontrolle mit einer
Verbesserung der Lebensqualität. Weitere
knapp 5% der Patienten weisen eine Gentranslokation
von ALK (anaplastic lymphoma
kinase) auf. Diese Patienten
sprechen auf eine Therapie mit einem
ALK-Inhibitor an. Für diese Indikation ist
in der Schweiz Crizotinib nach Versagen
einer vorherigen Chemotherapie zugelassen
[14]. Für weitere, seltene molekulare
Veränderungen gibt es bisher keine zugelassenen
Medikamente, allerdings laufen
verschiedene klinische Studien auch in
der Schweiz, im Rahmen derer Patienten
mit seltenen molekularen Veränderungen
mit neuen zielgerichteten Therapien behandelt
werden könnten. Eine aktuelle
Übersicht über laufende Studien bietet die
Schweizerische Arbeitsgemeinschaft für
Klinische Krebsforschung ( SAKK) unter
www.sakk.ch.
Die molekulare Testung sollte gemäss
verschiedenen internationalen Richtlinien
folgende Marker umfassen: Mutations
analyse für EGFR, KRAS, BRAF,
HER2; die Suche einer Translokation von
ALK, ROS1 und RET sowie Bestimmung
der Genkopiezahl (Amplifikation) von
MET [15]. Diese Analysen werden meistens
sequenziell durchgeführt, weil das Vorliegen
einer molekularen Veränderung weitere
Aberrationen weitgehend ausschliesst.
Allerdings kann es im Verlauf der Erkrankung
unter einer zielgerichteten Therapie
zu neuen molekularen Veränderungen
kommen, die wiederum die weitere Therapie
beeinflussen, weswegen bei einer
Krankheitsprogression unter einer zielgerichteten
Therapie eine erneute Tumorbiopsie
angestrebt werden sollte [16].
Bei der Mehrzahl der Patienten kann keine
therapeutisch angehbare molekulare
N o 3 Juin 2016
VSAO JOURNAL ASMAC
45

PERSPECTIVES
Abb. 2: Molekulare Untergruppen des Adenokarzinoms der Lunge. Für Patienten mit
EGFR-Mutation oder ALK-Fusion gibt es zugelassene zielgerichtete Therapien.
Veränderung im Tumor gefunden werden.
Für diese Patienten – wie auch für Pa tienten
mit einem Plattenepithel- oder grosszelligen
Karzinom – stellt die platinbasierte
Kombinationschemotherapie die
Behandlung der Wahl dar. Diese Therapie
wird in der Regel über 4 (bis 6) Zyklen à
jeweils drei Wochen verabreicht [17]. In
den letzten Jahren hat sich basierend auf
verschiedenen Studien das Konzept einer
Erhaltungstherapie etabliert. Das bedeutet,
dass die nebenwirkungsreichere Platintherapie
gestoppt, jedoch eine Monotherapie
mit einer besser verträglichen
Substanz bis zur Tumorprogression (und
damit dem Beginn einer Zweitlinientherapie)
oder bis zum Auftreten von schwereren
Nebenwirkungen weitergeführt wird
[18]. Mit diesem Konzept konnte eine
Verbesserung der Prognose erreicht werden.
Dies hängt unter anderem damit
zusammen, dass bei einer Tumorprogression
nur noch rund zwei Drittel der Patien
ten in der Verfassung sind, eine Zweitlinienchemotherapie
zu tolerieren. Der
Nachteil einer Erhaltungstherapie ist, dass
die Patienten keine therapiefreien Intervalle
haben. Indikation und Durchführung
sind deswegen mit jedem Patienten
individuell unter Berücksichtigung möglicher
Nebenwirkungen sowie dessen Präferenzen
zu besprechen.
Zum Zeitpunkt der Tumorprogressesion
gibt es die Möglichkeit, eine neue Chemotherapie
einzuleiten. Für die Zweitlinientherapie
und spätere Therapielinien sollten
aufgrund der Verträglichkeit nur
Monosubstanzen und keine Therapiekombinationen
verwendet werden [19].
Der Entscheid für eine Chemotherapie
oder für eine alleinige supportive Behandlung
sollte individuell mit jedem Patienten
getroffen werden. Einer frühen umfassenden
Palliativbetreuung unter Einbezug
des Hausarztes, der Angehörigen
und situativ weiterer Spezialisten mit dem
Fokus der bestmöglichen Symp tom kontrolle,
Erhalt der Lebensqualität und Planung
der terminalen Phase der Erkrankung
kommt eine zentrale Rolle zu. In
einer vielbeachteten randomisierten Studie
konnte gezeigt werden, dass Lungenkrebspatienten
mit strukturierter früher
Palliativbetreuung nicht nur eine bessere
Lebensqualität aufwiesen, sondern auch
länger lebten [20].
Zusammenfassung
und Ausblick
Trotz der Fortschritte in der Diagnostik
und Therapie liegt die Fünfjahresüberlebensrate
der Patienten mit Lungenkarzinom
in europäischen und nordamerikanischen
Ländern nur in einem Bereich
von 5,5–15,7% [21]. Allerdings hat sich
durch das bessere molekulare Verständnis
der Erkrankung die Prognose für bestimmte
Untergruppen, die basierend auf
der molekularen Analyse ihres Tumors
einer zielgerichteten Behandlung zugänglich
sind, erheblich verbessert. Deswegen
kommt der initialen Diagnose eine entscheidende
Bedeutung zu, wobei es insbesondere
wichtig ist, dass das Tumorgewebe
eingehend analysiert wird. Dabei
kommt der Molekularpathologie eine
Schlüsselrolle zu.
Zukünftig wird die Diagnose «Lungenkrebs»
in noch weitere kleine Untergruppen
von molekular definierten Erkrankungen
aufgeteilt werden, was insbesondere
für die Therapie von Bedeutung sein
wird. Es werden nicht nur vereinzelte
zielgerichtete Medikamente wie bis anhin
zur Verfügung stehen, sondern auch verschiedene
Therapiesequenzen abhängig
von der Art der Resistenzentwicklung unter
einer bestimmten Therapie möglich
sein.
Seit vielen Jahrzehnten ist bekannt, dass
das Immunsystem eine wichtige Rolle bei
der initialen Tumorentstehung spielt und
viele frühe Tumoren durch die Aktivität
des Immunsystems unter Kontrolle gehalten
werden können. Frühe therapeutische
Abstract
Lung cancer is one of the most common
types of malignancies worldwide.
The majority of patients are diagnosed
with an incurable advanced/metastatic
stage disease. Palliative treatment approaches
improve the survival and the
quality of life of these patients. Lung
cancer is subdivided according to histology
and molecular biology. The most
important classification separates
small cell from non-small cell lung
cancer. In the subgroup of non-small
cell lung cancer novel treatment approaches
coming along with an improved
prognosis have been established
during the last decade. The current
manuscript provides an overview on
current treatment options for metastatic
lung cancer. Furthermore, an outlook
on promising future treatment
options is provided.
Key words: lung cancer – nonsmall
cell lung cancer – small cell
lung cancer – chemotherapy – targeted
therapynt
46 VSAO JOURNAL ASMAC N o 3 Juin 2016

PERSPECTIVES
Ansätze haben sich primär auf Vakzinierungen
konzentriert. In den letzten Jahren
hat sich gezeigt, dass den tumorinfiltrierenden
Lymphozyten, insbesondere den
T-Zellen eine wichtige Bedeutung zukommt.
Bei verschiedenen Tumoren
konnte gezeigt werden, dass ein Immuninfiltrat
im Tumor eine prognostische
Bedeutung hat, so auch beim Lungenkrebs
[22]. Die meisten Tumoren haben
jedoch unterschiedlichste Strategien entwickelt,
um einer Elimination durch das
Immunsystem zu entkommen. Ein solcher
Mechanismus ist die gezielte Hemmung
von tumorinfiltrierenden T-Lymphozyten
durch direkte Interaktion über
Oberflächenrezeptoren. Neue therapeutische
Strategien, um diese direkte Hemmung
des Immunsystems durch den Tumor
zu unterbrechen und somit dem
Immunsystem die Möglichkeit zu geben,
eine aktive Rolle in der Abwehr des Tumors
zu spielen, haben bei verschiedenen
Tumoren zu beeindruckenden Resultaten
geführt. So hat sich die Therapie des malignen
Melanoms durch diese Therapiestrategien
revolutioniert. Auch beim Lungenkrebs
zeigen diese Therapien bei gewissen
Patienten eine hohe Wirksamkeit
mit gutem Therapieansprechen und teilweise
überaus langen Phasen von Krankheitskontrolle
bei guter Verträglichkeit
[23]. In der Zweitlinientherapie konnte für
den anti-PD-1 Antikörper Nivolumab sowohl
beim Plattenepithelkarzinom als
auch bei den übrigen NSCLC Subtypen
eine Verbesserung des Überlebens gegenüber
einer Standardchemotherapie mit
Docetaxel gezeigt werden [24]. Nivolumab
ist in der Schweiz im Rahmen eines «early
access» Programmes verfügbar. Weitere
sogenannte Immuncheckpoint-Inhibitoren
werden im Rahmen klinischer
Studien, die teilweise auch in der Schweiz
offen sind, untersucht.
Zusammenfassend lässt sich festhalten,
dass Lungenkrebs weiterhin der häufigste
bösartige Tumor mit ungünstiger Prognose
ist. Die Therapie hat sich in den letzten
Jahren durch ein besseres molekulares
Verständnis der Erkrankung und der Einführung
neuer Medikamente gewandelt.
Einzelne histologische und molekulare
Untergruppen werden als eigenständige
Krankheitsentitäten unterschiedlich behandelt.
Deswegen kommt der initialen
Résumé
Le cancer du poumon est l'un des types les plus courants de tumeurs malignes. La majorité des patients
sont diagnostiqués avec une maladie incurable avancée/de stade métastatique. Le traitement palliatif
peut améliorer la survie et la qualité de vie de ces patients. Le cancer du poumon est subdivisé en fonction
de l'histologie et de la biologie moléculaire. La classification la plus importante sépare le cancer du
poumon à petites cellules du cancer du poumon non à petites cellules. Dans le groupe du cancer du
poumon non à petites cellules de nouvelles thérapies ont été établies au cours, de la dernière décennie.
Le présent manuscrit donne un aperçu sur les options actuelles de traitement pour le cancer du poumon
métastatique. En outre, des perspectives sur les futures options de traitement sont fournies.
Mots-clés: cancer du poumon – cancer du poumon à petites cellules – cancer du poumon non à
petites cellules – chimiothérapie – traitement personnalisé
Zusammenfassung
Lungenkrebs ist einer der häufigsten bösartigen Tumoren weltweit. Eine Mehrzahl der Patienten wird
in einem metastasierten Stadium diagnostiziert. In dieser Situation ist die Krankheit nicht mehr
heilbar. Palliative Therapiemassnahmen können das Überleben der Patienten verlängern und die
Krankheitssymptome lindern. Lungenkrebs lässt sich basierend auf der Histologie und der Molekularbiologie
in verschiedene Untergruppen einteilen. Die wichtigste Unterscheidung ist jene zwischen
kleinzelligem und nicht-kleinzelligem Lungenkrebs. Gerade beim nicht-kleinzelligen Lungenkrebs
konnten sich in den letzten Jahren neue Therapien etablieren, die mit einer verbesserten Prognose
einhergehen. Dieser Artikel gibt eine Übersicht zu den aktuellen Therapieoptionen beim metastasierten
Lungenkrebs und stellt zukünftige Entwicklungen bei dieser Krankheit dar.
Schlüsselwörter: Bronchialkarzinom – nicht-kleinzelliges Bronchialkarzinom – kleinzelliges
Bronchialkarzinom – Chemotherapie – zielgerichtete Therapie
Diagnostik und insbesondere der histologischen
und molekularen Analyse des
Tumormaterials eine wichtige Bedeutung
zu. Für bestimmte Subgruppen (insbesondere
zielgerichtet behandelbare Untergruppen
des Adenokarzinoms) hat sich
die Prognose verbessert. Allerdings bleibt
die Prognose für eine Vielzahl der Patienten,
unter anderem mit kleinzelligem
Bronchialkarzinom und Plattenepithelkarzinom
ungünstig. Hier besteht Grund
zur Hoffnung, dass die neuen Immuntherapien
eine Verbesserung der Prognose
erzielen können.
■
Korrespondenzadresse
Dr. med. Dr. phil. nat.
Sacha Rothschild
Medizinische Onkologie
Universitätsspital Basel
Petersgraben 4
4031 Basel
sacha.rothschild@usb.ch
Interessenskonflikt: Der Autor deklariert
Honorare für Advisory Boards von BMS,
Boehringer-Ingelheim, Eli-Lilly, Novartis,
Pfizer und Roche sowie Honorare für eingeladene
Vorträge von BMS, Boehringer-
Ingelheim, Novartis und Roche empfangen
zu haben.
Manuskript eingereicht: 2.3.2015, revidierte
Fassung angenommen: 23.3.2015
Bibliografie
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Document.139428.pdf. Letzter Zugriff: Dezember
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N o 3 Juin 2016
VSAO JOURNAL ASMAC
47

PERSPECTIVES
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Oncol 2014; 4: 244.
Key messages
• Lungenkrebs wird histologisch in das kleinzellige und das nicht-kleinzellige Bronchialkarzinom
unterteilt, was für therapeutische Entscheidungen von Bedeutung ist.
• Das Adenokarzinom der Lunge wird basierend auf molekularbiologischen Veränderungen in weitere
Untergruppen unterteilt, wobei einzelne dieser Subgruppen einer zielgerichteten Therapie zugänglich
sind.
• Eine frühzeitige, umfassende palliative Versorgung von Patienten mit metastasiertem Lungenkrebs
unter Einbezug des Hausarztes, der Angehörigen und Fachspezialisten ist von grosser Wichtigkeit.
• Immuntherapeutische Ansätze bieten eine vielversprechende Behandlungsmöglichkeit in der Zukunft.
Lernfragen
1. Für welche Untergruppe des Bronchialkarzinoms sollte bei der Diagnosestellung eine molekulare
Analyse erfolgen, um dem Patienten eine zielgerichtete Therapie anbieten zu können?
(Einfachauswahl, 1 richtige Antwort)
a) Kleinzelliges Bronchialkarzinom
b) Plattenepithelkarzinom
c) Adenokarzinom
d) Grosszelliges Karzinom
2. Welches ist die Standardbehandlung beim metastasierten kleinzelligen Bronchialkarzinom?
(Einfachauswahl, 1 richtige Antwort)
a) Chemotherapie
b) Radiotherapie
c) Kombinierte Radio-Chemotherapie
d) Immuntherapie
3. Welche molekulare Veränderung beim Adenokarzinom der Lunge kann mit einer zugelassenen
zielgerichteten Behandlung therapiert werden? (Einfachauswahl, 1 richtige Antwort)
a) ROS1
b) BRAF
c) KRAS
d) EGFR
14. Rothschild SI, Gautschi O: Crizotinib in the
treatment of non – small-cell lung cancer.
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lung cancer: a systematic review and
meta-analysis of individual patient data.
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Nivolumab versus Docetaxel in Advanced
Squamous-Cell Non-Small-Cell Lung Cancer.
N Engl J Med 2015 May 31; Epub ahead
of print.
Antworten zu den Lernfragen
1. Antwort c) ist richtig.
2. Antwort a) ist richtig.
3. Antwort d) ist richtig.
48 VSAO JOURNAL ASMAC N o 3 Juin 2016

PERSPECTIVES
L’objet choisi
Docteur Putto
Prof. Iris Ritzmann, historienne de la médecine, Zurichh
Vais-je guérir? Cette question préoccupe
les malades. Notamment lorsqu’ils vivent
dans une société sans assurance-maladie,
sans certificat médical et sans AI. Il n’y a
pas si longtemps encore, dans de nombreuses
régions de Suisse, la maladie représentait
une menace existentielle pour
des familles entières.
Les médecins, de l’Antiquité à l’époque des
Lumières, lisaient la réponse à la question
cruciale dans la matula qu’ils examinaient
à la lumière. La couleur et la
consistance voire même l’odeur et le goût
de l’urine fournissaient des indications sur
la maladie dont étaient atteints les patients
ainsi qu’un pronostic. Au cours des
siècles, l’uroscopie a fait partie des actes
médicaux fondamentaux. La matula ornait
donc très souvent les représentations
du médecin prémoderne.
Dans la salle baroque de la Bibliothèque
abbatiale de St-Gall, un putto joufflu qui
examine d’un œil aguerri la matula se
trouve dans une petitWe niche en bois, pris
entre les précieux imprimés. Ce personnage,
un enfant enveloppé dans un drap
en or, symbolise un médecin. Le putto fait
partie de l’inventaire de la bibliothèque.
Actuellement, il a cependant une signification
très particulière: dans l’exposition
«Abracadabra», la Bibliothèque abbatiale
présente ses plus précieux manuscrits médicaux.
Des documents uniques du Moyen
Age qui se situent entre magie et art médical.
■
«Abracadabra» –
Medizin im Mittelalter
Exposition du 8 mars au
6 novembre 2016
Stiftsbibliothek St. Gallen
Klosterhof 6D, 9004 St. Gallen
Heures d’ouverture de la salle
baroque avec exposition
Lundi au vendredi,
10h00–17h00
http://www.stibi.ch/de-ch/museum
N o 3 Juin 2016
VSAO JOURNAL ASMAC
49

MEDISERVICE VSAO-ASMAC
Comprendre les assurances:
l’assurance véhicules à moteur
La plupart des usagers de la route savent plus ou moins ce que la couverture de l’assurance
responsabilité civile obligatoire et de l’assurance casco partielle ou complète comprennent pour
les véhicules à moteur. Cependant, certaines particularités s’appliquent pour les médecins
et le personnel médical spécialisé. MEDISERVICE VSAO-ASMAC les présente au moyen du modèle
des phases de vie.
Christoph Bohn, collaborateur indépendant MEDISERVICE VSAO-ASMAC
Un dégât de carrosserie est vite arrivé
quand on se déplace en voiture. Suivant
les circonstances, le dommage peut toucher
d’autres personnes ou des choses de
tiers. L’assurance véhicules à moteur vous
offre, le cas échéant, une couverture adaptée
à vos besoins individuels.
Une règle très simple s’applique pour la
couverture d’assurance dans le domaine
des véhicules à moteur: l’assurance responsabilité
civile est obligatoire pour tous
les véhicules. L’assurance casco partielle
ou complète est facultative pour tous les
véhicules à moteur.
L’assurance
responsabilité civile
L’assurance responsabilité civile prescrite
par la loi couvre les dommages corporels
et/ou matériels causés par l’exploitation
du véhicule à moteur assuré et cela indépendamment
de qui conduisait le véhicule
au moment du sinistre. L’assurance
responsabilité civile protège aussi contre
les prétentions injustifiées de tiers (protection
juridique passive).
Celui qui veut immatriculer un véhicule
doit présenter une attestation d’assurance
au service des automobiles, faute de quoi
une immatriculation n’est pas possible. Il
est ainsi garanti que le véhicule immatriculé
bénéficie effectivement d’une couverture
de responsabilité civile. Une assurance
responsabilité civile constitue donc
la couverture minimale pour un véhicule
à moteur.
L’assurance casco partielle
et complète
L’assurance casco facultative complète
l’assurance responsabilité civile et couvre
les dommages au propre véhicule, la casco
complète couvre également les dommages
de collision.
L’assurance casco partielle couvre les
dommages suivants à votre véhicule: vol,
incendie, dégâts naturels (éboulement de
rochers, chute de pierres, glissement de
terrain, inondation, grêle, tempête, pression
de la neige, avalanche), coulée de
neige (chute de neige ou de glace), bris de
glace, collision avec des animaux, dommages
occasionnés par des fouines, actes
de vandalisme, dommages consécutifs à
l’assistance prêtée lors d’un accident et
chute d’objets tels qu’aéronefs ou parties
d’aéronefs.
Il s’agit d’une assurance casco complète
lorsqu’en plus des risques susmentionnés,
les dommages au propre véhicule à la
suite d’une collision sont également assurés.
L’assurance casco complète offre
donc, comme son nom l’indique, une
couverture complète.
Options d’assurance
Outre l’assurance responsabilité civile,
casco partielle et complète, il existe de
nombreuses autres options pour adapter
la couverture d’assurance à ses besoins.
Cela comprend notamment la protection
50 VSAO JOURNAL ASMAC N o 3 Juin 2016

MEDISERVICE VSAO-ASMAC
du bonus, la couverture en cas de faute
grave, les dommages au véhicule parqué,
l’assurance-accidents pour occupants du
véhicule, l’assurance en cas de panne, etc.
Que signifient «faute grave» ou «protection
du bonus»? On entend par «faute
grave» les situations dans lesquelles un
sinistre en responsabilité civile a été causé
par une faute grave. Par exemple si le
conducteur brûle un feu rouge ou franchit
une ligne de sécurité continue. La protection
en cas de faute grave empêche qu’en
cas de sinistre, l’assureur ne se retourne
contre la personne responsable de l’accident
et lui impose une participation aux
frais du dommage ou réduise les prestations
en cas de collision. Les sinistres causés
sous l’influence de l’alcool, de drogues
ou d’abus de médicaments sont exclus de
cette couverture.
Pour expliquer la protection du bonus, il
est important de comprendre la situation
suivante: le conducteur qui roule pendant
plusieurs années sans dommage de collision
profite d’une réduction de sa prime.
Les frais de primes baissent donc en cas
d’absence de sinistre, jusqu’à atteindre
l’échelon le plus bas du système de primes
respectif. On appelle cela «bonus» ou
«degré de bonus». Si un sinistre qui doit
être pris en charge par l’assurance se produit,
la prime pour les années suivantes
augmente considérablement, on perd le
«bonus» ou une partie de celui-ci. On
peut cependant protéger son bonus et
conclure une «protection du bonus». Le
bonus demeure ainsi inchangé après un
dommage de collision (généralement, la
protection s’applique pour un sinistre par
année).
L’assurance véhicule à moteur en un clin d’œil:
– L’assurance responsabilité civile est prescrite par la loi et prend en charge les dommages que
l’on cause à des tiers.
– L’assurance casco couvre les dommages au propre véhicule, la casco complète couvre également
les dommages de collision.
– L’assurance-accidents paie pour les occupants du véhicule, indépendamment de la question de
la responsabilité. Les prestations convenues (capital et/ou indemnités journalières, frais de guérison)
sont allouées en plus d’éventuelles autres assurances de personnes.
– L’assurance de protection juridique vous soutient pour exercer vos prétentions en dommagesintérêts.
– Les options telles que la protection du bonus, la faute grave, la protection contre les sinistres à
l’étranger et les dommages au véhicule parqué complètent la solution individuelle.
– MediDRIVE pour médecins: une meilleure protection – pour leurs déplacements professionnels
et privés.
– Primes avantageuses pour les membres MEDISERVICE auprès de nos partenaires Allianz Suisse
et Zurich.
Avantages pour les
membres de MEDISERVICE
Des études montrent que la majorité des
médecins a un style de conduite conscient
et adapté. Grâce à cela, MEDISERVICE a
pu convenir avec ses partenaires dans le
domaine de l’assurance véhicules à moteur
de solutions particulièrement attractives
pour les médecins.
MEDISERVICE se tient à disposition de ses
membres pour répondre à leurs questions
liées à l’assurance véhicules à moteur. En
effet, dans ce domaine aussi, il est important
de disposer d’une assurance individuelle
adaptée au mieux. En tant qu’organisation
de prestations de service de
l’ASMAC, MEDISERVICE connaît parfaitement
les profils de risque des médecins.
Le modèle des phases de vie spécialement
développé (http://www.mediservice-vsao.
ch/fr/phases-de-vie) montre quelles personnes
doivent se pencher de plus près sur
le thème de l’assurance véhicules à moteur
et d’autres sujets d’assurance. Il s’agit
d’éviter des surprises qui peuvent coûter
cher.
Attention: les membres de MEDISERVICE
VSAO-ASMAC bénéficient de primes plus
avantageuses chez les partenaires d’assurance
véhicules à moteur leader Allianz
Suisse et Zurich!
Cet article clôt notre série «Comprendre
les assurances». Si vous avez des questions
concernant les assurances, adressez-vous
à MEDISERVICE. Nous vous
apportons un soutien professionnel et
efficace.
■
52 VSAO JOURNAL ASMAC N o 3 Juin 2016

MEDISERVICE VSAO-ASMAC
Le médecin-conseil, un partenaire
important des assureurs
Les médecins-conseils occupent une place essentielle en tant que trait d’union entre la
corporation des médecins et les assurances-maladie. Dès lors, SWICA attache beaucoup de
poids à la qualité de la collaboration entre les parties, cela pour le bien de chacun.
Gioia Zogg, spécialiste en communication d’entreprise SWICA
Dans notre système actuel de droit du travail
et des assurances sociales, les médecins-conseils
jouent un rôle charnière. En
cas de contestation autour du versement
du salaire ou de prestations d’assurance,
ils constituent souvent un partenaire important
auquel il convient de faire appel
pour arrêter une décision.
Pour les assureurs-maladie aussi, les liens
de collaboration avec ces praticiens sont
primordiaux. SWICA recourt aux services
de 27 médecins-conseils qu’elle désigne
aussi par le terme de «médecins experts».
Deux d’entre eux sont des salariés de l’entreprise,
dont l’un est le D r Joachim
Vaeckenstedt, responsable du Service du
médecin-conseil de SWICA. A cette entité
sont rattachés 25 autres médecins répartis
dans toute la Suisse et travaillant sur la
base de mandats. «La plupart des médecins-conseils
ne sont pas des salariés des
assurances mais remplissent la mission
qui leur est confiée en tant qu’activité accessoire»,
précise le D r Vaeckenstedt.
«Comme partout ailleurs, le taux d’occupation
que représentent les tâches accomplies
en tant que médecin-conseil ne dépasse
généralement pas 5%.»
Indépendance garantie
La loi sur l’assurance-maladie obligatoire
(art. 57 LAMal) affirme expressément que
le médecin-conseil procède à l’évaluation
de questions médicales en toute autonomie,
à savoir que ni les assureurs ni les
Pour d’autres informations sur la médecine de l’assurance
et la formation complémentaire dispensée dans ce
domaine, consultez le site www.medecins-conseils.ch.
MEDISERVICE VSAO-ASMAC et SWICA entretiennent depuis
de nombreuses années un partenariat au profit des
membres de MEDISERVICE. Vous trouverez de plus amples
informations à l’adresse suivante: www.swica.ch/fr-ch/
partner/ps-vsao-asmac/vsao-asmac/avantages-swica.
fournisseurs de prestations ne peuvent lui
donner de directives. Afin que l’indépendance
du médecin-conseil demeure garantie,
SWICA définit sa position au sein de
l’organisation de telle manière qu’aucun
conflit d’intérêts ne puisse surgir. «Dans le
but d’assurer cette indépendance, le médecin-conseil
n’émet que des appréciations
ayant valeur de recommandations et non
pas des verdicts définitifs. Quant à la suite
donnée à ces évaluations, elle dépend très
fortement des circonstances entourant les
cas concrets. Il appartient à la partie qui a
confié le mandat au sein de SWICA d’en
décider», explique le D r Vaeckenstedt.
La préservation de l’indépendance du praticien
n’est toutefois pas l’unique élément
caractérisant la coopération entre les médecins-conseils
et SWICA. Dans ce cadre,
on accorde également une grande place
au respect de la protection et de la sécurité
des données. En particulier, s’agissant
de l’échange des données dont SWICA a
besoin pour l’octroi de ses prestations, des
mesures très strictes d’ordre technique et
organisationnel sont appliquées afin de
protéger la personnalité des patients et des
assurés. Les clients peuvent avoir dès lors
toute confiance que leurs données sont
traitées avec le soin voulu.
Questions fréquentes
au sujet de la «conformité
EAE»
Les médecins-conseils de SWICA collaborent
étroitement avec le département
Prestations, ainsi qu’avec le service des
recours et le service juridique. Parmi les
questions que lui soumettent ces organismes
internes figurent pour une bonne
moitié des évaluations médicales à effectuer
en lien avec la «conformité EAE»
d’un traitement donné. Le sigle «EAE»
signifie «efficacité, adéquation et économicité»,
et ce n’est que lorsque ces trois
critères sont remplis qu’un assureur est
tenu de prendre en charge des prestations
de soins. De nombreuses questions posées
tournent autour des indications thérapeutiques
ou des prestations fournies et de
leur facturation. «Il y a aussi des mesures
médicales à soumettre en vertu de la loi
au médecin-conseil avant leur remboursement,
telles celles prescrites à des fins de
convalescence ou dans le cas des psychothérapies
ambulatoires comprenant plus
de 40 séances», précise encore le D r Joachim
Vaeckenstedt. «Répondre à ces questions
obligatoires représente également
une partie importante de notre travail.»
A SWICA, la procédure en matière de soumission
de questions au médecin-conseil
se déroule quasi exclusivement par voie
électronique. Ce mode de faire, de même
que l’existence d’un vaste réseau de médecins-conseils
de SWICA dans toute la
Suisse permettent la résolution rapide et
efficace des problèmes soumis. Si nécessaire,
le service du médecin-conseil de
SWICA opère même à l’étranger de manière
à garantir la diligence indispensable.
Une bonne collaboration
entre SWICA et les
médecins profite à tous
Les médecins-conseils de SWICA jouent le
rôle de trait d’union entre l’Organisation
de santé et les praticiens. «La coopération
avec les collègues médecins est excellente,
affirme le D r Vaeckenstedt, et cela est important
pour toutes les parties.» Car
lorsque les médecins traitants saisissent en
temps utile les médecins-conseils en cas de
problème avec les assureurs-maladie, par
exemple dans l’hypothèse de conflits sur
des aspects médicaux ou tarifaires, on
prévient souvent du travail pénible en aval.
«SWICA a bonne réputation auprès des
médecins. Ils savent que son service du
médecin-conseil est pour eux un partenaire
à la fois fiable et compétent», relève
encore le D r Joachim Vaeckenstedt. ■
N o 3 Juin 2016
VSAO JOURNAL ASMAC
53

MEDISERVICE VSAO-ASMAC
BOÎTE
AUX LETTRES
Des voisins en or. Ils vident nos boîtes aux lettres, s’occupent de nos
animaux en notre absence, les enfants jouent ensemble et de belles
amitiés peuvent se nouer au fil des ans. Le tableau n’est malheureusement
pas toujours aussi idyllique. Que faire quand la musique résonne
jusque tard dans la nuit ou qu’il est impossible de profiter de son
balcon à cause de la fumée des grillades d’à côté.
Le bruit est l’un des points de discorde récurrents. Dans toute forme de cohabitation, il
y a toujours certaines nuisances sonores qu’il est impossible d’éviter. Toutefois, il arrive
que la limite autorisée soit dépassée. Les heures de repos sont clairement définies dans
le règlement intérieur ou, à défaut, dans le règlement appliqué dans la plupart des
cantons. Les règles suivantes y sont stipulées:
• Heures de repos générales de 12h à 13h et de 20h à 22h; interdiction de faire trop de
bruit le dimanche.
• Repos nocturne pendant la semaine de 22h à 7h.
• Repos nocturne le vendredi et le samedi de 23h à 7h.
Alexandra Pestalozzi, avocate
spécialisée en droit immobilier,
AXA-ARAG Protection juridique SA
Adopter un comportement respectueux: quelques conseils
• Ecoutez la musique ou la télévision à un volume sonore ambiant ou avec des écouteurs,
car souvent, les voisins n’entendent que les basses. Des matériaux absorbant le
bruit placés sous les haut-parleurs peuvent limiter efficacement les émissions sonores.
• Un immeuble collectif n’est pas conçu pour des fêtes tardives. Quand vous organisez
une fête, avertissez vos voisins par une affichette sur la porte de l’immeuble ou un
mot dans leur boîte aux lettres. Et pourquoi ne pas les inviter à l’apéritif!
• Achetez un barbecue à gaz qui émet moins de fumée et détend les rapports de voisinage.
Si, en été, votre voisin ne supporte pas les barbecues quotidiens, espacez-les et
allumez votre barbecue tous les 15 jours. Privilégiez le dialogue avec votre voisin!
• En semaine, restez discret quand vous discutez sur le balcon après 20h.
• La radio n’a pas non plus sa place sur un balcon.
• Les dimanches et les jours fériés ainsi qu’aux heures de repos, il est interdit de tondre
la pelouse.
Comment procède l’assurance de protection juridique en cas de litige?
Il convient de procéder par étapes. Nous examinons la situation avec le preneur d’assurance
et définissons la procédure la mieux adaptée. Dans un premier temps, nous
cherchons une solution à l’amiable, notre objectif étant que le preneur d’assurance,
lequel bénéficie de notre aide, puisse trouver une solution durable et qu’il puisse de
nouveau vivre en paix avec ses voisins. Nous agissons ainsi dans le but de détendre
l’atmosphère avant que le conflit n’empire.
Lorsqu’un conflit entre voisins a pris une ampleur telle qu’aucune solution à l’amiable
n’a pu être trouvée ou lorsqu’un bailleur n’agit pas comme souhaité, nous exigeons en
tant qu’assurance de protection juridique que les droits de notre preneur d’assurance
soient respectés auprès de la partie adverse. ■
AXA-ARAG propose aux membres de MEDISERVICE une assurance de protection
juridique à des conditions très avantageuses. Vous avez d’autres questions? N’hésitez
pas à vous adresser à votre interlocuteur MEDISERVICE VSAO-ASMAC.
Amateurs de grillades, ce message s’adresse à vous: AXA-ARAG et MEDISERVICE
VSAO-ASMAC mettent en jeu cinq sets d’ustensiles pour la viande. Il vous suffit d’envoyer
un e-mail en précisant «Grillade» dans l’objet (info@mediservice-asmac.ch).
Les cinq premiers recevront leur set par la poste.
54 VSAO JOURNAL ASMAC N o 3 Juin 2016

MEDISERVICE VSAO-ASMAC
N o 3 Juin 2016
VSAO JOURNAL ASMAC
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MEDISERVICE VSAO-ASMAC
Un solide pilier pour
le troisième âge
L’espérance de vie croît, les taux de conversion des caisses de pension baissent. Parallèlement, le
Parlement examine la réforme de l’AVS et de la LPP dans le cadre d’un projet appelé «Prévoyance
vieillesse 2020». Dans ce contexte pour le moins incertain, déjà plus de la moitié de la population
suisse mise sur le troisième pilier. Par ailleurs, l’épargne-vieillesse commence toujours plus tôt.
Roland Koller, membre du comité de direction, responsable Vente et Marketing,
Assurance des Médecins Suisses société coopérative
Les derniers développements dans le domaine
de la prévoyance mettent un point
en exergue: les personnes qui commencent
tôt à se constituer un patrimoine
de prévoyance s’assurent un précieux apport
financier pour leur retraite, en complément
aux prestations de l’AVS ou de la
caisse de pension. Une étude représentative
sur la prévoyance du pilier 3a, effectuée
en 2015 par l’institut d’étude du marché
Demoscpoe, à la demande de la
Banque CIC Suisse, indique que la population
distingue les signes du temps. Il en
ressort en effet que la part de personnes
possédant en Suisse un compte du pilier
3a a passé pour la première fois la barre
des 50% (51%). En 2012, l’étude précédente
recensait encore une part évaluée à
44%. L’épargne privée du plier 3a (prévoyance
liée), soutenue par la Confédération,
est donc de plus en plus sollicitée.
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Il est important de
commencer tôt à épargner
L’étude Demoscope de 2015 a également
examiné la question de savoir quel est le
taux de personnes choisissant d’épargner
de façon précoce. Il en ressort les conclusions
suivantes: «Les jeunes épargnants
commencent nettement plus tôt la constitution
d’une prévoyance privée. Tandis
que plus de la moitié (56%) des épargnants
du pilier 3a de moins de 35 ans a
commencé à cotiser dans la prévoyance
privée déjà avant 25 ans, cette part représente
juste 5% parmi les épargnants de
plus de 55 ans. La confiance de la jeune
génération envers les deux premiers piliers
obligatoires semble donc relative. Il se
dégage clairement que les romands commencent
plus tôt leur épargne dans le pilier
3a (39% avant le 25e anniversaire). Il
est indéniablement judicieux de commencer
tôt à épargner, car l’avoir accumulé se
développe de façon particulièrement profitable
grâce aux intérêts et à l’effet de
cumul d’intérêts. En considérant également
la déduction fiscale, même dans les
périodes d’intérêts bas, le patrimoine de
prévoyance présente un rendement intéressant.
Banque ou assurance
Non seulement les banques mais aussi les
assurances proposent des épargnes fiscalement
avantagées du pilier 3a. Outre le
compte d’épargne classique, les banques
offrent également d’autres possibilités,
sous forme de fonds de placement. L’étude
Demoscope précitée de mai 2015 révèle
toutefois que 72% des clients de comptes
bancaires du pilier 3a optent pour une
épargne classique (placement cash). Les
assurances aussi proposent les deux variantes:
une variante d’épargne classique
avec des primes fixes ou un produit combiné
avec des fonds en valeurs mobilières.
Quelles sont les principales différences
entre les solutions bancaires et d’assurance?
Il s’agit principalement des aspects
suivants:
––
Sécurisation de l’avoir d’épargne en cas
de faillite de la banque/assurance
––
Granrantie d’une prestation de capital
convenue au moment de la retraite
––
Sécurisation de l’objectif d’épargne en
cas d’incapacité de gain à la suite d’une
maladie ou d’un accident
––
Flexibilité en termes de versement de
primes
––
Conséquences de la résiliation du
contrat, respectivement du changement
de prestataire (possibles pertes de capital)
Cela vaut toujours la peine de comparer
différentes offres de banques et d’assurances.
Les deux variantes présentent des
avantages et des inconvénients qu’il
convient d’examiner à la lumière des objectifs
de prévoyance individuels. La
constitution de plusieurs solutions 3a peut
également présenter des avantages fiscaux
lors de la perception du capital (retrait
échelonné). ■
N o 3 Juin 2016
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N o 3 • 35 e année • Juin 2016
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Sur mandat de l’ASMAC
Rédaction
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Lukas Staub, Jan Vontobel, Sophie Yammine
Comité directeur
Daniel Schröpfer (président)
Anja Zyska Cherix (vice-présidente), Angelo Barrile
(vice-président), Nora Bienz, Christoph Bosshard,
Cyrill Bühlmann, Michel Clément, Marc Oliver Eich
(swimsa), Karin Etter, Lars Frauchiger,
Dina-Maria Jakob, Gert Printzen, Miodrag Savic,
Hervé Spechbach, Marius Suter
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21 136 exemplaires
Fréquence de parution: 6 numéros par année
L’abonnement est inclus dans la contribution
annuelle pour les membres de l’ASMAC
ISSN 1422-2086
L’édition n o 4/2016 paraîtra en août 2016.
Sujet: Main et pied
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