Journal ASMAC - No 3 juin 2015

Verband Schweizerischer Assistenz- und Oberärztinnen und -ärzte
Association suisse des médecins-assistant(e)s et chef(fe)s de clinique
Associazione svizzera dei medici assistenti e capiclinica
SOMMAIRE
Page de couverture: aebi, grafik & illustration, berne
EDITORIAL
5 Un sacré morceau
POLITIQUE
6 Politique de la santé:
10 ans d’illégalité, ça suffit!
8 70 ans et toujours combative
FORMATION POSTGRADUÉE /
CONDITIONS DE TRAVAIL
11 La plate-forme hospitalière est
maintenant en ligne sur
www.spitalplattform.vsao.ch.
13 MEDIfuture: Samedi 7 novembre 2015 –
Kultur Casino Berne
14 my-aim.ch vous permet de garder une
vue d’ensemble sur votre parcours vers
l’obtention du titre en médecine interne
générale
16 ISFM-Award – pour un engagement
exceptionnel dans la formation
postgraduée
18 Apprendre à lire:
De façon purement hypothétique
20 Le principal en un clin d'œil:
Pour que la raison prime
POINT DE MIRE ▶ FORCE
28 Quand les forces s’amenuisent …
30 Du médicament à l’objet marketing
33 Hercules au format XXS
35 Les lieux vibratoires nous rendent-ils
plus forts?
37 Eloge de l’imperfection
PERSPECTIVES
39 Série disciplines médicales – Actualités
en immunologie – Les lymphocytes T
régulateurs: Des cellules prometteuses
43 Aus der «Therapeutischen Umschau»:
Die Milz bei hämato-onkologischen
Erkrankungen
49 L’objet choisi: Les signes distinctifs en
mémoire
MEDISERVICE VSAO-ASMAC
50 Boîte aux lettres
51 Versement du salaire en cas d’incapacité
de travail (3 e partie: maternité):
Qui paie en cas de maternité?
53 Cultiver la relation personnelle
55 Le remboursement de l’impôt anticipé
ASMAC
22 Section Berne
23 Section Grisons
23 Section Neuchâtel
24 Section Soleure
25 Section Valais
27 Conseil juridique ASMAC
FONDATION DE PRÉVOYANCE
ASMAC
57 Un avantage pour tous
58 Impressum
N o 3 Juin 2015
VSAO JOURNAL ASMAC
3

ÉDITORIAL
Photo: Severin Novacki
Catherine Aeschbacher
rédactrice en chef du Journal ASMAC
Un sacré morceau
Le 24 décembre 1841, le journal «Bohemia» annonçait à la
rubrique «Art et vie en Bohême» qu’une certaine Madame Elise
Serafin (anciennement Luftmann) allait se produire et «prouver
l’impressionnante force de ses dents, de sa mâchoire inférieure
et de ses muscles». Le journaliste rapporta qu’elle «jouait
avec des centaines de kilos comme avec des balles, tout en
faisant preuve de grâce et beauté». Le point d’orgue de la présentation
étant un exceptionnel tour de force: «…elle tient
d’abord une table qui est ensuite alourdie de poids et finalement
d’une chaise sur laquelle est assise une personne, avec
les dents bien évidemment, ce nous n’avons encore que rarement
vu.»
Même si les hercules des deux sexes sont devenus plutôt rares
sous les chapiteaux, les muscles n’ont rien perdu de leur attractivité.
Cependant, dans la société des services, ils sont plus souvent
le fait d’un entraînement ciblé que d’un travail réel. Dans
notre Point de mire, nous nous intéressons à la force sous toutes
ses formes, qu’il s’agisse de matériaux ou de fourmis. Nous
nous penchons sur les lieux d’énergie, le bouillon et finalement
sur l’atrophie musculaire.
La mise en œuvre de la loi sur le travail dans tous les hôpitaux
nécessite apparemment un effort exceptionnel. L’ASMAC veut
maintenir la pression sur les employeurs et poursuit donc sa
campagne «Hôpitaux hors-la-loi». Cette fois notamment avec
des cartes postales de protestation adressées au conseiller fédéral
responsable Johann Schneider-Ammann. La carte préaffranchie
– censée atterrir avec votre signature sur le bureau
du conseiller fédéral – est disponible dans ce Journal. Un autre
sujet de poids dans la politique de la santé est le pilotage des
admissions qui sera discuté au cours des prochains mois au
Parlement. Si les Chambres approuvent plus ou moins sans
modifications la proposition du Conseil fédéral, l’ASMAC lancera
un référendum. Le Comité central en a décidé ainsi lors
de sa séance de printemps. Les deux sujets sont traités en profondeur
à la rubrique Politique.
Trouver un bon poste de formation postgraduée demande parfois
des nerfs solides. Pour faciliter les choses, l’ASMAC a créé
un outil spécifique avec la plate-forme hospitalière en ligne.
Les médecins à la recherche d’un poste peuvent s’informer sur
environ 270 hôpitaux, effectuer des recherches, comparer et
bientôt aussi évaluer leur précédent poste de travail. Vous trouverez
de plus amples informations sur cette prestation à la
rubrique Formation postgraduée/Conditions de travail.
N o 3 Juin 2015
VSAO JOURNAL ASMAC
5

POLITIQUE
POLITIQUE DE LA SANTÉ
10 ans d’illégalité, ça suffit!
Fin avril, l’ASMAC a lancé la campagne consécutive à l’occasion d’un triste jubilé: depuis dix ans, la
loi sur le travail s’applique à tous les médecins-assistant(e)s. Elle n’est hélas toujours pas respectée.
L’ASMAC se bat maintenant avec une action de protestation pour que la loi n’existe pas seulement
sur le papier, mais qu’elle soit aussi enfin mise en œuvre dans les hôpitaux. Selon la devise: «Des
paroles aux actes – avant qu’il ne soit trop tard».
Nico van der Heiden, directeur adjoint/responsable politique et communication. Photo: Ramon Lehmann, riechsteiner fotografie.
Ce jubilé n’incite hélas guère aux festivités,
le gâteau reste en travers de la gorge.
Les médecins-assistant(e)s (et la quasi-totalité
des chef(fe)s de clinique) sont assujettis
à la loi sur le travail depuis 2005. Peu
de temps après cette étape décisive, on a
effectivement enregistré une baisse massive
de la durée hebdomadaire de travail.
Depuis 2006, le mouvement vers la légalité
(semaine de 50 heures) ne s’est malheureusement
pas poursuivi. La loi n’est
hélas souvent pas respectée. Il semble que
l’on se soit accommodé d’une situation
«proche de la légalité». Il ne suffit pas de
«presque» respecter les lois. Car sur l’autoroute
non plus, il n’est pas possible de
«presque» respecter la limite de vitesse
sans risquer une amende. Les hôpitaux
par contre, avec des médecins épuisés qui
mettent en danger la santé des patients, ne
sont guère inquiétés. Comme pour la plupart
des lois, il est évident que ce qui n’est
pas contrôlé, n’est pas non plus respecté.
C’est pourquoi nous exigeons des contrôles
de la loi sur le travail systématiques dans
les hôpitaux suisses. Le conseiller fédéral
Johann Schneider-Ammann, en tant que
responsable du SECO, pourrait demander
aux inspectorats cantonaux du travail
Illustration 1: Réponses de la population à la
question «A votre avis, quelle serait la durée
hebdomadaire de travail ‹juste› pour les médecins
assis-tant(e)s travaillant à plein temps?»
d’agir. Comme il ne l’a pas fait jusqu’ici,
nous avons décidé de l’encourager avec
une action de protestation.
Campagne de l’ASMAC
En 2013, l’ASMAC a déjà rendu attentif aux
problèmes par une grande campagne auprès
du public. Depuis lors, les choses ont
bougé. Dans plusieurs cantons, les contrôles
par les inspectorats cantonaux du travail
ont été intensifiés ou enfin effectués.
A l’occasion du triste jubilé des 10 ans,
l’ASMAC a décidé de poursuivre la campagne
«Hôpitaux hors-la-loi». Elle est
constituée de différents éléments, mais se
focalise sur une carte postale de protestation
signée par la population qui sera remise
au Conseil fédéral.
La population soutient
nos revendications
La première mesure prise par l’ASMAC a
été de mandater auprès de l’institut indépendant
LINK un sondage auprès de la
population. Début février, 503 personnes
choisies au hasard ont été questionnées sur
leur avis concernant les conditions de travail
des médecins-assistant(e)s et chef(fe)
s de clinique. Les sondés ont fourni des
réponses étonnantes. Près de la moitié des
personnes ont indiqué qu’elles estimaient
que 42 heures par semaine, c’est-à-dire la
durée hebdomadaire de travail habituelle
pour un plein temps en Suisse, suffisent.
Seuls 6% des sondés étaient d’avis qu’une
durée de travail de plus de 50 heures par
semaine est appropriée. La population reconnaît
donc que les médecins-assistant(e)
s travaillent environ dix heures de trop par
semaine. (Ill. 1)
‹‹Notre sondage auprès des membres effectué
l’année dernière a montré que les
médecins-assistants et chefs de clinique
travaillent en moyenne 56,5 heures par
semaine pour un plein temps. Il y a donc
un écart considérable entre le travail effectivement
accompli et ce que la population
considère comme approprié.
La seconde question posée à la population
a été de savoir combien de jours consécutifs
les médecins doivent travailler. 68%
des sondés ont répondu que cinq jours
consécutifs étaient justes. Seuls 11%
étaient d’avis que travailler sept jours
consécutifs ou plus ne pose pas de problème.
Ici aussi, les résultats sont en
contradiction totale avec la réalité dans
les hôpitaux: plus de la moitié des médecins-assistant(e)s
et chef(fe)s de clinique
questionnés l’année dernière a accompli
au moins une fois sept jours de travail
consécutifs au cours de l’année écoulée,
beaucoup parmi eux plusieurs fois. (Ill. 2)
La troisième question posée à la population
a été de savoir si les longs horaires de travail
des médecins entamaient la confiance
dans la qualité du traitement. Concrètement,
nous avons pris pour exemple un
traitement lors duquel le médecin traitant
a déjà travaillé pendant douze heures, ce
qui survient hélas fréquemment. 77% des
sondés ont indiqué que cela entamait leur
confiance dans la qualité du traitement.
C’est un message très clair.
Pour finir, nous avons demandé quelles
mesures la population soutiendrait. Plus
de deux tiers réclament davantage de
contrôles par les inspectorats du travail
cantonaux, ce qui nous conforte dans
notre démarche et correspond à la revendication
de la campagne: l’objectif principal
doit être davantage de contrôles. (Ill. 3)
6 VSAO JOURNAL ASMAC N o 3 Juin 2015

POLITIQUE
Plus de 90% des sondés ont par ailleurs
déclaré qu’ils considéraient qu’il est important
que le conseiller fédéral Schneider-Ammann,
en tant que chef du SECO et
responsable de la mise en œuvre de la loi
sur le travail, prenne des mesures urgentes.
Nous saisissons cette balle au bond.
De gauche à droite: Nico van der Heiden, directeur adjoint de l’ASMAC, Daniel
Schröpfer, président de l’ASMAC, Anja Zyska Cherix, médecin-assistante
Illustration 2: Réponses de la population à la question
«A votre avis, combien de jours consécutifs les
médecins-assistant(e)s et chef(fe)s de clinique
doivent-ils être autorisés à travailler?»
Illustration 3: Les médecins-assistant(e)s et
chef(fe)s de clinique sont assujettis à la loi sur le
travail depuis dix ans. Pour près de 70% des médecins
qui travaillent à l’hôpital, la loi sur le travail
n’est cependant toujours pas respectée. Laquelle
des mesures suivantes soutenez-vous pour que la
loi sur le travail soit respectée?
Conférence de presse
Les thèmes ne sont perçus que si les médias
en parlent. Nous avons donc présenté
les résultats du sondage représentatif auprès
de la population à la fin avril lors
d’une conférence de presse à Berne. Déjà
avant la conférence de presse, les téléphones
n’ont cessé de sonner. Pour que les
reportages puissent passer dans les émissions
d’information de la mi-journée, diverses
interviews ont déjà dû être menées
avant la conférence de presse. En conséquence,
le nombre de participants à la
conférence est resté modeste, mais quand
même réjouissant. De toute évidence, les
médias considèrent et perçoivent l’ASMAC
comme une voix importante. L’intérêt
marqué des journalistes romands nous a
particulièrement réjouis, ce qui prouve
que nos revendications ne sont pas seulement
entendues en Suisse alémanique.
Carte postale de
protestation
L’ASMAC a saisi les résultats du sondage
pour miser sur le soutien de la population.
Chacun peut, au moyen d’une carte postale
de protestation, témoigner de son soutien
pour le respect de la loi sur le travail dans
les hôpitaux. La carte postale était jointe
début mai au «Beobachter», à la «WOZ», à
«Ticino Sette» et à «l’Hebdo». Elle peut
aussi être signée en ligne sur www.hopitaux-hors-la-loi.ch.
Vous la trouverez également
dans ce numéro du Journal: nous
vous prions de la signer et de la déposer sans
l’affranchir dans la boîte aux lettres la plus
proche ou de la signer en ligne. Vous pouvez
commander d’autres cartes postales chez
nous (par e-mail à secretariat@asmac.ch)
et récolter des signatures parmi vos proches
et amis, car il s’agit de vos conditions de
travail. Par ailleurs, plus de 40 étudiants en
médecine se sont déclarés prêts à se rendre
dans la rue pour leurs futures conditions de
travail et à y récolter des signatures. Nous
en sommes heureux et espérons recevoir
beaucoup de cartes postales de protestation
en retour.
La remise des cartes
Que se passe-t-il ensuite avec les cartes
postales de protestation? Nous allons les
remettre au conseiller fédéral Johann Schneider-Ammann
dans le cadre d’une action
médiatique et l’inviter à enfin assumer
sa responsabilité au niveau fédéral.
Jusqu’ici, il l’a hélas entièrement déléguée
aux cantons et été d’avis qu’il n’y avait pas
matière à agir. Nous sommes bien sûr
d’un autre avis: les contrôles systématiques
dans tous les hôpitaux par les inspectorats
du travail sont nécessaires.
Deuxième bande dessinée
En parallèle au lancement de la campagne
consécutive est paru le deuxième
volume de la bande dessinée «Hôpitaux
hors-la-loi». Les étudiants en médecine la
distribuent dans les cabinets de premier
recours ainsi que lors de la récolte des signatures.
Bien évidemment, vous pouvez
aussi commander un ou plusieurs exemplaires
de la bande dessinée sur www.hopitaux-hors-la-loi.ch.
Les jeux de cartes
restent aussi disponibles.
Avec toutes ces mesures, nous maintenons
la pression sur la politique pour de meilleures
conditions de travail. En espérant
que notre prochain sondage auprès des
membres montrera que la loi sur le travail
est maintenant respectée dans tous les
hôpitaux.
■
N o 3 Juin 2015
VSAO JOURNAL ASMAC
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70 ans et toujours combative
L’ASMAC fête cette année ses 70 ans. Au lieu d’une somptueuse fête ou de célébrations solennelles,
l’association fait ce qu’elle a toujours fait par le passé: elle se bat pour ses membres. Lors de sa
séance de printemps, les délégués du Comité central ont décidé de répondre par un référendum à
la proposition du Conseil fédéral concernant le pilotage des admissions.
Catherine Aeschbacher, rédactrice en chef du Journal ASMAC. Photos: Severin Nowacki.
Le 25 avril, les délégués du Comité central
(CC) se sont réunis à Berne pour leur
séance de printemps. En ouverture, le président
de l’ASMAC Daniel Schröpfer a brièvement
parlé de l’année du jubilé pour
l’ASMAC qui a été fondée il y a 70 ans. A
l’époque, les médecins-assistants s’étaient
regroupés en tant qu’association des médecins-assistants
pour se battre pour des
salaires équitables. Jusqu’à cette date, la
période de formation postgraduée n’était
souvent pas rémunérée ou alors que de
façon symbolique. Les discussions au CC
ont montré que malgré les années, l’association
n’a rien perdu de sa combativité.
La réunion a été dominée par la question
du pilotage des admissions. Actuellement,
les médecins qui ont travaillé pendant trois
ans dans un établissement de formation
postgraduée reconnu en Suisse obtiennent
automatiquement une admission à la libre
pratique. Ce modèle qui expirera en juin
2016 a fait ses preuves, notamment en raison
de sa simplicité et de l’assurance qualité
qu’il comprend. Malgré cela, le Conseil
fédéral a décidé d’introduire une nouvelle
solution à durée indéterminée. Celui-ci
prévoit un transfert des compétences aux
cantons qui devraient piloter l’admission
selon un système complexe (le sujet a déjà
été abordé dans le Journal ASMAC). L’assurance
qualité actuellement en vigueur serait
supprimée, le pilotage serait bien plus
arbitraire et manquerait de transparence.
Malgré les réponses à la consultation dans
l’ensemble critiques et négatives, le Conseil
fédéral a transmis le projet sans grandes
modifications aux Chambres qui ont décidé
d’entrer en matière. Le Conseil national
se penchera en premier sur le sujet. Sa
Commission de la sécurité sociale et de la
santé discute actuellement du projet. Le
Conseil des Etats s’y attellera ensuite. Si le
Parlement devait adopter le projet, le nouveau
pilotage des admissions entrerait en
vigueur le 1 er juillet 2016.
Avant qu’il ne soit trop tard
«Jusqu’ici, toutes les clauses du besoin ont
été provisoires et à durée déterminée.
Maintenant, nous risquons de voir entrer
en vigueur une solution définitive. Il faut
donc se défendre sans attendre, sinon il
sera trop tard», a mis en garde un délégué
du CC et probablement exprimé ce que la
plupart des délégués pensaient. Un référendum
représente certes une charge de travail
importante pour les sections, malgré cela,
l’organe suprême de l’ASMAC s’est déclaré
à une large majorité favorable au référendum.
Il a donc suivi l’avis d’une déléguée
qui a déclaré qu’il ne fallait se tromper de
cible, qu’il fallait avoir peur de cette réglementation
et non pas du travail que représentait
la récolte des signatures.
Outre la proposition du Conseil fédéral
concernant le pilotage des admissions, la
motion Stahl est également à l’ordre du
jour. Le conseiller national Jürg Stahl
(UDC) propose d’introduire une liberté de
contracter cantonale pour les spécialistes
en cas de sureffectif de ces derniers. Le Comité
central a également approuvé un référendum
au cas où cette motion devait être
adoptée.
Outre le pilotage des admissions, le travail
politique de l’ASMAC concerne en premier
lieu les conditions de travail. La campagne
«Hôpitaux hors-la-loi» pour sensibiliser la
population, la politique et l’administration
se poursuit. La suite démarre à nouveau
par une conférence de presse. Une action
avec des cartes postales de protestation
8 VSAO JOURNAL ASMAC N o 3 Juin 2015

POLITIQUE
(voir dans ce numéro du Journal) sera ensuite
organisée ainsi que d’autres mesures.
Prises de congé et élections
Le Comité directeur (CD) subit quelques
changements dans sa composition: Christophe
Fehlmann a repris la présidence de
la section Genève, raison pour laquelle il
a décidé de quitter le CD. Daniel Schröpfer
a rendu hommage à son action (voir encadré).
L’équipe du CD est renforcée par
Dina-Maria Jakob qui appartient à la section
Berne (voir encadré). Elle a été élue
à l’unanimité dans l’organe exécutif de
l’ASMAC. Le CC a ensuite désigné les nouveaux
représentants et représentantes à la
Chambre médicale.
Les autres affaires statutaires n’ont guère
suscité de discussions. Les comptes annuels
clôturent dans le cadre habituel, ce qui
montre que l’ASMAC dispose d’une solide
assise financière.
La Rose va à Genève
L’année dernière, l’ASMAC a pour la première
fois décerné une Rose pour des performances
particulières dans le domaine
de la formation postgraduée ou des conditions
de travail. Cette année aussi, deux
sections ont chacune déposé une nomination:
pour le service de médecine interne
de l’hôpital de la Haute-Engadine ainsi que
pour la policlinique des HUG à Genève.
Pour l’hôpital de la Haute-Engadine, trois
points ont été relevés en particulier: la formation
postgraduée étendue, la formation
postgraduée régulière interne et externe et
le respect de la loi sur le travail, y compris
un horaire de service équitable. En particulier
pour un petit hôpital périphérique,
les points cités ne vont pas de soi.
La policlinique genevoise se démarque notamment
par des efforts concernant la satisfaction
au travail. Différents groupes de
travail ont été instaurés dans ce but. De
plus, la policlinique propose un coaching
censé éviter le burnout, des horaires fixes
permettant de régler du travail administratif
ou à disposition pour la recherche ainsi
qu’un fonds interne au service pour des
projets de recherche.
Comme les deux candidats méritaient
d’être récompensés, les délégués du CC ont
eu des difficultés à effectuer un choix. Au
final, Genève a gagné avec quelques voix
d’avance.
Démission au Comité directeur
Christophe Fehlmann Gallay a démissionné du Comité
directeur de l’ASMAC Suisse en février 2015. Le CD
perd ainsi un membre actif. Christophe a repris la présidence
de la section Genève au 1er décembre 2014.
Etant donné qu’il continuera de représenter l’ASMAC à
l’Assemblée des délégués de la FMH, il a décidé de quitter
le CD. Nous le regrettons, mais sommes aussi très
heureux de pouvoir encore compter sur lui à l’avenir.
Le CD et la présidence de l’ASMAC lui adressent leurs
chaleureux remerciements.
Daniel Schröpfer, président de l’ASMAC
Nouveau membre
du Comité directeur
Dina-Maria Jakob
Médecin-assistante, cardiologie
pédiatrique, Hôpital de l’Ile Berne
Section Berne
Bon à savoir
Les établissements de formation postgraduée
reconnus doivent disposer d’un
concept de formation postgraduée qui documente
la transmission des connaissances
et compétences dans la pratique. La Réglementation
pour la formation postgraduée
le stipule. Souvent, les médecins en formation
ont connaissance de l’existence d’un
tel document, mais ne l’ont généralement
jamais étudié en détail. Les contrats de formation
postgraduée aussi sont rares, alors
que les établissements de formation
postgraduée devraient en principe les
conclure avec leurs médecins en formation.
L’ASMAC veut réaliser une campagne d’information
relative aux concepts de formation
postgraduée et faire du lobbying en
faveur de l’introduction de contrats de formation
postgraduée dans tous les hôpitaux.
Notamment les jeunes membres devraient
savoir ce qui les attend dans les différents
établissements de formation postgraduée et
quelles connaissances et aptitudes ils
peuvent ou doivent acquérir dans quel laps
de temps. Le CC a approuvé ce projet.
Les délégués ont également approuvé le
projet «Tâches administratives des médecins-assistants
et chefs de clinique pouvant
être déléguées». Celui-ci prévoit dans un
premier temps de sensibiliser par différents
canaux les membres et les responsables des
hôpitaux sur la question.
Les conventions collectives de travail sont
souhaitables. Cependant, elles restent un
souhait vain dans beaucoup de sections.
Pour faciliter la tâche des sections lors de
négociations pour une CCT, le secrétariat
central va élaborer un concept de négociation
pour novices en matière de CCT en
collaboration avec un spécialiste externe et
les juristes des sections.
Marche des affaires
réjouissante
Comme à l’accoutumée, l’assemblée des
délégués de l’organisation de prestations de
service MEDISERVICE VSAO-ASMAC s’est
déroulée le même jour que le CC. Le coprésident
de MEDISERVICE, Andrea Vincenzo
Braga, a pu présenter des résultats réjouissants.
En avril 2014, le Comité directeur a
été partiellement renouvelé. Entre-temps,
la nouvelle équipe est bien rodée et accomplit
un travail constructif, a indiqué A.V.
Braga. MEDISERVICE dispose désormais
d’une entreprise de conseil au Tessin qui
peut assurer le suivi des membres de
langue italienne en ce qui concerne les
prestations de service MEDISERVICE.
Grâce à différentes mesures avec les partenaires
de prestations de service, le volume
des contrats a augmenté. Le bénéfice qui
en a résulté en 2014 sera utilisé pour la
plate-forme de l’emploi JobMed qui sera
remaniée en profondeur. ■
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VSAO JOURNAL ASMAC
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FORMATION POSTGRADUÉE / CONDITIONS DE TRAVAIL
La plate-forme hospitalière est
maintenant en ligne
La plate-forme hospitalière élaborée l’année dernière par l’ASMAC offre de multiples possibilités:
elle permet de s’informer, d’effectuer une recherche, de comparer et bientôt aussi d’évaluer les
établissements de formation postgraduée. La plate-forme hospitalière soutient tous les médecins
dans la recherche et le choix de leur poste de formation postgraduée et de travail. Déjà maintenant,
la plate-forme compte environ 270 hôpitaux.
Simon Stettler, directeur de l’ASMAC
La plate-forme hospitalière regroupe tous
les hôpitaux qui disposent d’au moins un
établissement de formation postgraduée
reconnu 1 . Les informations utiles concernant
les conditions de travail dans les
hôpitaux respectifs (p. ex. la durée hebdomadaire
de travail réglementaire ou les
salaires) ainsi qu’une présentation standardisée
facilitent la comparaison entre
les différents hôpitaux.
Le masque de recherche permet d’effectuer
une recherche/un filtrage rapide selon
un hôpital, une discipline, un lieu (y
compris rayon) ou un canton. Pour accéder
au détail d’un hôpital, il est possible
de cliquer directement sur la carte géographique
ou dans la liste des résultats de la
recherche.
L’ASMAC récolte les données, en collaboration
avec la section respective, directement
auprès des hôpitaux ou effectue des
recherches. Les données sont mises à jour
chaque année. La plate-forme permet aux
hôpitaux qui offrent des conditions de
travail équitables à leurs collaborateurs de
rendre publics leurs efforts, en particulier
vis-à-vis des jeunes médecins. Les hôpitaux
qui nous fournissent des données
complètes peuvent, en guise de remerciement,
valoriser leur inscription sur la
plate-forme hospitalière avec leur logo et
un texte supplémentaire. Quant aux hôpitaux
proposant de moins bonnes conditions
de travail, la plate-forme peut les
inciter à s’améliorer pour rester concurrentiels
en tant qu’employeur.
D’autres personnes intéressées (p. ex. patients
ou autorités) peuvent également
accéder à ces informations, étant donné
que la plate-forme est accessible au public.
Car tout le monde sait que de bonnes
conditions de travail se répercutent positivement
sur la qualité du travail et donc
aussi du traitement à l’hôpital.
Mise en lien avec le
registre de l’ISFM
Un autre point fort de la plate-forme est sa
mise en lien avec le registre des établissements
de formation postgraduée de
l’ISMF. On trouve ainsi sur l’aperçu détaillé
des hôpitaux quels établissements de
formation postgraduée reconnus sont affiliés
à l’hôpital. En sélectionnant l’éta-
1 La saisie des hôpitaux comptant un très petit
nombre d’établissements de formation
postgraduée est encore en cours.
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VSAO JOURNAL ASMAC
11

FORMATION POSTGRADUÉE / CONDITIONS DE TRAVAIL
blissement de formation postgraduée,
l’utilisateur accède directement à l’inscription
correspondante dans le registre
de l’ISFM. Y figurent notamment les
concepts de formation postgraduée et les
résultats de l’enquête annuelle de l’ISFM
auprès des médecins-assistant(e)s relative
à la qualité de la formation postgraduée.
Cette mise en lien permet de consulter des
informations complémentaires importantes
et de les prendre en compte dans le
processus décisionnel.
Outil d’évaluation
En juin 2015, c’est-à-dire environ au moment
de la parution du présent article, une
fonction supplémentaire sera mise en service
sur la plate-forme. Les membres de
l’ASMAC auront nouvellement la possibilité
d’évaluer leur établissement de formation
postgraduée. Ils pourront aussi partager
leurs expériences avec d’autres médecins.
L’évaluation s’effectuera à l’aide de
cinq questions standard et d’une échelle de
1 à 6. Un champ libre pour des commentaires
sera également disponible. Les évaluations
négatives devront être justifiées. Si
un commentaire est déposé, les responsables
des établissements de formation
postgraduée recevront un avis de l’ASMAC
et auront la possibilité de prendre position.
Les évaluations et commentaires seront
gérés par l’ASMAC. Les membres sont cordialement
invités à déposer leurs évaluations,
car l’outil ne présentera un réel intérêt
que si un nombre suffisant d’évaluations
sont déposées.
■

FORMATION POSTGRADUÉE / CONDITIONS DE TRAVAIL
Planification de carrière
Politique de la santé
Travailler à l’étranger
Travailler à l’hôpital
Travailler au cabinet
Samedi 7 novembre 2015 –
Kultur Casino Berne
Avez-vous déjà réfléchi aux options de
carrière que vous avez en tant que médecin?
MEDIfuture est la plate-forme
idéale pour vous présenter les différentes
options vous permettant d’atteindre l’objectif
de carrière visé. De plus, MEDIfuture
vous montrera les multiples facettes de la
profession de médecin.
La manifestation est organisée chaque
année en novembre dans le cadre de l’engagement
pour la formation postgraduée
de l’association politique ASMAC et de
l’organisation de prestations de service
MEDISERVICE VSAO-ASMAC.
Pour les jeunes médecins et les étudiants
en médecine des semestres
avancés, la manifestation est donc l’occasion
parfaite pour s’informer sur la
planification de carrière. Elle propose
également des inspirations et informations
aux professionnels établis qui souhaitent
se réorienter.
Cette manifestation est le lieu idéal pour
réunir spécialistes, entreprises et collègues.
La manifestation de cette année se déroulera
à nouveau au Kultur Casino à Berne.
Les locaux généreux offrent un cadre
idéal pour MEDIfuture. Certains exposés
seront tenus en parallèle en allemand et
en français, les autres exposés seront traduits
simultanément (DE/FR).
• Cette année, les exposés traiteront des
sujets suivants:
• Politique de la santé
• Conseils, règles et projets de l’ISFM
• Présentatiovwn de trois sociétés de
discipline médicale
• Travailler à l’hôpital, dans le cabinet
de groupe et à l’étranger
• Profession de médecin et famille
• … et autres
Outre des présentations de personnes travaillant
dans différents domaines du système
de santé, il y aura également des exposants
(notamment divers hôpitaux)
qui proposeront leurs multiples prestations
de service et possibilités de carrière. Pendant
les pauses, vous aurez le temps de visiter
l’exposition, d’avoir un échange de vue à
propos de nouveautés et de profiter du buffet.
Vous avez des questions ou souhaitez obtenir
plus d’informations? Contactez-nous
par e-mail à admin@medifuture.ch ou
par téléphone au numéro 031 350 44 88.
Vous pouvez vous inscrire gratuitement
sur www.medifuture.ch.
A propos: Inscrivez-vous en groupe et vous
recevrez un bon Starbucks.. ■
Les organisateurs
N o 3 Juin 2015
VSAO JOURNAL ASMAC
13

FORMATION POSTGRADUÉE / CONDITIONS DE TRAVAIL
my-aim.ch vous permet de garder
une vue d’ensemble sur votre
parcours vers l’obtention du titre
en médecine interne générale
La médecine interne générale est le titre de spécialiste le plus prisé en Suisse. Mais où les médecinsassistant(e)s
peuvent-ils trouver les informations concernant la formation postgraduée? Quand faut-il
s’inscrire à l’examen? Comment le travail à temps partiel peut-il être pris en compte? Quel bonheur, si l’on
pouvait trouver tout cela résumé et mis à jour sur un site web! my-aim.ch le propose depuis mai 2015.
D r méd. Sven Streit, président JHaS, directeur du projet myAIM, Research Fellow, Institut bernois de médecine de premier recours
Les médecins-assistant(e)s et chef(fe)s de
clinique travaillent plus que la moyenne.
Il ne leur reste donc que peu de temps pour
trouver réponse aux questions suivantes:
• Comment utiliser le logbook électronique?
• Quels programmes de formation complémentaire
pourraient m’intéresser?
• Comment se déroule la formation en
sonographie?
• A quelle date se déroule le prochain
congrès dans ma région?
• Comment puis-je rédiger une thèse ou
une publication pour le titre de spécialiste?
• Où puis-je trouver de bonnes publications,
p. ex. pour un Journal Club?
• Comment ne pas manquer les nouveautés
concernant ma formation
postgraduée?
Bienvenue sur myAIM: le monde de la formation postgraduée
en un clin d’œil.
Les réponses ne sont pas si faciles à trouver.
A cela s’ajoute que de plus en plus
d’organisations étendent leur présence
sur le web et que certaines s’engagent
dans les universités, p. ex. avec des services
de conseil régionaux. Tous souhaitent
aider les médecins-assistant(e)s
et chef(fe)s de clinique dans leur parcours
qui les conduit vers le titre de spécialiste,
qu’ils travaillent comme médecin de premier
recours ou médecin hospitalier. En
conséquence, il est difficile de garder une
vue d’ensemble. Il est donc urgent de procéder
à une harmonisation. En tant que
médecins, nous apprécions finalement
aussi de pouvoir nous mettre au courant
d’un sujet par le biais d’un site crédible
tel qu’Uptodate ® .
Depuis mai 2015, une solution est disponible:
www.my-aim.ch est né d’une coopération
de différentes organisations de
médecins. myAIM signifie que les médecins-assistant(e)s
ne perdent pas de vue
leur objectif – le titre de spécialiste en
médecine interne générale. En même
temps, myAIM est la plate-forme idéale
pour les prestataires qui souhaitent publier
leur offre. myAIM est devenu le lieu
où la prochaine génération de médecins
spécialistes en médecine interne générale
se procure ses informations. Les jeunes
médecins et les organisations se retrouvent
donc sur un même site – un avantage
pour tous.
myAIM – créé par
des collègues pour
les collègues
Les Jeunes médecins de premier recours
Suisses (JHaS) et Swiss Young Internists
(SYI) ont constitué une rédaction de six
personnes pour définir les contenus du
site myAIM. Les rédacteurs sont tous issus
du domaine de la médecine interne
générale et travaillent comme médecins-assistant(e)s,
chefs de clinique ou
médecins de premier recours. Les deux
sociétés de discipline médicale SSMG et
SSMI font figure d’organisations responsables.
Sven Streit a été désigné responsable
du projet pour myAIM. En plus de
cela, l’ISFM, Médecins de famille Suisse,
Devenir généraliste (CRMF), la Fondation
pour la Promotion de la Formation
en Médecine de Famille (FMF) et l’ensemble
des instituts de médecine de premier
recours y participent en tant que
partenaires. Grâce à de généreuses subventions
de l’OFSP, le projet a dès le début
trouvé un financement.
14 VSAO JOURNAL ASMAC N o 3 Juin 2015

FORMATION POSTGRADUÉE / CONDITIONS DE TRAVAIL
Convivial et à jour
myAIM vise avant tout un objectif: assurer
une vue d’ensemble. Le site web est divisé
en quatre chapitres et tenu dans un langage
général. On y trouve de nombreux
liens vers les sites originaux. Si vous voulez
par exemple savoir comment prendre
en compte une grossesse pour la formation
postgraduée, vous trouvez les réponses
y relatives de l’ISFM sur myAIM et
des informations détaillées via le lien
menant à la rubrique correspondante du
site de l’ISFM. Cela permet d’éviter les doublons
et de garantir la mise à jour des
informations. myAIM s’adapte donc continuellement
aux changements concernant
la médecine interne générale. Nous vous
présentons ci-après les quatre chapitres:
Basics – tout ce qui concerne la
formation postgraduée
Ce chapitre comprend les connaissances
de base concernant le programme de formation
postgraduée. Il y est expliqué à
quel moment il faut remplir le logbook
électronique ou combien d’évaluations en
milieu de travail doivent être réalisées
chaque année. De plus, vous y trouvez des
conseils pour mieux concilier profession
et famille. Une check-list utile tirée du
programme de formation postgraduée
montre comment atteindre le titre de spécialiste
en médecine interne générale de
manière optimale. Grâce à ces informations,
vous saurez ce qui vous attend dans
votre formation postgraduée. Vous pouvez
par exemple réfléchir à temps comment
rédiger votre publication nécessaire à l’obtention
du titre de spécialiste.
Career – après le titre de
spécialiste: profil médecin de
premier recours ou médecin
hospitalier
Nous vous recommandons de vous informer
dès que possible sur votre future profession.
Dans ce contexte, vous devez
aussi réfléchir aux aptitudes supplémentaires
que vous souhaitez acquérir. La
sonographie est un bon exemple: plus vite
vous comprendrez comment le programme
de formation complémentaire
fonctionne et comment obtenir des
conseils utiles de la part de collègues ayant
terminé la formation sur myAIM, plus
vous atteindrez efficacement votre objectif
et éviterez les frustrations. Et si vous ressentez
une frustration croissante dans la
formation postgraduée, un mentoring
Basics fournit tous les détails concernant le programme de formation
postgraduée.
pourra vous aider. Vous trouverez les informations
correspondantes sur myAIM.
Cette rubrique est complétée par des déclarations
– les collègues travaillant en
cabinet et à l’hôpital vous racontent comment
ils sont devenus spécialistes et ce
qu’ils feraient différemment aujourd’hui.
Science – faire connaître la
recherche en médecine interne
générale
Le chapitre Science explique l’importance
de la recherche clinique orientée sur les
patients dans le domaine de la médecine
interne générale et dresse le portrait de
chercheurs suisses. Un tableau noir permet
de publier des thèses et projets de recherche.
Les excellentes publications sont
continuellement recueillies. Vous trouverez
ainsi quelque chose d’intéressant pour
le prochain Journal Club.
Manifestations – manifestations
spécialement sélectionnées pour
vous
Vous pourriez sans autres assister quotidiennement
à une formation postgraduée
en Suisse. Mais laquelle présente une vraie
utilité pour vous? Quand se déroule une
manifestation dans votre région? Grâce au
registre des manifestations sur myAIM,
vous ne manquez plus les évènements de
formation postgraduée et pouvez les recommander
à vos collègues. Celui qui
propose une manifestation peut directement
l’inscrire sur myAIM. La rédaction
myAIM sélectionne ensuite les meilleures
manifestations pour vous.
myAIM – adapté aux
besoins personnels
L’attrait de myAIM ne réside pas seulement
dans sa convivialité et son actualité, mais
également dans les informations individuelles
qu’il propose. Les utilisateurs
peuvent s’inscrire et définir quelles informations
ils souhaitent recevoir par quels
canaux. Ceux qui s’intéressent à des
postes à temps partiel en médecine interne
générale peuvent obtenir ces informations
via notre partenaire Jobmed de MEDISER-
VICE VSAO-ASMAC. Les utilisateurs qui ne
veulent pas manquer les manifestations
de formation postgraduée et continue intéressantes
reçoivent un rappel par e-mail
ou via les réseaux sociaux. La rédaction
myAIM rédige régulièrement des nouvelles
adaptées aux médecins-assistant(e)s auxquelles
il est possible de s’abonner.
En ligne depuis mai 2015
Le site web est en ligne depuis seulement
quelques semaines. Grâce à de nombreux
partenaires, il restera à jour. Nous remercions
une fois encore les 15 partenaires
pour leur engagement en faveur d’une
meilleure information de la relève des
médecins spécialistes en médecine interne
générale – au cabinet de premier recours
et à l’hôpital.
■
N o 3 Juin 2015
VSAO JOURNAL ASMAC
15

FORMATION POSTGRADUÉE / CONDITIONS DE TRAVAIL
ISFM-Award – pour un engagement
exceptionnel dans la formation
postgraduée
D r méd. Werner Bauer, président de l’Institut suisse pour la formation médicale postgraduée et continue (ISFM), D r méd. Raphael
Stolz, vice-président de l’Institut suisse pour la formation médicale postgraduée et continue (ISFM), M.Sc. Nadja Jenni, collaboratrice
scientifique FMH/ISFM
Le succès rencontré par le premier IS-
FM-Award en 2014 nous a confortés dans
notre opinion que la formation postgraduée
n’a pas seulement besoin d’un bon
appui structurel et financier, mais qu’une
grande importance doit aussi être accordée
à l’estime et à la reconnaissance des
médecins formateurs. Lancée comme
projet-pilote en 2014, la remise de l’IS-
FM-Award fera dorénavant partie intégrante
du calendrier de l’ISFM.
La responsabilité que les médecins-cadres
doivent assumer dans la formation
postgraduée constitue une des bases essentielles
pour l’enseignement des
connaissances et aptitudes à la jeune génération
de médecins. Un engagement
correspondant des médecins formateurs
devrait aller de soi. S’ils se consacrent à
cette tâche avec un enthousiasme évident
et qu’ils transmettent leur savoir et leur
expérience avec un engagement particulier
à la relève, malgré les charges administratives
qui ne cessent d’augmenter,
cela dépasse largement le cadre de l’ordinaire.
C’est pourquoi l’ISFM offre aux
jeunes médecins la possibilité de témoigner
de leur reconnaissance aux responsables
de la formation postgraduée qui
s’efforcent par leur engagement, leur savoir-faire
et leur créativité d’enseigner les
compétences médicales.
Un de vos anciens formateurs s’est-il particulièrement
engagé pour votre formation
postgraduée? Avez-vous accompli des
progrès particulièrement réjouissants en
ce qui concerne vos connaissances et aptitudes
grâce à la compétence didactique
d’une formatrice? Alors nommez ce responsable
de la formation postgraduée
pour l’ISFM-Award pour un engagement
exceptionnel dans la formation postgraduée!
Nomination par les
médecins-assistant(e)s
Les médecins susceptibles d’être nommés
pour l’ISFM-Award sont ceux travaillant
actuellement dans la formation médicale
postgraduée. Il s’agit prioritairement de
médecins-cadres qui s’engagent personnellement
pour la formation postgraduée
des futurs médecins spécialistes et que ces
derniers considèrent comme particulièrement
compétents dans la transmission des
connaissances et aptitudes. Ce sont donc
les médecins qui se trouvent actuellement
en formation postgraduée pour l’obtention
d’un titre de spécialiste ou qui ont obtenu
leur titre de spécialiste il y a moins d’une
année qui sont habilités à nommer une
personne. Pour qu’une nomination soit
valable, elle doit être déposée conjointement
par deux personnes. Elle doit exprimer
la reconnaissance personnelle pour
la qualité de la formation postgraduée
proposée par le responsable de la formation
postgraduée et l’engagement de ce
dernier. Afin qu’il ne résulte ni avantage
ni conflit au travail en raison du processus
de nomination, vous ne pouvez nommer
que les responsables de la formation
postgraduée chez lesquels vous ne travaillez
plus. Les noms des personnes habilitées
à nommer ne seront ni publiés, ni
communiqués aux nominés. Aucun classement
ne sera établi.
Déposez votre nomination
sans attendre!
Pour nommer quelqu’un, nous vous invitons
à rédiger une brève lettre au format
Word ou PDF (env. 1000 à 2000 caractères).
Celle-ci doit comporter les points
suivants:
16 VSAO JOURNAL ASMAC N o 3 Juin 2015

FORMATION POSTGRADUÉE / CONDITIONS DE TRAVAIL
Nommez les responsables de la formation postgraduée
sans attendre!
L’ISFM-Award permet de récompenser des responsables de la formation postgraduée particulièrement
engagés et compétents. Un ancien formateur ou une ancienne formatrice vous a-t-il/elle laissé une
impression durable? Alors nommez-le/-la pour l’ISFM-Award pour un engagement exceptionnel dans
la formation postgraduée!
Nous vous prions d’envoyer votre lettre de nomination sous forme électronique à: siwf@fmh.ch avec
la mention «ISFM-Award – pour un engagement exceptionnel dans la formation postgraduée».
Délai d’envoi: 9 août 2015
Vous trouverez d’autres informations sur www.siwf.ch. Si vous avez des questions, adressez-vous à
siwf@fmh.ch ou appelez-nous au N o de tél. 031 359 11 11.
Mention légale: Suivant les circonstances, l’ISFM se réserve le droit de suspendre le projet AWARD
ou de modifier les conditions de participation. Aucune correspondance ne sera tenue au sujet
de l’Award. Tout recours juridique est exclu.
––
Informations relatives à la personne
nommée (nom, prénom, e-mail, discipline,
fonction, établissement de formation
postgraduée avec adresse).
––
Informations sur les deux personnes habilitées
à nommer (nom, prénom, e-mail,
discipline, période de formation postgraduée
auprès de la personne nommée).
––
Motifs de la nomination: citez au moins
deux exemples concrets de situations
pendant lesquelles la personne nommée
vous est apparue comme particulièrement
compétente, créative et engagée
dans la formation postgraduée.
Vous pouvez envoyer votre lettre de nomination
sous forme électronique jusqu’au
9 août 2015 à siwf@fmh.ch avec la mention
«ISFM-Award pour un engagement
exceptionnel dans la formation postgraduée».
La direction de l’ISFM contrôlera
si la nomination est correcte du point de
vue formel et décidera ensuite de la validité
de chaque nomination.
Tous les médecins correctement nommés
recevront un acte de reconnaissance et un
cadeau en récompense de leur engagement
dans la formation postgraduée. Ils
seront cités nommément (après accord)
sur le site web de l’ISFM (www.siwf.ch) et
lors du symposium MedEd du 23 septembre
2015.
■
N o 3 Juin 2015
VSAO JOURNAL ASMAC
17

FORMATION POSTGRADUÉE / CONDITIONS DE TRAVAIL
A B C D E F ...
a b c d e f ...
APPRENDRE À LIRE
De façon purement hypothétique
Lukas Staub, membre de la rédaction du Journal ASMAC
Les tests statistiques vérifient les hypothèses
en analysant plusieurs hypothèses
(affirmations) dans un modèle statistique.
Cela nous permet par exemple d’évaluer
l’efficacité d’un nouveau médicament
pour le traitement de l’hypertension.
L’hypothèse nulle (H 0 ) équivaut à
l’hypothèse que l’on souhaite rejeter. Dans
notre exemple donc le fait que le médicament
ne fait pas baisser la pression artérielle
(par rapport au traitement standard).
En plus de cela, on établit
l’hypothèse alternative (H 1 ) qui
reflète notre motivation pour l’expérience,
c’est-à-dire le fait que le nouveau médicament
produit l’effet souhaité.
Ces hypothèses sont ensuite vérifiées au
moyen du test statistique. Il en résulte un
test permettant de déterminer la valeur p.
Les conclusions du test statistique (significatif
ou non) et leur rapport avec la réalité
(H 0 ou H 1 confirmé) peuvent être représentés
dans une matrice à quatre
champs (voir illustration). Deux possibilités
conduisent à la bonne décision: le
nouveau médicament est effectivement
plus efficace que le traitement standard
(H 1 confirmé), et le résultat du test est significatif.
Ou le médicament n’est pas
efficace (H 0 confirmé), et le résultat du test
n’est pas significatif.
Les deux possibilités de la décision erronée
sont importantes: le nouveau médicament
n’est pas meilleur que le traitement
standard (H 0 confirmé), mais le test
statistique est significatif. Une telle
conclusion fausse positive est désignée
comme erreur alpha. A l’inverse, le
nouveau médicament peut être efficace
(H 1 confirmé), mais le test statistique pas
significatif. Cette conclusion fausse négative
est désignée comme erreur bêta.
Dans les articles suivants, nous allons
voir qu’alpha est déterminé avant l’étude
et sert à interpréter la valeur p, alors que
bêta dépend de la taille de l’échantillon
et d’alpha.
■
Feedback-Pool
Une contribution modeste, mais
utile pour une formation
post-graduée et continue de
bonne qualité
Pour une activité ayant trait à la formation médicale postgraduée
et continue, il est très utile de pouvoir sonder régulièrement
l’avis des membres sur un sujet précis. C’est pour ça que
le Feedback-Pool a été mis en place. Faites partie et permettez
à l’ASMAC d’élargir quelque peu son horizon dans le ressort
Formation postgraduée et d’appuyer plus largement ses réflexions.
Plus d’informations sur www.asmac.ch et inscription par
e-mail à l’adresse bertschi@asmac.ch
Ton expérience compte!
Les visites sont un instrument pour vérifier et garantir la qualité
de la formation postgraduée dans les établissements de
formation postgraduée. Une équipe de visiteurs composée de
représentants de l’ISFM, de la société de discipline médicale
correspondante et de l’ASMAC, visitent une clinique; le concept
et les conditions de formation postgraduée peuvent ainsi être
vérifiés sur place. L’objectif est de détecter et de mettre à profit
les éventuels potentiels d’amélioration, le tout dans le sens
d’un feed-back constructif et positif.
Les médecins-assistant(e)s et chef(fe)s de clinique qui souhaitent
accompagner des visites pour l’ASMAC sont priés de
s’annoncer chez Béatrice Bertschi, notre gestionnaire pour la
formation postgraduée et les visites à l’ASMAC (bertschi@
asmac.ch).
18 VSAO JOURNAL ASMAC N o 3 Juin 2015

FORMATION POSTGRADUÉE / CONDITIONS DE TRAVAIL
Le principal en un clin D'ŒIL
Pour que la raison prime
«Ces éternelles jérémiades à cause de
leurs horaires de travail.» «De toute façon,
ils ne veulent plus que travailler à temps
partiel.» «Autrefois, les médecins étaient
bien plus résistants.» Ces derniers temps,
j’ai entendu plus d’une fois ce genre de
déclarations. Et à chaque fois, elles me
sont restées en travers de la gorge. Je me
demande alors non sans émotions si les
auteurs de ces déclarations pensent sérieusement
ce qu’ils disent. Il faut avouer
qu’autrefois les conditions n’étaient pas
meilleures, mais est-ce une raison pour
perpétuer cet état de fait ad eternam? Le
désir d’avoir des horaires de travail raisonnables
et compatibles avec la vie de famille
découle-t-il d’un ramollissement? Souvent,
le caractère contradictoire de telles
idées se manifeste quand j’entends des
déclarations de médecins plus âgés. Ainsi,
un médecin-chef qui savoure son statut de
grand-père. Hélas, il n’a pas eu l’occasion
de partager beaucoup de moments de l’enfance
de sa propre progéniture, vu qu’il
était en permanence au travail. Généralement,
on ne dit pas non plus qui s’occupait
des enfants à l’époque. En raison du partage
des rôles prédominant à l’époque et
encore aujourd’hui, cette tâche difficile
incombait principalement aux femmes.
Les crèches étaient rares et les enfants qui
y étaient placés étaient considérés comme
de pauvres créatures. Dans ces conditions
– encore plus difficiles quand l’homme
était médecin – il était tout simplement
impossible de travailler pour les femmes.
Les femmes qui voulaient assumer cette
charge organisationnelle devaient compter
sur des grands-parents très disponibles.
Une lettre de lectrice d’une femme médecin
avec plus de 20 ans d’expérience a
confirmé ma vision des choses. Elle a réagi
à un article de la NZZ sur le potentiel
inexploité des femmes médecins et écrit
qu’en tant que mère de trois enfants, elle
avait travaillé au minimum à plein temps
pendant plus de dix ans. Durant cette période,
elle ne voyait guère ses enfants. Sans
parler du fait qu’elle et son mari n’avaient
pour ainsi dire pas de moments libres à
partager. L’organisation de la vie de famille
s’effectuait durant les nuits de congé.
En raison des coûts élevés pour la prise en
charge des enfants et de la progression
fiscale, l’engagement n’était pas non plus
récompensé à sa juste valeur. Quand les
enfants étaient malades, les difficultés
étaient programmées. Seul le plaisir
qu’elle éprouvait pour sa profession lui a
donné la force nécessaire pour assumer
un tel stress.
Aujourd’hui, la situation n’est pas très
différente d’il y a vingt ans. Ce qui est sûr,
c’est qu’outre les défis professionnels, les
tâches éducatives des parents ne sont pas
devenues plus simples. Cela exige toujours
encore un engagement particulier
de la part des mères et pères qui sont prêts
à assumer cette double contrainte. Le
partage des rôles traditionnel évolue lentement.
Selon celui-ci, les deux parents
travaillent et assument, dans le meilleur
des cas, une partie de la prise en charge
des enfants. Quant aux conditions permettant
de vivre cela dans la pratique,
elles n’évoluent pas très vite non plus. Les
postes à temps partiel et la prise en
charge externe des enfants sont des éléments
de la solution, mais ne suffisent
pas. Il faut notamment revoir notre manière
de voir les choses et placer la famille
et la profession sur un pied d’égalité en
termes de valeur. Cela devrait permettre
de démentir les déclarations mentionnées
plus avant. Les idées dépassées empêchent
d’élaborer des solutions constructives
et porteuses d’avenir. A côté de la
profession de médecin, la vie familiale et
privée doit aussi avoir sa place. Ce n’est
que de cette façon qu’il est possible de
rester motivé et engagé tout au long de sa
vie professionnelle.
■
Simone Burkhard Schneider,
directrice adjointe/juriste à
l’état-major ASMAC
20 VSAO JOURNAL ASMAC N o 3 Juin 2015

ASMAC
SECTION BERNE
Nouvelle
présidente
Nora Bienz a été élue au poste de
présidente de la section Berne à
l’occasion de l’assemblée générale
du 23 avril 2015. Nous lui
souhaitons plein succès et du
plaisir dans l’accomplissement de
sa tâche.
Lars Frauchiger, président de longue date
de la section Berne, a démissionné de son
poste à l’occasion de l’assemblée générale
2015. La section a pris congé de lui en lui
remettant quelques photos de sa présidence
et sous les applaudissements de
l’assistance. Comme il assumera encore
Rosmarie Glauser et le président sortant
Lars Frauchiger
certains mandats pour l’ASMAC, il continuera
de siéger au comité. La section
Berne adresse ses chaleureux remerciements
à Lars Frauchiger pour son engagement.
Quatre membres du comité ont également
démissionné. Il s’agit d’Urs Sieber (au comité
depuis 2007), Christof Stirnimann
(depuis 2010), Stefan Hügli (depuis 2011)
et Martin Röthlisberger (depuis 2012).
Nous leurs adressons nos remerciements
pour leur collaboration.
Outre les 13 membres du comité réélus,
l’assemblée a également pu élire quatre
nouveaux membres du comité. Les personnes
intéressées peuvent trouver le nouveau
comité sur notre site web www.vsaobern.ch.
Gabriela Meister, directrice adjointe et
juriste, a également démissionné de son
poste. Nous la remercions également chaleureusement
pour son engagement. Son
successeur, Me Gerhard Hauser, s’est présenté
à l’assemblée.
La CCT des hôpitaux dans le canton de
Berne fête ses 15 ans d’existence. C’était
une des premières CCT en Suisse alémanique.
A l’époque, il s’agissait d’une œuvre
pionnière en faveur de l’amélioration des
conditions de travail. Pour le jubilé, l’AS-
MAC Berne a consacré un film à la CCT.
Il a été présenté en deuxième partie de
l’assemblée générale. D’autre part, les
membres ont été informés de deux autres
projets de CCT. Premièrement, la CCT de
transition pour la SA d’exploitation Inselspital/Spitalnetz
Bern (voir ci-après). Deuxièmement,
la CCT 18 censée s’appliquer
dès 2018 dans tous les hôpitaux publics du
canton de Berne.
Le nouveau pilotage des admissions qui
sera discuté au Parlement ces prochains
mois a fait l’objet d’une discussion approfondie.
Dans un vote consultatif, les 70
membres présents se sont déclarés favorables
à un référendum à l’unanimité
moins une abstention au cas où le projet
passerait la rampe du Parlement dans sa
forme prévue. La décision concernant un
référendum a été prise par l’association
nationale lors de la séance du Comité central
du 25 avril.
Pour terminer, les membres ont été informés
de la campagne nationale sur les 10
ans de la loi sur le travail. La section Berne
a tenu un stand le 7 mai sur la Bärenplatz.
La traditionnelle tombola s’est comme
toujours déroulée à la fin de l’assemblée
générale.
La nouvelle présidente Nora Bienz
CCT de transition pour la SA
d’exploitation Insel/SNB
Comme déjà expliqué dans l’avant-dernier
numéro du Journal, il est prévu
d’uniformiser les conditions de travail et
de transférer les deux entités (Stiftung
Inselspital et SNB AG) dans une SA d’exploitation
au 1er janvier 2016 dans le
cadre de la fusion de l’hôpital de l’Ile et
du Spital Netz Bern AG (SNB).
Aujourd’hui, le SNB est affilié à la
convention collective de travail pour le
personnel des hôpitaux bernois comme
tous les autres centres hospitaliers régionaux.
Ce n’est pas le cas de l’hôpital de
l’Ile. Avec le transfert de l’exploitation, les
employés du SNB risquaient de se retrouver
sans CCT. Après d’intenses discussions
et négociations, les partenaires
sociaux se sont maintenant mis d’accord
sur une CCT de transition qui correspond
dans les grandes lignes à la CCT des hôpitaux
bernois. Elle n’entrera cependant
en vigueur que si la SA d’exploitation est
effectivement fondée et pour une durée
déterminée jusqu’au 31 décembre 2017.
L’ASMAC Berne se réjouit qu’une CCT
s’applique bientôt aussi pour l’hôpital de
l’Ile.
■
Rosmarie Glauser,
directrice de la section Berne
Nouvelle adresse de
l’ASMAC Berne
Dès le 5 juin 2015, le bureau
permanent de l’ASMAC Berne
se trouvera à la Schwarztorstrasse
7 (jusqu’à présent
au n° 22) à 3007 Berne.
22 VSAO JOURNAL ASMAC N o 3 Juin 2015

ASMAC
SECTION GRISONS
Tradition et
nouveauté
Le comité de la section a une nouvelle
fois connu quelques changements. Nous
avons le plaisir d’accueillir deux nouveaux
membres: Corina Meyer et Denis
Beyer viennent compléter notre équipe.
Raphaela Hausammann a démissionné.
Nous lui adressons nos chaleureux remerciements
pour son engagement. Début
2015, nous avons repris notre travail
avec élan et motivation.
Pour l’année en cours, les sujets centraux
restent le renforcement de la notoriété,
l’extension de nos activités à l’ensemble
du canton ainsi que les conditions de travail
et la formation postgraduée.
Avec le dépôt de nos revendications auprès
de la direction, les activités du groupe de
travail «Employeur favorable à la famille
pour les médecins» à l’Hôpital cantonal
des Grisons touchent à leur fin. Ces revendications
concernent notamment la planification
de carrière, les horaires de travail
De gauche à droite: Samuel Nadig (directeur), Dorothea Kübitz, Patrizia
Kündig, Denis Beyer, Katharina Mischler (absentes sur la photo: Roberta
Fahrner et Corina Meyer).
flexibles, le retour au travail et l’optimisation
de la prise en charge des enfants. Par
ailleurs, la direction a maintenant discuté
du règlement pour les chefs de clinique
révisé de l’Hôpital cantonal des Grisons.
Cela libère de nouvelles ressources pour de
nouveaux projets tels que la 5 e semaine de
vacances pour les professionnels de la santé
dans le canton des Grisons. ■
Patrizia Kündig,
présidente de l’ASMAC Grisons
SECTION NEUCHÂTEL
Un vent de
renouveau
Le nouveau comité de l’AMINE s’est mis à
l’ouvrage avec assiduité dès sa première
réunion. Les nouveaux membres ont démontré
leur motivation par une avalanche
de nouvelles idées, notamment pour l’information
des collègues fraîchement arrivés
à l’Hôpital neuchâtelois. La prochaine
séance d’information s’annonce nettement
plus animée que les précédentes et
sera suivie d’un after work qui s’annonce
mémorable, le tout organisé par Sandra
Monnier, Ben Kratz, Giacomo Verzotti et
Aleksandra Porowska. De plus, notre site
Internet et notre groupe Facebook ont été
repris en main par Giacomo Verzotti et
Aleksandra Porowska, qui ont déjà amorcé
leur actualisation. Notre communication
électronique s’annonce désormais
nettement plus performante! La section a
d’ailleurs acquis un ordinateur pour les
séances, ce qui facilitera la tâche de Fiona
Ollier, notre nouvelle secrétaire. Le renforcement
de nos contacts politiques a également
fait l’objet de nos discussions et
sera amorcé en cours d’année. Enfin, les
objectifs pour 2015 ont été établis, répartis
en quatre volets: action, membres, communication
et politique. Ils seront disponibles
sur notre site Internet.
Conditions de travail
Sur le front de la Convention collective de
travail (CCT) avec l’Hôpital neuchâtelois
et le Centre neuchâtelois de psychiatrie,
l’AMINE a constaté le manque de volonté
des employeurs à faire avancer les négociations.
En effet, ils ont repoussé la prochaine
séance de négociations pendant
presque un an. Nous avons alors retravaillé
la CCT en profondeur pour adresser aux
employeurs une version finale du texte à
signer. Devant leur absence de réponse,
l’AMINE a décidé de résilier la CCT actuelle
avec effet au 30 septembre 2015. Le
but est d’empêcher le renouvellement automatique
de celle-ci et d’ainsi refuser le
statu quo. Nous avons donc donné une
impulsion claire pour que la nouvelle CCT
soit signée avant cette échéance. Depuis
lors, la direction nous a contactés pour
reprendre les négociations.
Parmi les autres actions en cours, l’AMINE
s’est attaquée au problème des heures de
travail supplémentaire ni compensées, ni
payées, sauf en cas de plainte écrite des
médecins concernés. La décision a
semble-t-il été prise de ne payer ces heures
ni à ceux qui sont restés silencieux, ni à
ceux qui ont terminé leur emploi dans
l’Hôpital neuchâtelois, même s’ils se sont
plaints par écrit. Cette attitude est inacceptable.
En vertu de la loi et de la CCT, la
compensation ou le remboursement à
125% du travail supplémentaire demeurent
dus à tous pour une période de
N o 3 Juin 2015
VSAO JOURNAL ASMAC
23

ASMAC
Il s’agit notamment de:
• participation aux entretiens d’information
de l’association du personnel, qui
permet d’assurer un contact avec les
parties prenantes de la SoH et aussi avec
les autres associations du personnel
représentées à la SoH (Ricky Vultier et
Felix Kurth);
• participation dans la commission de la
CCT et le comité de la CCT, assurée
principalement par Ricky Vultier et également
par Karen Gutscher;
• représentation au comité de la société
des médecins du canton de Soleure
(GAeSO) par Volker Böckmann;
• représentation dans le groupement des
petites sections de l’ASMAC (DAVID) par
Karen Gutscher;
• représentation au Comité central (CC)
de l’ASMAC par Michel Clément et Felix
Kurth;
• représentation au Comité directeur
(CD) de l’ASMAC par Marino Urbinelli;
• représentation à la Chambre médicale
par les délégués ordinaires Felix Kurth
et Karen Gutscher ainsi que par les décinq
ans, sans besoin de plainte écrite et
indépendamment du départ de l’institution.
L’AMINE défendra les intérêts de ses
membres en ce sens.
Par ailleurs, l’AMINE s’inquiète des démissions
en chaîne à la direction générale
de l’Hôpital neuchâtelois. Dans le contexte
actuel très tendu, rythmé par les restructurations
conflictuelles, qui reprendra la
barre du navire? Nous espérons vivement
qu’une nouvelle équipe de direction entrera
bientôt en fonction, afin de poursuivre
le dialogue sur la situation de nos
membres.
Perspectives
Enfin, la fusion avec la section jurassienne
n’a pas eu lieu. En effet, un groupe
de jeunes médecins jurassiens motivés a
décidé de reprendre la section cantonale
en main en reformant un comité. C’est la
meilleure solution pour une défense
proche et directe des intérêts des membres
de ce canton, en connaissance du terrain.
Nous souhaitons donc courage et succès à
nos collègues jurassiens! ■
Pour l’AMINE
Olivier Clerc, président
SECTION SOLEURE
Succès et défis
L’assemblée générale de la section Soleure
s’est tenue le 9 mars 2015 à l’Hôpital cantonal
d’Olten. Outre huit membres du
comité et notre juriste Eric Vultier, l’assemblée
a réuni six autres membres de la
section, ce qui nous a permis de faire
connaissance lors de l’apéritif.
Le président est revenu sur l’année écoulée.
La mise en application du droit à 104 jours
de repos par année pour les chef(fe)s de
clinique et notamment aussi pour les collaborateurs
à temps partiel (CCT § 253.1)
a été obtenue en 2014. Cette réglementation
stipule qu’un jour de congé supplémentaire
doit être accordé pour chaque
jour du week-end travaillé. De plus, depuis
le 1 er janvier 2014, les collaborateurs à
temps partiel ont droit à ces jours de repos
supplémentaires en plus des jours de
congé ordinaires dont ils bénéficient en
raison de leur temps partiel. Au final,
notre interprétation du droit aux jours de
repos a donc prévalu.
La LTr (ordonnance 2, article 8a.2) stipule
que si la durée d’intervention dans le cadre
du service de piquet est inférieure à 30
minutes, le travailleur a droit à une compensation
en temps équivalant à 10% de
la durée de la période inactive du service
de piquet. Déjà en 2013, nous avons obtenu
que cette ordonnance jusque-là souvent
ignorée soit appliquée correctement
dans la plupart des cliniques de la Solothurner
Spitäler AG (SoH). Il en a résulté
des crédits en temps rétroactifs. Il restera
à vérifier si elle est effectivement mise en
œuvre dans toutes les cliniques. Jusqu’ici,
nous avons encore des difficultés à obtenir
une liste univoque de toutes les durées
d’intervention des cliniques de la SoH.
Sur initiative des assistant(e)s à l’Hôpital
de Dornach, les déductions erronées pour
les pauses des médecins de service ont été
corrigées et payées rétroactivement. L’AS-
MAC qui a été contactée dans cette affaire
a obtenu le paiement correct après seulement
quelques mails avec le service du
personnel.
Un entretien avec des chef(fe)s de clinique
d’une clinique de la SoH, mécontents de
leurs horaires de service, qui ne sont d’ailleurs
pas en conformité avec la loi, a eu
lieu. Dans ce cas, une solution acceptable
pour toutes les parties doit encore être
trouvée.
Autres activités
Le site web de la section, avec un accès
passant par le site de l’ASMAC CH, est
maintenant terminé. Le site est disponible
et continuellement mis à jour.
Les conséquences du train de mesures du
canton de Soleure, un plan d’économies
avec des répercussions importantes sur le
budget de la SoH, et les motions de la SoH
adressées à la commission de la CCT sont
un sujet d’actualité particulièrement désagréable.
Il continuera de nous occuper
dans les années à venir. Chaque année, la
SoH touchera 18 millions de francs en
moins du canton. Un montant qui doit
être économisé ailleurs. Un premier succès
a pu être obtenu au début de l’année.
La SoH avait demandé la suppression de
la double augmentation du niveau d’expérience
dans les quatre premières années
d’engagement des médecins-assistant(e)s.
Nous avons pu prouver que cela entraînerait
une réduction salariale disproportionnée.
Suite à cela, la SoH a retiré sa demande.
Activités en cours
D’une part, le travail de la section comprend
les réactions aux problèmes actuels
susmentionnés. D’autre part, nous entretenons
aussi des contacts réguliers et assurons
une présence active dans différentes
commissions importantes afin de
participer aux discussions et d’influencer
les prises de décision.
24 VSAO JOURNAL ASMAC N o 3 Juin 2015

ASMAC
légués suppléants Eva Kifmann, Michel
Clément, Cirus Schahab, Marino Urbinelli
et Volker Böckmann;
• représentation dans l’organe paritaire
Assistanat au cabinet par Michel Clément;
• le président de l’ASMAC CH, Daniel
Schröpfer, est membre du comité de
notre section, ce qui nous permet
d’avoir un contact permanent avec
l’association nationale et d’être toujours
bien informé des évènements en
cours.
Perspectives pour l’année 2015
Outre la poursuite du travail continu dans
les organes et le traitement de problèmes
d’actualité, nous allons devoir nous pencher
sur les plans d’économie de la SoH en
2015. Ici, c’est surtout la collaboration
avec les autres associations du personnel
qui sera très importante.
Nous allons engager toutes nos forces pour
recruter de nouveaux membres pour le
comité dans les grandes cliniques de la
SoH, par une présence accrue de l’ASMAC,
par les rencontres des assistant(e)s et un
contact intense avec les porte-paroles des
assistant(e)s.
Nous allons saisir l’effectif des contrats de
formation postgraduée à la SoH et déterminer
les besoins de nos membres dans
ce domaine.
Nous prévoyons de résumer les principales
dispositions de la CCT concernant
les médecins et de les publier sur notre
site web.
■
Felix Kurth,
président de la section Soleure
SECTION VALAIS
CCT
Dans notre précédent courrier, nous
avions évoqué le fait que des négociations
étaient en cours avec notre employeur,
l’Hôpital du Valais, concernant la nouvelle
convention des médecins-assistant(e)s et
chef(fe)s de clinique. C’est donc chose
faite. Les négociations ont eu lieu d’octobre
2014 à février 2015. La version finale
a été acceptée par nos membres lors de
notre assemblée générale du 26 février
dernier. Elle a été officiellement signée à
la fin du mois d’avril. Nos revendications
principales, à savoir l’introduction du
temps de travail hebdomadaire se situant
entre 42 heures et 50 heures (actuellement
50 h), ainsi que l’introduction d’un
contrat à durée indéterminée accompagné
d’un plan de formation (actuellement
contrat à durée déterminée), n’ont malheureusement
pas été acceptées par notre
employeur. Nous avons pu toutefois inclure
à cette convention l’avenant négocié
en 2013, des articles permettant une meilleure
protection de la femme enceinte,
ainsi que la mise en place d’un monitoring
de la planification du travail et des
heures supplémentaires. Bien que nos
revendications n’aient pas trouvé écho
auprès de notre employeur, cette convention
sera une base de travail qui permettra,
espérons-le, d’améliorer nos conditions
de travail.
Comme vous avez sans doute pu le lire et
l’entendre dans les médias, l’Hôpital du
Valais a été sujet à de nombreux changements
ces derniers mois, notamment au
niveau de sa direction. Nous avons d’ores
et déjà pu constater que la direction ad
interim cherche à rétablir un climat de
travail plus agréable et attache une importance
toute particulière à améliorer la
transparence dans la communication. De
nombreuses restructurations sont actuellement
en cours. Elles devraient amener
N o 3 Juin 2015
VSAO JOURNAL ASMAC
25

ASMAC
un élan positif dans notre institution qui
a été bien malmenée ces dernières années.
Organisation
Au sein de l’ASMAVal aussi, la dernière
assemblée générale a vu des changements
au comité. Si quelques-uns d’entre nous
partent pour de nouveaux horizons (nous
les remercions chaleureusement pour leur
engagement et leur travail et leur souhaitons
belle route), nous pouvons compter
sur une équipe qui reste soudée et motivée.
Notre dévoué Jean Bonnemain poursuivra
son mandat de président pour une année
encore quant aux postes de secrétaire et
vice-présidente, ils sont repris respectivement
par Emmanuelle Jordan et Marie
Veuthey. Nous avons aussi été rejoints par
l’un de nos collègues du Haut-Valais, Kaspar
Kaelin, et nous réjouissons de compter
parmi nous un représentant de la partie
germanophone du Spital Wallis. C’est
donc l’occasion de rappeler que toutes les
personnes intéressées à nous rejoindre et
à s’investir pour notre association sont les
bienvenues!
Nous profitons de ce courrier pour remercier
M e Valentine Gétaz-Kunz, qui en sa
qualité de juriste nous a soutenus avec
ferveur et professionnalisme tout au long
de ces négociations.
Les grands chantiers étant donc clos, 2015
s’annonce plus calme quant à l’activité de
notre section sur le plan des négociations.
Après la signature de la nouvelle convention
de l’Hôpital Riviera Chablais et le
renouvellement de la convention valaisanne,
le but principal sera de veiller à leur
application. De plus, et au vu de ce qui a
été mentionné plus haut, des changements
prochains se profilent au sein de
l’institution, et seront pour nous l’occasion
de poursuivre un dialogue que nous souhaitons
fructueux avec notre employeur,
afin que les intérêts des médecins-assistant(e)s
et chef(fe)s de cliniques continuent
d’être défendus.
Jubilé
Pour terminer, rappelons que notre section
fête cette année ses 20 ans! Nous reviendrons
dans un prochain numéro avec
un article retraçant les temps forts de
l’ASMAVal. Nous avons déjà pu récolter
quelques témoignages des anciens, mais
nos archives ont été mises à mal et nous
faisons appel à votre mémoire pour reconstituer
le parcours de notre section.
Vous avez été président, secrétaire,
membre du comité ou interlocuteur, vous
pouvez nous écrire à president@asmaval.
ch pour nous transmettre vos souvenirs
mémorables ou vos actions au sein de
l’ASMAVal.
■
Bien à vous
Marie Veuthey, vice-présidente
COACHING
Profession de
médecin & famille /vie privée
Conseil téléphonique:
044 462 71 23 • info@und-online.ch
Comment puis-je concilier famille, loisirs et profession? Comment puis-je reprendre mon travail après mon congé
maternité? Comment puis-je surmonter les défis quotidiens? L’ASMAC propose à ses membres les réponses et
solutions à ces questions, et à bien d’autres encore, dans le cadre d’un coaching gratuit. Le conseil téléphonique
est assuré par le Bureau UND. Vous trouverez plus de détails au sujet de cette offre de conseil de l’ASMAC sur
notre site web www2.asmac.ch, dans la rubrique Profession de médecin & famille/vie privée.
26 VSAO JOURNAL ASMAC N o 3 Juin 2015

ASMAC
Claudia von Wartburg,
directrice et juriste de la section Bâle
Lors d’un entretien d’embauche,
suis-je obligée de
communiquer mon désir
d’avoir des enfants ou une
éventuelle grossesse, si l’on
me pose la question? Ai-je
le droit de mentir à ce sujet?
L’employeur a-t-il le
droit de résilier mon
contrat si je n’ai pas mentionné
ma grossesse ou
même menti à ce sujet?
Dans un entretien d’embauche, vous devez
en principe répondre de manière véridique
aux questions. L’employeur a le droit de
poser toutes les questions en rapport avec
l’aptitude pour le poste respectif ou nécessaires
à l’exécution du contrat de travail.
Parmi celles-ci comptent par exemple les
questions concernant le parcours professionnel
ou les qualifications. Il y a cependant
aussi des questions qui ne sont pas
admises. C’est le cas si elles ne concernent
pas l’aptitude à exercer le travail ou
qu’elles sont de nature personnelle et donc
potentiellement discriminatoires. Les
questions relatives à l’appartenance religieuse
ou au planning familial tombent
dans cette catégorie. Ces questions ne seraient
admises que si l’exercice de la profession
était rendu impossible par la grossesse,
ce qui n’est de toute évidence pas le
cas pour un médecin. Vous n’êtes donc pas
tenue de répondre à des questions concernant
votre planning familial. De plus,
vous avez même le droit de mentir et de ne
pas dire que vous êtes enceinte, étant donné
que l’employeur n’a pas le droit de vous
poser cette question. S’il le fait quand
même et que vous expliquez que vous ne
voulez pas répondre à cette question, cela
pourrait vous désavantager. Dans ce cas,
un mensonge est donc permis et n’a pas
de conséquences sur le plan juridique.
Vous garderez tout au plus un mauvais
sentiment d’avoir dissimulé quelque
chose.
Après votre prise de fonction, l’employeur
n’a pas non plus le droit de vous licencier
en raison d’une éventuelle grossesse. Au
terme de la période d’essai, une résiliation
serait nulle jusqu’à 16 semaines après
l’accouchement. Il demeure cependant un
risque pendant la période d’essai durant
laquelle l’employeur peut en principe vous
licencier sans indiquer de motifs. S’il résilie
votre contrat pendant cette période en
raison de votre grossesse, il s’agit d’un licenciement
abusif. Le licenciement pourrait
donc être prononcé pour d’autres
raisons. Il est donc recommandé de ne pas
divulguer la grossesse avant le terme de la
période d’essai.
■
Vous cherchez une place
de crèche – l’ASMAC vous apporte son soutien
Si vous cherchez une place de crèche pour votre enfant, n’oubliez pas que depuis 2011, votre association vous
apporte son soutien pour cette tâche importante. Une demande au moyen du formulaire en ligne auprès de l’ASMAC
suffit, et vous recevrez des informations relatives à des places disponibles dans la région de votre choix ainsi que les données
de contact correspondantes des crèches. Vous trouverez d’autres informations importantes et le formulaire dans
la nouvelle rubrique Profession de médecin et famille sur le site web de l’ASMAC www.asmac.ch.
N o 3 Juin 2015
VSAO JOURNAL ASMAC
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POINT DE MIRE ▶ FORCE
Quand les forces s’amenuisent …
Ce n’est qu’à l’âge de 2 ans que le petit garçon apprend à marcher. Pour se lever, il doit s’appuyer.
Son jeune frère aussi présente des troubles moteurs. Ce qui ressemble d’abord à un retard dans
le développement se transforme en coup du sort pour la famille: les deux enfants souffrent d’une
dystrophie musculaire de Duchenne. Les traitements et les contrôles jalonnent le quotidien. Mais
de nouveaux médicaments permettent d’espérer.
D r méd. Eveline Perret-Hoigné, Prof. D r méd. Maja Steinlin, service de neuropédiatrie, développement et réadaptation,
clinique universitaire de pédiatrie, Hôpital de l’Ile Berne
Les parents n’oublieront jamais l’année
2009. Jusqu’à cette date, le fait que Simon
n’avait appris à marcher qu’à l’âge de 22
mois ne les avait pas inquiétés. Son petit
frère Lukas souffrait aussi d’un retard
moteur. Mais à l’âge de 4 ans toutefois,
Simon présentait une démarche bizarre.
Sur ce, les parents contactèrent le pédiatre.
Il constata une démarche dandinante
chez Simon, une légère pseudo-hypertrophie
des mollets, un signe de Gowers positif
et une hyperlordose indiquant une
faiblesse musculaire au niveau du tronc.
Avec 38 000 UI, la créatine kinase était
nettement trop élevée. Il fallait donc envisager
une dystrophie musculaire de
Duchenne (DMD) (voir encadré). Le diagnostic
fut génétiquement confirmé par
la présence d’une mutation non-sens avec
codon-stop sur l’exon 58 du gène DMD.
Pour les parents, ça ne faisait pas de doute
que leur plus jeune fils était aussi touché.
Le diagnostic DMD chez leurs deux fils a
confronté la jeune famille à de nombreux
défis et incertitudes. Savoir que l’aggravation
de la dystrophie musculaire entraînerait
une dépendance à la chaise roulante
au fil des années était difficile à accepter.
Des tests génétiques ont ensuite confirmé
que la mère était porteuse du gène. Suite
à cela, la famille a suivi des conseils
concernant leur planning familial. La joie
fut d’autant plus grande lorsque deux ans
plus tard leur fille Anna naissait en bonne
santé.
Traitements et contrôles
Depuis l’établissement du diagnostic, les
traitements auxquels doivent se soumettre
les deux frères ainsi que les contrôles médicaux
réguliers déterminent le quotidien
de la famille. Pour encourager le développement
moteur et prévenir les contractures,
les enfants suivent régulièrement de
la physiothérapie. Les parents ont appris à
effectuer quotidiennement les exercices à
domicile. La conseillère pédagogique apporte
son soutien pour aborder les déficits
cognitifs partiels et les difficultés comportementales.
Les deux frères doivent être
conduits chaque jour dans une école pour
handicapés physiques. Après optimisation
de la protection vaccinale, Simon a commencé
un traitement aux stéroïdes. Il a
appris à sauter et courir, ce qui a amélioré
son endurance. Chez Lukas, le traitement
aux stéroïdes a été entamé à l’âge de
3 ans dès l’apparition d’un plateau dans
le développement moteur. Aujourd’hui âgé
de 7 ans, il est en mesure de marcher deux
à trois heures. Son frère aîné souffre depuis
l’âge de 8 ans de déficits croissants.
Il n’arrive plus à se lever, tombe plus souvent.
Sa distance de marche se raccourcit
de plus en plus. A l’âge de 10 ans, monter
les escaliers représente un tel effort pour
lui que sa maison doit être transformée et
adaptée aux fauteuils roulants.
28 VSAO JOURNAL ASMAC N o 3 Juin 2015

POINT DE MIRE ▶ FORCE
Dystrophie musculaire de Duchenne
La DMD est due à une mutation du chromosome X. Avec une incidence de 1: 3500–6000 garçons
touchés, elle représente la dystrophie musculaire la plus fréquente. Chez un tiers, il s’agit d’une mutation
nouvelle. Les garçons atteints de DMD présentent déjà tôt un retard dans le développement moteur.
Il est rare qu’ils puissent marcher seuls avant l’âge de 18 mois. A la petite enfance apparaît une dystrophie
musculaire progressive proximale avec le signe de Gowers (appui sur les cuisses pour se lever).
Une créatine kinase 10 à 20 fois plus élevée est déterminante. Le diagnostic doit être confirmé génétiquement.
Le gène dystrophine situé au niveau du locus 21.2, un des principaux gènes de notre génome,
subit différentes mutations, notamment des délétions et duplications. Elles entraînent des codons stop
prématurés qui empêchent la production de dystrophine ou des mutations du cadre de lecture, qui
réduisent cette dernière. Cela s’accompagne d’une stabilité réduite de la membrane des muscles squelettiques,
du cœur et du diaphragme suivie d’une destruction des cellules musculaires et d’une transformation
avec fibrose des muscles. L’expression légère de dystrophine dans le cerveau explique les
troubles cognitifs. En cas de délétions et duplications, le diagnostic peut être rapidement confirmé. S’il
s’agit de mutations ponctuelles et au niveau du site d’épissage, il faut procéder à de longs examens
supplémentaires. Dans ce cas, une biopsie du muscle permet d’établir plus rapidement le diagnostic.
Un traitement d’appui aux stéroïdes peut aujourd’hui conserver la capacité de marcher jusqu’à l’âge
de 10 à 12 ans et permet aussi de retarder l’apparition de contractures et d’une scoliose, mais également
d’une insuffisance respiratoire et cardiaque. D’autres mesures de soutien (ventilation au masque
nocturne, traitement cardiaque médicamenteux précoce, alimentation optimale, opération de la scoliose)
peuvent améliorer de manière significative la qualité de vie et l’espérance de vie. Par le passé, les
garçons atteints de DMD décédaient souvent avant l’âge de 20 ans. Aujourd’hui, cette pathologie
concerne aussi la médecine adulte, car il n’est pas rare que les patients atteignent l’âge de 40 ans.
La famille place de grands espoirs dans la
recherche. Actuellement, Simon peut participer
à une étude de phase 3 pour l’ataluren
(voir ci-après). Pour ce faire, la famille
se rend régulièrement au centre
d’étude à Lausanne. Lukas, le plus jeune
frère, est aussi accompagné régulièrement
à Bâle où il participe à une étude sur la
supplémentation en carnitine. Quelle joie
et soulagement lorsqu’en décembre 2014,
l’efficacité de l’ataluren a été confirmée et
que l’autorisation de mise sur le marché
lui a été accordée en Europe. Chez Swissmedic
hélas, la demande a pris du retard.
Les assurances suisses refusent jusqu’ici
de prendre en charge ce traitement onéreux
– pour les parents, cela représente
une lutte contre la montre et les assurances.
Nouveaux espoirs
Notamment les approches thérapeutiques
génétiques sont prometteuses aujourd’hui.
Actuellement, trois substances différentes
sont étudiées:
• L’ataluren est une substance qui doit
être administrée oralement trois fois
par jour. Elle permet, en ignorant le
codon stop, un «readthrough» de
l’ARNm avec formation de dystrophine.
L’ataluren est efficace chez 10 à 15% des
patients atteints de DMD qui présentent
une mutation non-sens. L’étude de
phase 2 a mis en évidence une amélioration
significative de la distance parcourue.
A la suite de cela, l’Agence européenne
des médicaments a accordé
une autorisation provisoire en décembre
2014. L’étude de phase 3 pour
l’autorisation définitive est actuellement
en cours.
• Un autre espoir est placé dans les oligonucléotides
antisens. Ils permettent de
sauter les exons, ce qui rétablit le cadre
de lecture pour les mutations avec déplacement
du cadre de lecture. Cela
permet de produire une protéine dystrophine
fonctionnant partiellement et
d’imiter une forme de maladie atténuée
au sens d’une dystrophie musculaire de
Becker. Une substance qui peut être
utilisée en cas de délétion de l’exon 51
(concerne 13% des patients) a produit
des résultats contradictoires dans des
études de phase 2 et 3 en ce qui concerne
l’efficacité et le taux d’effets indésirables.
D’autres oligonucléotides antisens
(pour les exons 45, 53 et 51) sont
actuellement étudiés dans des études de
phase 1 et 2.
• De nombreuses autres approches thérapeutiques
sont au stade de la recherche
préclinique. Les premières
études relatives à la transplantation de
cellules souches se trouvent en phase 1.
Pour les familles concernées, cela représente
une lueur d’espoir. Il est d’autant
plus important de saisir précocement les
enfants afin qu’ils bénéficient d’une prise
en charge et d’un traitement optimal.
L’objectif est d’appliquer des traitements si
possible avant l’apparition de restrictions
fonctionnelles importantes. ■
Bibliographie
Bushby K et al; DMD Care Considerations Working
Group. Diagnosis and management of
Duchenne muscular dystrophy, part 2: implementation
of multidisciplinary care.
Lancet
Neurol. 2010 Feb; 9(2): 177–89.
Bushby K et al; DMD Care Considerations Working
Group. Diagnosis and management of
Duchenne muscular dystrophy, part 1: diagnosis,
and pharmacological and psychosocial
management. Lancet Neurol. 2010 Jan;
9(1): 77–93.
Mercuri E, Muntoni F. Muscular dystrophy: new
challenges and review of the current clinical
trials. Curr Opin Pediatr. 2013 Dec; 25(6):
701–7.
Mercuri E, Muntoni F. Muscular dystrophies.
Lancet. 2013 Mar9; 381(9869): 845-60.
Haas M et al. European Medicines Agency review
of ataluren for the treatment of ambulant
patients aged 5 years and older with
Duchenne muscular dystrophy resulting
from a nonsense mutation in the dystrophin
gene. Neuromuscul Disord. 2015 Jan; 25(1):
5–13.
Bushby K et al.; PTC124-GD-007-DMD STUDY
GROUP. Ataluren treatment of patients with
nonsense mutation dystrophinopathy.Muscle
Nerve. 2014 Oct;50(4): 477–87.
www.clinicaltrials.gov
www.treat-nmd.eu
N o 3 Juin 2015
VSAO JOURNAL ASMAC
29

POINT DE MIRE ▶ FORCE
Du médicament à l’objet
marketing
Au début, il y avait une enfant atteinte de fièvre typhoïde et un scientifique génial. A ce tableau
sont venus s’ajouter un pharmacien, un ingénieur ferroviaire et une bonne dose d’esprit d’entreprise.
Ces ingrédients sont à la base de l’extrait de viande Liebig. Pour que l’invention du bouillon
devienne un succès durable, il lui fallait toutefois une stratégie publicitaire particulière.
Prof. Manfred Kröger, Justus-Liebig-Gesellschaft zu Giessen
Liebig marque la naissance de la chimie
moderne, car il a été le premier à se servir
de méthodes quantitatives. Chaque réaction
était accompagnée par une analyse
élémentaire au moyen de son appareil
composé de cinq bulbes. Le timbre-poste
sorti à l’occasion du 200 e anniversaire de
Liebig le symbolise de manière idéale. Ce
qui semble au premier abord ne pas avoir
de lien est en vérité le début et la fin d’une
légende. Chez Liebig, le travail sur des
problèmes pratiques revêtait toujours un
rôle essentiel. Ainsi, on compte parmi ses
inventions le miroir d’argent, la levure
chimique, la nourriture artificielle pour
bébés, l’engrais minéral et l’extrait de
viande (voir illustration 1).
Déjà au début du 19 e siècle, on connaissait
la méthode permettant d’extraire les éléments
nutritifs de la viande par la décoction.
Liebig connaissait la littérature
comme aucun autre et s’en servait pour
ses travaux d’analyse des composants de
la viande. Il découvrit ainsi l’inosine monophosphate
(IMP) qui est à la fois un
produit de dégradation du guanosine triphosphate
(GTP) et le précurseur de sa
synthèse. Le GTP n’est pas seulement responsable
du goût de la viande fraîche, il
joue aussi un rôle essentiel de transmetteur
de l’énergie dans le muscle. Pour
simplifier, on peut dire plus il y a de GTP,
plus il y a de force. Il en découle que la
quantité de sources d’énergie augmente
quand nous absorbons le précurseur de
l’IMP. On peut donc dire que l’extrait de
viande nous donne directement de la
force. Mais alors pourquoi ne pas manger
de la viande?
L’extrait de viande est
né de l’urgence
Du point de vue de la chimie, il est évident
qu’il faut traiter la viande avec le plus de
ménagement possible pour transférer entièrement
la valeur nutritive dans l’extrait.
Jusqu’ici, aucun de ses prédécesseurs
n’avait tenu compte de cet aspect. Liebig
fit travailler des étudiants sur ce sujet,
jusqu’à ce qu’il fut contraint à l’action
lorsque la fille d’un ami anglais en visite
chez la famille Liebig à Munich fut touchée
par la fièvre typhoïde. Avec tout son
savoir en tête et animé par le désir de guérir
cette enfant, Liebig prend 500 g de
viande de poulet fraîche, la hache en très
petits morceaux, la mélange à 560 g d’eau
froide distillée et y ajoute finalement
quatre gouttes d’acide chlorhydrique pur
et ½ à 1 pointe de sel de cuisine. Il incube
le tout pendant une heure et donne le surnageant
clarifié à l’enfant déjà presque
déshydratée par la diarrhée (résumé
d’après l’annexe à la 32 e des lettres
chimiques). Peu de temps après, l’enfant
était guérie.
Liebig essaya donc de commercialiser son
extrait. Il n’y parvint d’abord que dans la
pharmacie de son élève Max von Pettenkofer,
car pour le prix de l’extrait de
viande, on pouvait sans autre acheter de
la viande fraîche. Dans la pharmacie
royale de la famille Pettenkofer, on fabriquait
désormais de l’extrait de viande et le
vendait comme médicament. Aujourd’hui
encore, Pettenkofer est considéré comme
le «Pape» de l’hygiène. Il était davantage
fasciné par la durée de conservation de
l’extrait que par sa valeur nutritive. L’histoire
de l’extrait de viande aurait pu s’arrêter
là, car seuls les riches clients de la
pharmacie royale pouvaient s’offrir ce
médicament si cher. Et bien non.
Illustration 1: Le timbre-poste de la Poste allemande de 2003 présente les
deux célèbres inventions de Liebig. Ce n’est cependant que l’amélioration
de l’analyse au moyen de l’appareil à cinq bulbes qui a permis d’analyser
toutes sortes de choses et notamment aussi la viande. Liebig avait découvert
que la valeur nutritive de la viande pouvait facilement être éliminée
par lavage. Après évaporation, il en résultait le célèbre extrait de viande.
30 VSAO JOURNAL ASMAC N o 3 Juin 2015

POINT DE MIRE ▶ FORCE
Illustration 2: Cette image de Liebig de 1903 montre Liebig à l’apogée de sa gloire. En arrière-plan,
on reconnaît la fabrique de Fray Bentos (Uruguay) sur le Rio de la Plata, peu avant le dernier
agrandissement. Quelques années après, la fabrique employait env. 4000 collaborateurs.
Production
Tout changea avec l’arrivée de l’ingénieur
ferroviaire Georg Christian Giebert. Il
avait travaillé en Uruguay et appris que
l’on y élevait de grands troupeaux de
bœufs. Les bœufs étaient abattus sur
place. La corne et la peau étaient traitées,
la viande était abandonnée. Liebig et
Pettenkofer se laissèrent convaincre par
Giebert et fondèrent avec lui une entreprise
pour exploiter cette matière première. Ainsi,
Georg Giebert fit connaissance du processus
pendant quelques mois à la pharmacie
royale, ensuite il fonda à Anvers un
comptoir de vente et se procura l’équipement
nécessaire. En 1864, la production
fut lancée à Fray Bentos, une petite bourgade
située sur les rives du Rio de la Plata.
La vente rencontra un tel succès, que
Giebert put bientôt acheter de plus grandes
machines et engager nettement plus de
personnel. La production d’extrait de
viande à Fray Bentos dura environ
jusqu’au début de la Deuxième Guerre
mondiale (voir illustration 2).
Commercialisation
Jusqu’ici, pas de problème. Mais il fallait
encore faire démarrer la vente. En Amérique
du Sud, il n’y avait pas de marché
pour un tel produit. En Amérique du
Nord, il y avait suffisamment de viande
de bœuf déplacée dans des troupeaux du
Texas à Chicago, tels que nous les
connaissons d’innombrables westerns.
Seule l’Europe entrait donc en considération
pour la vente de l’extrait de viande.
Mais sur le plan optique, le produit était
invendable. Il était brun foncé et avait un
goût salé très marqué. On misa donc dès
le début sur l’information du client par
des images et du texte. Le processus était
divisé en douze étapes. Chacune était
imprimée sur une petite carte qui était
jointe aux boîtes. Plus tard, on pouvait
directement les acheter et se servait des
pochettes pour la publicité (illustration
3). De plus, on distribuait de petits
cahiers contenant des recettes.
La stratégie s’avéra payante: les mères
reconnaissaient l’utilité de l’extrait. Les
enfants commencèrent à récolter les
cartes et poussaient leurs mères à l’achat.
Il suffisait donc de réduire artificiellement
le nombre des cartes pour transformer
la chasse aux cartes en modèle de
vente extensible à tous les pays, parce
qu’il ne fallait changer que le texte, mais
pas les images. Avec cette stratégie, on ne
pouvait pas atteindre l’ensemble de la
clientèle. On tentait ainsi d’interpeller les
sceptiques avec l’argument de l’hygiène
garantie. D’abord c’était la garantie de
Pettenkofer, mais ensuite le slogan «Nur
echt mit Liebigs Unterschrift in blauer
Farbe» (authenticité garantie par la signature
de Liebig) qui marchait nettement
mieux. A partir de là, l’extrait de
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VSAO JOURNAL ASMAC
31

POINT DE MIRE ▶ FORCE
viande se vendait presque tout seul et
s’accompagnait d’un effet secondaire
inattendu. Un monde nouveau s’ouvrait
à des générations d’enfants. Tout en couleur,
reproduit avec un grand souci du
détail. Cela se transforma en un nouveau
type d’éducation populaire. Outre l’intérêt
pour les sciences naturelles et la technique,
cela réveilla aussi un intérêt pour
le théâtre et les peuples éloignés et donc
pour les voyages. Ce n’est que lorsque la
production en Uruguay devint non rentable
et que d’autres entreprises firent leur
apparition sur le marché que les chiffres
de vente reculèrent. Aujourd’hui, l’extrait
de viande Liebig est un produit de luxe.
Mais les cartes sont toujours encore négociées.
Et le nom Liebig est encore sur
toutes les lèvres. ■
Contact: manfred.kroeger@
bio.uni-giessen.de
Illustration 3: Les annonces de l’époque dénotent de la stratégie et de la
clairvoyance de la Liebig Company: indéfiniment conservable, la garantie
de Liebig, très économique à l’usage, mais malgré tout utilisable pour
tous les mets «fades». Déjà avant Maggi et Knorr, on élargissait le concept
de l’extrait de viande en cubes de bouillon ou soupes instantanées.
32 VSAO JOURNAL ASMAC N o 3 Juin 2015

POINT DE MIRE ▶ FORCE
Hercules au format XXS
Elles soulèvent apparemment sans peine le centuple de leur propre poids. Mais les fourmis
n’impressionnent pas seulement par leur force, les reines mettent au monde jusqu’à 150 millions
de travailleuses et détiennent donc probablement un record de ponte inégalé. Mais d’où ces
petits êtres détiennent-ils leur force? La clé du mystère réside d’une part dans le physique, d’autre
part dans le format.
Daniel Burckhard, privat-docent, Musée d’histoire naturelle, Bâle
Lors de mes voyages au Brésil, je ne cesse
d’être fasciné par les fourmis coupe-feuille
qui transportent par milliers des petits
morceaux de feuilles dans de longues caravanes.
Ce faisant, elles transportent leur
charge sur le dos avec leurs mandibules.
Cette charge peut représenter le centuple
du poids corporel de la porteuse. Qu’en
serait-il si l’être humain était doté de
forces herculéennes et pouvait transporter
sans peine plusieurs tonnes? Plus besoin
de traîner les valises lourdes ou les achats
du week-end. Pourquoi contrairement
aux vertébrés, les insectes disposent-ils
d’une force physique aussi extrême?
Les fourmis coupe-feuille
Les fourmis coupe-feuille comprennent plus
de 40 espèces que l’on trouve dans les régions
tropicales et subtropicales d’Amérique.
Elles se caractérisent par leur capacité de
couper des plantes et notamment des feuilles
qu’elles transportent dans leur fourmilière.
Elles ne mangent pas les feuilles, mais les
utilisent comme substrat pour des champignons
dont elles se nourrissent.
Les fourmis aménagent des cultures de
champignon qui sont continuellement
agrandies et entretenues. Ces installations
ressemblent à de petites usines dans lesquelles
s’effectue un travail à la chaîne.
Chaque étape est réalisée par une caste
particulière. Une ouvrière récoltante dépose
une feuille dans la fourmilière. Celleci
est découpée en morceaux de quelques
millimètres par une plus petite travailleuse.
Des travailleuses encore plus petites
mâchent ces morceaux. C’est sur ce tas de
substrat aux allures d’éponge ainsi produit
et traversé par des tunnels que pousse le
champignon. Les plus petites travailleuses
nettoient les cultures de champignon,
nourrissent leurs congénères avec les
champignons ou placent des filaments
mycéliens sur la matière végétale pour de
nouvelles cultures. Elles sectionnent aussi
régulièrement les terminaisons des filaments,
ce qui empêche la formation de
fructifications et permet l’apparition de
structures protéiniques, tubéreuses, le
gongylidia.
Les nids des fourmis coupe-feuille sont
composés de centaines de compartiments
dans lesquels sont installés des cultures de
champignon ou qui servent à éliminer les
déchets tels que fourmis mortes, restes de
feuille et éléments mycéliens. Un nid peut
s’étendre sur plus de 50 mètres carrés et
être peuplé par 2 à 3 millions de fourmis.
Une colonie est capable de traiter quotidiennement
la même quantité de matière
végétale qu’une vache adulte. Les reines
sont encore plus impressionnantes. Elles
mettent au monde jusqu’à 150 millions de
travailleuses, une performance qui relègue
dans l’ombre celle des travailleuses.
Mandibules puissantes
Comme tous les insectes, les fourmis possèdent
un exosquelette composé de chitine
et de molécules de protéine intégrées.
L’enveloppe du corps est composée de parties
rigides et dures qui sont reliées par des
membranes mobiles, un peu comme une
armure. Les muscles situés à l’intérieur du
corps trouvent leur point d’attache dans
les zones durcies de l’exosquelette. Alors
que chez les vertébrés, le corps est accroché
à la colonne vertébrale et les forces
physiques des extrémités se transmettent
à la colonne vertébrale, ce n’est pas le cas
chez les insectes. Ils ne peuvent pas subir
de surcharge et ne risquent donc pas de
souffrir d’un lumbago.
Regardons les mandibules qui sont fixées
à la capsule de tête et actionnées par les
muscles situés à l’intérieur de la tête. Suivant
la fonction, elles possèdent une forme
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33

POINT DE MIRE ▶ FORCE
très spécifique et les muscles prennent plus
ou moins de place dans la tête. Chez les
fourmis coupe-feuille porteuses, les mandibules
sont puissantes et les muscles
grands, ce qui s’illustre par une tête relativement
grande. Chez les travailleuses
qui mâchent les fragments de feuille, les
mandibules et la tête sont petites. Chez
certaines espèces de fourmis, il existe des
super soldats (soldates serait plus juste,
étant donné que toutes les castes des fourmis
sont de sexe féminin, excepté les fourmis
sexuées de sexe masculin) avec une
tête surdimensionnée qui, grâce à leurs
énormes mandibules, peuvent mordre
avec force. La tête des super soldats peut
être aussi longue que le reste du corps.
Happer et catapulter
Chez les fourmis Odontomachus, on
trouve des mandibules d’un type particulier
qui possèdent des forces titanesques.
Leurs mandibules sont droites et à peine
courbées. Elles servent à la fois à la chasse,
à la défense et à la fuite. La rapidité de
fermeture est utilisée pour bondir. Pour se
défendre contre des envahisseurs, ces fourmis
attaquent d’abord leurs adversaires
avec leurs mandibules et se catapultent
ensuite loin de l’envahisseur tout en projetant
ce dernier en arrière. Ces bonds
peuvent avoisiner les 20 à 40 centimètres
et être effectués de manière répétée. Le
mécanisme de fermeture rapide s’appuie
sur une sauvegarde préalable de l’énergie
nécessaire dans un sphincter situé dans la
tête. Ce dernier ressemble à un arc élastique.
Les mandibules sont bloquées en
position ouverte. Elles ne peuvent se fermer
que lorsqu’elles sont libérées par un
autre muscle. Le déclenchement du mécanisme
produit une force équivalente à
300 fois le poids de la fourmi. Et avec 64
mètres/seconde, la vitesse de fermeture
des mandibules est la plus rapide jamais
mesurée dans le monde animal. Il suffit
de 0,13 milliseconde à l’insecte pour fermer
ces mandibules.
Pas aussi fort que l’on
croit?
L’exosquelette permet aux insectes d’accomplir
des performances étonnantes
que nous ne trouvons pas chez les vertébrés,
comme la fermeture de la mâchoire
dans notre exemple cité précédemment.
Mais le fait qu’une fourmi coupe-feuille
puisse soulever le centuple de son propre
poids corporel et nous pas s’explique autrement.
Dans cette comparaison, il faut
tenir compte du fait que le poids et la
masse croissent proportionnellement au
cube de la longueur, alors que la superficie
de la coupe responsable de la force
d’un muscle ne croît qu’au carré de la
longueur. Supposons que nous agrandissions
une fourmi d’une longueur de 10
mm de façon linéaire à 2 mètres de longueur,
ce qui correspond à la taille d’un
homme. La masse et donc la force du
poids augmenteraient du facteur 200 3 de
10 mg à 80 kg. La force musculaire n’augmenterait
par contre que du facteur 200 2 .
Si une fourmi peut donc porter le centuple
de son poids corporel (100 × 10 mg =
1 g), elle devrait pouvoir porter 40 kg à la
taille humaine. ■
34 VSAO JOURNAL ASMAC N o 3 Juin 2015

POINT DE MIRE ▶ FORCE
Les lieux vibratoires nous
rendent-ils plus forts?
Les lieux dits énergétiques ou vibratoires sont-ils synonymes de vitalité pour les hommes? Cette
idée est fort séduisante. Mais vous imaginez bien que ce n’est pas si simple. En effet, ce phénomène
s’inscrit dans un contexte étonnamment complexe. La recherche consacrée aux lieux de vibrations
et énergies naturelles se déroule la plupart du temps à la frontière de la science, ce qui ne facilite pas
les choses.
Andrea Fischbacher, spécialiste en science des religions et lieux énergétiques, directrice du centre de recherche Kraftorte Schweiz
La recherche à la frontière de la science
présente le risque de la fatalité, de la
croyance en lieu et place du savoir. C’est
pour cette raison que le centre de recherche
Kraftorte Schweiz s’efforce d’appuyer
ses méthodes de travail sur des bases
scientifiques. Les résultats des tests doivent
être clairs, compréhensibles et reproductibles.
Pour ce faire, un protocole précis
des conditions et des différentes valeurs du
test est établi et consigné de manière répétée.
Pour ne pas donner l’impression
que les énergies naturelles peuvent être
mesurées et analysées scientifiquement,
nous parlons systématiquement de «tests»
et non pas de «mesures».
Méthodologie
Les lieux énergétiques ne peuvent, tout
comme leur contraire, pas être mesurés.
Pour y parvenir, il faudrait disposer d’appareillages
techniques qui n’existent pas
(encore), étant donné que la physique n’est
pas encore en mesure d’expliquer les types
d’énergies terrestres. Les énergies naturelles
avec leurs forces et qualités peuvent
être observées à l’instar des processus physiologiques,
des conditions sociologiques,
des pratiques religieuses, etc.
L’analyse individuelle est empirique et traverse,
comme pour les sciences appliquées,
les phases connues de la formation de
l’hypothèse, de l’opérationnalisation, de la
collecte des données, de l’analyse et de
l’interprétation des données et de la publication.
Sur le terrain, les données sont récoltées
selon les méthodes de la biocybernétique
au moyen d’un tenseur, une sorte
de pendule faisant office d’instrument
d’affichage et de tableau. Les valeurs récoltées
ne sont ni fixes ni arbitraires. Elles
dépendent de différents facteurs tels que la
météo, l’heure, la lunaison, etc. On observe
aussi depuis 2011 une augmentation
constante du rayonnement terrestre. Ce
phénomène demeure encore inexpliqué.
C’est pourquoi le centre de recherche ne
publie pas de chiffres. Si vous rencontrez
les valeurs publiées par la première géobiologue
suisse Blanche Merz, vous pouvez
partir du principe que ces données correspondaient
à la force indiquée au moment
de leur collecte, mais qu’elles ont depuis
lors fortement progressé.
Objet de la recherche
La recherche se penche sur l’intensité et la
qualité des forces terrestres naturelles. Si
elles sont fortes et encourageantes, nous
parlons d’un lieu énergétique ou haut lieu
vibratoire. En raison des différents éléments
présents dans le sol tels que roche,
pierre, eau, argile, etc. et en raison de leur
stratification spécifique, la force et la structure
des ondes terrestres varient. Les lieux
chargés énergétiquement peuvent, suivant
la nature du sol, alterner avec des sites aux
énergies faibles ou nuisibles au bien-être.
Si vous visitez un site énergétique, généralement
ce n’est pas toute l’église qui est un
lieu vibratoire, mais seulement sa partie
principale, à savoir l’autel ou le chœur,
suivant l’étendue de la zone forte.
Utilisation des lieux
d’énergie
Déjà bien avant Jésus-Christ, les lieux
d’énergie étaient utilisés exclusivement à
des fins de culte. Intégrés dans un paysage
empli de signes de la divinité, les hommes
ressentaient et utilisaient les forces de la
nature pour entrer en contact avec leur
divinité, ce qui paraissait plus prometteur
dans un lieu à fort rayonnement. On ne
priait pas un dieu comme on se le représente.
C’était la déesse de la fertilité et
aïeule que l’on vénérait et célébrait à
l’époque du matriarcat. On lui demandait
davantage de fertilité pour les hommes,
les animaux et les plantes. Car ce n’est que
de cette façon que la survie pouvait être
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VSAO JOURNAL ASMAC
35

POINT DE MIRE ▶ FORCE
considérée comme assurée. Il faut s’imaginer
les lieux d’énergie ou sacrés comme
des lieux de rituels où l’on fêtait au solstice
d’été ou d’hiver, etc. les principaux évènements
de la société respective. Dans ce
sens, les lieux vibratoires et de culte ont
marqué notre culture et nos coutumes
jusqu’à aujourd’hui.
Les lieux d’énergie permettent de se ressourcer
et de prendre des forces. Si vous
cherchez le bien-être dans la nature, vous
avez fait le bon choix. Ne restez pas plus
longtemps qu’il ne faut, sinon vous aurez
des difficultés à trouver le sommeil ou à
passer une nuit sans vous réveiller. Attention,
tous les lieux d’énergie ne sont pas
accessibles de la même façon. Suivant la
qualité de l’énergie d’un site et votre état
d’esprit, un emplacement pourra renforcer
votre bien-être alors qu’un autre vous paraîtra
défavorable. Ecoutez votre corps. Si
le lieu vous convient, restez tranquille et
détendu, établissez un lien avec le lieu.
Le centre de recherche Kraftorte Schweiz pratique, sur la base des connaissances de
la première géobiologue suisse, Blanche Merz, de la recherche fondamentale et appliquée
et offre des prestations, formations et conseils aux institutions publiques et
privées ainsi qu’aux entreprises et particuliers. A l’occasion de ses dix ans d’existence,
elle a étendu ses activités au domaine de l’aménagement des cérémonies et rituels.
La «Vereinigung Schweizer Kraftort VSK» offre aux personnes intéressées la possibilité
de traiter le sujet de manière approfondie. Voir www.kraftorte.ch
Absorbez ses forces, les éventuelles impulsions,
pressentiments et certitudes soudaines.
Vous ne pouvez toutefois rien forcer.
Ce que vous recevez est un cadeau.
Prenez-en soin et comportez-vous toujours
de manière respectueuse dans un
lieu d’énergie.
Où trouve-t-on des lieux
d’énergie?
Il y a des lieux d’énergie partout. Les régions
montagneuses présentent une densité
nettement plus élevée que le plateau.
Les lieux d’énergie se trouvent le plus
souvent à proximité de blocs erratiques,
chutes d’eau, sources, parois rocheuses,
grottes, grands arbres, anciennes chapelles,
églises, oratoires, etc. Ce dont on
peut se réjouir: les lieux d’énergie sont
toujours de beaux endroits. Aidez-nous à
les protéger. ■
36 VSAO JOURNAL ASMAC N o 3 Juin 2015

POINT DE MIRE ▶ FORCE
Eloge de l’imperfection
Les matériaux idéaux sont résistants, mais leur utilité n’est que limitée. Etant donné que la
résistance n’est souvent pas la seule propriété souhaitée, la science des matériaux doit trouver
des moyens pour combiner résistance et utilité. Cela vaut notamment pour les implants qui
doivent présenter des propriétés proches de la nature.
Prof. Ralph Spolenak, département science des matériaux, EPF Zurich
A quoi pensez-vous lorsqu’on parle d’un matériau
résistant? Au fil d’acier dans un piano,
à l’armature dans le béton, à l’ascenseur
spatial lunaire ou peut-être aux fibres de
carbone pour les matériaux composites tels
qu’ils sont utilisés dans la formule 1. Mais
qu’est-ce qui rend un matériau résistant et
à quelle fin l’utilise-t-on dans le corps?
Le premier critère est la force de liaison
entre les atomes constitutifs du matériau.
Elle peut être relativement faible, comme
dans les matières plastiques, ou très forte
comme dans les diamants. La force de
liaison détermine avec quelle souplesse un
matériau réagit de façon réversible à une
contrainte. Comparez par exemple votre
ongle avec votre tasse de café – un matériau
similaire à la matière plastique par
rapport à la céramique – et quelle force
est nécessaire pour les casser. Les matériaux
résistants présentent par conséquent
aussi un point de fusion bien plus élevé
que les matériaux peu résistants.
Intégrer des défauts
Voilà ce que l’on peut dire sur les bases.
Mais cela ne dit rien sur la solidité d’un
matériau, c’est-à-dire quelle tension mécanique
(force divisée par la surface) il
supporte avant de casser ou de se déformer.
Ces propriétés sont déterminées par la
quintessence de la science des matériaux,
c’est-à-dire les défauts dans un matériau.
C’est une approche paradoxale: les imperfections,
les défauts dans le matériau assurent
d’excellentes propriétés mécaniques,
généralement paramétrables. Dans notre
recherche de la perfection, nous devons
tolérer des défauts ou même les intégrer
activement. Le monocristal parfait dont on
sait avec précision où se situe chaque
atome n’est pas utilisable pour des matériaux
courants, à l’exception de certaines
applications microélectroniques.
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37

POINT DE MIRE ▶ FORCE
Surface de fracture: la surface de fracture de titane
pur au microscope électronique à balayage. Les
traverses correspondent aux joints de grains. Largeur
de l’extrait: 0,3 mm.
Comment se présentent ces défauts? Ils
commencent à très petite échelle: un atome
qui manque ou se situe au mauvais endroit,
un atome qui n’a pas sa place, l’ordre
dérangé dans le cristal, les dislocations et
joints de grains, les pores et parties étrangères.
Les dessins hexagonaux que l’on
trouve généralement sur les barrières en
acier galvanisé sont par exemple des joints
de grains. Dans la plupart des cas, l’on
tente de maximiser la solidité d’un matériau,
car cela permet ensuite de minimiser
la section d’une poutre, ce qui réduit la
consommation de matériau. C’est une solution
idéale pour les constructions légères
qui permet d’économiser des ressources.
Aujourd’hui, on utilise par exemple fréquemment
des aciers ultrasolides pour
construire des voitures plus légères.
Les matériaux dans le
corps humain
Pour les applications dans le corps, deux
conditions doivent être remplies: premièrement,
le matériau doit être biocompatible.
C’est-à-dire qu’il ne doit pas être
toxique, mais en même temps, dans le
meilleur des cas, fournir une matrice sur
laquelle les cellules sont à l’aise. De plus,
les matériaux modernes accumulent des
substances actives qui peuvent être sécrétées
au besoin. Lors du choix du matériau,
on pense spontanément à des éléments
qui sont en harmonie avec le corps et à
d’autres qui sont mauvais pour le corps. Il
faut cependant tenir compte du fait que
comme pour les médicaments, c’est toujours
la dose qui est déterminante, mais
également la forme chimique d’un élément.
Sous forme ionisée, le nickel peut
par exemple provoquer des allergies, alors
qu’en association avec le titane, il peut être
utilisé comme matériau pour des implants.
Deuxièmement, les implants remplacent
généralement les matériaux biologiques
comme les os ou les dents. En ce qui
concerne la rigidité d’un matériau, il ne
faut pas qu’il présente une liaison trop forte
(les diamants ne conviennent pas pour des
implants), mais il doit disposer de propriétés
idéales et proches des matériaux biologiques
du corps humain. Cela permet
d’éviter des pointes de tension dans les
matériaux biologiques. De ce point de vue,
le magnésium est un matériau de substitution
osseuse bien meilleur que l’acier.
Pour ce qui concerne le deuxième aspect
de la résistance, c’est-à-dire la solidité,
celle-ci est généralement maximisée. Cela
permet à des implants de plus petite taille,
et donc moins invasifs, de supporter les
mêmes charges que des implants moins
résistants et plus grands.
Si nous considérons les limites de la résistance,
les aspects un et deux convergent.
La solidité théorique d’un matériau est
une fraction définie (typiquement un
dixième) de la force de liaison. Cette valeur
ne peut cependant être atteinte que
dans des matériaux exempts de défauts ou
alors pour des dimensions à l’échelle
nanométrique. Dans ce cas, les matériaux
purs tels que le cuivre peuvent atteindre
une solidité comparable à celle des aciers
ultrasolides.
Comportement paradoxal
Dans le corps humain, on utilise toutes les
classes de matériaux: matières plastiques,
métaux et céramiques. Leur composition
chimique est cependant généralement
simple pour des raisons de biocompatibilité.
• Matières plastiques dans le corps: les
matières plastiques sont utilisées
comme adhésif, pour obturer des dents
et comme matériaux dégradables. Le
polyéthylène à haute densité est également
utilisé pour les prothèses de la
hanche.
• Métaux dans le corps: les métaux sont
utilisés de manière variée. Par exemple
dans les implants dentaires (titane), les
vis à os (titane, acier), les stents (magnésium,
alliages à mémoire de forme)
et bien sûr aussi pour les prothèses de
la hanche. Les dernières tendances vont
dans le sens de matériaux dégradables
en magnésium ou fer et dans le sens
d’un remplacement d’éléments d’alliage
durcissant vers des métaux purs,
dont la solidité est obtenue par l’intégration
de défauts.
• Céramiques dans le corps: les céramiques
se caractérisent par une grande
dureté et de bonnes propriétés esthétiques.
Elles sont donc utilisées pour des
couronnes, implants dentaires et parties
d’articulations de la hanche. Etant
donné qu’elles sont friables de nature,
on utilise une structure spéciale d’oxyde
de zirconium qui, sous l’influence du
champ de tension d’une fissure, se
transforme en une autre de volume plus
important et renforce ainsi la résistance.
Fatigue: défaillance d’un échantillon de titane revêtu (largeur: 6 mm) à la suite
d’une contrainte cyclique. Le revêtement sert à l’éclaircissement optique.
Ce qui est paradoxal avec les matériaux,
c’est qu’ils sont résistants lorsqu’ils sont
libres de défauts, mais qu’ils deviennent
très faibles dès qu’il y a quelques petits
défauts et qu’ils ne retrouvent la majeure
partie de leur résistance que lorsqu’ils sont
pleins de défauts. ■
38 VSAO JOURNAL ASMAC N o 3 Juin 2015

PERSPECTIVES
SÉRIE DISCIPLINES MÉDICALES:
ACTUALITÉS EN IMMUNOLOGIE – LES LYMPHOCYTES T RÉGULATEURS
Des cellules prometteuses
Les cellules T régulatrices, aussi appelées Treg, sont une sous-population de cellules T qui peuvent
adapter leur fonctionnement au milieu environnant. Leur principale fonction est de supprimer les
réactions auto-immunes et les inflammations chroniques. La recherche actuelle sur le rôle thérapeutique
des Tregs se consacre p. ex. à la médecine de transplantation, aux maladies auto-immunes
telles que le diabète de type 1 ou au cancer.
Céline Gubser, MD, immunologie de transplantation, Hôpital universitaire de Bâle
Notre système immunitaire inné opère de
façon non spécifique, en quelques minutes,
pour défendre notre corps contre
des organismes pathogènes et microorganismes.
Cela étant, une protection immunitaire
durable est fournie par notre système
immunitaire adaptatif grâce aux
réactions des lymphocytes spécifiques B et
T contre les antigènes.
Les lymphocytes T sont produits dans le
thymus et sont différenciés en lymphocytes
T auxiliaires CD4+ et cytotoxiques
CD8+. Chaque cellule T exprime un récepteur
des cellules T (TCR) différent, qui
identifie les antigènes étrangers à l’organisme
dans la périphérie et déclenche
l’activation de la cellule immunitaire. Les
cellules T avec un TCR qui reconnaît de
façon erronée des cellules humaines représentent
un danger pour nous. L’élimination
des clones T potentiellement autoréactifs
dans le thymus constitue un
processus majeur pour nous protéger des
réactions auto-immunes [1]. Ce processus
est appelé «tolérance centrale».
Outre la tolérance centrale, il existe également
la tolérance périphérique dominante
qui est assurée par des cellules T
régulatrices (Treg), une sous-population
de lymphocytes T auxiliaires CD4+. Ces
cellules expriment le facteur de transcription
FOXP3 qui leur permet d’exercer des
réactions immuno-régulatrices et -inhibitrices
[2, 3]. Les Tregs forment une population
avec un répertoire TCR qui identifie
notamment les autoantigènes. La
nécessité de ce deuxième mécanisme de
contrôle réside dans le fait que les Tregs
peuvent inhiber des cellules T autoréactives
potentiellement dangereuses, qui ont
échappé au thymus dans le cadre de la
tolérance centrale, et ainsi protéger notre
corps contre des réactions auto-immunes
et inflammatoires chroniques [4, 5].
Que sont les Tregs?
Les cellules T régulatrices (Tregs) constituent
environ 10% de tous les lymphocytes
T. Il est essentiel de maintenir un nombre
suffisant de Tregs afin de prévenir des
affections auto-immunes et d’assurer le
bon fonctionnement du système immunitaire
[2]. On dispose de beaucoup de données
décrivant des maladies auto-immunes
chez l’homme et la souris où la
tolérance périphérique par les Tregs n’est
plus assurée. Parmi celles-ci figurent le
diabète de type 1 [6, 7], l’encéphalomyélite
auto-immune expérimentale (EAE) [8]
chez la souris, ressemblant à la sclérose
en plaque chez l’homme, ou la réaction
du greffon contre l’hôte (GVHD) après une
transplantation [9–12].
Le facteur de transcription FOXP3 joue le
rôle de régulateur principal. Il est lié au
chromosome X [13-15]. Une protéine
FOXP3 défectueuse – et donc des Tregs défectueux
– déclenche de graves inflammations
mortelles dans de nombreux organes.
Chez les souris, cette affection est appelée
«scurfy», chez l’homme, on parle d’IPEX
(immune dysregulation, polyendocrinopathy,
enteropathy, X-linked) [16, 17] [18].
Les patients mâles souffrent de colites sévères,
d’endocrinopathies auto-immunes,
d’allergies alimentaires, de dermatoses et
atteignent à peine l’âge de 6 ans. A ce jour,
la transplantation de cellules souches hématopoïétiques
est le seul traitement repoussant
un pronostic fatal [17, 19–21].
Comment les Tregs
fonctionnent-ils?
Le facteur de transcription FOXP3 agit au
niveau de la transcription des protéines. Il
y inhibe la production des cytokines pro
inflammatoires et active la transcription
de molécules inhibitoires. Cela permet
aux Tregs de réguler et de réduire les réactions
immunitaires [22–25]. Ci-après
quelques mécanismes inhibiteurs utilisant
des Tregs:
N o 3 Juin 2015
VSAO JOURNAL ASMAC
39

PERSPECTIVES
• Carence des cytokines pro inflammatoires:
la cellule T activée dangereuse
ne peut plus se diviser. Elle est en
quelque sort «affamée».
• Modulation de la cellule présentant l’antigène:
le Treg élimine les molécules
costimulatrices sur la surface de la cellule
présentant l’antigène. La cellule T dangereuse
ne peut donc plus être activée.
• Ou les Tregs empêchent que la cellule
présentant l’antigène arrive à maturité.
Il n’est donc plus possible de présenter des
antigènes et une réaction auto-immune
ne peut plus être déclenchée [26–30].
Cependant, comme de récentes analyses
transcriptome ont décrit une hétérogénéité
et plasticité surprenantes des Tregs, il
est raisonnable d’assumer que les Tregs
s’adaptent aux tissus des organes et font
ainsi usage de différents mécanismes (en
partie encore inconnus) suppressifs.
D’où proviennent
les Tregs?
Il existe deux groupes principaux de
Tregs:
• les Tregs directement générés dans le
thymus (tTregs) et
• ceux induits dans les organes périphériques
(pTregs).
Cette distinction est importante, car on
pense que le répertoire du récepteur des
cellules T (TCR) se distingue fondamentalement
dans les deux groupes [31]. Alors
que les tTregs possèdent des TCR qui identifient
des auto-antigènes (qui sont donc
autoréactifs), les TCR des pTregs reconnaissent
les antigènes étrangers à l’organisme.
Les tTregs constituent 70 à 90% de
la réserve des Tregs [32, 33] et nous protègent
contre les maladies auto-immunes.
Seulement 10 à 30% sont des pTregs et
sont générés dans la périphérie à partir de
cellules T conventionnelles [34, 35]. Ils se
développent par exemple sur les sites inflammatoires
et tiennent en échec la réaction
immunitaire, ou sur les barrières
muqueuses où il est important de tolérer
la colonisation par des bactéries commensales.
Jusqu’ici, on ne dispose hélas pas de
marqueurs validés pour distinguer de
manière fiable les tTregs des pTregs.
Où trouve-t-on encore
des Tregs?
Les Tregs sont présents dans les organes
lymphoïdes secondaires tels que les
ganglions lymphatiques et la rate, mais
aussi dans l’intestin, la peau, les poumons,
le foie, le tissu adipeux, le placenta
et les tumeurs [36]. Particulièrement dans
le colon, où la colonisation bactérienne
joue un rôle non redondant dans le maintien
de la physiologie gastro-intestinale, il
est très important de contrôler les réponses
immuno-inflammatoires sur la barrière
intestinale. Les Tregs résidant dans le tissu
du colon sont induits par des espèces de
clostridium indigènes et sont maintenus
par des métabolites microbiens [37, 38].
Un autre site important des Tregs est le
tissu adipeux viscéral (VAT) [39]. Les
Tregs VAT sont impliqués de manière cruciale
dans la régulation des processus liés
au métabolisme. Ils préviennent les inflammations
liées à l’obésité et aident à
préserver la sensibilité à l’insuline et la
tolérance au glucose [40, 41]. Pendant la
grossesse aussi, des Tregs maternels protecteurs
du fœtus sont générés et constituent
une sorte de mémoire protectrice
persistant à des niveaux élevés et se réactivant
rapidement dans les grossesses
subséquentes [42].
Un inconvénient des Tregs est l’inhibition
de réactions immunes éradiquant la malignité.
Une fréquence élevée de Tregs
infiltrant des tumeurs a été démontrée
comme corrélant avec un pronostic défavorable
pour le cancer [37].
A quoi se consacre la
recherche sur les Tregs?
L’équilibre entre d’une part l’autotolérance
et, d’autre part, la défense contre l’étranger
est un défi permanent pour notre système
immunitaire. Les défaillances dans le
maintien de l’homéostasie des Tregs résultent
en un système immunitaire dysfonctionnel.
Il peut en résulter des maladies
auto-immunes, des inflammations
chroniques ou des maladies tumorales.
Un nombre trop élevé de Tregs favorise la
croissance des tumeurs. Inversement, un
nombre insuffisant de Tregs entraîne des
réactions auto-immunes incontrôlées et
des inflammations chroniques.
Actuellement, la recherche se consacre
donc aux possibilités d’influencer l’équilibre
des Tregs. Plusieurs approches sont
envisagées:
• Induction de Treg – méthodes pour
multiplier et maintenir des Tregs chez
le patient atteint de maladies auto-immunes
telles que le diabète de type 1 [7]:
traitements au moyen de cytokines tels
que IL-2 [26], la rapamycine immunosuppressive
[43] ou les anticorps [44]
qui favorisent la survie des Tregs. Une
autre approche consiste à générer des
Tregs spécifiques aux antigènes. Par
exemple Nexvax2, un vaccin contenant
un peptide dérivé du gluten. Lorsque le
patient atteint de la maladie cœliaque
40 VSAO JOURNAL ASMAC N o 3 Juin 2015

PERSPECTIVES
et vacciné ingère du gluten, la réaction
allergique est inhibée efficacement. Ce
faisant, la muqueuse intestinale est
protégée [45].
• Thérapie cellulaire Treg – méthode
pour appliquer des Tregs: les
cellules Treg humaines peuvent être
obtenues par le sang périphérique, multipliées
in vitro et transférées de manière
autologue. Cette approche est
importante en rapport avec la réduction
du risque de GVHD après une transplantation
[46-49]. Il a été démontré récemment
que cette méthode permettait de
supprimer l’activation de lymphocytes
T autoréactifs dans la muqueuse enflammée
chez des patients atteints de
la maladie de Crohn [50]. Une autre
approche est la thérapie génique FOXP3
où l’on transforme et transfère les cellules
T normales en Tregs.
• Déplétion de Treg: des anticorps
spécifiques (anti-CTLA-4 et anti-PD-1)
[52, 53] sont utilisés chez des patients
atteints du cancer pour détruire des
Tregs qui inhibent les réactions immunitaires
contre la tumeur.
Bien que les découvertes soient nombreuses,
il existe encore un besoin important
de mieux comprendre la biologie des
Tregs afin de les utiliser de manière sûre
en tant qu’outils pour influencer et manipuler
les affections immunes pathologiques.
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42 VSAO JOURNAL ASMAC N o 3 Juin 2015

PERSPECTIVES
AUS DER «THERAPEUTISCHEN UMSCHAU» *
Die Milz bei hämato-onkologischen
Erkrankungen
Die Milz als lymphatisches und hämatologisches Organ spielt eine wichtige Rolle bei hämatoonkologischen
Erkrankungen. Eine Splenomegalie kann zur Diagnose einer hämato-onkologischen
Erkrankung führen, umgekehrt sollte bei Verdacht auf eine hämato-onkologische Erkrankung eine
Milzuntersuchung erfolgen. Bei unklarer Splenomegalie führt eine erste diagnostische Aufarbeitung
mit gezielter Anamnese, klinischer Untersuchung, Laboruntersuchungen einschließlich gründlicher
Beurteilung eines Blutbildausstriches häufig zu einer Verdachtsdiagnose, sodass weitere diagnostische
Maßnahmen gezielt ergriffen werden können. Eine diagnostische Splenektomie ist in aller
Regel nicht erforderlich. Zu den häufigsten hämato-onkologischen Erkrankungen mit Splenome galie
zählen wenig aggressive Lymphome (v. a. chronisch lymphatische Leukämie, Haarzellleukämie,
splenisches Marginalzonenlymphom) und chronisch myeloproliferative Erkrankungen (v. a. chronisch
myeloische Leukämie, Polycythämia vera, essentielle Thrombozythämie, Myelofibrose). Die therapeutischen
Optionen sind sehr differenziert, und bis auf wenige Ausnahmen kann heutzutage auf
eine therapeutische Splenektomie verzichtet werden.
Dirk L. Kienle, Department Innere Medizin, Onkologie/Hämatologie, Kantonsspital Graubünden, Chur
* Der Artikel erschien ursprünglich in der «Therapeutischen
Umschau» (2013; 70 (3): 163-169). VSAO-Mitglieder
können die «Therapeutische Umschau» zu
äusserst günstigen Konditionen abonnieren. Details s.
unter www.verlag-hanshuber.com/vsao.
Allgemeiner Teil – erste
diagnostische Schritte
Die besondere Rolle, die der Milz bei hämato-onkologischen
Erkrankungen zukommt,
ergibt sich aus ihren physiologischen
Funktionen: 1) Die Milz ist ein
wichtiges lymphatisches Organ, sie enthält
ca. 25 % der lymphatischen Zellmasse
des Körpers. Im Rahmen lymphoproliferativer
Erkrankungen kommt es häufig
zu einer sekundären diffusen (seltener
lokalen) Milzinfiltration mit Splenomegalie.
In Einzelfällen stellt die Milz auch
das Ursprungsorgan der Lymphomerkrankung
dar (z. B. splenisches Marginalzonenlymphom).
2) Die Milz ist ein
Abbau- und Speicherorgan peripherer
Blutzellen. Bei vermehrtem Anfall von
Blutzellen, z. B. im Rahmen myeloproliferativer
Erkrankungen, kommt es zu
einer Volumenzunahme der Milz, die
wiederum zu einer vermehrten Sequestrierung
von Blutzellen führt. Mit fortschreitender
Milzgrösse kommt es zur
Ausbildung von Zytopenien (Hypersplenismus).
3) Während der Fetalperiode ist die
Hämatopoese in der Milz und der Leber
lokalisiert. Bei Ausfall der Knochenmarkfunktion,
z. B. im Rahmen einer Myelofibrose,
kommt es bevorzugt zur lienalen
Ersatzblutbildung (extramedulläre Hämatopoese),
die eine Sple nomegalie zur
Folge hat.
Hämato-onkologische Erkrankungen
stellen neben Lebererkrankungen und
Infektionskrankheiten die häufigste Ursache
für eine Splenomegalie dar. Seltener
Lymphoproliferativ
• Non-Hodgkin-Lymphome (NHL):
• Chronisch lymphatische Leukämie (CLL)
• Haarzellleukämie (HZL)
• Splenisches Marginalzonen-Lymphom (SMZL)
• Andere (z. B. Follikuläres Lymphom, Mantelzelllymphom)
Hodgkin-Lymphom
Akute lymphatische Leukämie
Myeloproliferativ
Myeloproliferative Neoplasien (MPN):
• Chronisch myeloische Leukämie (CML)
• Polycythämia vera (PV)
• Essentielle Thrombozythämie (ET)
• Primäre und sekundäre Myelofibrose (MF)
Akute myeloische Leukämie/myelomonozytäre Leukämien
als eine generalisierte Organvergrösserung
findet sich ein herd förmiger Milzbefall
im Rahmen hämatologischer oder
metastasierender solider Tumorleiden. Bei
Vorliegen einer massiven Splenomegalie
(Milzunterpol > 15 cm unter dem linken
Rippenbogen) finden sich in den meisten
Fällen hämato-onkologische Erkrankungen
als Ursache [1], ebenso bei Patienten,
die einer diagnostischen Sple nektomie
zugeführt wurden [2]. Tabelle 1 gibt einen
Überblick über häufige hämato-onkolo-
Tabelle 1: Die häufigsten hämato-onkologischen Erkrankungen, die mit
einer Splenomegalie assoziiert sind.
N o 3 Juin 2015
VSAO JOURNAL ASMAC
43

PERSPECTIVES
Beschwerden
gische Erkrankungen, die mit einer Splenomegalie
assoziiert sind. Bei Vorliegen
einer solchen Erkrankung sollte die Milz
gezielt untersucht werden.
Erste diagnostische Schritte
Klinik
Nach erstmaliger Erhebung einer Splenomegalie
können begleitende klinische
Befunde für das weitere diagnos tische
Vorgehen wegweisend sein. Im ersten
Schritt sollten diese bei der Anamneseerhebung
und klinischen Untersuchung
gezielt geprüft werden. Für das Vorliegen
einer hämato-onkologischen Grunderkrankung
sprechen z. B. das Vorhandensein
konstitutioneller Symptome oder
palpabler Lymphknotenschwellungen.
Eine Auflistung häufiger oder charakteristischer
klinischer Befunde bei hämatoonkologischen
Patienten im Zusammenhang
mit einer Splenomegalie findet sich
in Tabelle 2.
Labor
Differentialblutbild und Blutausstrich:
An vorderster Stelle in der weiteren Diagnostik
steht die Anfertigung eines Differentialblutbildes,
idealerweise direkt verbunden
mit einer mikroskopischen Blutbildbeurteilung.
In vielen Fällen führt
diese Beurteilung zu einer Verdachtsdiagnose,
sodass die weiteren diagnostischen
Schritte gezielt eingeleitet werden können.
So findet sich bei einer CLL typischerweise
eine ausgeprägte Lymphozytose reifer
lympha tischer Zellen (Abb. 1). Jedoch
kann es auch bei anderen Lymphomen,
wie beispielsweise dem Mantelzelllymphom,
zu einer stärkeren leukämischen
Ausschwemmung kommen. Bei normaler
Verteilung der Leukozyten im maschinellen
Differentialblutbild kann die
mikroskopische Blutbilduntersuchung
durch den Nachweis atypischer Lymphozyten
für eine zugrundeliegende Lymphomerkrankung
wegweisend sein. Dies ist
z. B. bei der Haarzellleukämie der Fall, bei
Allgemein
• Oberbauchbeschwerden (Spleno-/Hepatomegalie). Starke Schmerzen, teils mit Ausstrahlung
in die linke Schulter, deuten auf Milzinfarkt hin
• Konstitutionelle Symptome: allgemeine Leistungsminderung, Appetitlosigkeit, «B-Symptome»
(Fieber, Nachtschweiss, Gewichtsverlust)
• Anämiesymptome
Bei essentieller Thrombozythämie und Polycythämia vera
• Mikrozirkulationsstörungen der Extremitäten (z. B. akrale Parästhesien, Akrozyanose,
Erythromelalgien * ) oder zerebral
(z. B. Kopfschmerzen, Schwindel, Seh- und Hörstörungen)
Bei Polycythämia vera und Myelofibrose
• Pruritus, v. a. nach heissen Duschen oder Bädern
Bei fortgeschrittener Myelofibrose
• Knochenschmerzen, Gelenkschmerzen
Befunde
Allgemein
• Blutungsneigung (in Folge Zytopenie oder Blutgerinnungsstörung)
• Infektneigung
Bei Lymphomen
• Lymphknotenschwellungen
Bei myeloproliferativen Neoplasien
• Sekundäre Gicht
• Thromboseneigung, Thromboembolien an atypischer Lokalisation
Bei Polycythämia vera
• Plethora
• Hypertonie
* anfallsartig auftretende schmerzhafte Rötung der Extremitäten
Tabelle 2: Häufige oder typische klinische Befunde bei hämato-onkologischen
Erkrankungen, die mit einer Splenomegalie einhergehen.
der häufig «Haarzellen» in geringer Anzahl
im Blut nachgewiesen werden können
(Abb. 2).
Im Gegensatz zu lymphoproliferativen
Erkrankungen findet sich bei myeloproliferativen
Erkrankungen eine Vermehrung
myeloischer Zellen im peripheren
Blut. Die CML weist eine ausgeprägte
Vermehrung granulozytärer Zellen mit
einem hohen Anteil unreifer Zellen auf,
wobei im Gegensatz zu akuten Leukämien
eine kontinuierliche Linksverschiebung
besteht, d. h. es können unreife
granulozytäre Vorläuferzellen auf sämtlichen
Reifungsstufen nachgewiesen werden
(Abb. 3). Begleitend findet sich häufig
eine Vermehrung basophiler Granulozyten.
Charakteristisch für die Polycthämia
vera ist eine Erythrozytose, die zu einem
erhöhten Hämoglobin- und Hämatokritwert
führt. Häufig wird dies von einer
mässig ausgeprägten Leuko- und Thrombozytose
begleitet. Im Gegensatz dazu
findet sich bei der essentiellen Thrombozythämie
ty pischerweise eine isolierte,
starke Vermehrung der Thrombozyten,
die eine ausgeprägte Grössenvariabilität
und Granulationsstörungen aufweisen.
Die Myelofibrose führt im frühen Stadium
häufig zu einer Thrombozytose, sodass
die Unterscheidung zur ET schwer
fallen kann; im fortgeschrittenen Stadium,
das durch eine zunehmende Knochenmarkfibrose
und extramedulläre
Blutbildung charakterisiert ist, findet sich
dann ein sog. leukoerythroblastisches
Blutbild, bei dem neben granulozytären
auch erythrozytäre Vorstufen (Erythroblasten)
nachgewiesen werden können,
und eine ausgeprägte Viel gestaltigkeit der
Blutzellen auffällt.
Zytopenien sind weniger spezifisch. Während
Zytopenien mehrerer Zellreihen häufig
durch einen Hypersplenismus oder
eine Knochenmark infiltration bedingt
sind, können isolierten Zyto penien durch
Autoimmunmechanismen bedingt sein.
Dies wird im Zu sammenhang mit lymphoproliferativen
Er krankungen wie der
CLL beobachtet (autoimmunhämolytische
Anämie, seltener Immunthrombozythämie).
Weitere Laboruntersuchungen generell
ist eine Bestimmung der Lebertransaminasen
und Cholestaseparameter
(auch aus differentialdiag nostischen Erwägungen)
sowie des Serumkreatinins
und der Serumelektrolyte sinnvoll. Darüber
hinaus sollte eine Bestimmung der
44 VSAO JOURNAL ASMAC N o 3 Juin 2015

PERSPECTIVES
Laktatdehydrogenase (LDH) erfolgen, die
einen Hinweis auf die proliferative Aktivität
der Grund erkrankung bzw. eine Hämolyse
geben kann.
Bildgebung
Eine sonographische Beurteilung des
Oberbauchs, des restlichen Abdomens und
der ableitenden Harnwege ist grundsätzlich
sinnvoll. Neben einer gründlichen
Untersuchung von Leber und Milz steht
hier die Frage nach Lymphomen und deren
möglichen Komplikationen im Vordergrund.
Bei Malignomverdacht kann
zusätzlich eine Thorax-Röntgen-Untersuchung
durchgeführt werden.
Spezialdiagnostik
Weiterführende diagnostische Massnahmen
wie Schnittbilddiagnostik, spezielle
Labordiagnostik, oder eine Knochenmarkdiagnostik
sollten möglichst nur mit
gezielter Fragestellung bzw. nach hämatoonkologischer
Diskussion veranlasst werden,
um unnö tige Unter suchungen und
Wiederholungsuntersuchungen zu vermeiden.
Spezieller Teil –
Steckbrief häufiger hämatoonkologischer
Erkran kungen
mit Splenomegalie und
Spezialdiagnostik
Abb. 1 (mit freundlicher Erlaubnis von PD Dr. Martin Bommer, Klinik für Innere Medizin III,
Universitätsklinikum Ulm): Chronisch lymphatische Leukämie (CLL), peripherer Blutausstrich.
Vermehrung von kleinen Lymphozyten, die morphologisch von normalen Lymphozyten
nicht unterscheidbar sind. Rechts oben Gumprechtscher Kernschatten, der einer zerstrichenen
CLL-Zelle enspricht und die besondere Verletzlichkeit der Lymphomzellen widerspiegelt
Abb. 2 (mit freundlicher Erlaubnis von PD Dr. Martin Bommer, Klinik für Innere Medizin III,
Universitätsklinikum Ulm): Haarzellleukämie (HZL), peripherer Blutausstrich. Mittelgrosse
lymphatische Zellen mit blass-basophilem Zytoplasma und «haarigen» Zytoplasmaausläufern
Lymphomerkrankungen
Die chronische lymphatische Leukämie
ist ein wenig aggressives B-Zell Non-Hodgkin-Lymphom,
das regelmässig zu einer
Ausschwemmung von Lymphomzellen in
das Blut führt (Abb. 1). Die Mehrzahl der
Patienten ist bei Diagnose beschwerdefrei
(Zufallsbefund), ein Teil der Patienten
bemerkt eine schmerzlose Lymphknotenvergrösserung.
Im fortgeschrittenen Stadium
der Erkrankung können Allgemeinsymptome,
eine Infektneigung, Blutungen,
Autoimmunphänomene (v. a. Autoimmunzytopenien)
und Beschwerden
durch eine Organomegalie (v. a. Milz,
Lymphknoten) auftreten. Zur Verdachtsdiagnose
führt eine Blutlymphozytose,
wobei die Lymphozytenzahl definitionsgemäss
> 5 G/l liegen muss. Die Diagnose
wird mittels Immunphänotypisierung
an peripheren Blutzellen gestellt. Bei unüblichem
Immunphänotyp sollten weiterführende
Untersuchungen zur Abgrenzung
von anderen Lymphomen wie beispielsweise
dem Mantelzelllymphom
erfolgen. Eine Untersuchung des Knochenmarks
oder eines Lymphknotens
werden nur in speziellen Situationen benötigt
und sind im Unterschied zu anderen
Lymphomen nicht routinemässig
empfohlen. Die Prognose ist sehr heterogen
mit Überlebenszeiten zwischen Monaten
und Jahrzehnten, wobei die Stadien-
N o 3 Juin 2015
VSAO JOURNAL ASMAC
45

PERSPECTIVES
Abbildung 3 (mit freundlicher Erlaubnis von PD Dr. Martin Bommer, Klinik
für Innere Medizin III, Universitätsklinikum Ulm): Chronisch myeloische
Leukämie (CML). Deutliche Vermehrung granulopoetischer Zellen. Neben
reifen Granulozyten mit segmentierten Kernen finden sich Vorläuferzellen
auf verschiedenen Reifungsstufen (Promyelozyten, Myelozyten, Metamyelozyten),
die üblicherweise nur im Knochenmark nachweisbar sind. Daneben
Vermehrung der Thrombozyten
einteilungen nach Binet oder Rai [3, 4]
und die Bestimmung genomischer Aberrationen
mittels Fluoreszenz-in-situ-Hybridisierung
(FISH) zur Prognoseabschätzung
hilfreich sind [5]. Eine Therapie
sollte erst bei Symptomen, einer zunehmenden
hämatopoetischen Insuffizienz
oder einer raschen Krankheitsprogression
erfolgen [5]. Derzeit verfügbare konventionelle
Therapieverfahren sind von palliativem
Charakter. Bei Patienten ohne gravierende
Komorbiditäten wurde für eine
Primärtherapie mit dem monoklonalen
anti-CD20-Antikörper Rituximab in
Kombination mit Fludarabin und Cyclophosphamid
eine Überlebensverlängerung
demonstriert, sodass diese Behandlung
den Standard für geeignete Patienten
darstellt. Vor Therapieeinleitung wird die
Bestimmung genomischer Aberrationen
(FISH) empfohlen, da Patienten mit einer
Deletion 17p eine äusserst ungünstige Prognose
aufweisen und ungenügend auf
Standardtherapien ansprechen, sodass
alter native Therapieansätze diskutiert
werden sollten.
Bei der Haarzellleukämie handelt es sich
um ein seltenes B-Zell-NHL. Klinisch findet
sich häufig die typische Konstellation
aus Splenomegalie und Panzytopenie.
Periphere Lymphknotenvergrösserungen
sind selten, ein Teil der Patienten weist
jedoch intraabdominelle Lymphome auf.
Die klinischen Symptome werden bestimmt
von den Zytopenien (Anämiesymptome:
v. a. Schwäche/Fatigue, Infektneigung,
Blutungsneigung) und der Splenomegalie
(Oberbauchbeschwerden, Völlegefühl).
Seltene Fälle einer Milzruptur
wurden beschrieben, die eine notfallmässige
Splenektomie erfordert. Im peripheren
Blutausstrich sind häufig die namengebenden
«Haarzellen» nachweisbar
(Abb. 2). Zur Diagnosesicherung wird eine
Knochenmarkbiopsie mit immunhistochemischer
Aufarbeitung empfohlen. Die
Knochenmarkaspiration führt dagegen
aufgrund einer Retiku linfaservermehrung
häufig zu einer «Punctio sicca». Es besteht
meist ein sehr langsamer Krankheitsverlauf,
sodass häufig initial keine
Therapie er forderlich ist und Verlaufskontrollen
erfolgen. Eine Behandlung wird
beim Auftreten von Symptomen oder einer
zunehmenden Zytopenie notwendig. Seit
Einführung der Purinanaloga hat sich die
Prognose der HZL deutlich verbessert. Als
Standard gilt eine Behandlung mit Cladribin
(2-Chlordeoxyadenosin), womit
häufig langjährige Remissionen erzielt
werden. Während und Monate nach einer
solchen Therapie besteht eine ausgeprägte
Immunsuppression mit hohem Risiko
für bakterielle und aty pische Infektionen.
Das splenische Marginalzonenlymphom
ist ein seltenes NHL, allerdings stellt
es bei Patienten mit diagnos tischer Splenektomie
eine häufige Diagnose dar. Die
typische klinische Prä sentation mit Splenomegalie,
Lymphozytose, Zyto penien
und meist fehlender Lymphadenopathie
ähnelt der HZL. Wie bei anderen wenig
aggressiven B-Zell-Lymphomen besteht
zumeist ein fortgeschrittenes Stadium mit
Befall des peripheren Blutes und/oder des
Knochenmarks (≥ 90 %). In typischen
Fällen lassen sich im Blutausstrich sogenannte
«villöse Lymphozyten» nachweisen,
Lymphozyten mit einem weiten
basophilen Zytoplasma und «zottigen»
Ausläufern. Die Diagnose kann zumeist
über das periphere Blut und die Knochenmarkhistologie
gestellt werden, sodass
eine diagnostische Splenek tomie meist
nicht notwendig wird. Der Krankheitsverlauf
ist üblicherweise sehr indolent mit
medianen Überlebenszeiten > 10 Jahren.
Asymptomatische Patienten ohne wesentliche
Zytopenien werden zunächst beobachtet,
ansonsten weist eine Behandlung
mit dem monoklonalen anti-CD20-Antikörper
Rituximab eine gute Wirksamkeit
auf. Die therapeutische Splenek tomie ist
etwas in den Hintergrund getreten, stellt
aber eine Option für Patienten mit isoliertem,
symptoma tischen Milzbefall dar.
Myeloproliferative Neoplasien
MPN sind Erkrankungen hämatopoetischer
Stammzellen, die charakterisiert
sind durch die Hyperplasie einer oder
mehrerer myelopoetischer Zellreihen mit
langsam zunehmender Vermehrung der
Granulozyten und/oder Erythro zyten
und/oder Thrombozyten. In unterschiedlicher
Ausprägung wird eine Fibrosierungstendenz
des Knochenmarks beobachtet.
Es besteht ein erhöhtes Thromoembolierisiko,
und Thrombosen an atypischer
Lokalisa tion (Pfortaderthrombose,
Budd- Chiara-Syndrom) können auf eine
mögliche MPN hinweisen. Die Diagnosestellung
erfolgt entsprechend der
WHO-Klassifikation [6], wobei zunächst
eine Unterscheidung zwischen BCR/ABLpositiven
(CML) und BCR/ABL-negativen
MPN (v. a. PV, ET, MF) getroffen werden
sollte. Eine Knochenmarkdiagnostik wird
empfohlen, auch wenn sie nicht mehr bei
jeder einzelnen MPN gefordert wird.
Leitbefund der chronischen myeloischen
Leukämie ist eine massive Vermehrung
der granulopoetischen Zellen (meist
> 50 G/l) mit Linksverschiebung bis zu
den Myeloblasten bei kontinuierlicher
46 VSAO JOURNAL ASMAC N o 3 Juin 2015

PERSPECTIVES
Ausreifung (im Gegensatz zu akuten Leukämien).
Häufig ist auch die Megakaryopoese
deutlich gesteigert (Abb. 3). In
der Mehrzahl erfolgt die Diagnose als
Zufallsbefund, bei einem Teil führen
Symptome wie Müdigkeit, Gewichtsverlust,
Leistungsknick, Hyperurikämie mit
Gichtanfällen oder Oberbauchbeschwerden
zur Diagnose. Molekular liegt der
CML eine Fusion der Gene BCR und ABL
in Folge der Translokation t(9;22)
(q34;q11) zu Grunde, wobei es zu einer
konstitutionellen Aktivierung der ABL-
Tyrosinkinase kommt. Zur Sicherung der
Dia gnose erfolgt der Nachweis des BCR/
ABL-Transkripts mittels Multiplex-PCR
und/oder FISH. Das quantitative BCR/
ABL-Transkript (Real-Time-PCR) wird
zur Beurteilung des Therapiean sprechens
herangezogen. Die Standardtherapie erfolgt
zielgerichtet mit den Tyrosinkinase-
Inhibtoren Imatinib, Nilotinib oder Dasatinib.
Die Prognose hat sich seit Einführung
dieser Therapien dramatisch verbessert,
jedoch kann nach jetzigem
Kenntnisstand nicht von einer Heilung
ausgegangen werden, sodass die Behandlung
unbefristet fortgeführt und überwacht
werden muss. Entscheidend für den
Therapieerfolg ist eine gute Therapieadhärenz,
da es sonst vermehrt zum Auftreten
von Resistenzmutationen kommt.
Weiterhin muss ein konsequentes Monitoring
des Therapieansprechens erfolgen,
damit bei mangelndem Ansprechen frühzeitig
eine Therapieumstellung erfolgen
kann, um den äusserst ungünstigen Übergang
in eine Akzelerations- oder Blastenphase
zu vermeiden. Die allogene Stammzelltransplantation
steht als Reserve option
zur Verfügung und sollte speziell bei
jüngeren Patienten mit ungenü gendem
Therapieansprechen frühzeitig evaluiert
werden.
Bei der Polycythämia vera steht die Proliferation
der Erythropoese mit Polyglobulie
im Vordergrund, jedoch ist meist
auch eine Steigerung der Granulopoese
und Megakaryopoese mit entsprechender
Leukozytose und Thrombozytose vorhanden.
Man unterscheidet eine initiale, proliferative
Phase von einer «spent» Phase,
die durch eine zunehmende Knochenmarkfibrose
mit Zytopenie und Splenomegalie
gekennzeichnet ist. In ca. 10 % der
Fälle entwickelt sich im Langzeitverlauf
eine akute myeloische Leukämie. Als Resultat
der hohen Blutvis kosität besteht eine
erhöhte Inzidenz an thromboembolischen
Komplikationen. Weitere Symptome
der PV sind: Mikrozirkulationsstörungen
peripher (Raynaud-Symptomatik, Akrozyanose,
Erythromelalgie) oder zentral
(Schwindel, Ohrensausen, Kopfschmerzen,
Synkopen, Sehstörungen), Pruritus,
Plethora, sekundäre Gicht und Hypertonie.
Diagnostische Hauptkriterien sind
eine Polyglobulie (Hb Männer > 18.5 g/dl,
Frauen > 16.5 g/dl) sowie der Nachweis
einer JAK2-Mutation, die sich bei nahezu
allen Patienten findet. Nebenkri terien
sind eine typische Knochen markhistologie
und ein erniedrigter Erythropoetinspiegel.
Therapeutisches Ziel ist neben einer Linderung
der Symptome v. a. eine Senkung
des Throm boembolierisikos. Das Rückgrat
der Behandlung stellen Aderlässe
(Ziel-Hämatokrit Männer < 45 %, Frauen
< 42 %) und eine Thrombozytenaggregationshemmung
mit ASS (100 mg/Tag)
dar. Der durch die Aderlässe in duzierte
Eisenmangel ist gewünscht und sollte
nicht korrigiert werden. Zu beachten ist,
dass bei sehr hohen Thrombozytenwerten
(> 1000 G/l) ein erhöhtes Blutungsrisiko
vorliegen kann, sodass vor Beginn der
ASS-Therapie eine Zytoreduktion erfolgen
sollte. Eine zusätzliche zytoreduktive Therapie
mit Hydroxyurea ist z. B. bei hohem
Thromboserisiko (z. B. anamnestische
Thromboembolien), hoher Aderlass-Frequenz
oder ausgeprägter Throm bozytose
sinnvoll. Da das Risiko für thromboembolische
Komplikationen wesentlich durch
kardiovaskuläre Ri sikofaktoren des Patien
ten mitbestimmt wird, ist eine konsequente
Behandlung der Ri sikofaktoren
von grosser Bedeutung.
Hauptmerkmal der essentiellen Thrombozytämie
ist eine Thrombozytose (> 450 G/l),
die vielfach als Zufalls befund entdeckt
wird. Typische klinische Manifestation sind
Mikrozirkulationsstörungen (s. o. bei PV)
und thrombembolische Ereignisse. Vor
allem bei sehr hohen Thrombozytenzahlen
(> 1500 G/l) werden auch Blu tungen
beobachtet. Wird in diesen Situationen ASS
verabreicht, kann dies gelegentlich zu lebensbedrohlichen
Blutungskomplikationen
führen. Zur Diagnosesicherung ist eine
Knochenmarkbiospie erforderlich, wobei
speziell die Abgrenzung zu einer frühen
primären MF schwierig sein kann (s. u.).
JAK2-Mutationen sind in ca. der Hälfte der
Fälle nachweisbar. Die Lebens erwartung
von ET-Patienten ist gut, die Morbidität ist
jedoch aufgrund vermehrter kardiovaskulärer
Ereignisse hoch. Als Basismassnahme
sollten kardiovaskuläre Risikofaktoren
möglichst optimal behandelt bzw. vorgebeugt
werden. Die weitere therapeutische
Strategie richtet sich nach dem Risikoprofil.
Bei hohem Risiko (Alter > 60 Jahre,
thrombembolische Komplikationen,
Thrombozytenzahlen > 1500 G/l) sollte
eine zytoreduktive Therapie mit Hydroxyurea
eingeleitet werden (Ziel Thrombozytennormalisierung).
Bei jungen Patienten
kann alternativ In terferon-alpha eingesetzt
werden. Eine niedrig-dosierte
Therapie mit ASS wird, obwohl weniger gut
gesichert als bei der PV, bei Patienten mit
hohem Risiko eher empfohlen.
The spleen in hematologic malignancies
The spleen represents a major lymphatic and hematologic organ and, as such, is
frequently involved in hema tologic malignancies. Splenomegaly may constitute the
first clinical sign leading to the diagnosis of a hematologic malignancy. Vice versa,
the presence, or suspicion of a hematologic malignancy requires investigation of the
spleen. In case of splenomegaly of unknown origin, directed history, clinical examination,
and laboratory testing including a complete blood count with microscopic
investigation of a peripheral blood smear, frequently allow to establish a
tentative diagnosis. Whenever possible, further specific testing should be based on a
thorough primary evaluation to avoid unnecessary diagnostic procedures. In light
of the current diagnostic options, diagnostic splenectomy can usually be avoided to
establish definitive diagnosis. Indolent lymphomas (chronic lymphocytic leukaemia,
hairy cell leukaemia, splenic marginal zone lymphoma) and myeloproliferative
neoplasms (chronic myeloid leukaemia, polycythemia vera, essential thrombocythemia,
primary and secondary myelofibrosis) are the most prevalent hematologic
malignancies associated with splenomegaly. Therapeutic options are highly
differentiated depending on the underlying disease. Apart from very rare exceptions,
therapeutic splenectomy can usually be avoided.
N o 3 Juin 2015
VSAO JOURNAL ASMAC
47

PERSPECTIVES
Bei der Myelofibrose (MF) unterscheidet
man die häufigere primäre MF von der
sekundären MF (meist in Folge einer PV,
selten ET). Im Frühstadium steht eine
Proliferation der Megakaryozyten mit
Thrombozytose im Vordergrund. In Folge
von Zell-Zytokin-Reaktionen kommt es zu
einer Fibroblastenvermehrung mit vermehrter
Fibrose, später zu einer Neovaskularisation
und Osteosklerose. Während
die MF im Früh stadium meist asymptomatisch
ist, treten später Symptome der
ineffek tiven Hämatopoese (Anämie,
Thrombopenie, Leukopenie), All ge meinsym
ptome (Leistungsminderung, Fieber,
Nachtschweiss, Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust,
Knochenschmerzen) sowie Beeinträchtigungen
durch die extramedulläre
Hämatopoese (Splenomegalie, Hepatomegalie)
auf. In diesem Stadium findet sich
die typische Konstellation aus leukoerythroblastischem
Blutbild, LDH-Erhöhung,
Anämie und palpabler Splenomegalie.
Komplikationen in diesem Stadium sind
eine por tale Hypertension und Milzinfarkte,
etwa 10 % der Patienten sterben an
einem terminalen Blastenschub. Zur
Diagnosesicherung werden eine typische
Knochenmarkmorphologie und der Ausschluss
anderer MPN bzw. eines MDS gefordert.
Eine JAK2-Mutation kann in
30 – 50 % nachgewiesen werden und ist
ein diagnostisches Kriterium. Die mediane
Lebenserwartung liegt bei ca. 5 Jahren,
weist aber eine grosse Variabilität auf. Zur
Prognoseeinschätzung liegen gut validierte
Modelle vor [7], die zur Therapiesteuerung
benutzt werden. Niedrig-Risiko-
Patienten haben eine relativ günstige
Prognose, sodass primär keine Therapieindikation
besteht und klinische
Kontrollen erfolgen können. Die allo gene
Stammzelltransplanta tion mit dosisreduzierter
Konditionierung stellt eine potentiell
kurative Op tion in der Behandlung
der MF dar und sollte bei transplantationsfähigen
Patienten mit ungünstigem
Risiko geprüft werden. Sofern eine allogene
Stammzelltransplantation nicht in
Frage kommt, stehen palliative, symptomorientierten
Massnahmen im Vordergrund.
Da die Symptome der MF vielfältig
sind, verlangen sie ein angepasstes
therapeu tisches Vorgehen. In Frage kommen
je nach Symptomatik (Auswahl):
• Bluttransfusionen, Erythropoetin (bei
Anämie)
• Ruxolitinib (bei konstitutionellen Symptomen,
Pruritus, Splenomegalie). Es
handelt sich hierbei um einen neu zugelassenen
Inhibitor von JAK1 und JAK2
(Wirksamkeit unabhängig vom Vorliegen
einer JAK2 Mutation).
• Hydroxyurea (bei Thrombozytose,
Splenomegalie, Pruritus)
• Thalidomid (+/– Prednison) (bei konstitutionellen
Symptomen, Anämie/
Zytopenien)
• Lenalidomid (+/– Prednison): s. Thalidomid,
besonders wirksam bei Nachweis
einer 5q-Deletion
• Milzbestrahlung (bei schmerzhafter
Splenomegalie)
• Splenektomie (bei therapierefraktärer
schmerzhafter Splenomegalie, Kompression
von Nachbarorganen, portaler
Hypertension). Als Ultima ratio bei gut
selektierten Patienten aufgrund hoher
operativer Mortalität/Morbidität. Die
Indika tion für Splenektomie ist vor Beginn
einer Strahlentherapie zu prüfen,
da die Komplikationsraten nach Strahlentherapie
deutlich ansteigen. ■
Korrespondenzadresse
PD Dr. med. Dirk Kienle
Medizinische Onkologie
und Hämatologie
Stadtspital Triemli
Brimensdorferstrasse 497
8063 Zürich
dirk.kienle@triemli.zuerich.ch
Literatur
1. O'Reilly RA. Splenomegaly in 2,505 Patients
at a Large University Medical Center From
1913 to 1995. West J Med 1998; 169: 88 – 97.
2. Kraus MD, Fleming MD, Vonderheide RH. The
spleen as a diagnostic specimen: a review of
10 years' experience at two tertiary care institutions.
Cancer. 2001; 91: 2001.
3. Rai KR, Sawitsky A, Cronkite EP, Chanana
AD, Levy RN, Pasternack BS.Clinical staging
of chronic lymphocytic leukemia. Blood.
1975; 46: 219.
4. Binet JL, Auquier A, Dighiero G et al. A new
prognostic classification of chronic lymphocytic
leukemia derived from a multivariate
survival analysis. Cancer. 1981; 48: 198.
5. Hallek M, Cheson B, Catovsky D et al. Guidelines
for the diagnosis and treatment of chronic
lymphocytic leukemia: a report from the
InternationalWorkshop on Chronic Lymphocytic
Leukemia updating the National Cancer
Institute-Working Group 1996 guidelines.
Blood. 2008; 111: 5446 – 5456.
6. Vardiman W, Thiele J, Arber DA et al. The 2008
revision of the World Health Organization
(WHO) classification of myeloid neoplasms
and acute leukemia: rationale and important
changes. Blood. 2009; 114: 937 – 951.
7. Gangat N, Caramazza D, Vaidya R et al. DIPSS
plus: a refined Dynamic International Prognostic
Scoring System for primary myelofibrosis
that incorporates prognostic information
from karyotype, platelet count, and transfusion
status. J Clin Oncol. 2011; 29: 392.
48 VSAO JOURNAL ASMAC N o 3 Juin 2015

PERSPECTIVES
L’objet choisi
Les signes distinctifs en mémoire
Prof. Iris Ritzmann, historienne de la médecine Zurich
Source: Les lunettes de Hermann Hesse, © Hermann Hesse-Editionsarchiv, Offenbach am Main, objet emblématique
au musée Hermann Hesse à Montagnola
Fondazione Hermann Hesse
Montagnola
(www.hessemontagnola.ch)
Le musée est situé au centre de Montagnola, à environ
10 minutes de voiture de Lugano.
Heures d’ouverture:
mars–octobre: tous les jours 10h30–17h30
novembre–février: samedi et dimanche seulement
10h30–17h30
A qui appartenaient ces lunettes? A Gandhi?
Ou à Bertold Brecht?
Certains personnages célèbres qui souffraient
de maux physiques y remédiaient
par des moyens auxiliaires. C’est ainsi que
nous nous les représentons dans notre
mémoire. Souvenons-nous par exemple de
Steven Hawkings dans son fauteuil roulant
ou du légendaire Capitaine Crochet,
dont le patronyme évoque sa prothèse de
la main. Mais existe-t-il aussi des objets
qui sont célèbres au point d’être associés
à une certaine personne? Parmi ceux-ci
compte sans aucun doute la main de fer
qui nous rappelle automatiquement Goetz
de Berlichingen, repris dans l’œuvre du
même nom de Goethe. La fabrication de
masse au début du 20e siècle a non seulement
vu l’apparition de prothèses des
jambes et des bras uniformes qui avaient
pour but de faciliter l’intégration des vétérans
de guerre dans la société, mais aussi
la production par centaines de moyens
auxiliaires tels que chaises roulantes, cornets
acoustiques ou lunettes.
Ces objets peuvent-ils, malgré l’absence de
caractère unique, déclencher des associations
avec d’éventuels porteurs? Les lunettes
illustrées ci-après laissent supposer
un tel effet. Et elles montrent que les objets
peuvent aussi avoir un impact en l’absence
de leur utilisateur.
S’agit-il d’un hasard que les personnalités
citées sont des hommes? Les femmes célèbres
usant de moyens auxiliaires visibles
sont rares, mais apparaissent parfois
au cours des dernières décennies.
Madame de Meuron accentuait par une
touche délibérément désuète sa personnalité
excentrique avec son célèbre cornet
acoustique et faisait ainsi volontairement
d’un objet un signe distinctif. Quant à
Hillary Clinton, c’est plutôt contrainte
qu’elle dut porter des lunettes spéciales et
renoncer à ses lentilles de contact après
un accident. Les moyens auxiliaires physiques
peuvent-ils donc caractériser certains
individus et aussi des phénomènes
de société tels que les images corporelles
associées au genre?
■
N o 3 Juin 2015
VSAO JOURNAL ASMAC
49

MEDISERVICE VSAO-ASMAC
BOÎTE
AUX LETTRES
Ayant reçu un fax de la Handelsregisterdatenbank Schweiz accompagné
d’un formulaire contenant des données pré-imprimées, j’ai contrôlé
l’exactitude de mes données puis signé et renvoyé le formulaire dans
le délai indiqué. Je reçois maintenant une facture et me rend compte
que j’ai été victime d’une arnaque à l’annuaire. Puis-je me défendre?
Oui, vous le pouvez. Actuellement, les cas d’arnaques à l’annuaire se multiplient: des
individus sans scrupules envoient des formulaires préimprimés qui, à première vue,
ressemblent au formulaire officiel du registre du commerce. Sous prétexte de vérifier
l’exactitude des indications figurant dans le registre, les destinataires du courrier/mail/
fax sont invités à contrôler leurs données, puis à renvoyer rapidement le formulaire signé.
Peu après avoir signé et renvoyé le formulaire, ils reçoivent une facture qui peut s’avérer
élevée. Souvent, les victimes ont, sans le savoir, conclu un contrat – qui ne peut être
résilié avant deux ans – pour une banque de données d’adresses en ligne inutile qui
leur coûtera jusqu’à 87 francs par mois.
Le SECO met en garde contre de telles arnaques à l’annuaire et l’Union suisse des éditeurs
d’annuaires et de banques de données (Schweizer Adressbuch- und Datenbankverleger-Verband,
SADV) a publié sur son site Internet une liste des prestataires douteux.
Conclusion: si vous recevez un fax, un e-mail ou un courrier, lisez-le attentivement en
prêtant particulièrement garde au texte imprimé en petits caractères. Ne signez rien si
vous nêtes pas expressément d’accord.
Andreas Inwyler, licencié en droit,
AXA-ARAG Protection juridique
(tél. 0848 11 11 00, mediservice-vsao.ch/fr/
assurances/protection-juridique)
Que faire si, malgré tout, vous avez signé un tel contrat et l’avez retourné par fax? Vous
pouvez envoyer un courrier recommandé expliquant que vous avez été trompé par le
procédé fallacieux du prestataire, que vous n’êtes donc pas lié par le contrat et que vous
refuserez de régler la facture correspondante. Mentionnez également que le procédé
contrevient aux dispositions de la loi fédérale contre la concurrence déloyale (LCD). En
effet, ces méthodes commerciales déloyales sont interdites depuis le 1 er avril 2012.
Ne vous laissez pas non plus intimider par les offices d’encaissement qui, outre la créance
d’origine, exigent des frais supplémentaires indus. Si vous faites l’objet d’une poursuite,
faites immédiatement opposition.
Nous vous aidons volontiers à trouver la formulation adéquate et restons à votre disposition
si vous avez des questions.
■
50 VSAO JOURNAL ASMAC N o 3 Juin 2015

MEDISERVICE VSAO-ASMAC
VERSEMENT DU SALAIRE EN CAS D’INCAPACITÉ DE TRAVAIL (3 E PARTIE: MATERNITÉ)
Qui paie en cas de maternité?
Que se passe-t-il quand on ne peut plus travailler à la suite d’une maladie, d’un accident ou de
la maternité? Les médecins en formation postgraduée sont exposés à un plus grand risque d’être
confrontés à des problèmes financiers en raison des contrats de travail généralement à durée
déterminée. En effet, suivant les circonstances, le versement de leur salaire prend fin au terme de
leur contrat.
Peter Scheidegger, expert en assurances MEDISERVICE VSAO-ASMAC
Dans les deux premiers articles (Journal
ASMAC 1/15 et 2/15), nous avons parlé du
versement du salaire en cas de maladie ou
d’accident. Dans ce dernier article, nous
abordons la même question, mais cette
fois en cas de grossesse et maternité. Qui
paie le salaire de la femme et pour quelle
durée pendant la grossesse et après l’accouchement?
Et comment se présente la
situation pour des contrats à durée déterminée?
Incapacité de travail
pendant la grossesse
La grossesse n’est bien sûr pas une maladie.
Mais si des complications surviennent
et que la sécurité de la mère et de l’enfant
est mise en péril, la grossesse est considérée
comme une maladie. Ce sont donc les
mêmes règles qu’en cas de maladie qui
s’appliquent lors d’une incapacité de travail.
Quant à savoir à partir de quel moment
une incapacité de travail doit être
attestée par un médecin, cela dépend de
l’employeur. Normalement, il faut présenter
un certificat médical attestant de l’incapacité
de travail totale ou partielle au
plus tard après cinq jours.
Le versement du salaire est assuré par
différentes sources: il y a tout d’abord l’employeur
et éventuellement son assurance
collective d’indemnités journalières. Si ces
solutions ne sont pas disponibles, l’employée
doit elle-même combler la lacune.
N o 3 Juin 2015
VSAO JOURNAL ASMAC
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MEDISERVICE VSAO-ASMAC
Le versement du salaire est réglé par le
Code des obligations. Celui-ci ne mentionne
cependant pas de délai précis sur
la durée du versement. L’ancienneté est
déterminante. Durant la première année
de service, l’employeur doit verser à l’employé
le salaire pendant trois semaines et,
ensuite, pour une période plus longue
fixée équitablement (art. 324a al. 2 CO).
Cela signifie que même après dix années
de service, le versement du salaire ne doit
s’effectuer que pendant quatre mois. Si
l’incapacité de travail dure plus longtemps,
l’employée doit elle-même couvrir
la période jusqu’à l’accouchement. Les
employeurs modernes concluent une assurance
collective d’indemnités journalières
pour leurs employés afin d’exclure
ce risque. Les employeurs ne sont toutefois
pas dans l’obligation de conclure une telle
assurance. En principe, le versement du
salaire prend fin lorsque les rapports de
travail sont terminés.
Assurance individuelle
d’indemnités journalières
Les personnes qui ne bénéficient pas d’une
assurance collective d’indemnités journalières
par leur employeur ou qui n’ont
qu’un contrat de travail à durée déterminée
peuvent minimiser leur risque en
concluant une assurance individuelle
d’indemnités journalières. La plupart des
assurances-maladie offrent de tels produits.
Ces derniers peuvent cependant
fortement varier en ce qui concerne les
primes et les prestations. La même chose
vaut pour les produits des assureurs privés
dont les conditions sont souvent encore
plus mauvaises. Si l’on souhaite conclure
une assurance individuelle d’indemnités
journalières, il ne faut par ailleurs ni souffrir
d’une atteinte à la santé ni être enceinte.
Les personnes qui étaient employées auprès
d’un employeur avec assurance collective
d’indemnités journalières peuvent,
au terme des rapports de travail, passer
dans l’assurance individuelle d’indemnités
journalières. Les prestations restent les
mêmes que dans l’assurance collective et
il n’est procédé à aucun examen de santé.
Cela signifie que les employées enceintes
peuvent également effectuer le passage.
L’inconvénient de cette solution est que les
primes relativement élevées doivent être
entièrement payées par l’employée. Pour
les employés avec contrats de travail à
durée déterminée, le passage n’est possible
qu’à certaines conditions.
Versement du salaire
après l’accouchement
En Suisse, la loi prévoit un droit à 14 semaines
de congé maternité. Pendant ce
temps, les femmes touchent une indemnité
de maternité. Ces fonds sont exclusivement
réservés aux femmes exerçant une
activité lucrative qui étaient assurées obligatoirement
à l’AVS au cours des neuf
mois précédant l’accouchement. De plus,
elles doivent avoir exercé une activité lucrative
d’au moins cinq mois pendant
cette période. Pour savoir si l’on a droit à
une indemnité de maternité, il suffit de
contacter la caisse de compensation AVS
auprès de laquelle on est/était affiliée.
L’indemnité de maternité débute le jour
de l’accouchement et est versée pendant
au maximum 98 jours. L’indemnité journalière
s’élève à 80% du revenu, au max.
CHF 196.– par jour. L’indemnité journalière
est également versée lorsque le
contrat de travail prend fin pendant le
congé maternité.
Assurance collective
d’indemnités journalières
L’employeur a la possibilité d’inclure l’indemnité
maternité élargie (si disponible)
dans l’assurance collective d’indemnités
journalières. Différents degrés de couverture
peuvent alors être conclus.
L’assurance individuelle ne couvre cependant
pas le complément de maternité! Cela
signifie qu’une femme médecin qui n’est
plus employée n’a pas le droit de passer
dans la couverture complémentaire.
Moyens financiers privés
Si la femme ne touche aucune prestation
de l’employeur ou d’une assurance, la
perte de gain doit être financée à partir de
fonds privés. Dans le pire des cas, il faut
s’adresser à l’aide sociale. Il est donc vivement
recommandé aux femmes sans
emploi pendant la grossesse de s’inscrire
à l’ORP.
■
Vous avez encore des questions?
Adressez-vous à MEDISERVICE VSAO-
ASMAC, téléphone 031 350 44 22 ou
info@mediservice-asmac.ch.
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MEDISERVICE VSAO-ASMAC
Cultiver la relation personnelle
A l’issue d’un séjour en clinique psychiatrique, il est souvent difficile, pour les patients, de retrouver
leurs repères dans la vie de tous les jours. Le Care Management SWICA et la clinique privée de
psychiatrie et psychothérapie Clienia Littenheid expliquent comment poursuivre l’encadrement.
SWICA Organisation de santé, Communication d’entreprise
Nicole B. rayonne quand elle parle du petit
compagnon à quatre pattes qui partage
sa vie depuis un an. Eliot, le labrador espiègle
et débordant de vie est la preuve que
la jeune femme souffrant d’état de stress
post-traumatique va mieux. Il n’y a pas si
longtemps encore, s’occuper toute seule
d’un chien, aller au travail tous les jours
et habiter seule était impensable pour elle.
Nicole B. a effectué de longs séjours stationnaires
dans plusieurs établissements
psychiatriques avant d’être soignée à la
clinique Clienia Littenheid. Peu avant sa
sortie, Roland Asprion, responsable du
service social interne, lui conseilla de
participer à un groupe de discussion de
SWICA, une proposition qui n’eut pas pour
effet immédiat d’enthousiasmer Nicole B.
«J’ai du mal à m’ouvrir à de nouvelles
personnes», explique la jeune femme. Elle
se fit néanmoins violence et prit part au
groupe de discussion destiné aux patients
assurés chez SWICA et animé sur place
par Janine Frischknecht, Care Manager
SWICA. «Je suis heureuse d’avoir franchi
le pas, car j’ai trouvé en Madame Frischknecht
une personne de confiance», se
réjouit Nicole B.
Sortie de clinique:
et après?
Le Care Management SWICA apporte son
soutien aux patients avant leur sortie de
clinique afin qu’ils puissent réintégrer le
quotidien sans difficulté. Ce soutien englobe
une aide en matière de logement,
un éventuel recours au service psychiatrique
de Spitex, la recherche d’un programme
thérapeutique ambulatoire approprié,
la coordination avec les assurances
sociales ou encore la mise en relation
avec d’autres organismes de prise en
charge.
«Par le passé, les patients en fin de séjour
ne se voyaient remettre bien souvent qu’un
numéro de téléphone d’une personne à
qui s’adresser», déclare Roland Asprion,
«Aujourd’hui, à travers le groupe de discussion,
les patients ont la possibilité d’établir,
pendant leur séjour en clinique, une
relation personnelle avec le Care Manager
SWICA, qui continue d’assurer un suivi
après leur sortie.»
Configuration gagnant-gagnant classique
«Dans le cas de Nicole B., la clé du succès
réside dans l’étroite collaboration entre les
deux intervenants, la clinique et l’organisme
payeur», souligne Janine Frischknecht,
Care Manager. «Depuis, elle n’a
pu eu besoin de séjour stationnaire.» De
la façon dont Nicole B. et Janine Frischknecht
communiquent, il ressort tout de
suite une confiance mutuelle entre les
deux femmes. «Je suis très heureuse
d’avoir quelqu’un à la maison qui me
soutient et m’aide à structurer mes journées»,
confirme Nicole B. «Un exemple
classique de configuration gagnant gagnant»,
ajoute pour sa part Roland Asprion.
Et de citer un autre avantage du
Care Management: «Un simple appel
permet par exemple dans de nombreux
cas d’obtenir une prolongation de la garantie
de prise en charge des frais, car
l’assureur connaît parfaitement le patient
et comprend sa situation.» Seul le patient
décide ce qu’il souhaite raconter et révéler.
Le strict respect des principes de protection
des données est garanti par le Care Manager
SWICA. Cette règle s’applique aussi
aux groupes de discussion de SWICA à
Littenheid: «Nous sommes face à des personnes
dont nous ne connaissons pas le
diagnostic», assure Janine Frischknecht.
«Et même pendant le suivi postclinique,
nous ne prenons jamais de décision sans
l’assentiment des patients.» SWICA est la
seule assurance-maladie à proposer des
groupes de discussion à Clienia Littenheid.
■
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VSAO JOURNAL ASMAC
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MEDISERVICE VSAO-ASMAC
Le remboursement de
l’impôt anticipé
L’impôt anticipé est souvent considéré comme un impôt au sens strict du terme, à tort. En
principe, il ne s’agit que d’un impôt de garantie servant à réduire la soustraction d’impôt. Pour
les malhonnêtes et les étrangers, l’impôt peut par contre constituer une charge définitive.
Werner A. Räber, associé gérant de la Dr. Thomas Fischer & Partner AG, Baar (werner.raeber@xantrium.ch)
L’impôt anticipé est un impôt perçu à la
source par la Confédération sur divers
rendements de capitaux mobiliers. Il
concerne en premier lieu les intérêts bancaires.
Viennent ensuite les dividendes de
sociétés cotées, mais également privées et
finalement les gains de loterie dépassant
CHF 1000.– ainsi que certaines prestations
d’assurance (voir graphique). Sont
redevables de l’impôt (= contribuables) les
débiteurs suisses des prestations imposables,
c’est-à-dire principalement les
banques, les sociétés de capitaux et les
assurances. Ceux-ci doivent payer l’impôt
sur la prestation imposable à l’Administration
fédérale des contributions. Seul le
montant réduit peut être versé aux bénéficiaires.
Remboursable sous certaines conditions
(par imputation sur les impôts cantonaux
et communaux, ou en espèces), l’impôt
anticipé ne constitue donc pas une charge
définitive pour les contribuables domiciliés
en Suisse qui satisfont à leurs obligations
fiscales. Pour les sociétés privées, il
peut toutefois occasionner des problèmes
de liquidités.
La demande de remboursement est généralement
déposée l’année suivante avec la
déclaration d’impôt ordinaire. Elle doit
être présentée au plus tard trois ans après
l’expiration de l’année civile au cours de
laquelle la prestation imposable est échue,
sinon le droit au remboursement est perdu.
A ce propos, il faut encore mentionner
un point sujet à confusion: même si le
contribuable renonce à demander le remboursement,
par exemple parce que le
revenu provient d’une fortune non déclarée,
il n’est pas exonéré de l’impôt. Si une
procédure de rappel d’impôt et pénale en
matière fiscale est ouverte, l’impôt sur le
revenu ordinaire ainsi qu’une amende
sont dus. Le remboursement de l’impôt
anticipé ne peut alors plus être demandé.
D’après la jurisprudence du Tribunal fédéral,
le droit au remboursement est perdu
en cas de déclaration non conforme,
même si le délai des trois ans n’est pas
encore échu.
En cas de domicile à l’étranger, le droit au
remboursement dépend de l’accord sur la
double imposition applicable. La plupart
du temps, seul un remboursement partiel
est accordé. Cela n’est possible que si la
déclaration correspondante a été dûment
effectuée dans le pays de domicile. Sans
accord, le remboursement est perdu et
l’impôt anticipé se transforme en charge
fiscale définitive. Il n’est pas étonnant que
chaque année, plus de 4 milliards de
francs d’impôt anticipé ne sont pas réclamés
et restent donc dans les caisses de la
Confédération.
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Verband Schweizerischer
Association suisse des méd
Associazione svizzera dei

FONDATION DE PRÉVOYANCE ASMAC
Un avantage pour tous
La Fondation de prévoyance ASMAC fait face à l’évolution des marchés financiers
en octroyant plus d’hypothèques, ceci à des conditions attractives.
Peter Scotton, directeur de la Fondation de prévoyance ASMAC
La Banque nationale suisse a annoncé en
date du 15 janvier 2015 l’abandon du taux
plancher de l’euro. Pour les investisseurs
institutionnels tels que les caisses de pensions,
c’est une mesure radicale sous deux
points de vue: d’une part, on estime qu’environ
30 des 775 milliards de francs
suisses de la fortune des caisses de pensions
ont été anéantis d’un seul coup,
d’autre part, la question se pose plus que
jamais, comment les caisses de pensions
peuvent-elles à l’avenir et à long terme,
réaliser des rendements sur les marchés
financiers. Depuis un certain temps, les
obligations se développent en titres à
risques sans rendement et les actions,
comportant de par leur nature un risque
élevé, ne peuvent être détenues que sur
une partie restreinte de la fortune globale.
Les fonds immobiliers sont dotés d’Agios
très élevés, voire trop élevés. Les placements
en immobilier direct innovants et
attractifs prennent du temps, à compter
depuis le développement du projet jusqu’à
l’achèvement de la construction pour
aboutir enfin à une gestion fructueuse. En
outre, les dépôts de liquidités auprès des
banques étant payants depuis l’introduction
de taux d’intérêt négatifs, celles-ci
ne sont actuellement pas intéressées à
accepter l’argent de nouveaux clients.
Les responsables de la Fondation de prévoyance
ASMAC font face à l’évolution des
marchés financiers et ont décidé d’octroyer
à l’avenir plus d’hypothèques, ceci à des
conditions attractives, ce qui permet de
réduire les liquidités de manière ciblée, de
diminuer le risque auprès des banques, de
comptabiliser les créances à leur valeur
nominale et de réaliser un rendement positif.
Sous tout point de vue, les assurés de
la Fondation de prévoyance ASMAC dans
leur ensemble profitent de cette stratégie.
Les affaires hypothécaires
de la Fondation de
prévoyance ASMAC
Les affaires hypothécaires de la Fondation
de prévoyance ASMAC étaient traitées
jusqu’à présent dans un cadre relativement
restreint et ne pouvaient être
conclues que par ses assurés; à fin mai
2015, ce sont environ 40 dossiers de prêts
hypothécaires, d’une valeur de 13,15 millions
de francs suisses, qui sont établis. Le
rendement de l’intérêt sur les prêts accordés
comprenait 264 000 francs suisses
pour l’année 2014. En considérant l’évolution
actuelle des marchés financiers, ce
secteur doit à présent être remis en activité
et développé de manière ciblée. Nous
nous sommes fixés, pour commencer, un
but à atteindre d’environ 200 millions de
francs suisses.
Nous octroyons nouvellement des prêts
hypothécaires dans le cadre de 70% maximum
de la valeur vénale actuelle en 1re
hypothèque et maximum 10% en 2e hypothèque
avec une obligation d’amortissement
dans un délai de cinq ans. Les
prêts sont proposés sous forme d’hypothèques
CHF-Libor de trois mois, d’hypothèques
variables et fixes avec des
échéances allant jusqu’à dix ans. Vous
trouverez les taux d’intérêt valables ainsi
que le formulaire de demande sur notre
site internet – www.fondation-asmac.ch
C’est volontiers que nous vous conseillons
en matière de financement de votre hypothèque
et relevons le défi de la comparaison
avec votre banque ou assurance.
Saisissez l’occasion et faites-vous établir
une offre!
■
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VSAO JOURNAL ASMAC
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IMPRESSUM
ADRESSES DE CONTACT DES SECTIONS
N o 3 • 34 e année • Juin 2015
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MEDISERVICE VSAO-ASMAC
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Rédaction
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Comité directeur
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Christoph Bosshard, Cyrill Bühlmann, Karin Etter,
Lars Frauchiger, Dina-Maria Jakob, Gert Printzen,
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Impression et expédition
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Fréquence de parution: 6 numéros par année
L’abonnement est inclus dans la contribution
annuelle pour les membres de l’ASMAC
ISSN 1422-2086
L’édition n o 4/2015 paraîtra en août 2015.
Sujet: Eau
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