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Dispnea Parossistica Notturna Si può dire che questi attacchi siano quasi una esacerbazione dell’ortopnea; il paziente si risveglia con una sensazione di soffocamento, si mette seduto completamene dritto, assorbito nello sforzo di respirare. Altre Dispnee Fisiopatologia: questa condizione si può attribuire a diversi fattori che concorrono: a. asma cardiaca: con vero e proprio broncospasmo, dovuto all’edema b. VINTRATORACICO↑ • lento riassorbimento interstiziale delle regioni declivi del corpo • posizione supina e sopraelevazione del diaframma c. eventi fisiologici durante il sonno: • depressione centro respiratorio • depressione attività noradrenergica Anemica: compare tipicamente come dispnea da sforzo, probabilmente per lo scarso apporto di O2 ai muscoli respiratori in attività. Si associa solitamente a • tachicardia • palpitazioni Psicogena: associata spesso alla nevrosi d’ansia, è più frequente nelle giovani donne, e si accompagna a • nodo in gola • senso di soffocamento • palpitazioni • toracoalgie (spesso puntorie al precordio) • formicolio periorale ed alle estremità • spasmo carpale (sintomi questi ultimi dovuti alla iperventilazione con alcalosi respiratoria) • respiro spesso “sospirante” • nessun segno obiettivo di cardio- o bronco- pneumopatie ⇒ diagnosi per esclusione Conclusioni In caso di dispnea sarà quindi necessario chiarire alcuni punti; da cui le domande chiave da porre al paziente… • Modalità di insorgenza: la dispnea è insorta a riposo ? cosa stava facendo prima ed al momento della comparsa della dispnea ? • Ingravescenza nel tempo • Eventuale associazione con altri segni o sintomi: era presente dolore toracico ? • Rapporto tra l’entità della dispnea e le condizioni generali: sono evidenti patologie in grado di provocare dispnea ? • Frequenza, durata e circostanze del suo apparire • Rapporto con postura, sforzo, trauma, inalazione di gas, vapori o pollini, assunzione di farmaci o altre sostanze • Caratteristiche ambientali • Familiarità • Segni e sintomi di accompagnamento Giuseppe Marini: Semeiotica Fabris (a.a. 2009 / 2010) 16
Pressione Arteriosa Il senso della dizione “normale alta” nella pressione si riferisce a valori che per un individuo sano sono ancora in un range di normalità (130-139/85-89) ma che in alcune situazioni invece non sono fisiologici (insufficienza renale e diabete p.es) Rilevamento della Pressione Preparazione: la pressione si rileva con calma, a paziente disteso o seduto. In ortostatismo va presa in determinate condizioni patologiche (sospetta ipotensione ortostatica 4 ). Inoltre bisogna assicurarsi che il paziente a. non abbia appena mangiato b. non abbia appena fatto attività fisica, compresi eventuali sforzi isometrici per mantenere sollevato il braccio. c. non parli prima o durante la procedura d. non sia agitato (aspettare 5 minuti prima della misura) e. non abbia la vescica piena f. non accavalli le gambe (sembra stupido ma è importante) g. non abbia appena fumato Sfigmomanometro: composto da un bracciale con una parte esterna non gonfiabile ed una camera d’aria interna. Dei due tubi che fuoriescono dal bracciale, uno si dirige alla valvola, l’altro alla colonnina. la lunghezza del bracciale dipenderà dal fenotipo del paziente.. normalmente s’individuano 3 bracciali (bambino, adulto, obeso). - camera d’aria troppo piccola: range d’errori elevati, si rischia sovrastima - “ “ troppo grande: range ancora più elevati, sottostima Posizionamento: la pressione si misura inizialmente su entrambe le braccia, se non si rilevano differenze oltre i 10mmHg si utilizzerà per successivi controlli il braccio in cui entro i 10mmHg, la pressione è più elevata: le due braccia infatti possono essere diverse per una diversa anatomia del distacco dell’arteria brachiale / omerale. La misura si eseguirà sull’arteria radiale, controllando quindi prima che il polso (⇒ l’arteria) non sia alterato. Il bracciale si pone sopra la piega del gomito, con la camera d’aria sopra l’arteria, e va posizionato (per motivi idraulici) all’altezza del cuore. Misura: a. palpazione: inizialmente non si utilizza il fonendoscopio, ma si procede palpando: la pressione sistolica sarà quella alla quale il polso scompare: questo per evitare poi col fonendo di gonfiare troppo il bracciale (il che creerebbe reazioni vasali spastiche). b. auscultazione: individuata all’incirca la pressione sistolica per palpazione, si prosegue col fonendoscopio, dove si andranno ad auscultare i toni di Kortkoff, dove quelli d’interesse sono il I, V, IV. - comparsa del tono ⇒ è detto “primo tono” quando si arriva, sgonfiando, alla PSISTOLICA - scomparsa del tono ⇒ “quinto tono” - persistenza del tono ⇒ in molti pazienti succede che si sentano comunque i toni, anche se attenuati: si tratta del “quarto tono”. Questo si vede spesso in soggetti con vascolopatia, ed una conseguente riduzione delle capacità elastiche in grado di dare luogo a questa problematica. c. lettura: ovviamente bisogna leggere i valori di comparsa e scomparsa dei toni per avere la massima e la minima, facendo attenzione al problema del parallelasse: quando la colonnina non è in asse con il nostro sguardo: questo può provocare errori di lettura.. Oltre al classico Riva, ci sono strumenti automatici che sfruttano comunque una camera d’aria, che viene insufflata e desufflata automaticamente e che rispondono ad algoritmi precisi per arrivare la PMIN e PMAX. La loro affidabilità risponde a standard internazionali, ma in molti sono ancora scettici. 4 problemi ai barocettori, farmaci … Giuseppe Marini: Semeiotica Fabris (a.a. 2009 / 2010) 17
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