Semeiotica Fabris.pdf - AppuntiMed

Prof. Fabris 

Semeiotica 

Il primo punto importante da valutare nell’esame obiettivo generale sono i segni vitali: 

1) polso arterioso ⇒ informativo sulle caratteristiche dell’apparato circolatorio del paziente 

2) pressione arteriosa ⇒ può essere troppo alta (edema polmonare) o bassa (shock ipovolemico) 

3) respiro ⇒ ci può essere dispnea, iperventilazione… 

4) febbre ⇒ possibile quadro di sepsi. Se ne parlerà nella sezione dedicata 

Si tratta di valutare questi parametri, che in pazienti con particolari criticità dovrebbero essere mantenuti stabili. 

Polso Arterioso 

Un esame meticoloso del polso è a basso costo ed alta resta per 

quanto riguarda le informazioni che si possono derivare sul 

sistema circolatorio. Rappresenta quindi il primo e più semplice 

approccio al malato, simbolicamente è una manovra semeiologica utile 

a far capire al paziente che vi state prendendo cura di lui. 

Definizione 

E’ una variazione pressoria corrispondente all’onda sfigmica 

generata dalla sistole cardiaca, trasmessa nel sistema vascolare e 

percepibile sui vasi periferici sotto forma di “pulsazione”. 

Si distinguono le onde… 

a ⇒ anacrote: fase ascendente. Il piede, all’origine dell’onda a, 

corrisponde alla sistole, ed alla PMIN (diastolica) 

b ⇒ plateau: ci troviamo in questo momento alla PMAX (sistolica) 

c ⇒ onda dicrota: chiusura delle valvole semilunari. Percepibile 

al polso solo in condizione particolari quali 

- Ammalati Infettivi Acuti 

- Ipotensione arteriosa 

- Anemici 

Corrisponde al secondo tono cardiaco. 

d ⇒ onda catacrota: sostanzialmente è la fase discendente, 

l’onda dicrota s’inserirebbe come una 

incisura all’interno di questa. 

Nb: può essere utile a distinguere i diversi toni la contemporanea auscultazione e palpazione del polso. 

Giuseppe Marini: Semeiotica Fabris (a.a. 2009 / 2010) 1

Ovviamente si può rilevare il polso in numerose sedi: 

- carotideo 

- temporale: importante solo in clinica. Può essere espressione dell’arterite temporale di Horton, una 

patologia di tipo infiammatoria, che si caratterizza per un aspetto indurito, serpiginoso di questa 

arteria 

- radiale 

- brachiale (nella piega del braccio) 

- femorale (nell’inguine) 

- popliteo (nell’incavo del ginocchio… auguri!) 

- dorsale del piede 

- tibiale posteriore (a livello del tallone) 

La determinazione di questi polsi periferici è importante per valutare eventuali sindromi ischemiche, 

trombotiche… ovunque ci sia un possibile blocco del circolo. 

Fattori determinanti il polso ⇒ informazioni deducibili 

1) gittata ⇒ sulla gittata stessa / energia contrattile / frequenza e ritmicità cardiaca 

2) elasticità arterie ⇒ stato anatomico del vaso 

3) resistenze periferiche ⇒ pervietà dell’arteria 

4) volume ematico ⇒ sulla volemia stessa 

5) viscosità ematica 

Polso Radiale 

Si esercita una leggera pressione a livello dell’arteria radiale sinistra con il 2° 3° e 4° dito destri… al di sopra 

dell’apofisi stiloide del radio. 

Viene percepito come sollevamento della parete. Se l’onda sfigmica viene generata dall’azione cardiaca si ha 

una latenza, che sarà minima a livello radiale, più evidente man mano che il distretto si fa più periferico… 

ricordiamo che l’onda ha una diffusione che si attesta su 4,5m/s… 

Il polso, come già detto, presenta un’onda detta dicrota, che se rilevata determina un polso, appunto, dicroto: 

questo è permesso dall’ipotonia della parete arteriosa, che facilita la trasmissione di questa “onda di rimbalzo” 

che può essere così sensata dall’osservatore 

§ 

Caratteristiche del Polso 

Frequenza, ritmo, uguaglianza, ampiezza, tensione, consistenza, durata, simmetria. 

Frequenza 

E’ la cosa più semplice ed immediata. Viene detta frequenza di polso, che può coincidere, ma non è sinonimo di 

frequenza cardiaca: vari fenomeni possono influire sulla conduzione delle onde, nel qual caso si parla di deficit 

di polso… Per quanto riguarda i valori normali bisogna tenere conto di alcune cose… 

» maschi adulti: 60/80 BPM 

» donne & bambini: battiti leggermente più elevati (90-100 nel bambino) 

» situazioni fisiologiche: possono provocare iper/ipostimolo del tono vagale o di altri sistemi di 

controllo (pasto, sonno, attività fisica, emozioni…) 

tachisfigmia ⇒ 80+ BPM. Può originare da.. 

• febbre: normalmente +10BPM = + 1°C 

• ipertiroidismo 

• embolia polmonare 

• miocarditi, pericarditi, insufficienze cardiache: il miocardio non avrà più la stessa energia 

contrattile, e cerca di sopperire la mancanza di 

gittata con un aumento di frequenza. 

• tachicardia parossistica: 150+ battiti al minuto. Il rilievo del polso è patognomonico, esordio 

improvviso e brusca cessazione sono segni di conferma 


adisfigmia ⇒ 60 - BPM 

• stimolazione vagale 

» meccanica: ipertensione endocranica 

» umorale: digitalici, ittero occlusivo 

» riflessa: del seno carotideo, a partenza viscerale 

• shock 

• disturbi di conduzione seno-atriale o atrio-ventricolare 

Nb: bradisfigmia ≠ bradicardia, possono essere separate: nel bigeminismo extrasistolico si ha un deficit di 

polso: le extrasistoli sono così deboli da non essere rilevabili in periferia 

Ritmo 

E’ così definito se gli intervalli fra le singole pulsazioni sono costantemente della stessa durata. Talvolta il 

polso può apparire ritmico in condizione di aritmia cardiaca: 

» flutter atriale a conduzione regolare (⇒ intervalli R-R regolari, 1 battito ogni 3) 

» dissociazione atrio ventricolare completa 

Nb: aritmia respiratoria: si manifesta con lieve incremento della frequenza durante l’inspirazione 

ed una lieve diminuzione di frequenza durante l’espirazione. Questa aritmia 

scompare in apnea 

è benigna 

frequente in bambini / giovani (

Uguaglianza 

Ci riconduce ad una genesi e ci fa capire quanto bene funziona il cuore. L’uguaglianza è tale quando tutte le 

pulsazioni palpabili hanno la stessa ampiezza, nel qual caso l’energia di contrazione è sempre uguale, quindi le 

capacità contrattili dell’organo sono integre. Diverse ampiezze generano un polso diseguale: 

Ampiezza 

» polso alternante: abbastanza raro: battiti ritmici alternativamente più o meno ampi. E’ una grave 

alterazione della capacità contrattile del cuore. Il metodo più efficace per 

rilevarlo è durante la misurazione auscultatoria della pressione, ma se PSIST 

varia oltre un range di 20 mmHg allora è anche apprezzabile alla palpazione 

del polso periferico. 

infarto miocardico 

miocarditi 

cardiopatia intensiva 

L’alternanza si potrebbe spiegare invocando la legge di Maestrini-Starling: il 

battito più forte sarebbe dovuto al maggior carico diastolico che consegue alla 

precedente sistole insufficiente… 

Ben diverso dall’extrasistolia (polso bigemino p.es), dove si hanno onde 

diseguali (più piccole p.es) associate ad una pausa compensatoria che genera 

una diastole dilatata. 

» polso paradosso di Kussmaul detto anche pulsus inspiratione intermittens è un polso 

disuguale caratterizzato da cicliche variazioni d’ampiezza in relazione al 

respiro; si definisce tale se la caduta pressoria dovuta alla inspirazione 

supera i 10mmHg, soglia entro la quale l’oscillazione è presente in molti 

soggetti sani. 

Sostanzialmente l’insufflazione genera un sequestro vascolare (pooling) 

sanguigno che determina un minor afflusso al cuore sinistro, che 

sorprendentemente avviene anche in casi di tamponamento cardiaco 

⇒ gittata meno potente; può arrivare a -20 / -40 mmHg in caso di… 

Asma bronchiale 

Versamenti pericardici 

Enfisema polmonare grave 

Maggiore o minore grado di espansione dell’arteria sotto l’onda di pressione: dipende da: 

contrazione ventricolare 

VCE 

elasticità e tono della parete arteriosa 

1) polso ampio (pulsus magnus) 

a. ipertrofia ventricolare sinistra, in perfetto compenso (insuff. aortica, ipertensione…) 

b. bradicardia: la sistole è più ampia perché la diastole dura di più e quindi si ha un maggior 

riempimento delle camere cardiache. Nei blocchi A-V si dice che il polso diventa 

“solenne” 

c. pletore: come conseguenza ad aumentata VCE (la pletora è l’aumento inusuale di VCE) 

d. fisiologicamente: sforzi fisici o emozioni 


2) polso piccolo (pulsus parvus) 

a. Deficiente gittata sistolica 

- tachicardie parossistiche della stenosi mitralica 

- stenosi mitralica 

- pericarditi 

b. Debole contrazione miocardica 

- miocarditi 

- infarti miocardici 

c. Ipovolemia 

Il polso quindi può variare da una condizione di polso ampio > normale > piccolo > filiforme … 

Tensione 

E’ in rapporto con la pressione, che è presente all’interno dell’arteria che si palpa. Si valuta esercitando con il 

polpastrello dell’anulare una compressione sull’arteria radiale, e si accerta con l’indice e il medio quando l’onda sfigmica 

scompare: maggiore è la pressione necessaria maggiore la pressione arteriosa. 

Questo presupponendo l’assenza di compromissioni strutturali del vaso che possano influire sulla sua elasticità 

1) polso teso ⇒ ipertensioni arteriose (polso a filo di ferro) 

2) polso molle ⇒ ipotensione arteriosa; spesso appare come dicroto: si rilevano cioè due sollevamenti, uno 

maggiore ed uno minore, corrispondente alla chiusura delle semilunari 

⇒ ampiezza e tensione sono due informazioni che integrate possono essere molto importanti: 

• piccolo e molle ⇒ grave compromissione della portata circolatoria e della capacità di contrazione del 

miocardio, all’estremo se il polso è filiforme 

• piccolo e teso ⇒ può essere dovuto alle gravi ipertensioni, testimoniando la scarsa capacità del vaso di 

espandersi sotto l’onda pressoria.. 

consistenza 

• dura ⇒ alterazioni sclerotiche e clacifiche causano tortuosità, irrigidimento… il polso diventa meno 

palpabile, meno sensibile alla pressione digitale 

• a trachea di pollo ⇒ nel caso di arteriosclerosi avanzata, facendo scorrere le dita leggermente sul vaso, 

si possono apprezzare delle piccola calcificazioni circolari talvolta rilevabili anche 

attraverso RX, stranamente simili ad una trachea di pollo, appunto (o ad un rosario). 

Durata 

Sarebbe il tempo fra l’inizio dell’anacrote e la fine della catacrote, rilevabile con precisione tramite 

sfigmogramma periferico, ma anche alla palpazione, con un po’ di esperienza. 

• polso celere: può essere dovuto a due cause, principalmente: 

svuotamento ventricolare eccessivamente rapido 

diminuzione delle resistenze periferiche 

» insufficienza aortica: polso di Corrigan: l’anacrote è particolarmente breve, a causa 

della energica e rapida contrazione ventricolare, ed al conseguente 

reflusso aorto ventricolare proto diastolico che rende breve la 

catacrote. E’ detto anche polso “a testa d’ariete” 

» stati febbrili 

» morbo di Basedow - Graves (malattia autoimmune tiroidea) 

» Nevrosi 

• Polso Tardo 

» Stenosi Aortica: lento e difficile svuotamento del ventricolo sinistro per l’ostacolo 

infundibolare ed ostiale. Crea un anacrotismo del polso, cioè 

un’incisura nella branca ascendente. 

• Polso piccolo & tardo: Stenosi Aortica Grave. L’onda che s’incide nell’anacrote (durante la sistole), 

causa il polso bispheriens, caratterizzato dal succedersi di 

- un’onda di percussione 

- un’onda di reflusso 

ne sono causa comune (1)stenoinsufficienza aortica (2)insufficienza aortica, 

(3)cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva, (4)attività fisica (a volte). Può essere palpato più 

facilmente nella carotide, e dipende da una gittata sistolica elevata… 


Simmetria 

Va ovviamente valutata tra due polsi omologhi; Se si ha asimmetria si deve sospettare: 

- anomalia di decorso dell’arteria radiale 

- ostruzione a monte data da processi arteriosclerotici o embolici 

- anomalia dell’arco aortico (congenita o acquisita) 

- TOS (Toracic Outolet Syndrome) o Costa Cervicale o Sindrome dello Scaleno: 

consiste sostanzialmente in una compressione del fascio neuromuscolare 

dell’arto superiore. 

Inoltre i polsi femorali vanno sempre valutati entrambi sia per l’ampiezza che per il tempo d’arrivo… 

§ 

Polso Bifido 

Si definisce come qualunque polso nel quale si possano rilevare due 

punte, due battiti. 

di percussione 

di trasmissione o di marea (o di reflusso ?) 

durante la sistole ⇒ polso bispheriens / anacroto 

durante la diastole ⇒ polso dicroto 

Polso Anacroto 

Tipicamente rilevato a livello carotideo presenta due punte sistoliche per 

la presenza di una incisura molto marcata nella branca ascendente, 

definita appunto anacrota, che tuttavia è spesso difficile da rilevare. 

Dato per assodato che questa situazione si rileva quasi sistematicamente nella stenosi aortica, si è visto come la 

vicinanza di quest’onda al piede del polso sarebbe direttamente proporzionale alla gravità della stenosi. 

Ci sono due spiegazioni possibili 

rimbalzo: l’onda anacrota sarebbe frutto del rimbalzo della parete dell’aorta legata alla sua rapida 

espansione, che provocherebbe un fenomeno di vuoto e di risucchio 

valvola stenotica: in sostanza il primo picco sarebbe dovuto alla contrazione ventricolare contro la 

valvola, che ancora non si apre, il secondo al lento efflusso di sangue dalla camera 

ventricolare 

Polso Dicroto 

E’ rappresentato da una esacerbazione dell’incisura dicrota, che avviene dopo il secondo tono cardiaco, 

diversa quindi dal polso Bispheriens: li si può distinguere perché il secondo (bispheriens) essendo sistolico non 

viene cancellato nonostante una forte pressione sul vaso; al contrario, il polso dicroto, essendo diastolico, viene 

cancellato comprimendo il vaso. 


§ 

Respiri Patologici 

Respiro di Cheyne Stokes 

E’ una dinamica tipica del sonno REM, ma al di fuori di 

questa evenienza è riconducibile ad una diminuita eccitabilità 

del centro respiratorio. 

La ventilazione prima cresce e poi decresce fino ad un periodo 

di apnea più lungo del normale, quindi l’accumulo di CO2 porta ad una stimolazione dei centri respiratori che 

provoca una ripresa dell’attività ventilatoria. 

Può essere indotto da: 

lesioni cerebrali 

• del centro respiratorio 

• diffuse 

ritardo nel trasporto di gas polmoni-encefalo (insufficienza cardiaca grave) 

intossicazione da oppiacei 

Respiro di Kussmaul 

E’ caratterizzato da una profonda e rumorosa 

inspirazione, da una pausa inspiratoria, una espirazione 

breve, ed una pausa respiratoria assai prolungata. 

Tipico di alcuni stati di acidosi 

Respiro di Biot 

Esprime sofferenza del centro respiratorio, 

alternando apnea a periodi di ventilazione normale. 

Ha un cattivo significato prognostico: 

- meningiti, encefaliti 

- tumori cerebrali 

- edema cerebrale 

Respiro Dissociato o Atassocinetico di Grocco 

Dipende dall’incoordinazione costo frenica, cioè dal mancato sincronismo fra la contrazione dei muscoli 

diaframmatici e della parete toracica. 

E’ di prognosi severa, perché denota un profondo turbamento bulbare. 

Respirazione Stertorosa 

“Stertor” = russare. E’ il tipico respiro predittivo di fine imminente di tipo rumoroso, accompagnato da rantolii. 


Dispnea 

La dispnea è importantissima per la frequenza e le modalità con cui si presenta. E’ principalmente soggettiva: 

è il paziente che la comunica, con termini non tecnici (come sempre). E’ anche un segno nel momento in cui sia 

visibile all’esterno oggettivamente. 

Sgradevole sensazione soggettiva di affanno o difficoltà respiratoria non dolorosa. O meglio, sono due cose 

separate: il dolore non la esclude, ma non è collegato. Si tratta di una modalità di respirazione avvertita dal 

soggetto come faticosa e tomentosa, compiuto con l’intervento dei muscoli respiratori ausiliari o accessori. 

Classificazione delle Dispnee 

1) Eziopatogeneticamente / Fisiopatogeneticamente (dispnea da…) 

a. anemia 

b. alterazioni (del, di, dei..) 

• centro del respiro (meccaniche, chimiche…) 

• muscoli (paralisi del diaframma, tetania..) 

• apparato respiratorio (ostacolo delle vie aeree bronchiali, polmonari… ) 

• apparato cardiovascolare: insufficienza cardiaca 

• aria atmosferica (ipossia, alta quota…) 

2) fase del ciclo respiratorio 

a. inspiratoria 

b. espiratoria 

c. mista 

3) condizioni d’insorgenza 

a. da decubito 

b. da sforzo 

c. accessionale o parossistica 

d. a riposo o continua 

4) Temporale 

a. acuta: il paziente non riesce a respirare, è una situazione di emergenza, che in alcuni casi può 

portare alla tracheotomia d’urgenza 

dispnea inspiratoria: estrema difficoltà ad inspirare 

capo iperesteso 

stridore inspiratorio 

tirage: rientramento di giugulo e fosse sopraclavicolari 

modificazione della voce 

cianosi 

turgore delle vene del collo 

tachicardia, ipotensione 

reazioni allergiche cutanee: orticarie…eritemi… 

Nb: il paziente va prima di tutto messo in sicurezza, quindi una laringoscopia o una 

broncoscopia possono identificare il corpo estraneo, se è facilmente estraibile si procede, 

altrimenti s’intuba e poi ci si pensa. 

Può avere diverse origini (3: 4,5,3) 

• vie aeree superiori 

- Corpi estranei 

- Patologie laringee (infettive p.es) 

- Edema della glottide: 

a. puntura di insetto 

b. allergie (alimenti, farmaci, vaccini, sieri…) 

c. edema di Quinke 

d. malattie linfo proliferative 

- Neoplasie 


. cronica 

• polmone 

• cuore 

- Pneumotorace 

- Tromboembolia polmonare 

- Polmonite 

- Asma bronchiale 

- Acute Respiratory Distress Syndrome: danno diffuso dei capillari alveolari 

determinante grave insufficienza 

respiratoria con ipossiemia arteriosa 

refrattaria alla somministrazione di ossigeno 

- Asma cardiaca 

- Dispnea parossistica notturna 

- Edema polmonare acuto 

• malattie cardiovascolari 

- riduzione della gittata cardiaca 

- PVENOSA polmonare ↑ 

- Shunt destro - sinistro 

- Pericardite Ostruttiva 

• sindrome da iperventilazione 

• disturbi psichici 

• gravidanza 

• altro… (acidosi, lesioni cerebrali, ipertiroidismo…) 

• retrazioni cicatriziali: intubazioni croniche, operazioni… 

ci saranno quindi diverse malattie dell’apparato respiratorio di tutti gli ambiti possibili: 

- vie aeree 

- parenchimali 

- vascolari 

- pleuriche 

- della parete toracica 

• asma bronchiale: tipicamente espiratoria; la diagnosi è accessionale (in pazienti con 

anamnesi propria e familiare di malattie allergiche: raramente si 

assiste al primo episodio ed è pertanto possibile raccogliere la storia di 

analoghe crisi). Si assiste ad un sibilo che spesso si sente bene: 

il paziente risulta piegato in avanti con torace in atteggiamento 

inspiratorio, spesso si accompagna a tosse secca. La diagnosi è 

tipicamente clinica, ma si può servire di 

» Prove Spirometriche 

» RX toracico: appiattimento diaframmatico con iperinflazione 

» Prove Allergometriche (IgE sieriche, RAST, eosinofili…) 

» Emogasanalisi: permette di valutare con precisione il grado 

di ipossiemia, e in di alcapnia. Da un punto 

di vista della prognosi è meglio trovare il 

paziente ipocapnico. 


• BPCO (Bronco Pneumopatie Croniche Ostruttive): si ha dispnea cronica, con tosse ed 

espettorato, con anamnesi di fumo di sigaretta o polluzione ambientale; rientrano 

in questa definizione patologie come: 

a. bronchite cronica 

b. brochiectasie, caratterizzate da rumori umidi alle basi polmonari 

c. enfisema: può essere favorito da fattori genetici 

In pazienti affetti da BPCO è possibile vedere: 

quadro clinico con dispnea da sforzo ingravescente nel tempo 

quadro auscultatorio caratterizzato da polmone quasi silente (murmure 

diminuito: enfisema e grave broncoostrizione), con 

rantoli (crackles: umidi) e ronchi. 

infezioni intercorrenti, che causano una variazione del quadro, con 

caratteri purulenti dell’escreto e suo aumento, 

associato a febbre. 

riacutizzazioni che possono manifestarsi in modo simile all’asma 

bronchiale, come dispnea espiratoria 

eventuali esami strumentali possono essere.. 

» RX Torace: si evidenziano peribronchite, bronchi ectasie, 

enfisema polmonare 

» ECG: deviazione assiale dx, P polmonari, bassi voltaggi 

nell’enfisema 

Nel quadro delle BPCO si riconoscono quindi due tipi fondamentali di pazienti: 

Pink Puffer ↓ blue bloater ↓ 

Prevale la componente enfisematosa: 

• in genere longilinei 

• iper distensione del torace (a botte) 

• dispnea da sforzo variabile 

• tosse ed espettorato di modesta entità 

• Non cianotici 

• respirano classicamente a labbra 

socchiuse con espirazione prolungata 

prevale la componente ostruttivo - 

iper secretoria 

• tosse / espettorato di tipo mucoso 

o purulento 

• ipossiemia & cianosi 

• Dispnea spesso presente 


Malattie dell’Interstizio Polmonare 

Sono malattie croniche caratterizzate dalla infiammazione e degenerazione dell’interstizio polmonare. 

A ciò consegue una perdita funzionale di unità alveolo capillari. 

quadro clinico: nelle malattie trattate in questo raggruppamento è estremamente costante: 

a. dispnea da sforzo: sintomo d’esordio più frequente accompagnata da.. a 

b. affaticabilià̀ e malessere durante le attività quotidiane; 

c. tosse non produttiva 

d. altri sintomi (rari): dolori toracici aspecifici, emoftoe, febbricola, calo ponderale… 

esame obiettivo 

a. rantolii crepitanti alla base del polmone (a strappo di velcro), di tipo tele inspiratorio 

b. ippocratismo digitale (in fase avanzata) 

Gli esami laboratoristici possono essere.. 

» RX torace: presenza di reticolo-nodulia diffusa (non sempre) 

» Test funzionali polmonari: sindrome restrittiva ed alterazione della diffusione alveolo capillare 

» Emogasanalisi: ipossiemia aggravata dall’esercizio, ipocapnia 

Embolia Polmonare 

Quadro clinico: 

a. dispnea improvvisa a riposo, apparentemente inspiegabile, può accompagnarsi a… 

b. tosse & emoftoe (espettorato rosso chiaro, schiumoso e frammisto a muco in seguito 

ad un colpo di tosse) 

c. dolore toracico di tipo pleuritico 

Nell’embolia massiva il quadro è drammatico, con 

d. dolore toracico a tipo infarto del miocardio o dissecazione aortica 

e. grave dispnea 

f. sincope & shock 

Risk Factors: 

a. TVP 

b. lungo allettamento 

c. periodo post-operatorio 

Esame obiettivo: in genere povero: 

a. tachipnea 

b. tachicardia 

c. segni di insufficienza acuta del ventricolo destro 

esami strumentali associati… 

» ECG 

» Emogasanalisi 

» Scintigrafia polmonare 

Pneumotorace (PNX) Spontaneo 

Quadro Clinico 

a. dispnea acuta dopo un colpo di tosse o uno sforzo 

b. dolore toracico 

Risk Factors: tipico di soggetti leptosomici (longilinei) talvolta con storia di PNX recidivanti 

E.O.: caratteristico, accertamento tramite RX del torace 


Malattie della Gabbia Toracica e dei Muscoli Respiratori 

Sono rari i casi in cui la dispnea ha questa origine. 

1) Malattie della gabbia 

solitamente ben visibili all’Esame Obiettivo 

a. spondiliti 

b. petto excavato (patologia in genere congenita) 

c. cifoscoliosi: se grave può portare a insufficienza respiratoria e cuore polmonare 

2) Malattie Neuromuscolari 

normalmente però i sintomi respiratori sono evidenti in una seconda fase, e prevalgono inizialmente quelli di altri 

gruppi muscolari 

a. insufficienza respiratoria 

b. dispnea 

Malattie Cardiache 

Quadro Clinico (tipi di dispnea) 

a. dispnea da sforzo ingravescente nel tempo, fino ad arrivare ad… 

b. ortopnea 

c. dispnea parossistica notturna 

Patogenesi 

a. ipertensione arteriosa 

b. vizi valvolari (mitralici o aortici) 

c. infarto miocardico 

d. cardiomiopatie 

E.O. 

profilo auscultatorio 

a. rantolii polmonari in zone declivi (sono rumori umidi: versamenti…) 

b. sibli inspiratori ed espiratori: asma cardiaca 2 

c. aritmie, soffi: tipicamente il ritmo di galoppo (terzo tono cardiaco: S3) 

possibili segni 

d. cianosi 

e. edemi declivi 

f. turgore delle giugulari 

g. epatomegalia (fegato da stasi) 

esami strumentali / di lab 

a. RX toracico: 

• cardiomegalia 

• segni di congestione del circolo polmonare 

• edema interstiziale 

• ridistribuzione del flusso verso gli apici 

• versamenti pleurici scissurali o basali 

b. Ecocardiogramma 

• vizi valvolari 

• ipocinesia 

• versamento pericardico 

• ipertrofia ventricolare 

c. ECG 

• cardiopatie pre esistenti (infarti, ipertrofie, P mitraliche…) 

• infarto, aritmie acute 

2 

bronco costrizione causata dalla riduzione del lume delle piccole vie aeree e dei bronchioli per edema 


Edema Polmonare Acuto 

Da un punto di vista fisiopatogenetico può dipendere da: 

• malattia cardiaca pre esistente: stenosi mitralica (⇒ congestione delle vene) 

• evento acuto: infarto miocardico, aritmie 

Fisiopatologia 

prime fasi: edema interstiziale 

a. tachipnea 

b. ipossia 

c. ipocapnia (PCO2↓) 

d. RX 

• strie (lines) di Kerley (imm) 

• perdita di definizione delle impronte 

vascolari 

stadio avanzato: edema alveolare 

e. ipercapnia 

f. acidosi (deriva dall’ipossia evidentemente) 

g. RX 

• distribuzione del flusso ematico polmonare agli apici 

• comparsa di trasudato polmonare a farfalla (più denso sugli ili) 

Quadro Clinico: in funzione della gravità dell’evento. Può essere drammatico: 

a. cianosi 

b. posizione seduta (assunta spontaneamente) 

c. paziente visibilmente sofferente 

d. sudorazione profusa 

e. tosse 

• non produttiva normalmente, accentuata in clinostatismo 

• con emissione di schiuma rosea nei casi peggiori (emoftoe) 

f. pressione arteriosa 

• alta ⇒ insufficienza sinistra secondaria ad ipertensione 

• bassa ⇒ prognosi meno favorevole 

profilo auscultatorio 

a. rantoli 3 & ronchi in tutti gli ambiti: dalla base agli apici 

b. broncospasmo (raro) 

esami 

a. ECG: può dirimere dubbi sull’origine (infarti, aritmie, blocchi…) 

Ortopnea 

E’ una dispnea che insorge rapidamente (minuti) passando da una posizione ortostatica in una clinostatica, per 

cui si distingue dalla dispnea parossistica notturna, che insorge nell’arco della notte. 

Fisiopatologia: si ha questa situazione in caso di insufficienza ventricolare limitatamente a 

sinistra: l’aumento di ritorno venoso che si ha con il reflusso del 1/2 litro che dalle porzioni 

caudali del corpo quando ci si pone sdraiati porta ad un aumento di gittata, che non viene 

smaltito a sinistra. Il ventricolo destro (sano) quindi provoca un intasamento del circolo 

polmonare ⇒ PVENOSA↑ ⇒ resistenze ↑ ⇒ dispnea 

3 spesso udibili già entrando nella stanza del paziente: si dice essere un rumore di pentola che bolle 


Dispnea Parossistica Notturna 

Si può dire che questi attacchi siano quasi una esacerbazione dell’ortopnea; il paziente si risveglia con una 

sensazione di soffocamento, si mette seduto completamene dritto, assorbito nello sforzo di respirare. 

Altre Dispnee 

Fisiopatologia: questa condizione si può attribuire a diversi fattori che concorrono: 

a. asma cardiaca: con vero e proprio broncospasmo, dovuto all’edema 

b. VINTRATORACICO↑ 

• lento riassorbimento interstiziale delle regioni declivi del corpo 

• posizione supina e sopraelevazione del diaframma 

c. eventi fisiologici durante il sonno: 

• depressione centro respiratorio 

• depressione attività noradrenergica 

Anemica: compare tipicamente come dispnea da sforzo, probabilmente per lo scarso apporto di O2 ai 

muscoli respiratori in attività. Si associa solitamente a 

• tachicardia 

• palpitazioni 

Psicogena: associata spesso alla nevrosi d’ansia, è più frequente nelle giovani donne, e si accompagna a 

• nodo in gola 

• senso di soffocamento 

• palpitazioni 

• toracoalgie (spesso puntorie al precordio) 

• formicolio periorale ed alle estremità 

• spasmo carpale (sintomi questi ultimi dovuti alla iperventilazione con alcalosi respiratoria) 

• respiro spesso “sospirante” 

• nessun segno obiettivo di cardio- o bronco- pneumopatie 

⇒ diagnosi per esclusione 

Conclusioni 

In caso di dispnea sarà quindi necessario chiarire alcuni punti; da cui le domande chiave da porre al paziente… 

• Modalità di insorgenza: la dispnea è insorta a riposo ? cosa stava facendo prima ed al 

momento della comparsa della dispnea ? 

• Ingravescenza nel tempo 

• Eventuale associazione con altri segni o sintomi: era presente dolore toracico ? 

• Rapporto tra l’entità della dispnea e le condizioni generali: sono evidenti patologie in 

grado di provocare dispnea ? 

• Frequenza, durata e circostanze del suo apparire 

• Rapporto con postura, sforzo, trauma, inalazione di gas, vapori o pollini, assunzione di 

farmaci o altre sostanze 

• Caratteristiche ambientali 

• Familiarità 

• Segni e sintomi di accompagnamento 


Pressione Arteriosa 

Il senso della dizione “normale alta” nella pressione si riferisce a valori che per un individuo sano sono ancora in 

un range di normalità (130-139/85-89) ma che in alcune situazioni invece non sono fisiologici (insufficienza 

renale e diabete p.es) 

Rilevamento della Pressione 

Preparazione: la pressione si rileva con calma, a paziente disteso o seduto. In ortostatismo va presa in 

determinate condizioni patologiche (sospetta ipotensione ortostatica 4 ). Inoltre bisogna 

assicurarsi che il paziente 

a. non abbia appena mangiato 

b. non abbia appena fatto attività fisica, compresi eventuali sforzi isometrici per mantenere 

sollevato il braccio. 

c. non parli prima o durante la procedura 

d. non sia agitato (aspettare 5 minuti prima della misura) 

e. non abbia la vescica piena 

f. non accavalli le gambe (sembra stupido ma è importante) 

g. non abbia appena fumato 

Sfigmomanometro: composto da un bracciale con una parte esterna non gonfiabile ed una camera d’aria 

interna. Dei due tubi che fuoriescono dal bracciale, uno si dirige alla valvola, l’altro 

alla colonnina. la lunghezza del bracciale dipenderà dal fenotipo del paziente.. 

normalmente s’individuano 3 bracciali (bambino, adulto, obeso). 

- camera d’aria troppo piccola: range d’errori elevati, si rischia sovrastima 

- “ “ troppo grande: range ancora più elevati, sottostima 

Posizionamento: la pressione si misura inizialmente su entrambe le braccia, se non si rilevano differenze 

oltre i 10mmHg si utilizzerà per successivi controlli il braccio in cui entro i 10mmHg, 

la pressione è più elevata: le due braccia infatti possono essere diverse per una diversa 

anatomia del distacco dell’arteria brachiale / omerale. La misura si eseguirà sull’arteria 

radiale, controllando quindi prima che il polso (⇒ l’arteria) non sia alterato. 

Il bracciale si pone sopra la piega del gomito, con la camera d’aria sopra l’arteria, e 

va posizionato (per motivi idraulici) all’altezza del cuore. 

Misura: 

a. palpazione: inizialmente non si utilizza il fonendoscopio, ma si procede palpando: la pressione 

sistolica sarà quella alla quale il polso scompare: questo per evitare poi col fonendo di 

gonfiare troppo il bracciale (il che creerebbe reazioni vasali spastiche). 

b. auscultazione: individuata all’incirca la pressione sistolica per palpazione, si prosegue col 

fonendoscopio, dove si andranno ad auscultare i toni di Kortkoff, dove quelli 

d’interesse sono il I, V, IV. 

- comparsa del tono ⇒ è detto “primo tono” quando si arriva, sgonfiando, alla PSISTOLICA 

- scomparsa del tono ⇒ “quinto tono” 

- persistenza del tono ⇒ in molti pazienti succede che si sentano comunque i toni, anche 

se attenuati: si tratta del “quarto tono”. Questo si vede spesso 

in soggetti con vascolopatia, ed una conseguente riduzione 

delle capacità elastiche in grado di dare luogo a questa 

problematica. 

c. lettura: ovviamente bisogna leggere i valori di comparsa e scomparsa dei toni per avere la 

massima e la minima, facendo attenzione al problema del parallelasse: quando la 

colonnina non è in asse con il nostro sguardo: questo può provocare errori di lettura.. 

Oltre al classico Riva, ci sono strumenti automatici che sfruttano comunque una camera d’aria, che viene insufflata e 

desufflata automaticamente e che rispondono ad algoritmi precisi per arrivare la PMIN e PMAX. 

La loro affidabilità risponde a standard internazionali, ma in molti sono ancora scettici. 

4 

problemi ai barocettori, farmaci … 



Esame Obiettivo Generale 

 

fenotipo clinico 

Prevede il controllo dei segni vitali (polso, pressione, respiro, febbre…) 

§ 

età 

Non è banale, c’è quella apparente e quella anagrafica (anamnesi). Ci possono essere evidenti anacronismi 

dovuti a ritardi / anticipazioni nella registrazione... ovviamente ci sono malattie associate a determinate età: 

maturazione precoce 

invecchiamento precoce 

tumore al seno: è più preoccupante un nodulo al seno di una persona di 50 anni, piuttosto che di 25 

diabete: si manifesta differentemente in soggetti giovani e vecchi 

§ 

sesso 

Inutile dire che ci sono malattie legate al sesso, o più frequenti più in uno che nell’altro. Inoltre ci sono malattie 

dove il fenotipo non è poi molto indicativo; si distinguono sesso… 

cromosomico: serve una mappa cromosomica 

gonadico: semplicemente definito dalla presenza di testicoli ed ovaie 

somatico: si suddivide in sesso gonadico, sesso genitale esterno e fenotipo, caratteri 

secondari a comparsa tardiva, dalla comparsa e distribuzione dei peli, del grasso… 

psicologico: legato alla percezione intrapsichica dell’identità sessuale ed è legata ad eventi sia 

pre che postnatali. 

klinefelter: fenotipicamente maschio, c’è una mappa cromosomica alterata. 

cardiopatia ischemica: prima della menopausa è molto più probabile nell’uomo. 

§ 

conformazione somatica e biotipo costituzionale 

• 1a combinazione: prevalenza di ∅ longitudinali sui trasversali 

⇒ tipo longilineo, hanno normalmente collo lungo, le scapole spesso sono late (preponderanti 

all’esterno), arti lunghi, coste oblique. Sono soggetti introversi, instabili, con grande 

dispersione del calore spesso associata ad ipertiroidismo, frequentemente associati ad 

ipogonadismo giovanile (poi si risolve) 

• 2a combinazione: normopeso, è il soggetto ideale; Diciamo che approssimativamente l’apertura braccia 

equivale alla statura. 

• 3a combinazione: quella nella quale i ∅ trasversali predominano sui longitudinali. 

⇒ Brevilineo (brachitipico, picnico..). Avrebbero caratteristiche opposte ai longilinei, oltre ad 

essere esposti a maggiori rischi cardiovascolari e di diabete. 

§ 

Psiche e Sensorio 

Stato di coscienza del paziente, ovvero capacità di relazionarsi col mondo che lo circonda, che in quel momento 

siamo noi, che lo stiamo vistando. Se il colloquio avviene normalmente ed egli interagisce normalmente, si dice 

che il tipo di reattività a diversi tipi di stimoli è normale: “Paziente sensorio integro o lucido” = stato di 

coscienza normale, di consapevolezza si se stessi. Questo comportamento cosciente è il risultato dell’insieme di 

due componenti fondamentali: 

a. contenuto di coscienza: funzioni mentali / affettive ⇒ funzione dell’integrità corticale 

b. vigilanza: stato di prontezza nell’interazione con l’ambiente ⇒ integrità del tronco encefalico 

L’esame clinico ovviamente valuta la mancanza, i difetti vengono catalogati in modo diverso: 


Alterazioni dello stato di Vigilanza 

Si hanno diversi gradi, ovviamente, che in ordine progressivo si identificano con… 

annebbiamento: stato di diminuita prontezza del paziente che talora si può manifestare con 

ipereccitabilità alternata a sonnolenza. Il sintomo più precoce è una diminuzione 

dell’attenzione, rivelata dalla facile distraibilità del soggetto. 

obnubilamento: E’ uno stato che assomiglia alla normale sonnolenza. La stimolazione del paziente 

porta ad uno stato di completa vigilanza e collaborazione, anche se egli tende a 

sprofondare di nuovo nel sonno quando la stimolazione cessa. Normalmente si può 

eseguire la visita neurologica completa. 

a. interessamento diretto o indiretto del mesencefalo 

b. intossicazione da farmaci 

stupore: Lasciato a se stesso, il paziente sembra completamente privo di coscienza (stato simile ad un 

sonno profondo), ciò nonostante può essere irrequieto. In seguito ad una stimolazione 

vigorosa lo si può risvegliare fino a renderlo capace di opporre resistenza agli stimoli dolorosi, 

o persino, per brevi periodi, di obbedire a comandi o rispondere a domande semplici. Ma non si 

ottiene una collaborazione soddisfacente e, non appena la stimolazione cessa, il paziente 

ritorna al suo stato originario. 

a. patologie bilaterali degli emisferi cerebrali (di tipo anossico, tossico o traumatico) 

b. compressione / patologie del mesencefalo 

coma: il paziente è in stato di profonda incoscienza; risponderà nel modo più elementare agli stimoli 

dolorosi e non potrà in alcun modo essere indotto a collaborare. Di solito giace immobile ed è 

incontinente. 

coma superficiale: confina con lo stupore 

coma profondo: un coma in cui non esiste più alcuna forma di attività 

spontanea anche riflessa. I gradi più profondi d’incoscienza 

sono comuni nelle lesioni del ponte e del bulbo; i riflessi 

pupillari, corneali e di deglutizione possono essere aboliti 

GCS: Glasgow Coma Scale: valuta le riposte del paziente in tre contesti diversi, ottenendo un punteggio variabile, 

che sarà informativo sullo stato del paziente stesso: 

Il punteggio totale, derivante 

dalla somma delle singole prove 

determina lo stato del paziente: 

15 ⇒ norma 

12-15 ⇒ deficit di live intensità 

9-12 ⇒ deficit di media entità 

§ 

facies 

E’ l’insieme di quegli elementi che fanno si che il soggetto abbia una determinata espressione. 

Normalmente una facies composita è quella di una persona in perfetto equilibrio fisico e mentale. Se questo 

non avviene, si hanno modificazioni che inducono particolari facies, diverse dal normale, ma tipica di 

determinate patologie. 

Classicamente si divide la faccia in tre segmenti, dove la dominanza in uno di questi definisce 3 tipologie… 

1) vertice - arco sopraccigliare ⇒ tipo cerebrale 

2) arco sopraccigliare - radice del naso ⇒ tipo respiratorio 

3) radice del naso - punta del mento ⇒ tipo masticatorio 

alterazioni dell’atteggiamento psicoaffettivo 

Si possono avere facies… 

alterazioni scheletriche 

- triste e malinconica 

- agitata: maniaci 

- angosciosa: tipica di infarto del miocardio o crisi anginosa 

- peritonitica fino a ippocratica, che è lo stato più grave, espressione di dolore intenso, da naso 

affilato, occhi incavati, labbra secche, colorito pallido 

1) acromegalia, (esposizione al GH in fase post-puberale) dove si ha… 

- accrescimento in senso verticale 

- salienze ossee molto sporgenti 

- macroglossia & ispessimento di palpebre, orecchie e labbra 

- mandibola: sporgente, con prognatismo (mascella in avanti), ciò unito alla crescita in senso 

verticale provoca la mancata corrispondenza delle arcate dentarie 

- pelle: è pallida grigiastra, spessa, rugosa 

L’aspetto generale diventa bestiale e triste: 

2) facies adenoidea: è un adattamento dello scheletro faciale, p.es in soggetti con ipertrofia adenoidea: 

- coane nasali: ristrette 

- labbro superiore sporgente 

- incisivi superiori (denti): sporgenti 

- bocca: permanentemente socchiusa, che conferisce un 

aspetto poco intelligente 

Il soggetto tipicamente respira con la bocca piuttosto che col 

naso, il che con il tempo porta a 

- palato ogivale 

- labbro a tapiro: l’arcata superiore sporge anteriormente 


3) facies acondroplasica: dei soggetti che presentano questo tipo di nanismo 

(eng. Achondroplasia); è determinata da un difetto di 

ossificazione encondrale: durante la crescita, infatti, le 

ossa della base cranica subiscono un rallentamento 

nello sviluppo, mentre le ossa della volta cranica si 

accrescono normalmente 

- manifesta disarmonia strutturale 

- fronte convessa e sporgente 

- naso infossato, piccolo e tozzo. 

alterazioni della cute e del sottocutaneo 

1) facies ippocratica: rientra anche in questa classificazione perché caratterizzata anche da 

- disidratazione 

- deplezione di grasso 

2) facies nefritica: si ha appunto nella sindrome nefrosica, caratterizzata da proteinuria, in particolare 

albuminuria. Si caratterizza per 

- imbibizione o ansarca: l’edema appare particolarmente a livello dei tessuti più molli, dove il 

sottocutaneo è più lasso, questo è più 

evidente al risveglio 

- pallore biancastro 

3) facies mixedematosa: caratteristica dei gravi ipotiroidismi: 

- Tumefazione del volto (su base mixedematosa), porta 

all’infossamento dei bulbi oculari entro 

palpebre ispessite, cioè… 

- Occhi Infossati (porcini) 

- Labbra tumide dalle quali spesso protrude una grossa lingua 

- Cute arida e secca 

- Capelli secchi, radi e fragili 

- Caduta delle sopracciglia nella loro porzione esterna 

- Mimica faciale: marcatamente ridotta 

- Torpore con espressione particolare che rende evidente il deficit 

psichico 

4) Facies lunaris della malattia di Cushing (adenoma ACTH secernente) 

- arrotondamento del viso (a luna piena), per accumulo di grasso ed 

imbibizione 

- ristrettezza di rima palpebrale e della bocca (a pesce) 

- cute rosso cianotica per la frequente iperglobulia 

- ipertricosi del volto (particolarmente visibile nella donna) 

5) Facies Sclerodermica: si determina a seguito delle gravi alterazioni tessutali 

proprie di questa malattia 

- Viso amimico levigato (senza rughe) come quello di una statua di 

marmo. Nelle fasi più 

avanzate di malattia ciò 

porta a 

- notevole impedimento ai movimenti di 

apertura della bocca 

- Rughe sottili contornano la bocca 

- labbra sottili e rigide 

- denti visibili 


6) Rinofima: determina, con la grossolana nodulazione del naso una facies 

caratteristica 

Alterazioni della Muscolatura Mimica 

Alterazioni della muscolatura del viso, secondarie a lesioni nervose o primitive possono 

determinare “facies” caratteristiche 

1) Facies Parkinsoniana: è dovuta alle alterazioni dei centri extrapiramidali 

regolatori della sfera vegeto-emotiva ed è caratterizzata da: 

- Immobilità dell’espressione del volto che assume espressioni 

stereotipate che possono variare di volta in volta, generalmente sono di 

stupore o di paura e mai correlate al reale stato emotivo del soggetto 

- aspetto lucido e untuoso del viso per la spiccata produzione di sebo 

2) Facies Miastenica: trova gli elementi caratteristici (immagine) nella 

- Ptosi palpebrale che costringe il malato ad inclinare la testa indietro. 

Particolarmente evidente la sera per stanchezza 

muscolare, e per la… 

- Divergenza dei globi oculari che gli conferiscono un aspetto sonnolento 

3) Facies Tetanica: caratterizzata da persistente contrattura dei muscoli mimici 

facciali 

Alterazioni Oculari 

- “riso sardonico”; la rima labiale è stirata trasversalmente e così le rime palpebrali, in guisa da 

simulare chi ride sardonicamente 

1) Facies Oftalmoplegica: che consegue a paralisi di due o più muscoli oculari può dipendere da lesioni del 

III nervo cranico o da lesioni centrali. E’ caratterizzata da: Ptosi palpebrale e 

corrugamento della fronte volto ad ovviare le conseguenze 

2) Facies Basedowica: della malattia di Graves-Flajani- Basedow si caratterizza per: 

- Esoftalmo accompagnato a retrazione della palpebra superiore 

(occhi sbarrati) 

- Inquietudine del volto 

- Fissità dello sguardo (Segno di Stellwag) 

- Tremori dei margini palpebrali (segno di Rosenback) 

- Estrema mobilità della mimica facciale 

alterazioni del colorito del volto 

1) Facies Poliglobulica: della malattia di Vaquez e delle poliglobulie secondarie; si caratterizza per: 

- Colorito rosso vinoso del volto 

2) Facies Vultuosa: del morbillo (eng. measles, immagine) 

- Rosso acceso 

- congestione delle congiuntive 

- fitto esantema del volto 

3) Facies Mitralica della stenosi della valvola mitralica si 

caratterizza per: 

- Cianosi distrettuale ai pomelli, al naso, alle labbra 

e al mento 

- pallore delle restanti parti del volto 

⇒ conferisce al paziente una curiosa maschera 


decubito 

La posizione che l’ammalato assume nel letto, può essere attiva o passiva, legata all’attività (o inattività) dei 

muscoli antigravitari. Se non è caratterizzato da nessun atteggiamento, si dice essere indifferente. 

Supino Obbligato 

Quello che il paziente deve assumere per evitare uno stato di grave sofferenza. 

• situazioni dolorose vertebrali: fratture del rachide, spondiliti acute o croniche, ernie discali… 

nelle quali i più piccoli spostamenti scatenano vivo dolore… 

• processi infiammatori acuti peritoneali nei quali la pressione sulla parete addominale è intensamente 

dolorosa, quindi il paziente tende ad adagiarsi sul lato sano. 

obbligato di origine muscolare 

Il paziente si presenta rigido e incapace a modificare spontaneamente il decubito mentre il suo corpo assume 

particolari curvature: 

opistotono: concavità dorsale 

emprostotono: concavità ventrale 

pleurostotono: concavità laterale 

Si osservano nelle sindromi meningee, nel tetano, nell’avvelenamento stricnico. Atteggiamenti analoghi 

possono essere assunti per cause psichiche (grande arco di Charcot delle crisi di male isterico). 

Prono Preferito 

Tipicamente di tipo antalgico, è una posizione assunta spontaneamente dal soggetto, che ne trae notevole 

sollievo.. P.es nelle coliche addominali di natura spastica nelle quali la pressione dell’addome sul letto attenua il 

dolore. 

Decubito laterale preferito 

si può osservare in alcune malattie dell’apparato respiratorio: 

• pleurite acuta fibrinosa: decombe sul lato sano in quanto la pressione sull’emitorace colpito, con 

l’avvicinamento dei foglietti pleurici, aggrava il dolore; 

• pleurite essudativa / grandi idrotoraci: sul lato del versamento in quanto questa posizione favorisce le 

escursioni respiratorie dell’emitorace indenne; 

• grosse caverne / ascessi polmonari comunicanti con un bronco, particolari decubiti laterali consentono 

di impedire un continuo deflusso del materiale contenuto in queste cavità che 

determinerebbe fastidiosi accessi di tosse e di soffocazione; il paziente impara 

a regolare “ab libitum” lo svuotamento della cavità polmonare variando la 

posizione. 

Decubito ortopnoico 

• scompenso cardiaco di tipo sinistro: è inteso a sollevare l’ammalato dalla dispnea; il paziente sta 

seduto nel letto, con le gambe penzoloni, e si appoggia fermamente alla 

sponda con le braccia estese per rendere più facili le escursioni respiratorie del 

torace e del diaframma e formare un solido appoggio alla trazione dei muscoli 

ausiliari della respirazione (scaleni, pettorali, e sternocleido mastoidei) 

posizione di Blechman / posizione genupettorale (di preghiera mussulmana) 

Caratterizzate da paziente assiso con ginocchia flesse e tronco fortemente piegato in avanti. Assieme alla 

posizione maomettiana, tendono a far raccogliere anteriormente il liquido contenuto nel pericardio e a rendere 

meno difficile lo svuotamento delle vene cave nell’atrio destro, vengono assunte da pazienti con grande 

versamento pericardico 


Cute ed Annessi Cutanei 

E’ prettamente di dominio dermatologico, comunque anche nell’esame generale vanno definite lesioni che 

possono essere importanti: 

lesioni elementari cutanee 

a. macule, papule, cisti… 

b. nei preoccupanti 

c. psoriasi 

d. ferite 

e. cicatrici 

f. … 

Annessi Cutanei 

1) Peli 

a. crescita normale ? Da verificare in ambo i sessi. 

perdita di peli: la rarefazione dei peli può segnalare ipogonadismo è caratteristica 

modificabile che deve attrarre l’attenzione nel maschio… 

irsutismo: aumento di crescita di peli in sedi proprie 

ipertricosi: aumento di peli in zone non proprie (schiena, areola mammaria, 

natiche…) 

b. quantità: può essere un fattore secondario nell’adulto maschio, mentre in bambini o donne può 

sottendere una patologia 

2) Unghie 

a. colorito 

b. lunula 

c. sfaldamento / facilità alla rottura 

3) Capelli 

a. eventuali perdite, patologiche o meno. 

b. attaccatura del cuoio 

E.O. della Tiroide 

Introduzione Sul Collo 

Il collo è valutabile secondo un triangolo anteriore ed uno posteriore. Quello anteriore si trova ad essere 

definito dai due capi dello sternocleido mastoideo; Anteriormente alla trachea ovviamente c’è la tiroide. Il 

triangolo posteriore è definito tra sternocleidomastoideo e trapezio, importante per la valutazione dei linfonodi. 

Il passaggio di carotide e giugulari è sempre individuabile a livello collico ovviamente. Può essere visibile in un 

paziente disteso a 45° un turgore della giugulare, che indica una ipertensione venosa tipica dello scompenso 

cardiaco destro. 

Aspetti Anatomici 

E’ una ghiandola endocrina altamente vascolarizzata (aa. tiroidee superiori e inferiori) , con una regolazione a 

feedback che transita attraverso l’asse ipotalamo-ipofisi. Si localizza nella zona anteriore del collo; la trachea si 

pone posteriormente, la ghiandola è formata da due lobi collegati da un istmo collocato più in basso. Si trova 

anche situata caudalmente rispetto alle cartilagini laringee. E’ possibile osservare in alcuni casi anche un lobo 

piramidale, una presenza fisiologica non sempre riscontrabile 

(15% dei casi) 


Contiguità importanti: 

Struttura Istologica 

nervi ricorrenti (dx & sx): passano in contiguità con la tiroide e risultano essere molto importanti 

perché soprattutto quando si va a ingrossare o togliere la tiroide bisogna fare 

attenzione che questi nervi non vengano compromessi perché danno mobilità alle 

corde vocali. Se c’è un aumento di dimensioni della ghiandola può andare ad 

inglobarli, strozzandoli e dando problemi come la voce bitonale. 

- Noduli / lesioni maligne 

- ingrossamento della ghiandola 

paratiroidi: 4 ghiandole: le due paratiroidi superiori e due inferiori. Il PTH è un importante regolatore 

del metabolismo Ca-fosforo. Non si ha mai sofferenza delle paratiroidi in conseguenza 

a sofferenza tiroidea. Più che altro sono importanti per il chirurgo che vada ad operare la 

tiroide, che deve individuarle ed evitare lesioni. 

follicoli: vi vengono accumulati gli ormoni tiroidei nel colloide 

cellule C: sono le cellule parafollicolari, producono calcitonina, che risulta forse meno importante a 

causa dell’evoluzione filogenetica. Tener presente che questa viene utilizzata come marker 

tumorale, che va verificato in caso di noduli tiroidei. 

 

Ispezione 

1. individuare i triangoli del collo (porsi di fronte al paziente seduto, con tronco e arti ben eretti) 

2. verificare la motilità: invitando il paziente ad estendere bene il collo ed a deglutire (far bere un sorso 

d’acqua). Con tale manovra si può verificare che la ghiandola (solidale con le strutture 

laringo tracheali), si sposti verso l’alto. 

3. le finalità dell’ispezione sono di ricercare 

• segni a carico della cute 

arrossata in certe forme di tiroidite acuta 

• ingrossamenti della ghiandola 

la tiroide in genere non è molto visibile, ed è di difficile palpazione. Vi è generalmente 

la tendenza ad avere una tiroide più sviluppata nella donna rispetto all’uomo. 

Generalmente può non vedersi nulla… 

• tiroidi non migrate alla base della lingua 

l’origine del dotto tireo glosso occasionalmente può essere sede di una tiroide linguale 

non migrata (molto rara) 

• aspetti più generali di disturbi della tiroide 

- segni e sintomi oculari (morbo di Basedow Graves: autoAb TSH simili) 

- mixedema pretibiale (sempre Basedow Graves) 

- segni e sintomi periferici (tireotossicosi o ipotiroidismo) 

 

Palpazione 

Una tiroide normale (20-40g) è difficilmente palpabile nella donna in menopausa e nell’uomo; è invece 

palpabile in una donna in età fertile, dove si presenta liscia, di consistenza molle, tanto che eseguendo 

un’eccessiva pressione si può finire per palpare gli anelli della trachea, senza ispezionare la ghiandola stessa (da 

evitare, quindi). 

Approccio Posteriore 

Il medico si pone alle spalle del paziente, seduto a testa eretta e collo non rigido: 

Palpare la cricoide (sotto il margine inferiore della cartilagine tiroidea) in modo 

che le dita (indice e medio) si trovino situate esattamente sopra la tiroide nel 

triangolo anteriore. Appoggiare i pollici sulla nuca, le dita semiflesse sulle 

rispettive metà omologhe della regione tiroidea facendo deglutire più volte il 

paziente. E’ molto comune comunque non riuscire a palparla. 


approccio anteriore (metodo di Lahey). 

Si pone il pollice contro la parete supero laterale della trachea e si 

preme in senso laterale rendendo il più prominente possibile il 

lobo del lato opposto della tiroide che viene afferrato e palpato con 

le dita dell’altra mano. 

Cosa si Rileva 

a. volume / forma / superficie: se si ha un aumento si è di fronte ad uno struma o un gozzo, che può associarsi 

ad ipo / iper / eu - tiroidismo. I gozzi possono anche svilupparsi verso il basso, 

sviluppandosi sotto il giugulo.. 

• gozzi diffusi 

• gozzi nodulari: uni o multi - nodulari, nello specifico 

b. consistenza: 

c. dolorabilità: 

• morbida (o assente) ⇒ normale: o non si palpa o è molto morbida 

• parenchimatosa ⇒ Basedow: una forma di ipertiroidismo, che vede una 

ipervascolarizzazione 

• lignea, calcificata ⇒ tiroiditi, calcificazioni, tumori… 

• tiroiditi acute e subacute ⇒ dolorabilità da palpazione 

• tiroiditi croniche ⇒ bassa dolorabilità, fastidi 

d. mobilità: da valutare sempre, la tiroide è solidale con la trachea, tende a muoversi: quindi è già valutabile 

facendo bere un sorso d’acqua (deglutizione). Quello che si nota è una risalita verso l’alto 

durante la deglutizione. 

• carcinoma tiroideo infiltrante ⇒ riduce la mobilità 

• gozzi voluminosi (benigni) ⇒ esauriscono gli spazi limitando la mobilità 

• gozzo immerso (sotto il giugulo) ⇒ nella deglutizione risulta palpabile 

e. fremito: sensazione tattile corrispondente al soffio vascolare. Succede quando la ghiandola è molto 

vascolarizzata, tipicamente nel Basedow, dove la ghiandola oltre ad essere aumentata di volume è 

anche iper vascolarizzata. 

f. adenopatie: le linfoadenopatie sono collegate alle situazioni di cancro, ovviamente, quindi può essere utile 

andare a palparle nei pressi di un gozzo (adeniti satelliti). Soprattutto i linfonodi latero 

cervicali sono indicativi, anche se una linfoadenopatia in questa sede può avere origini più 

banali, oltre al fatto che una volta stimolati (tonsilliti, …) possono restare iperattivi, 

ingrossati… 

g. palpazione oculare: si sa che il morbo di Basedow si accompagna ad 

esoftalmo (riducibile con la palpazione), quindi può 

esser utile verificare questo aspetto, così come eventuali 

pulsatilità. 

Il gozzo immerso può dare turgore delle giugulari 

(immagine) ed ectasie (dilatazioni) venose evidenti, 

segno di una compressione. 


Percussione 

In presenza di uno struma retrosternale la percussione può mettere in evidenza l’esistenza di una ottusità 

retrosternale alta, sopramediastinica. Il margine inferiore della zona di ottusità può essere convesso o 

continuare immediatamente con l’area di ottusità cardiaca.. 

Nb: altri sintomi dello struma retrosternale sono 

Auscultazione 

Tre dinamiche importanti: 

Manovre Particolari 

• dispnea da compressione (stridore laringeo) 

• disfagia 

• compressione del nervo ricorrente (afonia o 

voce bitonale) 

• stasi venosa con turgore delle vene del collo, 

del torace e delle braccia (compressione della 

cava superiore) 

soffio vascolare sistolico: si associa al fremito palpatorio. E’ dovuto all’ipervascolarizzazione ed 

alla situazione iper dinamica del circolo che si ha nel Basedow. 

ronzio venoso cervicale, sempre nell’ipertiroidismo 

soffi da stenosi vascolare: in struma non iperfunzionante 

trans illuminazione: servirebbe per discriminare tra cisti o noduli solidi, anche se in questo caso è 

sicuramente più indicativa l’ecografia 

segno di Pemberton: nel gozzo retro sternale le vie di accesso al torace sono ridotte dallo struma retro 

sternale. Facendo alzare le braccia sopra la testa al paziente si ottiene (se è presente tale 

gozzo) un ulteriore restringimento dello stretto toracico superiore dovuto alla risalita 

della massa, che provoca dispnea e congestione facciale, altamente indicative. 

Funzionalità 

Bisogna richiedere i livelli di T3 e T4, e del TSH. Le due informazioni incrociate sono informative sullo stato 

funzionale, e sul livello della patologia (se è primariamente tiroidea o magari ipofisaria). Ricordiamo che 

l’ormone realmente attivo è il T3. 

Cause di Iper / Ipo - tiroidismo 

• T3/4 ↓ & TSH ↑ ⇒ patologia tiroidea. Questo nell’ipotiroidismo primario 

• T3/4 ↓ & TSH ↓ ⇒ patologia ipotalamica (se TRH ↓) 

• T3/T4 ↑ & TSH ↓ ⇒ ipertiroidismo 

• T3/T4 ↑ & TSH ↑ ⇒ in caso di patologie ipofisarie o ipotalamiche (se TRH↑)… 

1. morbo di Basedow Graves (gozzo tossico diffuso) ⇒ iperstimolazione della ghiandola tiroidea da parte 

di auto Ab TSH simili (patologia autoimmune di II tipo) 

2. Tiroidite di Hashimoto: è sempre autoimmune, ma la reazione è di tipo IV (cellulo mediata: infiltrati 

linfocitari), e si ha danno al tessuto della tiroide: TSH↑, T3/4 ↓ 

3. morbo di Plummer (adenoma tossico) ⇒ nodulo secernente non controllabile tramite meccanismi di 

feedback 

4. gozzo multi nodulare tossico ⇒ più noduli che assumono indipendenza funzionale 

5. Tiroidite subacuta ⇒ si ha infiammazione, con una fase transitoria iniziale di ipertiroidismo, dove il 

processo flogistico lede i follicoli rilasciando gli ormoni, quindi un calo di T3/T4. 

6. Tireotossicosi factitia: disturbo psiconevrotico dovuto ad ingestione di eccessive quantità di ormoni 

tiroidei (p.es attraverso carne di manzo mal trattata: cfr. sotto) 


7. Forme rare: come la tireotossicosi da hamburger (eccesso di ormoni tiroidei), che si è avuta in America 

a causa dei McDonalds, quando ancora venivano usati T3/4 nei mangimi e veniva 

processata nella carne anche la tiroide dell’animale (ora è vietato). Ci possono essere anche 

tumori ipofisari secernenti TSH, resistenza ipofisaria a T3/4… 

Nb: tireotossicosi ≠ ipertiroidismo. La prima è un eccesso di ormoni tiroidei nel sangue, la seconda gli 

effetti di una tireotossicosi. 

Effetti dell’Ipertiroidismo 

Cardiovascolari 

a. tachicardia, che sotto sforzo possono portare a dispnea da sforzo. 

b. angina pectoris: se il cuore è sano la dispnea si risolve così, ovviamente se il cuore presenta già 

alterazioni di suo, lo stress metabolico è in grado di aggravare la situazione 

c. flusso coronario: si fa iperdinamico, il tempo diastolico ridotto e quindi si ha un cuore meno 

nutrito. 

d. disfunzione ventricolare: in forme particolarmente aggressive, anche a partire da un cuore sano. 

e. PSISTOLICA ↑ ⇒ PD ↑ 

f. polso: ampio e celere 

g. Click mesositolico della punta 

h. ECG: tachicardia sinusale e tachiaritmia sopraventricolare 

i. Prolasso della mitrale 

Metabolici 

a. ↑metabolismo basale 

- ↑produzione di calore / sudorazione 

- calo ponderale 

- catabolismo proteico 

b. IPOcolesterolemia 

Gastrointestinali 

a. ↑frequenza dell’alvo (⇒ diarrea se si era normali / regolarità se si era stitici) 

b. iperemesi 

Neuropsichiatrici / Neuromuscolari 

a. nervosismo 

b. insonnia 

c. agitazione psico-motoria ⇒ psicosi 

d. fini tremori 

e. facile stancabilità (quindi l’agitazione e il nervosismo non portano ad una iperattività) 

f. retrazione della palpebra superiore 

Oculari (solo nel Basedow) 

a. esoftalmo: dato da accumulo retro orbitario di elementi infiammatori; E’ tipico (ma non costante) 

proprio del Basedow 

b. congestione congiuntivale 

c. chemosi: Sporgenza della congiuntiva dovuta ad accumulo di 

liquido al di sotto:sollevandosi viene così a formare un 

orletto rilevato attorno alla cornea, che appare quindi 

infossata rispetto alla superficie del bulbo oculare 

d. fotofobia 

e. oftalmoplegia con diplopia (rispettivamente paralisi oculomotori e visione doppia) 

f. lagoftalmo ⇒ cheratiti (mancata chiusura completa rima palpebrale ⇒ infiammazione cornea) 

g. PRETROBULBARE↑: può portare a stasi venose, neuriti ottiche, atrofia ottica 


⇒ segno di Graefe: facendo fissare al paziente un dito che venga abbassato dall’alto verso il basso, la 

palpebra superiore del paziente non segue → tratto di sclera rimane scoperto 

⇒ segno di Moebius: avvicinando un dito centralmente al naso, uno o entrambi gli occhi sfuggono alla 

convergenza portandosi lateralmente. 

⇒ segno di Dalrymple: retrazione palpebrale superiore e/o inferiore che può associarsi ad edema ed 

ispessimento palpebrale 

⇒ segno di Kocher: si valuta anche nella facies, è caratterizzato da sguardo fisso, ipervigile, quasi 

spaventato 

⇒ segno di Rosenbach: fine tremore palpebrale alla chiusura 

⇒ segno di Stellwag: riduzione della frequenza e dell’ampiezza dell’ammiccamento (quello 

fisiologico), che può portare ad infiammazioni, arrossamenti… 

Dermopatia Basedowiana: è una specie di edema pretibiale, tipico ed esclusivo di questa forma di 

ipertiroidismo. 

Indagini Strumentali 

Si palpano i noduli, tramite eco si verifica la loro consistenza. La situazione si valuta anche tramite il dosaggio 

degli ormoni. Una scintigrafia può testimoniare la funzionalità o l’autonomia dei noduli, che possono andare a 

sopprimere anche la normale attività tiroidea. Si dice che nella scintigrafia si ha un minus nel caso di un 

nodulo freddo, dove non c’è captazione e quindi si ha scarsa attività. 

1) Ecografia / ecodoppler 

• aumentati di volume 

• presenza di noduli e loro consistenza (solidi o cisti) 

• ipervascolarizzazione della ghiandola (funzione doppler) 

• vascolarizzazione periferica o meno di un nodulo (sempre doppler) 

• rilevazione di calcificazioni 

• omogeneità della ghiandola (se sana) o meno 

2) Agoaspirato Tiroideo (FNA: Fine Needle Aspiration) 

Quando viene palpato un nodulo tiroideo; La patologia è più nettamente 

femminile, e c.a il 5% dei noduli è maligno. Il nodulo singolo è più 

pericoloso di una situazione di multinodularità; Questa analisi permette di 

verificare se un nodulo è o meno maligno: si utilizza un ago sottile che viene 

posizionato nel nodulo 7 , per capillarità le cellule lo risalgono, quindi si attua 

una analisi anatomopatologica del campione: Si allestiranno diversi vetrini: 

- lasciati essiccare all’aria (air dried) per la colorazione con MGG 

- messi in etanolo 95% per la colorazione papanicolau. 

Non è un esame particolarmente doloroso (solo fastidioso) o pericoloso. Gli unici rischi possono essere 

• episodi vaso vagali 

• perforazione della trachea: quasi impossibile soprattutto se si esegue su guida 

ecografica, che è assolutamente essenziale in caso di ago 

aspirato di cisti. 

• non favorisce la dispersione di (eventuali) cellule tumorali (dimostrato) 

7 se questo è < 1cm si eseguirà una procedura guida ecografica, con paziente con collo iperesteso grazie al posizionamento 

di un cuscino. Si esegue una mobilizzazione ripetuta (10-15 volte) dell’ago per assicurare il prelievo. 


Pressione Venosa 

Il metodo migliore per misurarla è cruento, tramite cateterismo, ma non è il caso della semeiotica. 

La misurazione si esegue misurando la distanza (cm) dall’angolo sternale (del Louis) fino al menisco superiore 

della colonna ematica della vena giugulare esterna destra. Si misura sostanzialmente fin dove arriva il turgore. 

Per questa misurazione testa e spalle devono essere sollevate di 

45°. Questo è critico, e va tenuto presente. Normalmente con questa 

inclinazione non si dovrebbero vedere né turgore né pulsatilità. 

I valori normali sono c.a di 3cm variabili (angolo-menisco) + 5cm 

fissi (louis-centro dell’atrio destro). L’aumento della pressione 

venosa a livello di giugulare si traduce in un inevitabile aumento di 

pressione a livello dell’atrio. 

Questa misura è effettuabile 

anche a livello della mano: si fa 

tenere la mano a livello più basso 

del cuore, fino a far emergere le 

vene del dorso della mano. 

A questo punto, facendo rialzare l’arto, normalmente il turgore scompare 

arrivati all’altezza dell’angolo del Louis. Questa tecnica è meno precisa però. 

Onde 

Oltre alla turgidità delle vene del collo, se ne possono valutare anche eventuali pulsatilità. Diciamo che in linea 

generale nel paziente con decubito a 45° non si dovrebbero vedere pulsatilità (come non si dovrebbe notare 

turgore), ed è necessario in questo caso valutare anche le giugulari interne (al di sotto dello sternocleido 

mastoideo). la DD con pulsatilità carotidea si basa su alcune sostanziali differenze; le vene infatti… 

- tendono ad avere pulsatilità multifasica (min. 2 sollevamenti / ciclo) 

- sono influenzate dal decubito: s’accentuano in posizione supina e diminuiscono da seduti 

- il riflesso epato giugulare ne esacerba la pulsatilità e il turgore: questo consiste in una manovra 

dove si applica una pressione con mano a piatto in ipocondrio destro. Nel giro di 30sec si assiste ad 

un aumento di turgore e pulsatilità delle vene del collo, particolarmente accentuato in caso di 

scompenso cardiaco (il cuore non smaltisce il ritorno). 

 

Polso Giugulare 

Si registra graficamente dalle pulsazioni della vena giugulare, considerata come 

“manometro dell’atrio destro”. 

1) onda A: ⊕; dovuta alla contrazione atriale (corrisponde ala P dell’ECG) 

non la si rileva in caso di … 

a. fibrillazione atriale (mancata contrazione) 

b. ipertensione polmonare 

c. stenosi della tricuspide 

d. casi in cui la compliance ventricolare destra è ridotta 

2) onda C: ⊕; contrazione isometrica: le atrioventricolari sporgono nell’atrio 

e generano così quest’onda positiva. 

3) onda X: ; il così detto effetto cannoncino (“rinculo”) del cuore che 

espellendo il sangue vede l’aorta allargarsi (windkassel), 

“risucchiando” le atrioventricolari e generando un’onda 

opposta a C. Corrisponde anche all’itto. 


4) onda V: ⊕; corrisponde al polso sistolico è quasi sincrona col polso carotideo. E’ dovuta alla distensione 

dell’atrio dovuta al continuo ritorno venoso e culmina con l’apertura della tricuspide 

a. insufficienza tricuspidale: accentua quest’onda 

- organica: non scompare con la terapia dello scompenso 

- sistemica: dovuta al sovraccarico volumetrico, si risolve trattando lo 

scompenso. 

5) onda Y: ; (o “collasso diastolico”) è dovuta allo svuotamento dell’atrio e al conseguente azione di 

“risucchio” a livello dei vasi venosi. 

Semeiologicamente si rilevano solo la A e la V, con i significati sopra evidenziati. 

• palpebre 

• congiuntiva 

• ghiandola lacrimale 

E.O. dell’occhio 

 

Occhio Esterno 

Ispezione delle Palpebre 

L’esame esterno si esegue in modo sistematico, dalle sopracciglia e tessuti circostanti, andando verso l’interno. 

1) Sopracciglia: dimensioni, estensione, consistenza dei peli 

2) Zona orbitaria: 

a. edemi 

b. turgidità o cedimento dei tessuti circostanti 

c. xantelasmi: placche rilevate di colesterolo depositato più frequentemente a 

livello della porzione nasale della palpebra superiore o 

inferiore (imm. ) 

3) Occhi chiusi: per valutare tremori o fasciolazioni delle palpebre. 

4) Palpebre 

a. lagoftalmo: quando la rima palpebrale non si richiude in maniera completa 

b. blefariti: sono infiammazioni del bordo libero della palpebra, si presentano con arrossamento, 

desquamazione, o tumefazione del margine palpebrale 

c. ptosi: l’iride deve essere parzialmente coperto, ma non la pupilla, nel qual caso si ha ptosi 

ipotonia del m. elevatore della palpebra, congenita o acquisita 

paresi di una branca del III paio 

S.Bernard Horner / Paralisi del simpatico cervicale: se associata a miosi ed 

enoftalmo 8 

d. entropion: il margine libero palpebrale è rivolto all’interno, 

così che le ciglia finiscono per strisciare 

l’occhio dando irritazione e facilitando la 

comparsa di infezioni (immagine ) 

8 In questo caso i sintomi dipendono dalla perdita di tonicità del m. di mueller. 


e. ectropion: protrusione verso l’esterno; non si ha grattamento, 

ma la congiuntiva è più esposta a stimoli esterni 

(irritazione, infezioni..) 

f. orzaiolo: corrisponde al foruncolo della pelle, interessa le 

ghiandole di Zeiss, che si trovano in corrispondenza 

della base delle ciglia. Si tratta di una tumefazione 

arrossata centrata su una ciglia, quindi. (imm) 

g. trichiasi: alterazione acquisita abbastanza frequente che vede le 

ciglia dirigersi verso l’interno, in modo da grattare la 

superficie corneale. Diverso dall’entropion, dove le 

ciglia sono normalmetne orientate, ma è il margine 

palpebrale ad essere intra ruotato. 

h. calazio: infiammazione granulomatosa delle ghiandole di 

meibomio (sono gh.sebacee). In genere è una 

infiammazione cronica in conseguenza dell’occlusione 

del dotto ghiandolare con compartecipazione al processo 

dei tessuti circostanti. (imm) 

Palpazione 

a. noduli 

b. capacità dell’occhio di rientrare (senza troppo fastidio del paziente) 

c. consistenza elastica: indurimenti, resistenza alla pressione, dolore, potrebbero essere sintomo di 

ipertiroidismo o tumori retro orbitari. 

Ispezione della congiuntiva 

Di solito non visibile, dev’essere chiara e libera da edemi; si sfrutta generalmente la palpebra inferiore: 

l’ispezione dalla palpebra superiore viene fatta solo in casi particolari, in quanto richiede manovre più 

complicate: in caso di presenza di corpi estranei. Facendo presa sulle ciglia, si chiede al paziente di guardare in 

basso, si tira per vincere la forza di suzione tra palpebra e globo… 

1) alterazioni vascolari: semplici da osservare e comuni da trovare. 

a. iperemia: la più banale: l’arrossamento. Si associa spesso alla sensazione di corpo estraneo 

(la tipica bruschetta nell’occhio..), fotofobia, bruciori 

processi flogistici 

forma transitoria per stimoli irritativi ambientali: freddo, fumom vento, luce intensa.. 

forma cronica: trichiasi, alcolismo, difetti metabolici, 

b. emorragie: si ha la presenza di un versamento ematico. Appare in una zona ben definita attorno 

ad un congiuntiva normale; il sangue rimane rosso vivo grazie allo scambio di 

ossigeno che ha attraverso la congiuntiva, che è molto sottile. Eziologia: 

tosse 

sforzi (comune dopo il parto p.es) 

traumi 

infiammazioni della congiuntiva 

criptogenico (o idiopatico: senza causa apparente) 

2) alterazioni flogistiche: congiuntiviti. Sono la patologia oculare più comune. Si ha senso di pesantezza, 

corpo estraneo, prurito e arrossamento (diffuso o localizzato) lacrimazione, 

secrezione. Cornea e pupilla sono normali. Possono esserci diverse cause: 

a. settiche: batterico / virali 

b. allergiche: si riscontra facilmente un aspetto a ciottolato romano 

c. tossiche (immagine) 

d. fungine 

e. parassitarie 


3) alterazioni degenerative 

a. pterigo: piega di tessuto congiuntivale che progredisce al di sopra della cornea, di solito dal 

lato nasale. Può interferire con la visione se avanza fino ad interessare la Pupilla. 

Rappresenterebbe la reazione ad un processo di irritazione prolungata da flogosi 

croniche o da agenti atmosferici 

b. pinguecola: comunissima negli adulti, si presenta sotto forma di nodulo giallastro rilevato, più 

spesso nel lato nasale… E’ la degenerazione ialina del tessuto sottoepiteliale; 

4) lesione traumatiche 

5) tumori 

occhio interno 

Richiami di Anatomia 

La tonaca fibrosa è l’involucro più esterno del globo 

oculare, avascolare, si suddivide in due porzioni, che si 

continuano l’una nell’altra, divise dal limbus, 

differiscono per struttura, curvatura e funzioni: 

- cornea ( 1 /6 ant): trasparente (mezzo diottrico). 

Anteriormente a contatto con l’ambiente 

esterno, posteriormente delimitante la 

camera anteriore, è priva di vasi, 

venendo alimentata dall’umor acqueo e 

dai vasi del limbus. 

- sclera ( 5 /6 post): parte più interna, è di natura 

connettivale, molto resistente; prende le 

inserzioni dei muscoli intrinseci 

dell’occhio. 

Nb: a livello della giunzione sclero corneale si 

trova il sistema trabecolare 

sclerocorneale: importante nella 

regolazione della pressione endoculare, 

laddove si ha un circolo che dal corpo 

ciliare (produzione) si porta alle vene 

episclerali. 

La tonaca vascolare, altrimenti detta uvea, è situata tra tonaca fibrosa e nervosa, ed è costituita da una 

membrana connettivale ricca di vasi, la cui funzione fondamentale è nutrire la retina. E’ formata da: 

§ 

- coroide ( 2 /3 post del bulbo): ha colorito brunastro, esternamente viene ad essere connessa con la sclera, 

internamente è invece a contatto con parete ottica della retina, posteriormente ha un foro che 

da passaggio al nervo ottico. 

- corpo ciliare (p.te intermedia): è la continuazione della coroide (sono strutturalmente simili); Inizia a 

livello dell’ora serrata (p.te ant della retina), continuando fino al margine ciliare 

dell’iride. Si divide in due parti, caratterizzate da piccoli rilievi radiali: 

p.te ant ⇒ corona ciliare: vi si individua la zonula ciliare di Zinn, formata da filamenti che vanno a 

disporsi in vallecole, depressioni radiali che descrivono così dei rilievi detti processi ciliari 

p.te post⇒ orbicolo ciliare, con sottili pieghe radiali 

- iride (p.te ant), che definisce la pupilla: è la porzione più anteriore della tunica vascolare. Divide le due 

camere anteriore e posteriore, come un diaframma; E’ di colore variabile, e presenta una serie di 

depressioni (cripte) e creste a decorso radiale. La sua faccia posteriore è appoggiata al 

cristallino, ed è di colore nero per l’abbondante pigmento. 


Ispezione della Cornea 

Sclera 

1) trasparenza: si valuta con una fonte luminosa tangenziale; non ci devono essere elementi vasali 

2) sensibilità: stimolando la cornea con un batuffolo di cotone: si nota il riflesso dell’ammiccamento: questo 

richiede l’integrità delle fibre del V paio (sensitive) e del VII paio (motorie). 

3) affezioni flogistiche: cheratiti 

a. ulcerative: comuni; si ha 

dolore anche diffuso, di tipo trigeminale (retro/peri - oculare) 

sensazione di corpo estraneo che si accentua coi movimenti palpebrali 

lacrimazione 

blefarospasmo: distonia focale che provoca chiusura palpebrale involontaria 

fotofobia 

ridotta acuità visiva (dipende dai singoli casi) 

b. non ulcerative 

4) Processi degenerativi 

cause endogene (esoftalmo, lagoftalmo, ectropion) 

forme infettive (tipicamente virali) 

a. gerontoxon o arco senile: formazione semicircolare o anulare biancastra 

dovuta al deposito di esteri colesterinici, separati 

dal limbus da un bordo trasparente. Fisiologico 

oltre i 70 anni, è indice di alterazioni del 

metabolismo lipidico nei giovani. 

Dev’essere di colore bianco e dovrebbe essere visibile al di sopra dell’iride solo quando le 

palpebre sono completamente aperte 

1) Malformazioni 

2) Flogosi 

a. sclera blu: ereditaria, lascia trasparire le membrane sottostanti, che appaiono blu. In questo 

quadro si può associare estrema fragilità ossea e sordità (Sindrome Van der Hoeve) 

b. melanosi: macchie violastro/brunacee della porzione anteriore, che traspaiono attraverso la 

congiuntiva bulbare. 

a. episclerite: flogosi del tessuto episclerale e degli strati più superficiali della sclera 

b. sclerite: forma più profonda di flogosi, si può avere in corso di 

- TBC 

- reumatismo cronico 

- iperuricemia 

3) Processi degenerativi 

a. placca ialina senile: si forma appena anteriormente al muscolo retto mediale, non implica una 

condizione patologica. 


Pupille 

Devono apparire rotonde, uguali (isocoria) e di dimensioni uguali; Vanno osservate in un ambiente non troppo 

luminoso o buio. 

• sfintere dell’iride ⇒ fibre para-s dai nn. mesencefalici di Edingher Westphal 

(tramite il III ed il ganglio ciliare) 

⇒ ipertono vagale = miosi (↓∅). 

Può quindi essere dovuto a farmaci eccitanti il parasimpatico (ACh, 

Pilocarpina, muscarina) o inibenti il simpatico. 

• dilatatore dell’iride ⇒ ff. simpatiche dal ganglio cervicale superiore (pirenoforo nel 

centro cilio spinale di Budge del muscolo dorsale) 

⇒ ipertono simpatico = midriasi (↑∅ > 5mm). 

1) uniformità di forma: le pupille devono essere uguali 

Quindi può essere dovuto a eccitanti del simpatico (cocaina, anfetamine, NE) 

o farmaci bloccanti del para-s (atropina, scopolamina) 

a. aniscoria: variazione unilaterale di ∅, segno di irritazione / lesione delle vie deputate alla 

motilità pupillare 

b. isociclìa pupillare: dovrebbero presentare la stessa regolarità di contorno 

c. pupilla a goccia / irregolare 

- lesioni infiammatorie dell’iride 

- tabe dorsale 

- paralisi progressiva 

- alterazioni congenite 

d. pupilla ovale: talvolta secondaria a traumi, emorragie intracraniche.. va quindi segnalata. 

Generalmente torna normale una volta che la P intracranica si normalizzi 

2) S. di Claude Bernard Horner 

E’ una lesione distruttiva del simpatico cervicale, da cui si ha… 

a. anisocoria con miosi monolaterale 

b. ptosi palpebrale 

c. enoftalmo (deficit del m.di müller) 

d. arrossamento della metà controlaterale del viso 

3) S. di Parafour Depetit 

Indica sempre un danno del simpatico cervicale, ma in questo caso di tipo flogistico, ragion per cui è 

frequente in patologie mediastiniche / dell’apice polmonare (tumori di pancost 9 ) 

a. anisocoria con midriasi (∅↑) 

b. sollevamento della palpebra superiore 

c. esoftalmo 

d. pallore dell’emi faccia corrispondente 

4) Pupillotonia o Reazione Pupillare Tonica 

Se la reazione alla luce è abolita con la comune metodica, ma evocabile, seppure con una reazione 

molto lenta, in adatte condizione (prova in camera oscura). 

5) Hippus 

ritmico alternarsi di contrazione e dilatazione della pupilla: alcuni lo considerano collegato alla sclerosi 

multipla o a tumori cerebrali, ma può anche non sottendere particolari patologie. 

9 Sindrome di Pancost = Bernard Horner + Nevralgia cervico brachiale + Turbe vasomotorie dell’arto superiore 


6) Riflessi Pupillari 

a. alla luce: si osserva in una stanza scarsamente illuminata, e si illumina l’occhio con la 

pila-penna, aspettandosi la conseguente miosi (∅↓), che deve essere anche della 

pupilla controlaterale, benché protetta dalla fonte di luce (semplicemente ponendo di 

mezzo la mano). Ovviamente se il riflesso è abolito, ci sono problemi alle vie ottiche 

(retina, nucleo oculomotore, nervo ottico..) 

⇒ fen. di Argyll Robertson (iporiflessività alla luce): diabete & sifilide 

b. di accomodazione: per provocarlo si invita il paziente ad osservare un oggetto lontano dal punto 

d’osservazione, e successivamente un oggetto posto in vicinanza (anche il 

proprio dito), passando da una situazione all’altra si dovrebbe osservare 

ancora miosi. 

c. alla convergenza: le pupille divengono miotiche (∅↓) seguendo l’avvicinarsi del dito 

dell’osservatore alla punta del naso. 

7) Miosi (∅↓) Bilaterale Rigida 

a. ipertensione endocranica con sofferenza del ponte 

b. nell’intossicazione da fenotiazine (farmaci neurolettici) 

c. intossicazione da oppiacei (eroina, mofina), risolvibile con collirio al 

Naloxone 

d. avvelenamento da esteri fosforici 

e. muscarina (amanita muscaria) 

8) Mitriasi (∅↑) Bilaterale Rigida 

a. danno mesencefalico grave (sofferenza anossica dei centri nervosi, durante il collasso 

cardiocircolatorio con sincope p.es) 

b. intossicazione da barbiturici 

c. intossicazione da atropina (parasimpatico litico) 

d. intossicazione da amfetamine / cocaina (pro adenergici) 

9) Mitriasi (∅↑)Unilaterale Rigida 

a. lesione dell’oculomotore (III) 

b. P intracranica ↑ 

c. trauma cranico con ematoma 

d. compressione del tronco encefalico (tumore o aneurisma) 

Uveiti 

Ricordiamo che l’uvea (cioè la tonaca vascolare) è composta da iride, corpo ciliare e coroide, ragion per cui 

affezioni di queste aree possono definirsi uveiti (dominio specialistico): 

1) Uveite anteriore 

a. irite (ovviamente interessa l’iride) 

b. ciclite (interessa solo il corpo ciliare) 

c. iridociclite 

2) Uveite posteriore (coroidite) 

3) Uveite diffuse 


Cianosi 

E’ un segno importante (lo si vede infatti), in quanto si accompagna a varie situazioni dell’apparato 

respiratorio, cardiocircolatorio, il distretto vascolare… 

s’intende una colorazione bluastra della cute e delle mucose visibili dovute ad una riduzione di Hb che deve 

superare il valore di 5g/100ml. E’ quindi la quantità assoluta e non relativa che dona il colorito bluastro, 

motivo per cui nei soggetti anemici è difficile avere una cianosi, al contrario di un soggetto poliglobulico che 

più facilmente va incontro a cianosi (con tutta l’Hb che ha, è facile che almeno 5g/100ml non siano saturi…) 

Diciamo che la cianosi può essere o meno collegata ad ipossiemia; La pseudo cianosi è dovuta alla deposizione 

di sostanze estranee, pigmenti, e non alla presenza di Hb insatura. 

• argento (colore grigio azzurro) 

• oro (auriasi) 

• arsenico (melanosi da arsenico) 

condizioni che possono influire 

1) pigmentazione della cute (persone di colore o ittero) 

2) stato dei capillari cutanei 

a. vasodilatazione facilita e viceversa 

3) spessore della cute: dove sottile è più osservabile 

a. letto ungueale 

b. lobo dell’orecchio 

c. labbra 

§ 

Tipi di Cianosi 

Centrale 

PO2↓ ⇒ Hb ridotta ↑. Sempre generalizzata, in rapporto con l’ipossiemia 

- difettosa ossigenazione polmonare 

a. rapporto V/Q 

b. alterazioni alveolo-capillari 

- shunt arterovenosi / comunicazione interatriale 

a. cardiopatie congenite cianogene 

b. fistole polmonari 

- Hb alterata con alterata affinità con l’O2 

- Hb TOT↑ (predisponente): p.es un soggetto con insufficienza respiratoria tende ad essere 

poliglobulico, quindi ci sarà una certa facilità alla cianosi. P.es nell’enfisema; 

complice è l’EPO. 

Periferica 

Estrazione tissutale di O2↑; può essere sia generalizzata che localizzata, ed è collegata ad un rallentamento 

della circolazione: 

1) generalizzato 

a. sindromi da bassa portata 

b. stasi venosa nel grande circolo 

2) distrettuale: collegata ad una ostruzione arteriosa (iperemia passiva) 

a. embolia 

b. trombosi 

c. vasospasmo arteriolare 


Mista 

Meccanismi in parte centrali ed in parte periferici 

1) ICC 

a. componente centrale: difettosa ossigenazione del sangue arterioso per la compromissione degli 

scambi alveolo capillari dovuti all’edema interstiziale 

b. componente periferica: dovuta alla riduzione della portata cardiaca ed all’ostacolato ritorno 

venoso 

2) poliglobulia 

a. componente centrale: tanta Hb, impossibile da ossigenare tutta 

b. componente periferica: l’aumentata viscosità data dall’aumento dell’ematocrito porta a 

rallentamento del circolo e depauperazione 

Diminuzione di Affinità 

§ 

fattori che influenzano l’affinità per l’O2 

1) pH↓: il prelievo si fa dal settore arterioso, richiedendo quindi un’emogas analisi, che dà delle riposte, tra 

cui il pH (ma anche PO2, PCO2, e il livello di Carbonati), che dà quindi info anche sullo stato 

compensato o meno dell’acidosi / alcalosi 

2) PCO2↑ 

3) Temperatura ↑ 

4) DPG ↑ 

5) Anemia 

6) Soggiorno ad Alta Quota 

Aumento d’Affinità 

oltre alle condizioni inverse di cui sopra… 

1) Hb fetale 

2) carbossi Hb ↑ 

3) metaemoglobina eritrocitaria ↑ 

Sindromi Piramidali 

Una cosa che si valuta con una certa frequenza sono insulti di tipo emorragico o ischemico (ictus). 

Anche qui ci sono vari gradi di classificazione, gradazione… che sono però di competenza clinica neurologica, 

per quanto riguarda invece l’esame obiettivo neurologico, si partirà dal sensorio, al muscolare, al test della 

funzionalità del cervelletto, dei nervi cranici… 

Andando a valutare un paziente con ictus si tratta in genere di una lesione importante di uno dei due emisferi, che 

se coinvolge la via piramidale provocherà riduzione di motilità / forza nell’emisoma controlaterale. 

Nb: ripassa anatomia del sistema piramidale. 

Paralisi Flaccida (sindrome piramidale deficitaria) 

1) faccia 

• commisura labiale abbassata dal lato offeso (paralisi del faciale di tipo centrale, con integrità 

del faciale superiore) 

• lingua (se sporta) devia dal lato paralizzato 

• deviazione coniugata della testa e degli occhi (“il malato guarda l’emisfero cerebrale leso”) 

2) Arto Superiore: sono interessati più spesso faccia ed arto inferiore.. 

• predominanza paralitica di muscoli estensori e supinatori 

⇒ la mano cade in flessione e giace in pronazione 

• a braccia orizzontali in avanti, quelle del lato paralizzato tendono a cadere prima, e le mani 

tendono ad essere semiflesse. 


3) Arto Inferiore 

• in extrarotazione 

• piede in estensione plantare 

due manovre semeiologiche: 

1. Prova di Mingazzini: eseguibile sia agli arti inferiori che superiori; Consiste nel verificare la capacità di mantenere una 

data posizione per 30 secondi senza cedimenti (improvvisi o graduali che siano), testando la 

funzionalità di cingolo scapolare (arto superiore) o ileo psoas ed estensori (arto inferiore). 

- arto superiore: si chiede al soggetto di mantenere le braccia (da seduto o in piedi) 

ad occhi chiusi a 90° con il tronco, (45° se allettato) con dita ben 

estese ed allargate 

- arto inferiore: paziente supino, cosce flesse su bacino a 90°, gambe flesse su 

coscia a 90° 

2. Prova di Barrè: Paziente bocconi sul lettino, cosce lievemente divaricate e gambe flesse ad anglo retto sulle cosce. In 

caso di lesione si verifica una lenta caduta dell’arto. Esplora la forza del bicipite femorale, del 

semitendinoso e del semimembranoso. 

Paralisi Spastica (sindrome piramidale irritativa) 

In opposizione a quella flaccida o deficitaria, la paralisi spastica compare poco tempo dopo (mesi-giorni), e si 

caratterizza per un ipertono muscolare. 

1) zone indenni (per lo più) 

a. faccia: impossibile capire di che lato è la paralisi all’ispezione 

b. tronco: l’addome risulta trattabile 

2) arti inferiori: prevale l’ipertono estensorio 

3) arti superiori: prevale l’ipertono flessorio 

4) riflessi 

a. muscolo tendinei: esagerati 

b. cutanei: inibiti 

Esame Neurologico 

 

Linguaggio 

1) dis/a-fasia: se il paziente ha difficoltà a formulare con frasi o parole esatte il pensiero che si vuole 

esprimere, anche con una normale capacità di articolazione. Si tratta dell’emisfero 

dominante, e si ha in genere anche disgrafia, disfasia ricettiva (non si capiscono le parole), 

dislessia (non le si leggono), afasia di Broca (linguaggio lento e poco fluente: manca la 

formazione del’engramma linguistico da trasmettere ad M1) o di Wernike (linguaggio 

fluente ma manca la composizione linguistico grammaticale) 

2) disartria: sono alterate la pronuncia, l’articolazione, ma il contenuto è corretto. 

Lesioni meccaniche, o dei nervi motori 

3) afonia: pur parlando produce suoni con alterata tonalità o addirittura bisbigliati. Problemi di corde vocali 

e/o laringe. In genere si ha difficoltà a tossire, ma non ha nulla a che vedere con disartrie/disfasie.. 

4) disfonia 

5) mutismo: il paziente è cosciente ma non si sforza di parlare o ad emettere suoni; 

- psicologico 

- lesioni della parete anteriore del III ventricolo ed altre strutture… 


sistema motorio / sensitivo 

Tono muscolare 

Grado di tensione presente nel muscolo a riposo, rilevabile alla palpazione. Ovviamente dipende dal riflesso di 

stiramento, e non è coscientemente sopprimibile. Si valutano… 

1) postura: del tronco (a riposo), la postura anche del capo e del collo, nonché degli arti. Ciascun 

atteggiamento va confrontato con la parte controlaterale del corpo. Il paziente va osservato da 

seduto, in piedi, in marcia, osservando la reazione indotta dal peso degli arti.. 

2) resistenza passiva alla mobilizzazione: si muove passivamente l’arto saggiando la resistenza, per quanto 

minima dell’arto. Si può anche provare a sollevare e lasciare cadere il braccio, o 

anche la gamba. Questo va fatto a paziente supino 

manovra di Jendrassik: si pone il paziente seduto, gambe a penzoloni; gli si chiede di guardare 

il soffitto, agganciando a capo iperesteso le due mani ed esercitando la massima forza. In questo 

modo si libereranno gli arti inferiori. Da eseguire in pazienti non collaborativi o che non riescono 

a rilassarsi 

3) prova del ballottamento: provare movimenti rapidi passivi, alternati e molto rapidi. Si osserva la facilità 

e l’ampiezza con cui si avverte il movimento 

4) prova della spinta: se il soggetto in piedi subisce una spinta dall’avanti in dietro a livello del tronco si 

rileva un contrazione del tibiale anteriore, che tende ad opporsi alla direzione della 

spinta. Nell’ipotonia la contrazione appare con un certo ritardo rispetto al lato 

controlaterale. 

Si valuteranno quindi eventualmente stati di.. 

normotonia 

ipertonia piramidale o spasticità (sindrome irritativa): molto più facile da valutare. E’ una lesione 

del primo motoneurone, cioè delle vie piramidali. Si nota il riflesso 

del coltello a serramanico. Sarà ovviamente un’ipertonia flessoria a 

livello degli arti superiori ed estensoria degli arti inferiori, con piede 

equino ed andatura falciante. 

rigidità o ipertonia extrapiramidale, ha caratteristiche plastiche: se si forza un cambiamento di 

posizione poi questa viene mantenuta. Deriva da un egual ipertono di 

agonisti ed antagonisti. 

ipotonia: semeiologicamente è il più difficoltoso da definire, specie se presente come fenomeno 

sfumato.. i muscoli sono flaccidi, gli arti pendenti; si ha una ridotta resistenza ai movimenti 

passivi. Si ha la difficoltà a mantenere la posizione di un arto, che potrà facilmente 

spostarsi… In questa situazione si hanno riflessi tendinei diminuiti / assenti 

a. interruzioni di archi riflessi 

b. patologie cerebellari 

c. shock spinale 

Forza muscolare 

Generalmente si valuta l’esame globale, quello segmentario ha pertinenza neurologica, ed esula dall’esame 

obiettivo generale. Sicuramente in caso p.es di ictus, la riduzione della forza muscolare emerge chiaramente. 

1) segno di Mingazzini: cfr. sopra 

2) segno della Pronazione (o Mingazzini sensibilizzato): stessa manovra ma con mano rivolta verso l’alto.. 

Diciamo che i muscoli supinatori fanno parte di una serie di muscoli 

primariamente colpiti, e quindi ci sarà una tendenza alla pronazione, con 

mantenimento della mano un po’ più bassa. 

3) segno della mano cava: si dispone il malato con gli avambracci a c.a 90° (a L), palme in avanti e dita 

divaricate con forza: in caso di patologia l’adduzione del pollice provoca 

l’incavarsi del palmo, perché il pollice e l’eminenza tenar sono portati in avanti 

ed in dentro. 


4) segno di Mingazzini agli arti inferiori: cfr sopra 

5) segno di Barrè: cfr. sopra 

Trofismo muscolare 

Deve tener conto delle caratteristiche dell’individuo (variazioni individuali, sesso, età, lavoro, sport, 

nutrizione…); è legato all’integrità dell’unità neuromuscolare. Alla denervazione infatti si ha la riduzione di 

volume delle fibre (80% di riduzione in 90gg). Se la lesione è monolaterale ovviamente si potrà apprezzare la 

differenza ai due lati del corpo. 

1) risposta miotonica: chiudendo con forza un pugno p.es non si ha la capacità poi di rilasciarlo 

immediatamente all’ordine volontario. Quindi è la persistenza della contrazione. 

2) fascicolazioni: possono essere benigne, sono contrazioni spontanee incontrollabili, irregolari e brevi di 

fibre appartenenti alla stessa unità motoria. Sono evidenti soprattutto in zone con poco 

tessuto adiposo, ed in genere felicitabili con la percussione del ventre muscolare. Sono 

danni al motoneurone periferico. 

ipotrofia / atrofia: riduzione più o meno intensa della massa muscolare precedentemente esistente e 

può regredire anche fino all’atrofia. La distribuzione dell’ipotrofia è informativa 

sulla lesione: se è riferita all’area innervata da un solo nervo o se è generalizzata 

(denutrizione) 

ipertrofia: aumento di volume, non patologico (anzi..) 

pseudo ipertrofia: patologico; si ha un aumento del volume muscolare che dà l’idea di atleticità, 

anche se poi la forza è ridotta. 

Riflessi 

Possono essere fisiologici (presente in ogni soggetto normale), ed in questo caso potranno essere profondi (fusi 

neuromuscolari 10 ) o superficiali (multisinaptici e polisegmentali). 

1) masseterino o mandibolare: è del trigemino: si applica un leggero corpo di martelletto o sul dito posto 

sul mento del paziente o su un abbassalingua posto sull’arcata dentaria 

inferiore. La contrazione del massetere determina una chiusura della bocca 

2) bicipitale: si percuote il pollice dell’esaminatore posto sul tendine del muscolo bicipite alla piega del 

gomito, a braccio lievemente flesso. In condizione normali si ottiene un impulso alla flessione. 

L’arto dev’essere rilassato, possibilmente appoggiato al corpo. 

3) tricipitale: si percuote subito sopra l’olecrano ad arto semiflesso. 

4) supinatore / stilo radiale: si percuote sempre ad arto semiflesso in posizione 

intermedia tra supinazione e pronazione; braccio lasciato 

appoggiare alla gamba, e si ricerca sull’apofisi stiloide del 

radio: si ottiene un impulso alla flessione (avambraccio su 

braccio). 

5) pronatore / stilo ulnare: mantenendo la stessa posizione di cui sopra si percuote 

sull’apofisi stiloide dell’ulna… 

6) rotuleo: si provoca percuotendo immediatamente al di sotto della rotula a paziente 

seduto… il più famoso e di soddisfazione 

7) achilleo: percuotendo il tendine d’Achille mentre il paziente si trova in ginocchio sul 

letto in modo che i piedi sporgano dalla sponda, oppure in posizione supina con l’arto inferiore 

semiflesso e tenendo, con la mano libera, il piede in stato di flessione. In condizioni normali si 

ottiene l’estensione del piede sulla gamba. 

8) corneale: si stimola la cornea latero medialmente con cotone e paziente che guardi dal lato opposto si 

ottiene contrazione dell’orbicolare delle palpebre con ammiccamento 

10 riflessi miotatici da stiramento, o osteoperiostei o tendinei…sono: monosinaptici, fanno riferimento ad uno specifico 

segmento midollare 


9) faringeo: stimolando la parete posteriore della faringe con un abbassalingua si ottiene la contrazione dei 

muscoli faringei 

10) addominale (superiore medio e inferiore): a soggetto rilasciato con i mm addominali completamente 

rilassati, l’esaminatore striscia con una punta smussa obliquamente dall’esterno all’interno 

o dall’interno all’esterno sulla cute dell’addome. Sono spesso assenti in sclerosi multipla 

(precoce) e lesioni piramidali. 

11) cremasterico: strisciando una punta smussa sulla cute dell’interno coscia vicino all’origine dell’arto si 

ottiene un sollevamento del testicolo per contrazione del cremastere. 

12) anale: stimolando con un punta smussa la cute perianale e si ottiene una contrazione dello sfintere esterno 

13) bulbo cavernoso: stimolando la p.te anteriore del pene o pungendo lievemente il glande si ottiene la 

contrazione del bulbo cavernoso 

14) cutaneo plantare: (≠Babinski): con la stimolazione con punta smussa della cute della porzione centrale 

della pianta delle dita si ottiene la flessione plantare. 

Chiaramente nella patologia saranno riscontrabili situazioni di… 

iperriflessia 

iporiflessia 

riflessi patologici: non sono normalmente presenti, quelli che seguono provocano tutti l’estensione 

delle dita del piede: 

a. Babinski: si ricordi (come per il riflesso fisiologico) di seguire nella stimolazione 

della pianta lo schema di cui a lato (imm.) 

b. segno di Oppenheim: si provoca strisciando lungo il margine anteriore della tibia il 

pollice l’indice, facendoli scorrere dal ginocchio verso il piede 

seguendo la cresta tibiale 

c. segno di Gordon: si stringono con forza le masse muscolari dei gastrocnemi 

d. segno di Schaeffer: pizzicando tra indice e pollice il tendine d’Achille. 

Sensibilità 

L’obbiettivo è valutare eventuali alterazioni, ricercando quadri noti, ovviamente.. 

1) sensibilità superficiale esterocettiva: viene valutata anche nell’E.O. generale; 

a. dolorifica: si utilizza come stimolo la punta dell’ago del martelletto. Ci possono essere 

alterazioni della sensibilità che il paziente riferisce, che vanno valutate con parti 

del corpo presumibilmente normali. 

Si richiede al paziente di dichiarare se sente qualcosa, se discrimina tra dito e 

spillo, p.es… Lo stimolo va valutato in diverse aree (14): faccia, spalle, p.te 

esterna/interna dell’avambraccio, pollice / mignolo, torace, addome, p.te anteriore delle 

cosce, superficie lat/med delle gambe, dorso del piede, mignolo, natiche. Si può 

confrontare con un atlante dei dermatomeri segmentari sensitivi. 

b. tattile: con dito o batuffolo di cotone, negli stessi punti. In questo contesto rientra anche la 

capacità discriminativa tra dito e spillo 

c. termica: raramente indagata. Tutto sommato è informativo quanto la sensibilità dolorifica. 

Essendo quest’ultima più rapida e facile, viene in genere preferita. 

2) sensibilità profonda 

a. batiestesica o statoestesica: si pone il braccio del paziente in una cera posizione, lo si sposta, e si 

chiede di riportare il braccio nella stessa posizione, portando anche il 

controlaterale nella stessa posizione. Si può alternativamente 

chiedere di toccare i due indici, sempre ad occhi chiusi. 

b. chinestesica: si afferra il dito di un piede e lo si estende o flette, vedendo se il paziente riconosce 

l’azione eseguita, e chiedendo di imitare il movimento con l’altro piede 


c. vibratoria o pallestesia: assicurandosi che paziente non possa sentire, si utilizza un diapason 

sulle prominenze ossee, il paziente deve ovviamente avvertire lo 

stimolo. E’ la prima che si perde nel diabete e con l’età. 

d. dolorifica: affondando con decisione i pollici in muscoli e/o tendini. 

3) discriminazione spaziale (tattile e dolorifica): si utilizza il compasso di weber. Ovviamente sarà 

massima nei polpastrelli (1-3 mm), aumentando nel torace e in altre aree 

ovviamente. La capacità discriminativa dipende dall’integrità della sensibilità 

tattile superficiale, e generalmente un’alterazione di una capacità discriminativa 

è l’espressione di un danno alto, a livello di lobo parietale. 

4) stereognosia: capacità di individuare un oggetto familiare palpato con le mani 

5) grafestesia: la capacità di riconoscere p.es una lettera tracciata con una punta smussa sulla cute: è la 

capacità di riconoscere ad occhi chiusi in quale direzione si sposta un oggetto 

smusso sulla cute. 

Le variazioni che si ricercano sono: 

disestesia: si riferisce a sensazioni sgradevoli della sensibilità, è un termine generico che si riferisce 

ad una serie di dolori causati da stimoli o spontanei: sensazioni di scossa elettrica, 

urenti, di spillo, di corpi estranei, vetri, avvertiti sempre nel territorio di innervazione di 

un nervo o di una/più radici. 

iperestesia: aumentata sensibilità ad uno stimolo. Si traduce in una soglia alterata nei confronti di 

stimoli tattili termici, dolorifici… Diciamo che la sensazione è abnorme rispetto 

all’intensità dello stimolo stesso. 

parestesie: sensazioni abnormi, spontanee o evocate, usualmente riferite come sensazioni di 

formicolio, puntura di spillo, costrizione o fasciatura, di acqua che scorre, intorpidimento 

o addormentamento. 

algesia 

iperalgesia: una forma di iperestesia collegata col dolore 

allodinia: dolore a stimoli inusuali, come p.es il polpastrello di un dito 

prurito: sensazione anomala fastidiosa attenuata dal grattamento, quindi diverso dalla parestesia, 

dove non c’è l’associazione al grattamento come metodo risolutivo. In questo caso si pensa 

più che ad una lesione neurologica, a lesioni dermatologiche o sistemiche che possano 

generare prurito, come nell’ittero ostruttivo. 

 

Esame dei nn. cranici 

Si vanno anche a questo livello a ricercare eventuali alterazioni. Spesso sono di dominio specialistico. 

olfattivo (I) 

Si utilizzano normalmente delle fiale con odori familiari, partendo da sostanze poco irritanti, leggere, per 

assicurare una corretta percezioni. Si valuta la capacità a prima di una e poi dell’altra narice. Riniti, tabacco.. 

invalidano il test, ovviamente, e va considerata la diminuzione di sensibilità con l’età. 

anosmia: incapacità di sentire gli odori, può derivare da traumi o lesioni delle vie olfattive. 

ottico (II) 

Dominio prettamente specialistico. 

oculomotori (III, IV, VI) 

Si valuta il movimento verso i punti cardinali dello spazio. Questo si associa all’esame obiettivo dell’occhio 

(risposta alla luce, accomodazione..); Ricordiamo interazioni con cefalea (riduzione di motilità) ed ipertensione 

intracranica, che colpisce il VI in particolare 


trigemino (V) 

-- 

1) funzione motoria: 

a. massetere & temporale: si fanno serrare fermamente i denti. 

b. pteroidei: si valutano chiedendo al paziente di lateralizzare la mandibola. 

c. riflessi: già visti: si evoca il corneale (nella sua parte sensitiva) e il masseterino 

2) funzione sensitiva: a livello di cute e mucose delle zone di innervazione del trigemino. 

deviazioni della mascella 

fascicolazioni 

atrofia 

tono del viso simmetrico 

faciale (VII) 

Innerva i mimici, ma trasporta anche fibre del SNA a ghiandole nasali e salivari, inoltre fornisce sensibilità 

gustativa ai 2/3 anteriori della lingua; ovviamente sappiamo come le due componenti motoria e sensitiva siano 

divise. 

1) funzione motoria: si valuta tramite 

a. asimmetrie di volto e rima palpebrale in condizioni di stasi, e anche dinamicamente: 

- chiudere gli occhi e resistere al tentativo dell’esaminatore di riaprirli 

- corrugare la fronte 

- sollevare le sopracciglia 

- sorridere 

- mostrare i denti 

- fischiare & gonfiare le guance 

b. tic, movimenti insoliti 

c. disartrie: problemi di pronuncia 

d. riflessi 

Per quanto riguarda la patologia… 

- Orbicolare: percussione sul margine esterno del margine sopraorbitario sopra al 

margine dell’orbita ⇒ chiusura degli occhi 

- Orbicolare della bocca: percussione sul labbro superiore o sul lato del naso 

⇒ contrazione del quadrato del labbro superiore e del 

muscolo canino omolaterali 

segno di Chvostek: spasmo o contrazione tetanica crampiforme dei mm facciali omolaterali che 

compare percuotendo l’emergenze del n. faciale anteriormente all’orecchio 

a. tetania 

b. aumenti dell’irritabilità riflessa (demenza o alterazioni del tratto piramidale) 

2) funzione gustativa (condivisa col IX): ricordiamo che mentre salato, dolce ed acido sono di competenza 

della zona di innervazione del VII, l’amaro essendo posizionato posteriormente rientra 

più nella sfera del IX. 


acustico (VIII) 

Si trovano due sistemi di fibre in un unico tronco nervoso: il nervo cocleare e il vestibolare. Fanno riferimento a 

distinti sensori, ovviamente. Il nervo cocleare è ovviamente collegato all’udito 

1) funzione uditiva: si verificano dall’otorinolaringoiatra tramite test uditivi. Si possono però eseguire dei 

test di screening, anche se un po’ grossolani.. 

a. voce sussurrata: cercare di parlare piano a 30-40cm di distanza dall0orecchio tenendo tappato 

l’altro 

b. ticchettio: dell’orologio, può essere utile a testare la capacità di rilevare frequenze alte 

Ci sono quindi tre test che possono essere indicativi anche sull’origine della sordità: di trasmissione 

(Tr) o Neurosensoriale (Nrs). Il concetto è che se il deficit è di trasmissione, facendo transitare il suono 

per via ossea raggiungerà indipendentemente la coclea, mentre per via aerea dovrà passare per il sistema 

di trasmissione… 

c. test di Weber: mettere la base del diapason vibrante sul vertice della testa, controllando che il 

paziente non lo senta lateralizzato. (teatralizzazione del suono). 

- Tr: lateralizzazione del suono all’orecchio sordo 

- Nrs: lateralizzazione all’orecchio meno malato 

d. test di Rinne: diapason sul processo mastoideo, e contare il tempo fin quando il paziente non 

sente più il suono confrontandolo con il tempo a 2-3 cm dell’orecchio (via aerea) 

- Tr: tempo trasmissione ossea uditiva ≥ tempo trasmissione aerea 

- Nrs: tempo trasmissione aerea uditiva ≥ doppio del tempo di trasmissione ossea 

e. test di Schwabach: è il confronto con il tempo per cui l’esaminatore sente il suono (ovviamente 

non si devono avere deficit uditivi nell’esaminatore) trasmesso per via ossea 

- Tr: il paziente sente più a lungo dell’esaminatore 

- Nrs: l’esaminatore sente più a lungo del paziente 

2) funzione vestibolare: può essere utile in particolare la presenza di nistagmo, in genere se vestibolare si 

tratta di una componente laterale, mentre quello che origina dal tronco cerebrale è 

verticale. Per eseguire questo controllo si chiede al paziente di tenere lo sguardo fisso 

a 45°: gli occhi scivolano lentamente verso il centro e poi scattano verso la posizione 

iniziale. 

glossofaringeo (IX) 

In genere è associato nei processi patologici, al vago, spesso indistintamente. 

1) funzione motoria: le fibre motorie sono dirette allo stilo faringeo 

a. osservazione del faringe: invitando il paziente a dire “A” 

b. deglutizione: si fa deglutire un sorso d’acqua, non si deve osservare il passaggio di acqua 

attraverso il naso una volta che il rinofaringe è stato isolato dal palato molle 

c. voce: valutare carattere e qualità 

d. riflessi: faringeo, già visto.. 

disfagia per i solidi 

paralisi: si può notare lo spostamento dei tessuti molli del faringe verso li lato sano. 

2) funzione gustativa: come per il VII paio 


Vago (X) 

1) funzione motoria: sempre implicata con la deglutizione, fonazione… vd.sopra 

2) funzione parasimpatica: è il più importante nervo parasimpatico del corpo, in questo contesto è 

possibile evocare alcuni riflessi.. 

Accessorio Spinale (XI) 

E’ solo motorio: 

a. oculo cardiaco: la pressione dei globi oculari e la respirazione possono provocare un 

rallentamento del cuore. Di fronte ad una tachiaritmia la cosa non funziona. 

b. del vomito = riflesso faringeo 

c. della tosse: stimolando la mucosa del faringe, laringe, trachea o albero bronchiale. Si può 

stimolare anche la membrana timpanica 

d. nasale/dello starnuto: stimolazione della mucosa nasale 

e. del Seno Carotideo: con un dito, a livello della biforcazione del vago: bradicardia 

1) sternocleido mastoideo 

Ricordiamo che il vago è il sistema parasimpatico più importante 

dell’organismo: 

- cuore (azione inotropa negativa) 

- bronchi (contrazione mm. lisci della trachea, bronchi e bronchioli) 

- sistema digerente (stimola le secrezioni, la peristalsi, determina il rilassamento degli 

sfinteri della parte superiore del canale alimentare, stimola fegato e 

cistifellea ed inibisce le surrenali) 

a. ispezione e palpazione mentre il paziente ruota il capo contro resistenza 

b. contrazione riflessa: percuotendo sull’origine clavicolare 

2) Trapezio: semplicemente si valuta la forza del paziente nel contrastare l’abbassamento della spalla da 

parte dell’esaminatore 

Ipoglosso (XII) 

Controlla i muscoli della lingua ovviamente.. 

1) Ispezione della lingua a riposo: si ricercano eventuali… 

fascicolazioni 

asimmetrie ⇒ nella paralisi la lingua è deviata dal lato affetto 

ipotrofie ⇒ sempre nella paralisi c’è ipotrofia del lato affetto 

2) prove di motilità 

- estrarre e retrarre 

- curvare ai lati 

- curvare in alto e in basso 

3) forza: si valuta chiedendo di spingere contro la guancia e contrastando da fuori 

4) ascolto della voce: nessuna difficoltà nella pronuncia dei suoni linguali (l,t,d,n) 


Esame cerebellare 

Ovviamente il cervelletto controlla equilibrio e coordinazione, ragion per cui la semeiotica mette in risalto 

questi due aspetti. Come in altri casi, osservare anche solo che il paziente si siede o si alza, che postura mantiene, 

qual è l’andatura, movimenti semplici a soprattutto osservare se nei movimenti c’è armonia. 

La semeiologia, in quest’ambito, tende a indagare diversi tipi di coordinazione… 

Equilibrio e Marcia 

1) Test di Romberg: DD con patologie propriocettive: si invita il paziente a stare fermo in piedi a occhi 

prima aperti e poi chiusi: 

2) Test della spinta (già visto) 

deficit propriocettivo: il paziente con la vista compensa e mantiene l’equilibrio, cadendo 

con gli occhi chiusi. Test positivo 

deficit cerebellare: il paziente oscilla e cade già ad occhi aperti. Test negativo 

3) Posizione eretta su un piede solo: normale un lieve ondeggiamento, si deve resistere almeno 5 secondi 

4) Saltello su un solo piede: parimenti, deve riuscire ad eseguirlo per almeno 5 secondi 

5) Sinergia Muscolare: cioè la capacità di aggiustare il livello di contrazione dei vari muscoli che 

compartecipano al movimento. Si verifica chiedendo il soggetto di inarcare 

indietro il busto: il pz. cerebellare non riesce a coordinare la flessione sinergica 

degli arti inferiori e tende a cadere indietro 

6) Andatura: osservare il paziente mentre avanza a piedi scalzi lungo l’ambulatorio o il corridoio: notare 

la sequenza attesa del passo e i corrispondenti movimenti delle braccia. Si possono 

osservare, da questo punto di vista… 

atassia cerebellare: tipica andatura dell’ubriaco: a zig zag, con brusche pulsioni laterali e braccia a 

bilanciere. Romberg negativo 

atassia tabetica (turbe della sensibilità profonda): se ne delineano diversi tipi 

a. lesioni dei cordoni posteriori: 

• brusco lancio in avanti delle gambe e ricaduta sul tallone 

• assiduo controllo della vista sul movimento 

• Romberg positivo 

b. lesioni midollari: l’atassia si associa a turbe piramidali 

c. lesioni cerebrali / talamiche: atassia della marcia, con turbe della sensibilità 

profonda ⇒ “atassia cerebrale”, vd. sotto. 

atassia per turbe labirintiche: 

• Romberg positivo con lateropulsione: perdita di equilibrio sempre dallo 

stesso lato 

• marcia sempre deviata da quel lato 

atassia “cerebrale”: riguarda lesioni frontali, callose o parietali: 

• tendenza a lateropulsione e retropulsione sia in marcia che in stasi 

Coordinazione segmentaria / degli arti 

1) Prove per la dismetria: ovvero l’incapacità di regolare intensità o durata dell’attività motoria in 

rapporto allo scopo da raggiungere 

arto superiore 

a. prova indice - naso / naso mento / indice orecchio 

b. prova della prensione: se si invita il paziente a prendere un bicchiere a metà 

pieno d’acqua e a portarlo alle labbra per bere si potrà osservare no solo la 

dismetria, ma anche l’ipermetria, la scomposizione del movimento, il 

tremore intenzionale, per cui talora alcuni pazienti non sono neppure in 

grado di bere, malgrado l’impiego delle mani. 


arto inferiore 

a. prova calcagno - ginocchio / tibia strisciata 

b. prova dito esaminatore - alluce paziente: il primo cambierà di posizione di 

volta in volta. 

dismetria 

ipermetria 

braditeleocinesia: il fermarsi prima del target 

2) Asinergia segmentale o piccola asinergia di Babinski: diciamo che quello che succede è che il 

movimento può essere scomposto in movimenti parziali, in tempi diversi, per difetto di 

sinergia tra i diversi movimenti che compongono l’atto nel suo insieme. In questa forma di 

asinergia in particolare si possono eseguire tre test: 

1. soggetto seduto, viene invitato a toccare con la punta del piede un oggetto posto a 

c.a 50 cm dal suolo poco distante dal ginocchio: il soggetto non riesce a 

compiere la simultanea flessione di coscia e gamba. 

2. soggetto disteso a braccia conserte, è invitato a mettersi seduto senza ausilio delle 

braccia. Il soggetto non riesce a sollevarsi e invece solleva smodatamente gli arti 

inferiori 

3. nelle prove calcagno ginocchio il soggetta va a scomporre nettamente il 

movimento. 

Nb: in lesioni emilaterali questo avviene da un solo lato. 

3) Diadococinesia: esplora la capacità di eseguire movimenti rapidi ed alternativi. 

1. prova di pronazione - supinazione delle mani: pz. seduto, mani sulle ginocchia, 

movimenti di prono supinazione alternati e rapidi. 

2. prova delle marionette: braccia addotte, avambracci flessi su braccia palme in 

avanti: di nuovo movimenti di prono supinazione alteranti rapidi. 

Nb: la lesione unilaterale è particolarmente informativa. 

4) Coordinazione: le turbe della coordinazione sono evidenziate bene dalla scrittura. Invitando a tracciare 

linee orizzontali tra due limiti verticali, molte linee oltrepasseranno o non raggiungeranno 

il limite verticale e la linea sarà intercisa: 

5) Segno di Kernig: flessione involontaria del ginocchio quando l’esaminatore tenta di flettere la coscia a 

livello dell’anca, mentre la gamba è in estensione. Quando positivo non c’è solo la 

flessione, ma anche dolore e reale limitazione dell’estensione. 

6) Segno di Brudzinski: portando la testa verso il petto, s’incontra la resistenza del pz. che flette le gambe 

con un significato antalgico. 

7) Segno di Lasegue: si tenta di flettere la coscia sull’anca con la gamba in estensione. E’ positivo se c’è 

dolore e resistenza al movimento. 

8) Rigidità Nucale: è il segno chiave di irritazione meningea, è caratterizzato da rigidità e spasmo dei 

mm. del collo, con dolore ai tentativi di movimento volontario. C’è anche 

resistenza al movimento passivo. 


Sistema Muscolo Scheletrico 

Quando si esegue l’esame obiettivo si prendono in considerazione, come si è visto, tutti i vari apparati, che sono 

solo didatticamente divisi; Questo comporta che le varie componenti andranno a sovrapporsi, e così anche 

nell’apparato muscolo scheletrico. 

Ovviamente all’osservazione si individueranno le asimmetrie, le anormalità muscolari, articolari… 

Quello che si andrà a valutare, soprattutto, saranno le principali articolazioni, e le principali menomazioni, 

alterazioni che si possono avere a carico dei vari distretti. 

Ispezione 

 

articolazione temporo mandibolare (ATM) 

1) localizzare l’ATM: con la punta delle dita poste giusto anteriormente al trago 

2) segni patologici: uno schiocco o uno scatto possono essere eventi comuni, ma non… 

dolore 

tumefazioni 

crepitii 

3) motilità si valuta in ogni senso: portando avanti/indietro il mento, spostando latero lateralmente, 

aprendo e chiudendo la bocca. 

1) simmetria delle pliche cutanee 

2) verificare i principali muscoli 

3) motilità: come da figura 

dolorabilità 

 

Colonna cervicale 

simmetria (uguale tonicità) ⇒ che la testa non ciondoli, ma sia centrale, retta. 

 

Colonna vertebrale 

1) localizzare punti di repere precisi, in particolare 

• processi spinali di C7 e T1 

• scapole 

• creste iliache 

• mm. paravertebrali 

2) valutare l’asse della colonna: 

a. testa centrata su solco gluteo 

b. simmetria dei punti di repere↑ 

c. allineamento col tronco di ginocchia e piedi 


Palpazione 

Motilità 

3) valutare le curvature ed eventuali variazioni patologiche: 

lordosi 

spondilolistesi: scivolamento in avanti di L5 

malformazioni del bacino 

lussazione congenita dell’anca 

miopatie: dove si ha lo spostamento in avanti del tronco sul bacino. 

obesità marcata 

Nb: osservando da dietro che la zona lombare, nell’inversione della concavità, 

rimanga piatta 

Cifosi: può essere parziale se interessa solo alcune vertebre, oppure totale se è 

generalizzata al rachide. Provoca una riduzione della statura. 

ipotonia muscolare 

rachitismo 

osteoporosi post menopausale / senile 

processi patologici delle vertebre: dal morbo di Pott, alle osteomieliti, 

mielomi, metastasi carcinomatose. 

Scoliosi: è un’incurvatura laterale del rachide, che potrà essere destra o sinistra e 

interessare o meno tutta la colonna (segmentale). Oltre all’incurvamento più 

visibile, ce ne sarà un altro, contrario, per ristabilire l’equilibrio, riportando il 

centro di gravità sulla linea mediana. 

Tipicamente coesiste con la cifosi, generando cifoscoliosi. Nell’ottica dello 

sviluppo può generare.. 

⇒ riduzione della statura 

⇒ deformità costali 

⇒ appiattimento antero posteriore del bacino 

⇒ alterazioni scheletriche cranio facciali: atrofia ossea dal lato della 

concavità 

1) palpare i paravertebrali lungo i processi spinali 

2) dolorabilità spinale: percuotendo prima con il dito poi col lato ulnare della mano i processi spinosi 


SPALLE 

Spalle 

ispezione • Ispezionare il profilo delle spalle, il cingolo della spalla, le clavicole, le 

•scapole Ispezionare ed i muscoli il profilo della delle regione spalle, il cingolo della spalla, le clavicole, le 

1) profilo scapole ed i muscoli della regione 

• Sospettare una LUSSAZIONE quando il profilo della spalla è asimmetrico 

2) cingolo: clavicole, • Sospettare scapole una e muscoli LUSSAZIONE 

ed una spalla presenta UNA della CONCAVITA’ regione quando il profilo della spalla è asimmetrico 

NEL PROFILO 

ed una spalla presenta UNA CONCAVITA’ NEL PROFILO 

• Osservare lussazioni: alla profilo ricerca della di spalla una SCAPOLA asimmetrico; ALATA si nota subito 

• Osservare alla ricerca di una SCAPOLA ALATA una una sporgenza sporgenza verso verso 

l’esterno scapola della alata: scapola, una sporgenza che che indica indica verso una l’esterno una lesione lesione della del scapola del nervo nervo del ⇒ lesione muscolo del muscolo m.dentato 

serrato anteriore anteriore, anterioreo 

alterazioni congenite… 

Palpazione 

Motilità 

• articolazioni sterno clavicolari 

• articolazioni acromio clavicolari 

• clavicole 

• scapole 

• processi coracoidei 

• grandi trocanteri (omero) 

• solchi bicipitali 

• tutti i muscoli della regione 

SPALLE 

A quelle di cui sopra va aggiunto il sollevamento delle spalle, grazie al quale si valuta anche l’integrità del XII. 


Ispezione 

Controllare l’angolo cubitale, normalmente tra 10 e 15° 

Palpazione 

cubito valgo: > 15° 

1) superficie estensoria dell’ulna 

2) condili 

3) olecrano 

4) solchi dell’olecrano 

Si potranno individuare reperti quali: 

Motilità 

cubito varo: angolo invertito 

 

Gomito 

ispessimenti della membrana sinoviale 

noduli sottocutanei: sono tipici segni di artrite (soprattutto a livello della superficie 

estensoria dell’ulna) 

tumefazioni molli, fluttuanti: segni di tendiniti 

dolorabilità: potrà essere tipico segno di tendiniti o epicondiliti 

all’epicondilo laterale, lungo i solchi dell’olecrano e gli 

epicondioli 

alla pronazione / supinazione del gomito 

 

Mano 

Ispezione 

1) aspetti dorsali e palmari della mano (profilo, posizione, forma, numero, completezza delle dita) 

2) superficie palmare: devono esserci 

a. concavità centrale 

b. eminenza tenar (a livello del pollice) 

c. eminenza ipotenar (a livello del mignolo, più piccola) 

deformazioni tipiche dell’artrite reumatoide 

dita a cigno o ad asola 

dita deviate verso il lato ulnare 


Palpazione 

1) articolazioni metacarpo falangee ⇒ eseguibile con due pollici 

2) articolazioni inter falangee 

3) polso e doccia radio carpale ⇒ come in figura 

Quello che si deve percepire sono articolazioni lisce, esenti da 

Patologia 

Motilità 

tumefazioni 

noduli 

sporgenze 

dolorabilità 

1) processi osteoartritici ⇒ si notano noduli, in genere duri e non dolenti, 2mm < ∅ < 3mm o circondanti 

tutta l’articolazione. Assumono diversi nomi in base a dove si localizzano: 

a. noduli di Heberden ⇒ art. interfalangee distali 

b. noduli di Bochard ⇒ art. interfalangee prossimali 

2) tunnel carpale ⇒ segno di Tinel positivo: si percuote con un dito 

e/o con col martelletto il nervo mediano nel 

suo punto di passaggio nel tunnel carpale, 

evocando una sensazione di formicolio in caso 

di presenza di patologia del tunnel. 

1) toccare con il pollice 

a. la punta di tutte le dita 

b. la base del mignolo 

2) allungare e riunire le dita 

3) come da immagini… 

La valutazione della forza si esegue facendo mantenere flessione ed estensione del gomito contro una forza 

contraria (polso) e facendo stringere le dita dell’esaminatore (dita) 


Osservazione 

 

Anca 

1) simmetria: tramite la verifica di punti di repere 

• grande trocantere 

• cresta iliaca 

2) numero/altezza di pliche glutee 

Palpazione 

Della pelvi: a paziente supino alla ricerca di 

instabilità 

dolorabilità 

crepitii 

Motilità 

Nb: dopo l’abduzione va eseguita anche l’adduzione, alzando passivamente l’altra gamba per permettere il 

movimento completo. 

in più… 

infrarotazione: dopo la flessione del ginocchio, portarlo verso l’altra gamba: 40° 

extrarotazione: l’opposto: 45° 

La forza viene testata ponendo resistenza durante l’adduzione o abduzione, oppure nel mantenimento in 

flessione/estensione del ginocchio. 


Test di Thomas 

Si utilizza per rilevare contratture in flessione dell’anca, che 

possono venir mascherate dalla lordosi. 

Per eliminarla, a paziente supino, si fa aderire il dorso al 

piano rigido, quindi si flette completamente la coscia 

controlaterale: se c’è la contrattura l’altra gamba non riesce a 

stare adesa al piano. 

Segno di Trendelenburg 

Svela un’eventuale lussazione dell’anca, laddove quando si è 

solo in appoggio sulla gamba dal lato lussato l’arto cede e si ha 

la caduta del bacino controlaterale. 

 

Ginocchio 

Ispezione 

Come al solito si ispeziona sia in posizione flessa che estesa, ricercando punti di repere: 

1) tuberosità tibiali (faccia anteriore della tibia, è il culmine del margine anteriore) 

2) condili della tibia mediale, laterale 

3) epicondili del femore: mediale / laterale (stanno sopra i condili) 

4) tubercolo adduttore (femore: al di sopra dell’epicondilo mediale) 

5) rotula: a ginocchio esteso, notare le concavità naturali (ai lati e superiormente) 

6) angolo cubitale: identica dinamica del gomito, con 

ginocchio valgo 

ginocchio varo 

7) spazio popliteo 

dolorabilità 

tumefazioni 

Palpazione 

8) iper estensione su carico: debolezza del quadricipite 

1) normale aspetto: l’articolazione deve presentarsi liscia e compatta, vanno individuati: 

a. rotula 

b. tasca sovra rotulea 

c. cuscinetto adiposo infrarotuleo 

Sotto il profilo patologico si possono trovare… 

dolore 

paludosità 

crepitii 

noduli 

idrato nella capsula: tecnica del ballottamento: si 

porta la mano sinistra dalla coscia alla zona 

soprarotulea, con la destra si prova a indurre il 

“ballottamento” della rotula contro il femore 

dando degli impulsi sulla rotula con l’indice 

dell’altra mano. 


Motilità 

 

Piedi e Caviglie 

Ispezione 

Vanno osservati sia sotto carico che non, in particolare a livello dei… 

1) punti di repere 

a. malleoli (mediale / laterale) ⇒ lisci e arrotondati, normalmente 

b. calcagni (sporgenti) 

c. tendini d’Achille 

d. articolazioni metatarsico falangee (sporgono) 

2) angoli con cui le estremità si rapportano: 

a. valgismo fisiologico: lievissima angolazione all’esterno tra gli assi longitudinali di gamba e 

retro piede. 

piede varo / valgo: patologica variazione del normale allineamento del piede 

b. scaricamento peso: dev’essere su una linea immaginaria tra III e IV dito del piede e la p.te 

mediale del calcagno. Questo può essere modificato da 

varismo / valgismo del piede 

dolore 

traumi 

c. piano sagittale l’angolo tra gli assi longitudinali di piede e gamba ⇒ 90° aperto 

piede equino > 90° 

piede talo < 90° 

d. allineamento avampiede-retropiede sul piano 

orizzontale (imm. ) 

e. intra / extra rotazioni del piede 

piede supinato 

piede pronato 

3) volta plantare longitudinale mediale presente 

cavismo 

piattismo 


Palpazione 

4) normale forma / allineamento delle dita; Ci possono essere deformazioni quali: 

dita a martello: iperestensione dell’art. metatarso falangea & flessione 

dell’articolazione prossimale del dito 

dito ad artiglio: iperestensione dell’art. metetarso flangea & flessione falangi 

prossimale e distale dell’alluce 

alluce valgo: deviazione laterale dell’alluce che può sovrapporsi col secondo dito: si 

può generare borsite dolente nel punto di pressione. 

1) tendine d’Achille 

2) superficie della caviglia anteriore 

3) avampiede & articolazioni metatarso falange ⇒ pollice e dita di entrambi le mani. 

Patologia 

Sono importanti i segni di Gotta / tofo (raro): sono da riferirsi all’articolazione 

metatarso falangea dell’alluce: 

termotatto↑ 

arrossamento 

tumefazione 

dolorabilità 

Motilità 

a. come da immagini, in più… 

b. piegabilità / estensibilità delle dita 

Forza 

Come sempre il paziente deve saper mantenere determinate posizioni contro la forza dell’esaminatore 

1) flessione dorsale / plantare ⇒ mm. della caviglia 

2) adduzione / abduzione caviglia 

3) flessione / estensione dell’alluce 


Nota 

Questa è una raccolta di appunti, sintesi di materiale preso da diversissime fonti e rielaborato; come tale non è 

impassibile di errori, ANZI. Quindi inviterei a : 

1. non prendere tutto quello che c’è scritto per oro colato 

2. contattarmi se c’è qualcosa di sbagliato all’indirizzo 

Ci sono delle immagini tratte dalle slide dei professori, quindi come non spargete in giro le slide, non fatelo nemmeno 

con questi appunti ! E non condivideteli senza la password che c’è per tutte le slide su Appuntimed ! 

theshire88@gmail.com 

Grazie a tutti e buono studio !!

Semeiotica Fabris.pdf - AppuntiMed

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